2. El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, en cuestión
de horas, puede producir una deshidratación profunda y de
rápido avance que desemboca en la muerte. Además, el cólera
grave (la variedad de cólera más intensa) es una enfermedad
temible, ante todo cuando se manifiesta de manera epidémica.
Definición
3. Aunque el término cólera se ha aplicado a veces a otras
enfermedades diarreicas secretoras con deshidratación grave,
de causa tanto infecciosa como no infecciosa, en general suele
referirse a la enfermedad causada por V. cholerae serogrupo
O1.
En 1992, un nuevo serogrupo epidémico (O139) surgió en el
subcontinente indio y desde entonces ha acabado con la vida de
miles de personas.
4. Etiología y Epidemiologia
•El agente causal es el Vibrio cholerae, que es un bacilo
gramnegativo curvo con uno o más flagelos, muy móviles,
facultativamente anaerobio .
•En la naturaleza, suele residir en la desembocadura de los ríos y
en las bahías en condiciones de salinidad moderada.
•Prolifera durante los meses de verano, cuando la temperatura del
agua supera los 20°C. Como es de esperar, la frecuencia de las
enfermedades que producen también aumenta en los meses
cálidos.
5. •Se han definido dos biotipos de V. cholerae O1, el clásico y el El
Tor, cada uno de los cuales se subdivide en tres tipos serológicos
(serotipos), llamados Inaba, Ogawa y Hikojima, aunque este
último no se ha reportado aún como epidémico.
•Las cepas pueden pasar del serotipo Inaba al Ogawa, y el
serotipo Hikojima representa un estado de transición que expresa
antígenos de los dos anteriores.
•Los seres humanos se infectan de forma accidental, pero una vez
infectados, pueden actuar como vehículos de diseminación de la
enfermedad.
6. •La ingestión de agua contaminada por las heces humanas
infectadas representa la vía más común de adquisición de V.
cholerae.
•El consumo de alimentos contaminados en el domicilio,
restaurantes o en puestos ambulantes también contribuye a su
propagación.
•No se conoce ningún reservorio animal.
•En las zonas endémicas, la enfermedad es más común en los
meses de verano y de otoño.
7. •El cólera procede del delta del Ganges, en el subcontinente
indio. Desde 1817 se han producido siete pandemias
mundiales.
PANDEMIAS AÑOS
1era 1817 - 1823
2da 1826 - 1837
3era 1842 - 1862
4ta 1865 - 1875
5ta 1879 - 1911
6ta 1899 - 1923
7ma 1961
•La actual o séptima (la primera fue causada por el biotipo El
Tor) comenzó en Indonesia en 1961 y se propagó por toda
Asia; V. cholerae El Tor desplazó a la cepa clásica endémica.
8. Patogenia
El cólera es una enfermedad mediada por toxinas.
•V. cholerae debe atravesar la capa mucosa de la porción
superior del intestino delgado. La quimiotaxis, la movilidad y
un conjunto de proteasas permiten que V. cholerae atraviese el
gel que recubre el epitelio intestinal. La fimbria corregulada por
toxina (toxin-coregulated pilus, TCP), es esencial para la
colonización intestinal por V. cholerae.
•V. cholerae depende, en parte, de que el inoculo sea de gran
tamaño para que algunos microorganismos puedan eludir los
efectos bactericidas de la acidez gástrica.
•La diarrea acuosa característica se debe a la acción de la toxina
del cólera, una potente enterotoxina proteínica elaborada por el
microorganismo en el intestino delgado.
9. •Una vez que se ha establecido en el intestino delgado del ser
humano, el microorganismo produce la toxina de cólera.
•Como el agua se mueve pasivamente para mantener la
osmolalidad, se acumula un líquido isotónico en la luz intestinal.
•Cuando el volumen de dicho líquido supera la capacidad de
resorción del resto del intestino, se produce una diarrea acuosa.
•Si no se reponen de manera suficiente los líquidos y electrólitos
perdidos, se instaura el shock (a causa de la deshidratación tan
profunda) y la acidosis (por la pérdida de bicarbonato).
10. Período de incubación de 24 a 48 h.
Comienzo de manera súbita con una diarrea
acuosa indolora, que puede adquirir pronto
proporciones voluminosas y que a menudo se
sigue poco después de vómito.
Las heces tienen un aspecto característico:
líquido no bilioso, gris, ligeramente opaco, con
restos de moco, sin sangre y con un olor
ligeramente dulce, no molesto. Se ha aplicado el
apodo de heces en "agua de arroz" por su
semejanza con el agua en la que se ha lavado el
arroz.
Manifestaciones clínicas
11. En los casos más graves, el volumen fecal
supera 250 ml/kg en las primeras 24 h.
Si no se reponen los líquidos y
electrólitos, el enfermo sufre un choque
hipovolémico y fallece.
En general, no se observa fiebre. Los
calambres originados por los trastornos
electrolíticos son frecuentes.
12. Los síntomas clínicos son paralelos a la reducción de
volumen:
Cuando la pérdida alcanza 3 a 5% del peso corporal
normal, aparece sed.
Si la pérdida es de 5 a 8%, se observa hipotensión
postural, debilidad, taquicardia y disminución de la
turgencia cutánea.
Por encima de 10% aparecen oliguria, pulsos débiles o
ausentes, hundimiento de los globos oculares (y en los
lactantes de las fontanelas), fruncimiento de la piel ("piel
de lavanderas"), somnolencia y coma.
13. Hallazgos clínicos de acuerdo al grado de deshidratación:
Deshidratación
leve
Deshidratación
moderada
Deshidratación
severa
Pérdida de
fluidos
Menos del 5% Entre 5-10% Mas del 10%
Estado mental Alerta Inquieto Mareado o
comatoso
Pulso radial
Frecuencia Normal Rápido Muy rápido
Intensidad Normal Débil Débil o
impalpable
14. Deshidratación
ligera
Deshidratación
moderada
Deshidratación
severa
Respiración Normal Profunda Profunda y
rápida
Presión
sistólica
Normal Baja Muy baja
Elasticidad de
la piel
Se retrae
rápidamente
Se retrae
lentamente
Se retrae muy
lentamente
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Voz Normal Ronca Inaudible
Producción de
orina
Normal Escasa Oliguria
Hallazgos clínicos de acuerdo al grado de deshidratación (cont):
15. Las complicaciones derivan exclusivamente de los efectos
de la pérdida de volumen y electrólitos, y comprenden, entre
otras, insuficiencia renal secundaria a necrosis tubular
aguda.
Por tanto, las complicaciones se evitan administrando
un tratamiento hidrosalino apropiado, con lo que se limita el
proceso, que se resuelve en unos pocos días.
16. Los datos de laboratorio suelen revelar:
Elevación del hematócrito (debida a hemoconcentración) en
enfermos sin anemia.
Leucocitosis neutrofílica ligera.
Elevaciones del nitrógeno de la urea sanguínea y de la
creatinina compatibles con hiperazoemia prerrenal.
Sodio, potasio y cloruro normales.
Bicarbonato considerablemente disminuido (<15 mmol/L).
El pH en sangre arterial suele ser bajo (7.2
aproximadamente).
17. Bases para el diagnóstico:
-Historial de viaje a una zona endémica o contacto con una
persona infectada.
-Diarrea voluminosa.
-Evacuaciones líquidas, grises, turbias, y sin olor fecal, sangre o
pus (“evacuaciones en agua de arroz”).
-Desarrollo rápido de deshidratación grave.
- Cultivos positivos de evacuaciones y aglutinación de vibriones
con sueros específicos.
18. Tratamiento
El cólera es fácil de tratar; sólo requiere
la reposición rápida y suficiente de
líquidos, electrólitos y bases.
Las tasas de mortalidad de la
enfermedad adecuadamente tratada
suelen ser inferiores a 1%.
Se ha demostrado de forma concluyente que los líquidos se
pueden administrar por vía oral, aprovechando el mecanismo
de cotransporte de hexosa-Na+, por el que Na+ atraviesa la
mucosa intestinal junto con una molécula que es transportada
activamente, como la glucosa.
19. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
líquidos que contengan 90 mmol/L de Na+
Si no se cuenta con la ORS preparada, se puede elaborar de
una manera sencilla en el domicilio mezclando 5 g de NaCl
(aproximadamente una cucharada de té rasa) con 50 g de
arroz precocido o con 40 g de sacarosa en 1 L de agua
potable. En este caso, se debe administrar potasio por otra
vía (p. ej., en zumo de naranja o agua de coco).
20. Recomendaciones para la rehidratación de los pacientes:
Hidratación Dosis en los adultos
GRAVE (vía endovenosa) 1 000 ml en la 1ra hora. Administrar
igual cantidad en las siguientes horas
hasta lograr mejoría del cuadro clínico,
simultáneamente puede utilizarse la vía
oral.
MODERADA
(vía oral con SRO si no vomita)
2 400 ml/m2 de superficie Corporal
LEVE (vía oral preferiblemente) 1 1/2 litros de SRO por vía oral por litro
de diarrea
Balance electrolítico y ácido-básico Solución Ringer-lactato
21. Esquemas de tratamientos recomendados
Medicamento 1ra opción 2da opción
Adultos Doxiciclina, 300 mg
vía oral (VO) dosis
única
Ciprofloxacino, 1g
VO dosis única ó
Azitromicina, 1g VO
dosis única
Embarazadas Azitromicina, 1g VO
dosis única ó
Eritromicina, 500 mg
/ 6 horas VO durante
3 días
22. Pautas prácticas para el tratamiento del cólera:
1. Evaluar el grado de deshidratación a la admisión
2. Rehidratar al paciente en dos fases:
- fase de rehidratación: dura de 2-4 horas
- fase de mantenimiento: dura hasta que la diarrea cesa
3. Registrar volúmenes de salida y entrada.
4. Usar solo la vía intravenosa en:
- pacientes gravemente deshidratados durante la fase de rehidratación,
en quienes se recomienda una promedio de infusión de 50-100 ml/kg/h .
- pacientes que no toleran la vía oral.
-alta evacuación de heces (>10 ml/Kg/h) durante la fase
de mantenimiento.
5. Uso de sales de rehidratación oral en pacientes durante la fase de
mantenimiento.
