2. Diagnóstico prenatal
• El diagnóstico prenatal se inició en
1966, cuando Steele y Breg
demostraron que era posible
determinar la constitución
cromosómica de un feto mediante
el análisis de las células del líquido
amniótico en cultivo.
• El objetivo último del diagnóstico
prenatal es el de informar a las
parejas respecto al riesgo de que
sus hijos futuros puedan presentar
una malformación congénita o un
trastorno genético, además de
ofrecerles información sobre los
distintos métodos para reducir el
riesgo.
3. INDICACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRENATAL
MEDIANTE PRUEBAS INVASIVAS
• Hay varias indicaciones bien aceptadas para la evaluación prenatal mediante
procedimientos invasivos, tal como la biopsia de las vellosidades coriónicas (BVC) y
la amniocentesis.
• Con mucha diferencia, la indicación principal para el diagnóstico prenatal es la
edad materna avanzada.
• El trastorno principal respecto al que muestran riesgo las embarazadas de edad
avanzada es el síndrome de Down.
• Actualmente se recomienda la realización de pruebas no invasivas en todos los
embarazos, con independencia del riesgo. Las pruebas no invasivas son el estudio
del suero materno y la ecografía para detectar los fetos con diversas
malformaciones congénitas, especialmente el síndrome de Down (y algunas otras
trisomías autosómicas) y los defectos del tubo neural (DTN).
4. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL
• Los métodos utilizados
en la actualidad para
el diagnóstico
prenatal, son tanto
invasivo como no
invasivo
• La amniocentesis y la
BVC son
procedimientos
invasivos que se
acompañan de un
riesgo pequeño de
aborto.
5. Pruebas invasivas
• Amniocentesis
• La amniocentesis es un procedimiento que consiste
en la introducción de una aguja en el amnios con
extracción de una muestra de líquido amniótico por
vía transabdominal mediante una jeringa.
• La amniocentesis se lleva a cabo de manera
ambulatoria, característicamente a las 15-16 semanas
desde el primer día del último periodo menstrual.
• Además del análisis de los cromosomas fetales, en el
líquido amniótico se puede evaluar la concentración
de alfa-fetoproteína (AFP, alphafetoprotein) para
detectar los cuadros de DTN.
• La AFP es una glucoproteína producida
principalmente por el hígado, segregada a la
circulación fetal y eliminada por los riñones del feto
hacia el líquido amniótico, a través de su orina.
6. • Los factores que pueden dar lugar a concentraciones excesivamente elevadas de AFP en el
líquido amniótico son:
• Contaminación con sangre materna
• Muerte fetal
• Embarazo gemelar
• Alteraciones fetales, incluyendo el onfalocele y al menos una forma de nefrosis congénita,
así como otros problemas infrecuentes
• Alguna otra variación no explicada en las concentraciones normales de AFP en el líquido
amniótico
• Elevación falsamente positiva debido a una estimación excesiva de la edad gestacional.
Dado que normalmente la concentración de AFP es mayor alrededor de la semana 14 de
gestación, y que disminuye en aproximadamente un 10-15% semanal a partir de ese
momento, en una gestación de 12-14 semanas que se considera erróneamente con una edad
de 16 semanas es posible diagnosticar también erróneamente una elevación de la AFP si se
aplica el rango normal de valores correspondiente a la semana 16 de gestación.
7. Biopsia de las vellosidades coriónicas
• La BVC consiste en la obtención de una
muestra de tejido de la zona de vellosidades
del corion por vía transcervical o
transabdominal, generalmente entre las
semanas 10 y 12 del embarazo.
• Las vellosidades proceden del trofoblasto, la
parte extraembrionaria del blastocisto
• Las vellosidades que se obtienen para el
diagnóstico prenatal son vellosidades
terciarias procedentes del corion frondoso y
están constituidas por un eje mesenquimal,
citotrofoblasto y una capa externa de
sincitiotrofoblasto.
8. A: Amniocentesis. Se introduce una aguja por vía transabdominal en la cavidad amniótica y se obtiene una muestra del líquido
amniótico (generalmente, alrededor de 20 ml) con una jeringa, para la realización de estudios diagnósticos (p. ej., estudios
cromosómicos, determinaciones enzimáticas o análisis del DNA).
La ecografía se lleva a cabo de manera sistemática antes del procedimiento o durante el mismo.
B: Biopsia de vellosidades coriónicas. Se muestran dos estrategias alternativas: la transcervical (con una cánula flexible) y la
transabdominal (con una aguja de punción lumbar). En ambos casos, los niveles de buenos resultados y de seguridad dependen del uso
de la ecografía.
9. Pruebas no invasivas
• Detección de los defectos del tubo neural
• En los casos en los que el feto muestra un DTN abierto, posiblemente la concentración de
AFP va a ser superior a la normal en el suero materno y también en el líquido amniótico
los pacientes con DTN pueden ser evaluados mediante la determinación de la AFP-SM (a
las 16 semanas) seguida de una ecografía detallada (a las 18 semanas), sin necesidad de
que se realice una amniocentesis.
• Prevención de los defectos del tubo neural
• La dosis recomendada de ácido fólico aumenta en función del riesgo estimado de DTN
(es decir, se deben administrar dosis mayores a las mujeres con mayor riesgo en función
de sus antecedentes familiares positivos).
10. Detección del síndrome de Down y de otras formas de aneuploidía
mediante determinación de la AFP en suero materno y mediante
ecografía
• La detección durante el primer trimestre se
debe llevar a cabo idealmente entre las
semanas 11 y 13 de gestación. Se efectúa a
través de a) la cuantificación de las
concentraciones de ciertas sustancias en el
suero materno, y b) la cuantificación del edema
subcutáneo en el cuello fetal mediante un
estudio ecográfico dirigido.
• El estudio ecográfico primario que se lleva a
cabo para la evaluación de las trisomías durante
el primer trimestre.
• El grosor del espacio sin señal ecográfica entre
la piel y los tejidos blandos subyacentes en la
parte dorsal de la columna cervical, se
denomina translucencia nucal.
11. • La detección durante el segundo trimestre se suele
llevar a cabo mediante la cuantificación de tres
sustancias en el suero materno: la AFP en suero
materno, la _-hCG libre y el estriol no conjugado.
• Algunos laboratorios ofrecen una prueba
cuádruple en la que se añade una cuarta sustancia
(la inhibina A) a las ya mencionadas en la prueba
triple.
• Todas estas sustancias están disminuidas por
debajo de su rango normal en todas las trisomías,
con excepción de la _-hCG libre, que está elevada
en la trisomía 21 pero reducida en las demás
trisomías, así como la inhibina A, que está elevada
en la trisomía 21 pero que no muestra
modificaciones significativas en las otras trisomías.
12. • La demostración de la ausencia del hueso nasal, junto con el incremento de
la translucencia nucal, puede ofrecer unos niveles de sensibilidad y
especificidad para la detección prenatal del síndrome de Down equivalentes
a los conseguidos con la combinación de la translucencia nucal más la
determinación de los marcadores bioquímicos durante el primer trimestre.
13. Diagnóstico prenatal mediante ecografía
• La ecografía de alta resolución y en
tiempo real está adquiriendo una
importancia cada vez mayor para la
evaluación general de la edad fetal, los
embarazos múltiples y la viabilidad del
feto, así como también para la
detección de alteraciones morfológicas
específica.
• Hay varias alteraciones fetales que son
detectables mediante ecografía y que
se asocian a aneuploidía cromosómica.
14. Ecografía prenatal en los trastornos
monogénicos
• La ecografía puede ser útil para el diagnóstico prenatal en algunos casos en los
que es posible la evaluación del DNA pero no existen muestras de sangre o
tisulares para el estudio del DNA o las proteínas.
Ejemplos de defectos que se pueden diagnosticar o descartar mediante ecografía
diagnóstica prenatal:
• Trastornos monogénicos
• Holoprosencefalia
• Enfermedad renal poliquística infantil
• Síndrome de Meckel-Gruber (un trastorno autosómico recesivo que cursa con
encefalocele, polidactilia y riñones poliquísticos)
• Síndrome de Fryns (un trastorno autosómico recesivo que generalmente es letal
en la fase perinatal y que cursa con malformaciones de la cara, el diafragma, los
miembros, el tracto urinario y el sistema nervioso central)
15. Ecografía prenatal en los trastornos
multifactoriales
• Hay varios trastornos aislados que pueden ser recurrentes en las familias y
se considera que la ecografía también es útil para identificar estos
problemas de herencia multifactorial, incluyendo los malformaciones del
tubo neural
Ejemplos de defectos que se pueden diagnosticar o descartar mediante
ecografía diagnóstica prenatal:
• Trastornos considerados generalmente como multifactoriales
• Labio hendido y otras malformaciones faciales
• Pie zambo
• Cardiopatías congénitas
• Defectos del tubo neural
16. Determinación del sexo fetal
• La ecografía se puede realizar a partir de las 15
semanas de gestación para determinar el sexo del
feto.
• Ejemplos de defectos que se pueden diagnosticar
o descartar mediante ecografía diagnóstica
prenatal:
• Malformaciones que pueden indicar un síndrome
• Genitales anómalos
• Higroma quístico
• Polidactilia
• Onfalocele
• Defectos de metacarpianos laterales
(corresponden al radio)
17. PRUEBAS DE LABORATORIO
La citogenética en el diagnóstico prenatal:
La amniocentesis y la BVC pueden aportar células
fetales para la determinación del cariotipo y para
los análisis bioquímicos o del DNA. La
preparación y el análisis de los cromosomas a
partir de células del líquido amniótico o de
vellosidades coriónicas en cultivo requieren 7-10
días, aunque las vellosidades coriónicas también
se pueden utilizar para la determinación del
cariotipo tras un periodo corto de incubación.
18. Análisis cromosómico tras la ecografía
• Los cariotipos observados más a
menudo en los fetos evaluados
en función de la observación de
alteraciones ecográficas son las
trisomías autosómicas comunes
(21, 18 y 13), el cariotipo 45,X
(síndrome de Turner) y las
anomalías estructurales
desequilibradas
19. Problemas en el análisis cromosómico prenatal
Mosaicismo. El término de mosaicismo se refiere a la presencia de dos o más
líneas celulares en una muestra procedentede un individuo o de un tejido.
Los especialistas en citogenética diferencian tres niveles de mosaicismo en los
cultivos de células del líquido amniótico obtenidas mediante BVC:
• 1. El mosaicismo verdadero se detecta en colonias múltiples procedentes de
varios cultivos primarios distintos.
• 2. El pseudomosaicismo es un cariotipo anómalo que se observa en una sola
célula; generalmente puede ser descartado.
• 3. El mosaicismo que afecta a varias células o colonias de células en un único
cultivo primario tiene una interpretación difícil, pero generalmente se considera
que refleja un mosaicismo que se ha originado en el propio cultivo.
En ocasiones se observa un mosaicismo en la placenta y no en el feto, una
situación que se ha denominado mosaicismo confinado a la placenta.
20. Análisis del DNA
El análisis del DNA se puede llevar a cabo mediante la detección directa de la
mutación en cuestión o a través de la detección de marcadores estrechamente
relacionados con la misma.
• Los trastornos mitocondriales que se deben a mutaciones en el DNA
mitocondrial ofrecen una dificultad especial para el consejo prenatal debido
a que las mutaciones son casi siempre heteroplásmicas y a que es difícil
determinar la proporción del genoma mitocondrial alterado que puede
heredar un feto concreto
21. NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL DIAGNÓSTICO
PRENATAL
Diagnóstico genético preimplantacional
• El diagnóstico genético preimplantacional consiste en el uso de técnicas de
citogenética durante la fecundación in vitro para seleccionar embriones carentes de
una alteración genética específica, con el objetivo de su transferencia al útero.
Pruebas de detección de las duplicaciones o deleciones segmentarias
• La capacidad del análisis citogenético para detectar deleciones o duplicaciones está
limitada por el nivel de resolución de la microscopia de los cromosomas en banda.
• Los cambios inferiores a aproximadamente 1- 2 Mb no suelen ser visibles con el
microscopio.
22. PREVENCIÓN PRENATAL Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD GENÉTICA
Prevención de la enfermedad mediante la
interrupción voluntaria del embarazo
• En la mayor parte de los casos, los hallazgos
efectuados en el diagnóstico prenatal son
normales y los padres son tranquilizados el
sentido de que su hijo no va a estar afectado
por la enfermedad en cuestión.
Lamentablemente, en una pequeña
proporción de casos se demuestra que el feto
es portador de un defecto genético grave.
• La ventaja principal del diagnóstico prenatal
no está a nivel de población general sino en la
familia inmediata.
23. Tratamiento prenatal
• En algunas pocas situaciones, el diagnóstico prenatal se puede aplicar para
identificar los fetos en riesgo de malformaciones congénitas o de enfermedades
genéticas graves, con el objetivo de aplicar el tratamiento antes del nacimiento del
niño.
• La administración de glucocorticoides a la madre en los embarazos en los que el
feto presenta riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita es un tratamiento
experimental que puede prevenir el seudohermafroditismo y que mejora el
desarrollo fetal.
• Se han intentado diversos tipos de intervención quirúrgica.
• La eliminación de la obstrucción vesical mediante procedimientos de derivación
realizados in utero puede prevenir una lesión irreversible de los pulmones en
desarrollo y mejorar la función renal posnatal.
• La introducción percutánea de derivaciones bajo guía Endoscópica.
• Finalmente, en un pequeño número de fetos con inmunodeficiencia combinada
grave diagnosticados en la fase prenatal mediante la detección directa de la
mutación se ha realizado el trasplantede médula ósea prenatal.
24. CONSEJO GENÉTICO EN EL
DIAGNÓSTICO PRENATAL
• La mayor parte de los especialistas en consejo
genético ejerce en el contexto de los programas
de diagnóstico prenatal.
• El consejo genético de los candidatos al
diagnóstico prenatal debe abordar generalmente
las cuestiones siguientes: el riesgo de que el feto
presente afectación; las características y las
consecuencias probables del problema específico;
los riesgos y las limitaciones de los
procedimientos a aplicar; el tiempo necesario
para conseguir una información concreta, y la
posible necesidad de repetición de un
procedimiento si se produce un intento fallido.
• Por encima de todo, los padres deben
comprender que al embarcarse en el diagnóstico
prenatal no tienen ninguna obligación de
interrumpir un embarazo en el caso de que se
detecte una alteración.
• El objetivo del diagnóstico prenatal es el de
determinar si el feto está o no afectado por la
enfermedad en cuestión.
• El establecimiento de un diagnóstico en un feto
afectado permite a los padres prepararse
emocional y médicamente para el tratamiento de
su nuevo hijo que sufre la enfermedad.
