Presentacion de Herramientas diagnosticas para el estudio del paciente de nefrologia: Técnicas de laboratorio

1. UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE
MANABÍ
Facultad de Medicina
NEFROLOGIA CLINICA
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE NEFROLÓGICO
Expositores
Ronald Bravo Avila
Ivette Carrillo Lucas
Daniel Campaña Castro
Curso
Séptimo Semestre “A”
Docente:
Dr. Richard Rezabala Valdiviezo

2. 2
TABLA DE CONTENIDO
Introducción..........................................................................................................................................5
Objetivos del documento .....................................................................................................................6
Análisis de orina...................................................................................................................................7
Composición de la orina normal ......................................................................................................7
Método de recolección de muestra de orina ...................................................................................7
Características macroscópicas de la orina......................................................................................7
Color..............................................................................................................................................7
Aspecto:........................................................................................................................................8
Olor ...............................................................................................................................................8
Análisis físico-químico de la orina ...................................................................................................8
Densidad:......................................................................................................................................8
pH:.................................................................................................................................................8
Glucosa:........................................................................................................................................8
Cetonas:........................................................................................................................................8
Hematuria.........................................................................................................................................9
Proteinuria ........................................................................................................................................9
Leucocituria......................................................................................................................................9
Cilindros..........................................................................................................................................10
Células epiteliales ..........................................................................................................................10
Bacteriuria ......................................................................................................................................10
Cristaluria .......................................................................................................................................11
Resumen de los resultados de tira reactiva ..................................................................................11
Estudio de la función renal ................................................................................................................11
Valoración de la función renal........................................................................................................13
Valoración de la función glomerular ..............................................................................................13
El aclaramiento de creatinina como medida del filtrado glomerular .............................................14
La creatinina sérica como marcador del filtrado............................................................................14
Medida del filtrado glomerular con isotopos radioactivos .............................................................15
1. Tasa de filtrado glomerular (TFG) .............................................................................................15
Cr-EDTA.....................................................................................................................................15
Tc-DTPA.....................................................................................................................................15
2. Flujo plasmático renal efectivo ..................................................................................................16
¹³¹I-OIH........................................................................................................................................16
99m Tc-MAG-3 ............................................................................................................................16
Medida de la función renal por la concentración plasmática de urea y su aclaramiento .............16
Evaluación clínica de la función tubular y del intestino renal ........................................................16

3. 3
Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria .......................................................................17
Estado nutricional y funcion renal..................................................................................................17
Técnicas de imagen en nefrología ....................................................................................................18
Exploración del riñón y la vía urinaria............................................................................................18
Radiografía simple de abdomen....................................................................................................18
Usos:...........................................................................................................................................18
Desventajas:...............................................................................................................................18
Ecografía renal y pélvica................................................................................................................18
Usos:...........................................................................................................................................18
Ventajas:.....................................................................................................................................19
Desventajas ................................................................................................................................19
Ecografía-Doppler y Doppler color ................................................................................................19
Usos:...........................................................................................................................................19
Urografía intravenosa (UIV) ...........................................................................................................19
Usos:...........................................................................................................................................19
Desventajas:...............................................................................................................................19
Pielografía ascendente y descendente .........................................................................................20
Usos:...........................................................................................................................................20
Desventajas:...............................................................................................................................20
Tomografía computarizada (TC)....................................................................................................20
Usos:...........................................................................................................................................20
Ventajas:.....................................................................................................................................20
Desventajas:...............................................................................................................................20
Resonancia magnética...................................................................................................................21
Ventajas ......................................................................................................................................21
Usos............................................................................................................................................21
Exploración vascular renal.................................................................................................................21
Ecografía-Doppler y Doppler color ................................................................................................21
Usos:...........................................................................................................................................21
Ventajas:.....................................................................................................................................22
Resonancia magnética...................................................................................................................22
Usos:...........................................................................................................................................22
Ventajas ......................................................................................................................................22
Desventajas ................................................................................................................................22
Tomografía computarizada............................................................................................................22
Ventajas ......................................................................................................................................22
Desventajas:...............................................................................................................................22

4. 4
Angiografía renal............................................................................................................................22
Usos:...........................................................................................................................................22
Desventajas:...............................................................................................................................23
Angiografía intravenosa por sustracción digital.............................................................................23
Ventajas:.....................................................................................................................................23
Desventajas ................................................................................................................................23
Angioplastia de la arteria renal ......................................................................................................23
Usos:...........................................................................................................................................23
Desventajas:...............................................................................................................................23
Embolización de la arteria renal ....................................................................................................23
Usos:...........................................................................................................................................23
Ventajas:.....................................................................................................................................23
Desventajas ................................................................................................................................24
Bibliografía .........................................................................................................................................25

5. 5
INTRODUCCIÓN.
El estudio del paciente nefrológico empieza con la anamnesis y la historia clínica, pero debe
proseguir los estudios en base a las necesidades del médico para llegar a un diagnóstico o guiar
un tratamiento.
El estudio de la orina brinda una enorme cantidad de información a un bajo costo y es muy
orientadora. En ella podemos haces estudios macroscópicos (color, olor), físico-químicos (pH,
densidad, bioquímica) y microscópicos (citología, cristalografía). El estudio de sedimento urinario y
el estudio de orina en 24 horas son formas especiales de obtener material adecuado para
laboratorio. La orina puede ser analizada por tira reactiva, que es un método rápido y directo, y
también pasar por estudios más detallados como la observación al microscopio, uso de
densímetro o refractómetro.
Los estudios de imagen generan información estructuralmente valiosa acerca de los riñones, su
vascularización y además el recorrido de la orina. SE puede obtener información desde estudios
sencillos como una radiografía de abdomen a estudios o una ecografía a estudios más avanzados
o detallados a nivel de parénquima como una Tomografía computarizada, o enfocada a la
vascularidad como es la arteriografía contrastada. Los estudios con contraste urológicos permiten
observar la integridad de los conductos excretores.

6. 6
OBJETIVOS DEL DOCUMENTO
o Describir los valores normales de los estudios de orina más comunes.
o Describir las alteraciones más comunes en los análisis de orina.
o Determinar los estudios principales de la función renal.
o Comparar los tipos de estudios para la función renal y sus niveles de exactitud
o Definir los principales estudios imagenológicas renales y su utilidad.
o Aprender los estudios de imagen para el apoyo diagnóstico de enfermedades nefrológicas.
o Comparar los diferentes tipos de estudio de imagen y sus aplicaciones.

7. 7
MARCO TEORICO
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN
ENFERMEDADES RENALES
ANÁLISIS DE ORINA
COMPOSICIÓN DE LA ORINA NORMAL
A nivel de volumen, lo normal es de 500-2000ml, divididos en 3-6 micciones al dia. Las sustancias
excretadas más importantes a nivel clínico son las siguientes:
VN Condicionantes
Creatinina 800-1500mg Relación con la masa muscular
Urea 15-40mg Relación con el consumo de proteinas
Sodio 3-6 g Relación con la ingesta
Potasio 2-3 g Relación con la ingesta
Cloro 5-10 g Relación con la ingesta
Calcio 150-250 mg Excreción compartida con las heces
Fosforo 400-1000mg Excreción compartida con las heces
Albúmina <20mg
Glucosa <500mg
Además del análisis de sustancias, existen otros tipos de análisis como el pH, densidad, y examen
microscópico directo y del sedimento, en la búsqueda de cristales y elementos formes.
MÉTODO DE RECOLECCIÓNDE MUESTRA DE ORINA
La técnica es muy sencilla y ofrece mucha información. La persona debe ser adiestrada para
tomar la muestra de la mejor manera, si se trata de una muestra al azar, o una recolección de 24
horas. La recolección de 24 horas requiere un método definido: El paciente a la hora de
levantarse, debe vaciar su vejiga y a partir de ahí debe recoger toda la orina del día hasta que se
levante el próximo día. Debe procurarse que el paciente mantenga la orina refrigerada y lleve todo
el contenido al laboratorio.
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA ORINA
COLOR
Normalmente es un color amarillo ámbar pero variar en base a la concentración de solutos.
Existen variaciones como:
 Marrón oscuro: Por aumento de la bilirrubina conjugada, común en las obstrucciones
biliares.
 Rojizo: Puede ser por la ingesta de remolacha, por porfiria aguda intermitente, la
mioglobinuria por rabdomiólisis genera orina entre color rosa a marrón.
 Gris oscuro: Eliminación de melanina por la orina (melanomas) o de Á. homogentísico.
 Color amarillo verdoso: Excreción de bilirrubina
 Sangrado renal: Color marrón; sangrado de vía urinaria: color rojizo Sobre la sangre en la
orina, el color varia en base a la proporción y altura del sangrado.
 Otros colores anormales (verde, azul, rojo primario) se deben a excreción de fármacos.

8. 8
ASPECTO:
La micción al despertar suele verse transparente, pero puede enturbiarse después de las comidas
por fosfatos amorfos. Otros motivos de turbidez son la piuria, fecaluria (fístula recto-vejiga) y la
quiluria (fístula linfática-vejiga).
OLOR
Tiene un olor característico dominado por el amoniaco. Otros olores pueden ser indicativos como
la acetonuria y leucinosis (Albornoza, Meritanoa, & Amartinob, 2008).
ANÁLISIS FÍSICO-QUÍMICO DE LA ORINA
DENSIDAD:
Valores normales: 1.010-1.030. Es un indicador de la cantidad de solutos que contiene, Valores
excesivamente bajos indican incapacidad del riñón de concentrar orina o exceso de líquido
(nefritis, sobrehidratacion, diabetes insípida) (del Carmen Laso, 2002). Densidades altas significan
en deshidratación, proteinuria, glucosuria o por el uso de contraste radiológico.
La medición puede hacer con tira reactiva, densímetro o analizadores automáticos. La tira reactiva
es una prueba rápida, y exactitud aceptable, pero sesga la existencia de solutos como la glucosa,
urea o contrastes y su amplitud de valores es limitada (1.005-1.030). El densímetro es un aparato
algo rudimentario y con influencia del manejo técnico pero es un método económico y exacto. Los
analizadores automáticos son rápidos, automáticos, y eficaces, pero con un alto costo y dependen
de personal entrenado.
PH:
Valores normales de 5-8, pero variable en base a las necesidades corporales. El riñón colabora
con el equilibrio del pH interno. En ayunas es ácida, y posprandial es alcalina. Se modifica con el
pH de los alimentos. Los microorganismos ureasa+ alcalinizan la orina, pero también puede
significar incapacidad del riñón de eliminar ácidos corporales, o retención de ácidos por alcalosis.
Se puede medir con tira reactiva, papel pH o peachímetro. La tira reactiva urológica es rápida y
fiable, pero su exactitud suele estar en 0.5, y lo mismo con el papel pH, pero su rango comprende
de 0 a 14. Ambas son métodos económicos y desechables, pero no muy bien replicables. El pH-
metro es automático y estandarizado, y con exactitud hasta 0.05 unidades, pero costoso y no está
totalmente extendido.
GLUCOSA:
VN: no detectable. El riñón reabsorbe la glucosa hasta el límite sanguíneo de 180mg/dl, a partir de
ahí se filtra y se elimina, por eso la glucosuria es un indicador temprano de diabetes. La cantidad
de glucosuria es proporcional al nivel de glicemia sanguínea. Las tiras reactivas lo miden gracias a
la glucosa oxidasa.
Se puede medir por tira rápida, que es el método más usado por costo/beneficio, y sensibilidad
basada en enzimas oxidantes, lo cual indica el pequeño riesgo de falso positivo por trazas de
agentes de limpieza. Sin embargo es poco exacta, técnicamente semicuantitativa. La reacción de
Benedict es semicuantitativa y engorrosa. El uso de espectrofotómetro con reacciones
enzimáticas es el método más exacto y fiable, útil para confirmación de la información obtenida
por tiras con aproximación directa del valor.
CETONAS:

9. 9
VN: no detectable. Las cetonas permiten saber si el cuerpo está usando cuerpos cetónicos, lo cual
significa ayuno prolongado, o diferenciar la descompensación de la DM1 o DM2.
Las tiras reactivas miden la cantidad de ácido acetoacético por reacción de nitroprusiato y siguen
en ventaja, pero dan lecturas falsas si se consume medicamentos con grupos sulfhídrico, la cifra
baja falsamente si se la muestra se almacena, por volatilización de las cetonas.
HEMATURIA
VN: máximo 1-3 hematíes por campo en sedimento, si se detectan más se lo considera hematuria
microscópica. La microhematuria se considera cuando es detectada por tira reactiva pero no en
microscopía, debido a la liberación de Hb por hemólisis (del Carmen Laso, 2002). Los hematíes
pueden adoptar múltiples formas por la densidad y pH de la orina, sin embargo existen dos más
importantes: Los dismórficos (alargados o amorfos, con roturas, planos; son de origen glomerular)
y los eumórficos (redondos, de origen urológico). Otras causas de hematuria son las neoplasias,
drepanocitosis o abuso de analgésicos (Waikar & Bonventre, 2014).
La hematuria macroscópica es sangre evidente, la cual debe estudiarse por si se acompaña de
piuria (infección hemorrágica) o mantener la sospecha de neoplasia. El cultivo suele ayudar a
conocer la etiología.
PROTEINURIA
VN: Menos de 150mg en orina/24h. La proteinuria es un estado que motiva a estudios más
profundos en el riñón. El método de tira es susceptible a error por exceso de pH o sales y
empieza a marcar desde 30mg/dl. Otras situaciones que causan falsa proteinuria son la fiebre,
ejercicio (Proteinuria funcional), deshidratación o contaminación por infecciones de vías urinarias.
Por eso un valor de una o más cruces de proteinuria debe de ser aclarado con prueba de proteína
en 24 horas medida con inmunoquímica o con índice de creatinina/proteínas (Calabia, 2004).
Los métodos de laboratorio no son muy exactos para medir proteínas en orina, Por lo cual se usa
la cuantificación inmunoquimica para medir las proteínas en orina permite distinguir la
microalbuminuria: eliminación de más de 15ug/minuto, lo cual es indicador de nefropatía a largo
plazo en diabéticos, si no se toman las medidas correctivas, debido a la glicación de proteínas de
la membrana basal del glomérulo. Estas mismas técnicas permite la cuantificación diferencial de la
excreción de ciertas proteínas: Microglobulinas, inmunoglobulinas, proteína de Tamm-Horsfall. La
proteinuria es selectiva si solo se pierde albúmina, y representa lesión glomerular mínima. Si
aparecen proteínas de diferentes pesos es proteinuria no selectiva.
La proteinuria se puede clasificar en P. Intensa (>4g/24h) en síndrome nefrótico o lesiones
glomerulares. P. Moderada (>3g/24h) en enfermedades vasculares o intersticiales. La proteinuria
de Bence-Jones se da por producción excesiva y rebasamiento de la reabsorción de cadenas
ligeras de inmunoglobulinas, y sucede en el mieloma múltiple y otras neoplasias hematológicas.
La proteinuria medida por tira reactiva es un método semicuantitativo que no es muy exacto, solo
detecta albumina (no detecta la proteína de Bence-Jones) y su rango mínimo es muy alto, lo cual
genera falsos negativos que desmerecen el método en pacientes de riesgo (González Garrido,
Garrido Llanos, Olivares Corichi, & García Sánchez, 2015). Otro defecto es la ausencia de lectura
si la orina es demasiado alcalina. La medición de proteinuria por ácido es semicuantitativa en base
a la turbidez pero es muy sencilla y detecta todo tipo de proteínas (Segovia, 2015).
LEUCOCITURIA

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VN: 1-3 leucocitos en campo. A partir de ese número se considera piuria o Leucocituria, y casi
siempre significa infección a cualquier nivel del tracto urinario, excepto en deshidratación, litiasis,
glomerulonefritis, y nefritis intersticiales (Piuria estéril) (del Carmen Laso, 2002). Generalmente
son neutrófilos, sin procedencia clara. La presencia de linfocitos o monocitos es poco común, pero
pueden tener relaciones específicas (linfocitos en rechazo de trasplante). La presencia de
eosinófilos se relacionan a procesos tóxicos (nefritis por fármacos), alérgicos o parasitarios
(Esquistosomiasis).
La medición por tira reactiva no reemplaza el método microscópico, ni al urocultivo. El viraje es
muy lento, de 2-5 minutos. Los agentes oxidantes fuertes generan falsos positivos. Exceso de
proteínas y otros solutos generan falsos negativos.
CILINDROS
Elementos formes del parénquima renal. Están formados por mucoproteína de Tamm-Horsfall
gelificada. Para que ocurra eso, es necesario un descenso del pH, aumento de la densidad o
disminución del FG. Se forman en el túbulo contorneado distal y los túbulos colectores.
Tienen variedad de presentación. Hialinos, solo se forman de la proteína de Tamm-Horsfall, puede
encontrarse en personas sanas, aumenta en deshidratación o en nefropatías en combinación.
Granulosos, de estructura granular, refleja daño parenquimatoso renal, es común hallarlo con
proteinuria. Céreos, parecidas a las velas, se relacionan con degeneración de los cilindros y
células, lo cual le da aspecto amorfo. Celulares, cuando contienen células englobadas y reflejan
su origen parenquimatoso y expresan alteración difusa.
Resumen de los tipos de cilindros (Segovia, 2015)
Cilindros hialinos Sin valor patológico
Cilindros epiteliales Lesiones tubulares agudas o crónicas
Cilindros leucocitarios Infecciones, glomerulopatias
Cilindros hemáticos Hematuria glomerular (infarto o trombosis)
Cilindros granulosos Enfermedad renal
Cilindros céreos Daño renal avanzado
Cilindros grasos Síndrome nefrótico
Cilindros oscuros Necrosis tubular aguda
CÉLULAS EPITELIALES
El revestimiento del tracto urinario contiene células epiteliales, pero las más comunes son las del
tercio distal de la uretra o el trígono. Son células grandes (40-50 micras), planas, poligonales y
picnóticas. La tinción puede indicar si son de origen benigno o indicios de malignidad. (Rocher &
Harriet, 2013)
En cambio las células renales de revestimiento tubular son más pequeñas, y núcleo grande, su
presencia excesiva alerta de lesión renal por drogas.
BACTERIURIA
La orina por naturaleza es estéril, pero la bacteriuria es constante debido a la facilidad de
contaminación, sobretodo en mujeres. Eso implica que las pruebas de nitritos positiva y la
bacteriuria fisiológica no significan siempre bacterias en el tracto urinario. Los cultivos microbianos
también son indicios de contaminación.

11. 11
La prueba de nitritos positiva suele considerarse indicativa a infección bacteriana, debido a que
las bacterias Gram- más comunes reducen el nitrato urinario a nitrito. El resultado es cualitativo y
debe ser usado como un cribado.
CRISTALURIA
Los cristales son condensaciones de solutos en una formación reticular de cristal. Se aparición se
favorece en sobresaturación de orina y los componentes del cristal se hace insolubles por: 1)
Volumen urinario bajo, 2) Excreción excesiva de solutos o 3) pH urinario (Aspli, Coe, & MJ, 2014).
Los cristales dependen de su constituyente, y si son fisiológicos o patológicos.
Fisiológicos: Es normal encontrar cristales de calcio uratos. El pH alcalino favorece la formación
de cristales de fosfato de calcio, y el pH ácido cristales de oxalato de calcio (forma de sobre o
cruz de Malta) y uratos (forma romboidal). Los cristales de fosfato triple son comunes en orina
alcalina por infección urinaria.
Patológicos: La cistina, xantinas, o medicamentos cristalizados aparecen como cristales
patológicos.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE TIRA REACTIVA
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL

12. 12
La valoración completa de un paciente renal tiene su base fundamental en estudios
adecuado de la función renal.
Las enfermedades renales cursan con frecuencia de forma asintomática, el estudio
correcto de la función renal tiene una gran importancia. La función renal se puede medir
de una manera bastante eficaz por determinaciones analíticas relativamente rutinarias con
bajo costo económico.
Las pruebas de función renal son:

13. 13
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
El flujo sanguíneo renal o el flujo plasmático renal se mide solo empleándose isotopos
radiactivos o el aclaramiento de paraaminohipurato a bajas concentraciones plasmáticas.
Una valoración clínica de la función renal, valida en la mayoría de las situaciones, incluye
lo siguiente:
1. Medida de la filtración glomerular y de la concentración plasmática de creatinina y
de urea
2. Un análisis de la concentración de iones en plasma y en orina
3. Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria y, si es necesario, una prueba de
concentración de dilución de la orina
4. Análisis del equilibrio acido-básico plasmático y , pocas veces, de la capacidad
tubular de acidificar la orina
5. Proteínas totales, proteinograma plasmático y proteinuria
6. Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina
7. Análisis de orina, sedimento y cultivo.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR
Las funciones principales son:
a. Filtrar la sangre eliminando los diversos productos de desecho
b. Retener las proteínas y las células sanguíneas durante dicho proceso
Las enfermedades que afectan al glomérulo renal, se manifiestan como una anormalidad,
por lo general un descenso en la tasa de filtración glomerular o una perdida inadecuada
de proteínas o de células en la orina.
La filtración glomerular se mide por diferentes métodos, aunque no existe ningún
marcador ideal para la medida del filtrado glomerular, el más adecuado es el aclaramiento
de inulina. La inulina, de peso molecular 5.000 se filtra libremente por el glomérulo, por lo

14. 14
que no sufre modificaciones en el túbulo. Su ritmo de aparición en la orina es, por tanto,
tasa de filtración y se expresa por la fórmula del aclaramiento:
CIn (ml/min) = UIn (mg/ml) x Vol (ml/min) / Pin (mg/ml)
La inulina tiene el enorme inconveniente que es una Sustancia exógena que necesita ser
perfundida para calcular el aclaramiento.
La creatina se produce por la conversión de la creatina muscular en el hígado y se excreta
en la orina. La excreción renal de creatina es prácticamente igual a su producción diaria,
por lo cual, el nivel de creatinina plasmática permanece relativamente constante.
Cuando existe una alteración glomerular, no solamente vamos a observar un descenso en
la función de la filtración, sino que también existe una pérdida de la función de barrera. El
paso de las proteínas a través del capilar glomerular está limitado por el tamaño y la
carga. Si no existe ninguna alteración de la membrana, las proteínas de peso molecular
mayor de 69.000 y aquellas con carga negativas no pasan la membrana basal. La
albumina por ejemplo pesa 69.000 y está con carga negativa por lo que no se filtra
normalmente, pero algunas globulinas con carga positiva de peso molecular bajo
atraviesan con normalidad la membrana y aparece en la orina, aunque las cantidades
filtradas son de menos de 2 g al día y lo que aparece en la orina es del 10%, o sea
menos de 200 mg al día.
EL ACLARAMIENTO DE CREATININA COMO MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR
La producción de creatinina es proporcional a la masa muscular y varia muy poco de un
día a otro, sin embargo puede producirse cambios importantes después de periodos
largos si ha existido cambio en dicha masa muscular.
La filtración glomerular se mide por la depuración de Cr endógena. Cuando una sustancia
se filtra por el glomérulo y no se reabsorbe ni se segrega por el túbulo, la cantidad filtrada
por minuto tiene que ser igual a la cantidad eliminada por la orina por minuto.
El CCr nos permite aproximarnos al valor real del filtrado glomerular y los valores
normales en el sexo masculino son entre 90 y 130 ml/min x 1.73 m² de superficie corporal.
Hay dos peculiaridades del aclaramiento de creatinina que disminuye su exactitud:
a. Aquí existe una cierta secreción tubular de creatinina, 20% de la creatinina
excretada. Esto se da en niños y en pacientes con insuficiencia renal avanzada y
puede provocar una sobrevaloración del filtrado glomerular.
b. La determinación de creatinina plasmática se realiza generalmente por la reacción
Jaffé, que sobreestima la creatinina plasmática en alrededor de un 20%.
Cuando existe insuficiencia renal la secreción de creatinina por el túbulo aumenta y el
aclaramiento de Cr suele sobreestimar el filtrado glomerular.
LA CREATININA SÉRICA COMO MARCADOR DEL FILTRADO
La creatinina se produce y se libera desde el musculo a un ritmo que varía un poco (10 al
15%) de un día a otro. En el fracaso renal agudo, las elevaciones de creatinina plasmática
varían entre 1 y 2 mg/dl/día, dependiendo de su gravedad, pero cuando existe

15. 15
rabdomiolisis, las elevaciones diarias de creatinina pueden llegar a 5 mg/dl. El embarazo
aumenta el filtrado glomerular y reduce la creatinina plasmática.
En las personas que ingieren abundante cantidad de carne, hasta un 30% de la creatinina
diaria puede proceder de la dieta, que contiene aproximadamente de 3.5 a 5 mg de
creatinina por gramo de carne; una cantidad variable de esta creatinina, de 18 a 65%, se
puede convertir en creatinina.
La fórmula más utilizada para la filtración glomerular es la de Cockcroft y Gault, que es la
siguiente:
CCr= (140 – edad) x (Peso en kg) / PCr (mg dl) x 72
Esta fórmula es validad para los hombres; en las mujeres debe ser multiplicadas por 0.85.
Es importante recordar que todos los métodos que intentan deducir el filtrado glomerular
de la PCr exigen el que dicha PCr este en un estadio estable.
Conviene recordar que un descenso en el filtrado glomerular de 120 a 80 ml/min en un
hombre de 70 kg se asocia con una subida pequeña en la creatinina plasmática, una
subida de la creatinina plasmática justo por encima de lo normal puede reflejar la pérdida
de más de la mitad de la tasa de filtración glomerular.
MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR CONISOTOPOS RADIOACTIVOS
La introducción de los radiotrazadores permite conocer el estado de la función renal
desde distintas perspectivas: parámetros cuantitativos absolutos y relativos del
aclaramiento renal, curvas de renograma con sus análisis correspondientes y estudios
gammagráficos dinámicos y estáticos basados en la obtención de imágenes.
Desde el punto de vista del aclaramiento, los radiotrazadores, como contribución general
han permitido superar las limitaciones inherentes a las técnicas no isotópicas, como la
creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina.
Los estudios de la función renal mediante el cálculo del aclaramiento renal se clasifican en
dos grandes grupos que son:
a. Los basados en el estudio de las muestras sanguíneas o de orina
b. Los basados en datos adquiridos con gammacámara.
1. TASA DE FILTRADO GLOMERULAR (TFG)
CR-EDTA
Este radiotrazador está considerado como la técnica ideal, ya que se aclara por el
glomérulo de forma muy parecida a la inulina, es menos compleja que esta última y no ha
logrado su aceptación para la incorporación a la práctica asistencial.
TC-DTPA

16. 16
Es el único radiotrazador que se filtra por el glomérulo. Entramos asi en el grupo de
técnicas de aclaramiento que se basan en la utilización de los datos obtenidos con la
gammacámara.
Sus ventajas son las siguientes:
1. Se correlacionan bien con las técnicas de laboratorio anteriormente descritas
2. Son mucho más cómodas y sencillas
3. Se basan en la misma técnica del renograma con gammacámara
4. Permite obtener el porcentaje de función renal individual
2. FLUJO PLASMÁTICO RENAL EFECTIVO
¹³¹I-OIH
La técnica clásica no isotópica de referencia es el ácido paraaminohipúrico (PAH) y el
radiotrazador que se comporta de forma similar es el ¹³¹I-orto-yodo-hipurato (¹³¹IOIH) que
es aclarado por, los túbulos casi totalmente.
99M TC-MAG-3
También es secretado por el túbulo aunque su aclaramiento es menor que el del anterior
MEDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL POR LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE UREA Y SU
ACLARAMIENTO
La urea se sintetiza en el hígado, es el producto final del metabolismo proteico y este se
excreta por el riñón aunque la cuarta parte se metaboliza en el intestino, el amonio
producido se reconvierte en urea.
Como la urea tiene un peso pequeño y no está cargada eléctricamente se filtra con
libertad a nivel glomerular pero un 40 o un 50% se reabsorbe en el túbulo proximal
independientemente del estado de hidratación del sujeto. Los túbulos colectores
medulares la reabsorción de urea depende del volumen urinario.
La urea no es una buena medida de la función renal, pero sin embargo las cifras de urea
son muy útiles para valorar estas circunstancias de hipercatabolismo o de aumento o
disminución de la ingesta proteica y de la destrucción tisular. Así en una oliguria, el
cociente u/Cr aumenta hasta dos o tres veces lo normal cuando la suficiencia renal es
funcional y más si el catabolismo esta aumentado.
La medida de la filtración glomerular de urea es inadecuada cambia según que el
volumen/min urinario sea superior a 2 ml/min y se llama depuración máxima de urea o
que sea inferior, lo que se llama depuración estándar. El valor normal de la depuración
máxima de urea es de 75 ml/min que es el 100% y el estándar de 54 ml/min. Los valores
basales normales son más dispersos y oscilan entre el 60 y el 100%
La concentración plasmática de urea, cuyos valores normales están entre 20 a 45 mg/dl
se suele expresar también como nitrógeno ureico.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA FUNCIÓN TUBULAR Y DEL INTESTINO RENAL
Las dos principales funciones de los túbulos son:

17. 17
 La reabsorción de la mayor parte del filtrado glomerular
 Secreción de diversas moléculas “hidrogeniones y potasio”
El sodio urinario (Na) es un excelente indicador de la capacidad de reabsorción tubular.
La excreción urinaria de sodio en circunstancias normales es igual que la ingesta.
La sensibilidad de la excreción urinaria de sodio se puede aumentar calculando la fracción
de excreción de sodio (FENa). FENa es la fracción del sodio filtrado que finalmente se
excreta en la orina y se calcula de la siguiente forma:
FENa (%) = (Na filtrado / Na excretado) x 100
En realidad la FENa es lo opuesto a la reabsorción fraccional de sodio y por tanto, es un
excelente indicador de reabsorción tubular: Conforme la reabsorción tubular de sodio
aumenta, la FENa desciende, y cuando hay un descenso en la reabsorción tubular de
sodio, la FENa aumenta.
Los valores plasmáticos de Na (135-145 mEq/l), K (3.5-4.5), Cl (93-103) y CO2 (23-29
mEq/l) son indicadores importantes de la función tubular.
El sedimento urinario puede ayudar claves diagnosticas de daño tubulointersticial. En la
piuria predomina sobre la hematuria, aunque se pueden ver ambas. En ausencia de
infección existe piuria en la mayor parte de las nefritis intersticiales. Se puede también ver
leucocitos, células tubulares y cilindros, aun en orina estéril, en diferentes nefropa tías
intersticiales metabólicas y alérgicas.
ANÁLISIS DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Y URINARIA
El riñón contribuye a mantener el equilibrio entre el agua que se consume y la que se
excreta, gracias a su capacidad de concentrar y de diluir la orina. El sodio es el catión
extracelular más importante y al multiplicar por dos se consideran sus iones
eléctricamente equivalentes, también se debe medir la glucemia (1g/l de glucemia son 5.5
mOsm/l), de manera que en un individuo normal la osmolaridad plasmática va a variar
entre 270-295 mOsm/l. la urea (1g/l de urea plasmática supone 15 mOsm/l) no se tiene en
cuenta porque atraviesa libremente la membrana celular y no participa en la osmolaridad
plasmática o extracelular efectiva.
Las moléculas grandes como los azucares, proteínas y contrastes radiológicos aumentan
más la densidad que la osmolaridad; la temperatura debe ser ambiente 15-20º. Por cada
3º sobre estas cifras aumenta un punto la densidad urinaria. Si hay proteinuria, hay que
restar 0.003 unidades de densidad por cada 10 g/l.
ESTADO NUTRICIONAL Y FUNCION RENAL
Se ha comprobado que la hipoalbuminemia, una baja concentración de creatinina y
probablemente la disminución en los valores de prealbumina, colesterol y transferrina,
somatomedina C y otros marcadores nutricionales, tienen un fuerte valor predictivo de
mortalidad en pacientes con diálisis.

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Por otra parte el riesgo de desnutrición se incrementa con el declive de la funcion renal
por disminución en la ingesta proteica y por los efectos de la uremia sobre el metabolismo
proteico.
TÉCNICAS DE IMAGEN EN NEFROLOGÍA
EXPLORACIÓN DEL RIÑÓN Y LA VÍA URINARIA
Para el diagnostico en un enfermo renal, las técnicas de imagen cumplen un papel fundamental.
Aunque la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio permiten un diagnóstico
adecuado, también tenemos técnicas clásicas derivadas de la radiología convencional, la
ecografía (permite mejor evaluación morfológica), la tomografía computarizad, la resonancia
magnética y la radiología intervencionista (para procesos vasculares y en patologías de las vías
urinarias).
La primera exploración a realizar en un paciente con patología renal es la radiografía simple de
abdomen y se complementada habitualmente con una ecografía renal.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Se realiza en decúbito supino, es una radiografía antero posterior, se realiza con ayuno 8h y
dieta liviana los días pasados, y nos permite la valoración del tamaño, forma y situación de
ambos riñones, así como la existencia de anomalías en su contorno.
USOS:
 Existencia de masas renales
 Existencias de calcificaciones de importancia nefrourológico (cálculos de la vía o
calcificaciones vasculares)
 Tamaño de la vejiga urinaria, existencia de un globo vesical ( obstrucción baja de la vía
urinaria)
 Patologías extrarrenales que puedan causar enfermedad renal (uropatía obstructiva)
DESVENTAJAS:
 No permite diferencias entre masas solidas o liquidas
 La superposición de gas y heces hace que en muchos casos no sirva para aportar
información sobre la situación y tamaño renal.
 Uso de radiación
ECOGRAFÍA RENAL Y PÉLVICA
Es el método diagnóstico fundamental para valorar el tamaño, la morfología y la situación de los
riñones.
EN UN RIÑÓN NORMAL:
 El seno renal es muy ecogenico debido a la presencia de tejido fibrograso.
 La corteza es más ecogenica que la medula.
 El parénquima renal es menos ligeramente menos ecogenico que el hígado
 La cápsula renal suele visualizarse como una línea hiperecogénica por fuera de la corteza.
USOS:

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 Existencia de dilatación o no de la vía urinaria
 Detectar calcificaciones, como la nefrocalcinosis en fases más iniciales.
 El patrón ecográfico renal aporta información sobre la existencia de patología.
 Aumento de ecogenicidad (esclerosis renal o enfermedades por depósitos de cristales
 Uropatía obstructiva (diagnóstico, causa y gravedad)
VENTAJAS:
 Es un método rápido y cómodo,
 No utilizar radiaciones ionizantes.
 Diferencia entre masas sólida y liquidas (quística)
 Más sensible que rx para calcificaciones
 Independiente de la función renal por lo que se puede usar en cualquier paciente
 Además del valor de esta técnica en el diagnóstico es de gran utilidad como técnica
accesoria de localización para la realización de procedimientos invasivos, como biopsias
renales percutáneas, nefrostomías, drenaje de abscesos y otros
 Adicionalmente, permite la valoración y seguimiento de las complicaciones de dicha
técnica, fundamentalmente el sangrado con formación de hematomas perirrenales,
obstrucción de la vía urinaria por coágulos, etcétera.
DESVENTAJAS
 No está disponible en todos lados.
 Requiere de un buen equipo y un operador con experiencia
ECOGRAFÍA-DOPPLER Y DOPPLER COLOR
USOS:
 diagnóstico de la obstrucción de la vía urinaria (Un aumento del índice de resistencia
intrarrenal ).
 Obstuccion de la unión urétero-vesical por medio de jet ureteral (chorro de orina
impulsado desde el uréter al interior de la vejiga como consecuencia del peristaltismo del
uréter)
UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV)
Valora la forma y el tamaño renal, y permite determinar la función y visualizar adecuadamente el
sistema pielocalicial, los uréteres y la vejiga.
La exploración se realiza habitualmente con una inyección de 50-100 cc de contraste intravenoso
y se obtiene una radiografía al terminar su administración que permite visualizar el parénquima
renal. Posteriormente, se obtienen radiografías a los 5, 15 y 30 minutos para observar el sistema
pielocalicial, los uréteres y la vejiga, antes y después de la micción.
USOS:
 Parénquima renal
 Malformaciones congénitas como ectasias, ectopias, hipoplasias, riñones en herradura,
etc.
 Nivel de obstrucción de la uropatía obstructiva
 valoración de los defectos de repleción en la pelvis renal o cálices producidos por tumores
de urotelio, necrosis papilares, etcétera.
DESVENTAJAS:

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 Puede ocasionar complicaciones
 Usa radiación
 riesgo de reacciones alérgicas al contraste en un 5-6% (shock anafiláctico, de
nefrotoxicidad aguda)
PIELOGRAFÍA ASCENDENTE Y DESCENDENTE
Consiste en realizar una cateterización selectiva del uréter distal a través de cistoscopia para
introducción de contraste y visualización del mismo (pielografía ascendente).
Se puede realizar la inyección de contraste por vía anterógrada (pielografía descendente) a través
de una aguja directamente en la pelvis renal o a través de un catéter en pacientes que tengan
colocada una sonda de nefrostomía.
USOS:
Se realiza en aquellos casos de obstrucción de la vía urinaria o sospecha de tumor urotelial en los
que no se consiga una correcta visualización de la vía con ecografía y/o UIV.
DESVENTAJAS:
Riesgo de infección ascendente.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La TC es una exploración radiológica cuya imagen representa un corte axial de la región
explorada.
EN UN RIÑÓN NORMAL:
 Se visualizan a ambos lados de la columna vertebral con densidad uniforme con la vía
excretora es ligeramente menos densa y estando rodeados por la grasa perirrenal.
 La administración de contraste intravenoso permite diferenciar la corteza renal de la zona
medular y habitualmente identificar los vasos renales.
USOS:
 Masas renales y suprarrenales no definida por ecografía
 angiomiolipoma renal (tumor que contiene grasa en su interior valoración de los
traumatismos renales cuando la eco y la UIV no son normales valoración de procesos
parenquimatosos, como abscesos renales, pielonefritis, etcétera.
VENTAJAS:
 La utilización del TC helicoidal permite la realización de exploraciones mucho más rápidas
 Elimina la distorsión originada por los movimientos respiratorios, lo que permite una mejor
evaluación de las pequeñas masas renales y suprarrenales.
 Permite reconstrucciones tridimensionales de suficiente calidad como para ser útiles en la
práctica clínica.
 El contraste intravenoso permite la visualización de los vasos renales.
DESVENTAJAS:
 Uso de radiación.
 Riesgo de alergia al contraste.

21. 21
RESONANCIA MAGNÉTICA
Es una técnica en la que las imágenes dependen de la densidad de átomos de hidrógeno en los
tejidos, ya que las imágenes a partir de las que se forma la imagen dependen de la interacción de
campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia a las que son sometidos los protones de los
núcleos de hidrógeno, contenido en cantidad variable en los diferentes tejidos orgánicos.
En un riñón normal la medula es más hipointensa que la corteza.
VENTAJAS
 Imágenes con un gran detalle anatómico, tanto en el plano transversal como en el coronal
y sagital, no tiene efecto pernicioso.
 No necesita contraste endovenoso.
USOS
 Adecuada valoración de la anatomía renal, sin necesidad de administración de contraste.
 Gran capacidad de diferenciar tejidos blandos
EXPLORACIÓN VASCULAR RENAL
Es un objetivo importante para el diagnóstico de determinadas enfermedades renales que
afectan a los vasos de pequeño tamaño como de las que afectan a los más grandes.
Se aborda mediante procedimientos invasivos, de riesgo considerable y frecuente toxicidad, que
limitan su uso. Sin embargo, hay métodos no invasivos que permiten una evaluación morfológica
y funcional de la vasculatura renal.
Estas técnicas no invasivas son representadas por la ecografía-doppler y sus variantes, la
angiorresonancia (AngioRM) y la TC helicoidal
Mientras que las técnicas invasivas angiografía convencional y digital las usamos para la
confirmación en pacientes con elevada sospecha, para estudios con vista a cirugía o incluso para
propia terapéutica.
ECOGRAFÍA-DOPPLER Y DOPPLER COLOR
Descrito por Johan Christian Doppler en 1842.
Según este principio, cuando una onda de la naturaleza que sea incide sobre una superficie en
movimiento, la onda reflejada varía su frecuencia de modo proporcional a la velocidad de la
superficie reflectora.
En medicina se usa para la valoración del flujo sanguíneo intravascular de forma incruenta.
Este efecto es principalmente dado por los hematíes y las distintas velocidades y direcciones que
son analizadas matemáticamente por un microprocesador, transformándolas en un espectro de
frecuencias en una gráfica en tiempo real. La frecuencia o velocidad se sitúa en el eje vertical y el
tiempo en el horizontal.
USOS:
 Estudiar de modo no invasivo tanto la patología vascular (arterial y venosa) como el patrón
de flujo de los pequeños vasos de los distintos parénquimas.

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 Valoración y seguimiento del trasplante renal.
 Su utilidad es clara en la valoración de la patología de los vasos renales principales
(trombosis arterial o venosa, estenosis arterial, etc.)
 Fístulas arterio-venosas intrarrenales ( zonas de hipervascularización)
 Valoración de la hipertensiónarterial, para el diagnóstico de aquellos casos de HTA
renovascular.
 Detectar áreas de ausencia de vascularización dentro del parénquima renal que sugieran
zonas de infarto (ausencia de color en el parénquima)
VENTAJAS:
 no invasivo
 no usa contraste
RESONANCIA MAGNÉTICA
USOS:
 cribado de estenosis de las arterias renales en pacientes hipertensos
 en una disección, las dos luces y las ramas que emergen de cada una de ellas.
VENTAJAS
 no invasivo
 no usa radiación
 se puede reconstruir la imagen en cualquier plano
DESVENTAJAS
 Uso de gadolinio
 La resolución espacial; cuando el estudio se limita a la porción proximal de las arterias, los
resultados de la angio-RM 3D Gd son comparables a los de la angiografía convencional.
 Especificidad menor para las arterias renales accesorias
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada de última generación (TC helicoidal) permite, tras la administración
de contraste intravenoso, la obtención de imágenes de alta calidad de la vascularización renal,
VENTAJAS
 Cortos períodos de adquisición necesarios para la realización de los cortes tomográficos.
 Exploración completa durante una única inspiración del paciente eliminando la distorsión
inducida por los movimientos respiratorios.
 Tiene una sensibilidad y especificidad mayores del 90% en la evaluación de los pacientes
con sospecha de estenosis de la arteria renal.
DESVENTAJAS:
 Uso de radiación.
 Uso de contraste.
ANGIOGRAFÍA RENAL
Se realiza con la inyección de contraste en las arterias renales que permita su visualización. Se
realiza por vía femoral, introduciendo un catéter bien en la aorta o en las arterias renales.
USOS:

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 La vascularización renal, arterial en una primera fase y venosa en fases tardías
 Valorar la existencia de estenosis obstrucción o dilatación
DESVENTAJAS:
 uso de contraste
ANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA POR SUSTRACCIÓN DIGITAL.
Esta técnica consiste en la obtención de una imagen digital procesada por ordenador como
resultado de la sustracción de la imagen obtenida tras la administración del contraste por vía
intravenosa, para la obtención de un mejor contraste de los vasos renales.
VENTAJAS:
 Se usa menos contraste
DESVENTAJAS
 no se consigue una buena visualización de las arterias renales
1. se necesita introducción de contraste por vía arteria
ANGIOPLASTIA DE LA ARTERIA RENAL
El acceso a la AR se consigue habitualmente por punción percutánea de la arteria femoral se usa
comúnmente el catéter de balón a doble luz
El diámetro del balón se calcula midiendo el calibre de la AR antes y después de la estenosis. Una
vez colocado el catéter en la zona de la estenosis se procede al inflado del balón, lo que producirá
un aplastamiento de las placas de ateroma contra las paredes de la arteria y una dilatación de
todos los elementos de la pared vascular, recuperándose el calibre de la luz del vaso.
USOS:
 Tratamiento de la hipertensión arterial renovascular.
DESVENTAJAS:
 Para realizar la angioplastia es necesario hacer previamente una aortografía y una
arteriografía renal selectiva para evaluar correctamente la estenosis.
 Se puede reproducir la estenosis al cabo del tiempo.
 Pueden producirse complicaciones como hemorragia, trombosis, perforación, disección,
etc.
EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA RENAL
El abordaje utilizado más comúnmente es la vía femoral, realizándose cateterización
supraselectiva de los vasos renales incluso con microcatéteres (1,8F), logrando la embolización
de ramas muy periféricas, preservando la mayor parte de parénquima renal posible.
Habitualmente, se utilizan microcoils de acero, aunque existen otros materiales, como
microesferas, cianocrilato, polivinilo, etc.
USOS:
 Es una alternativa muy atractiva a la cirugía como tratamiento conservador para controlar
el sangrado en las enfermedades vasculares, los traumatismos o la infiltración tumoral del
riñón.
VENTAJAS:

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 Una opción menos agresiva y potencialmente más conservadora de la función renal que la
cirugía
 Se puede repetir tantas veces como sea necesario
DESVENTAJAS
 El sangrado puede reaparecer, sobre todo, en los grandes pseudoaneurismas,
 Las complicaciones son similares a las de la angioplastia, habiéndose observado en
algunos casos hipertensión arterial.

25. 25
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