Alergia a Himenópteros

ALERGIA A
HIMENÓPTEROS
DR. CARLOS MACOUZET SÁNCHEZ
RESIDENTE
CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
DR. JOSE ANTONIO BUENFIL LÓPEZ
PROFESOR
CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN
 Las picaduras de insecto son una causa común
de reacciones alérgicas.
 Mitos
 Malentendidos
 Décadas de investigación epidemiológica,
clínica y de laboratorio han revelado la historia
natural, los factores de riesgo, los mecanismos y
el tratamiento óptimo para la alergia a las
picaduras de insectos.
Dr. Macouzet
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INTRODUCCIÓN
 La sensibilización alérgica a venenos de insectos
requiere al menos una picadura previa, pero
puede ser en casos remota y olvidada.
 Se puede producir la sensibilización cruzada al
polen o a alimentos alergénicos.
 La frecuencia de sensibilización al veneno
(independientemente de la historia) es mayor
entre las personas con sensibilización a alérgenos
inhalados (con o sin síntomas).
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW,
Busse WW, et al., editors. Mid- dleton’s allergy: principles
and practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1475-86.
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EPIDEMIOLOGIA
 Estados Unidos
 Reacciones sistémicas asociadas a picadura de
insecto
 3% Adultos
 1% Niños
 Muertes
 40 reportadas al año
 Al menos la mitad sucede en pacientes que no
habían tenido historia alérgica previa.
J Allergy Clin Immunol 2005;116:439-47 Allergy 2005;60:1339-49.Dr. Macouzet
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EPIDEMIOLOGÍA- CRAIC
 Del total de la muestra estudiada (n: 323), el 67%
presentan el antecedente de una picadura de
himenóptero al menos en una vez.
 El 10.5% presentaron reacciones locales grandes
 El 6.5% reacciones sistémicas
 Anafilaxia en el 0.9% de los pacientes.
„ Prevalencia de Alergia a la Picadura de Himenopteros en Escoleres de
Monterrey, NL, México „Tesis de Grado. Dra. Hilda Henrández Sánchez
Director de Tesis Dr. Alfredo Arias Cruz
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INSECTO
 Reino Animalia y Phlyum Arthropoda
 Presentan un par de antenas, tres pares de patas y
dos pares de alas (pudieran faltar).
 Latín insectum : cortado en medio
JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV,
2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893
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Orden Hymenoptera
 Familias: Apidae, Vespidae y Formicidae
 Más de 200 mil especies descritas
 El nombre proviene de sus alas membranosas (del
griego hymen (membrana) y –pteros (ala).
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Orden Hymenoptera
 El aparato de la picadura es un ovipositor modificado; por lo
tanto, sólo los insectos hembra pueden picar.
 Aunque algunas especies pican a la ofensiva como un método
de desactivar y la captura de presas, la mayoría de las
picaduras principalmente son en defensa de sí mismos y de su
nido.
 Depositan entre 50 ng (homigas de fuego y 50 μg (abejas) de
veneno en cada picadura.
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Familias
•Abeja
•Abejorro
Apidae
•Avispa
•Avispón
Vespidae
•HormigasFormicidae
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N Engl J Med 2004;351:1978-84.
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Abejas
 Las abejas a menudo anidan en huecos
naturales como en los árboles.
 Son relativamente dóciles y rara vez pican o se
enjambran sin provocación considerable, sobre
todo en defensa de su nido y su reina.
 El aparato aguijón de la abeja se separa del
cuerpo del insecto cuando permanece en la
piel después de una picadura
 Esto eviscera el insecto y conduce a su muerte.
deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7.Dr. Macouzet
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Abejas
 La abeja africanizada no es diferente de una
abeja doméstica y deposita el mismo veneno
cuando pica.
 Algunos grupos de abejas africanizadas tienen
una tendencia inusual de atacar con poca
provocación y picar en gran número.
 La incidencia de un gran número de picaduras a
la vez puede causar reacciones que han sido
fatal para el ganado y los seres humanos; esto
ha ganado estos insectos el nombre común de
abejas asesinas.
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Abejorro
 Los abejorros, como las abejas, por lo general no
son agresivos y no suelen picar.
 Las reacciones sistémicas a las picaduras de
abejorro (Bombus) se producen sobre todo en
las áreas de mayor exposición y muestran
reactividad cruzada muy limitada con picadura
de abeja.
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Avispas
 Los véspidos utilizan una pasta de madera para
la construcción de nidos que contienen una o
más capas de panal, cada uno de los cuales
contienen un gran número de células.
 Estas capas están unidos en una disposición
vertical y por lo general están encerradas en
capas exteriores como papel maché.
 Los nidos se encuentran en el suelo o en las
grietas de los edificios o materiales.
Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets
(Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist 2012;58:50-7.
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Avispas
 El aparato picadura del véspido en general
tiene un aguijón más fino que en las abejas.
 Son capaces de picar repetidamente.
 Son carroñeros al buscan su alimento en las
comidas campestres y en los huertos, botes de
basura y contenedores de basura.
 Son altamente agresivos y pican sin ninguna
razón aparente, especialmente en el otoño,
cuando las poblaciones más grandes compiten
por los suministros de alimentos limitados.
Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets
(Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist 2012;58:50-7.
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Hormigas
 Las hormigas de la familia Formicidae tienen un
aparato de picadura verdadero.
 Cuando muerden, se ancla por sus mandíbulas
para administrar múltiples picaduras.
 Las hormigas del género Solenopsis son comunes
en el sureste de Estados Unidos, y las picaduras
ocurren con tanta frecuencia que en muchas
áreas, tanto como el 50% de la población es
picado cada año.
 En la mayoría de los casos, las hormigas pueden
administrar múltiples picaduras, aunque no son
dolorosas.
Kemp SF, deShazo RD, Moffitt JE, et al. Expanding habitat of the imported fire ant: a public health concern.
J Allergy Clin Immunol 2000;105:683-91.
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Hormigas
 Otros géneros de las hormigas Formicidae
incluyen las hormigas cosechadoras
(Pogonomyrmex spp.) que se encuentra en las
zonas occidentales de los Estados Unidos,
Canadá y México.
 Las hormigas Myrmecia spp. y Pachycondyla
spp., que han sido reportados como causantes
de reacciones alérgicas.
Kemp SF, deShazo RD, Moffitt JE, et al. Expanding habitat of the imported fire ant: a public health concern.
J Allergy Clin Immunol 2000;105:683-91.
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N Engl J Med 2004;351:1978-84.Dr. Macouzet
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Veneno
 La mayoría de los venenos contienen aminas
vasoactivas (histamina, dopamina,
norepinefrina), acetilcolina y cininas, que
representa la sensación de quemazón, dolor y
prurito.
 Algunos componentes del veneno puede causar
reacciones tóxicas, incluyendo complicaciones
neurológicas.
 En ocasiones dependiendo de la cantidad de
picaduras y el insecto, la insuficiencia renal
puede ocurrir como resultado de rabdomiólisis.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Veneno
 El alérgeno mayor del veneno de abejas, avispas y
avispones incluyen:
 Grupo 1
 A1 fosfolipasas: Dol m1, Pol a1
 Grupo fosfolipasas A2: Api m1, Bom 1
 Grupo 2
 Hialuronidasas: Api m2, Pol m2)
 Grupo 3
 Fosfatasas ácidas: Pol m3, Api m3,
 Proteasas
 Proteína de función desconocida del veneno de abeja
(Api m6)
King TP, Spangfort MD. Structure and biology of stinging insect venom allergens.
Int Arch Allergy Immunol 2000;123:99-106.Dr. Macouzet
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Veneno
 La mayoría son enzimas proteicas tienen pesos
moleculares en el intervalo de 13 a 50 kD.
 La fosfolipasa A es el principal alérgeno en el
veneno de abeja.
 El antígeno 5 es el nombre común para el
alérgeno principal en los venenos de véspidos
(Ves v 5).
 EL veneno de la hormiga de fuego es bastante
diferente; ya que contienen muy poca proteína
en una suspensión inusual de toxinas alcaloides.
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Veneno
 Cerca de 30-40% de los pacientes con alergia al
veneno de los insectos tienen anticuerpos IgE
tanto con el veneno abejas y véspidos.
 Aparte de cierta sensibilización doble, la IgE
contra determinantes de reacción cruzada de
hidratos de carbono (CCDs, N-glicanos
fucosilados alpha1,3) es la causa más frecuente
y, a menudo sólo para la reactividad múltiple.
 Las hialuronidasas del veneno se han
identificado como los alérgenos más importantes
que muestran CCDs.
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Reactividad cruzada
 Las pruebas positivas dobles o incluso múltiples
pueden ser causados por cierta doble
sensibilización o por anticuerpos IgE de reacción
cruzada que reconocen epítopos similares de
diferentes venenos, especialmente epítopos que
contienen carbohidratos de venenos y alérgenos
comunes.
 La distinción entre la reactividad cruzada y la
verdadera doble sensibilización es importante
para la elección de los venenos para la
inmunoterapia.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Reactividad cruzada
 Apidae
 Los venenos y los principales alérgenos de diferentes
abejas en todo el mundo son muy similares, y que la
estructura del alérgeno principal (fosfolipasa A2) es
altamente idéntica.
 Vespidae
 Los alérgenos de diferentes especies Vespidae
muestran identidades de hasta 95%.
 En consecuencia, diferentes venenos Vespidae
cruzan fuertemente.
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Reactividad cruzada
 Apidae y Vespidae.
 La enzima hialuronidasa muestra una identidad de
secuencia de aproximadamente el 50% entre las
abejas melíferas y los venenos de véspidos.
 Ha sido identificado como el principal componente
de reactividad cruzada.
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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J Allergy Clin Immunol 2004;114;869-86.
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 Reacciones tóxicas
 Son las reacciones más frecuentes, suelen ser
locales y de intensidad leve-moderada y no
producen afectación respiratoria.
 Son reacciones secundarias a un fenómeno tóxico
no inmunológico que ocasiona eritema, prurito y
edema.
 Un caso especial serían las reacciones por picadura
múltiple (más de 50 picaduras), en las que la
sintomatología se explica por el efecto tóxico
acumulativo del veneno inyectado.
Clasificación
Soriano V, Fernández FJ, Cruz MS, Jorro G. Alergia al veneno de himenópteros, . Tratado
de Alergología, tomo II.
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 Reacciones alérgicas
 Producidas por un mecanismo inmunológico de tipo
I y se dividen según el grado de afectación en:
 Reacciones locales gigantes
 Reacciones sistémicas (anafilaxia)
Clasificación
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 Reacciones atípicas
 Se trata de casos poco frecuentes en los que no
existe un mecanismo patogénico definido y los
síntomas suelen presentarse de forma no inmediata.
Clasificación
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Clasificación
Arch Argent Pediatr 2010;108(3):266-272
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Presentación clínica
 Las reacciones locales se limitan a la zona contigua con
el sitio de la picadura.
 La mayoría de las grandes reacciones locales
representan una fase tardía
 La reacción dependiente de IgE, que es suave al
principio, pero que se desarrolla después de 12 a 24 horas
hasta un diámetro menudo superiores a 20 cm y en
ocasiones implican toda una extremidad.
 Estas reacciones pueden manifestarse con una racha
linfangítica hacia la axila o en la región inguinal.
 Una reacción local grande desaparece después de 5 a
10 días y no es peligroso, excepto para el potencial de
compresión anatómica local.
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 Una reacción sistémica causa síntomas y signos en
uno o más sistemas distantes del sitio de la
picadura.
 Casi todas las reacciones sistémicas son mediadas
por IgE y causar anafilaxia.
 Los pacientes pueden presentar síntomas y signos:
 cutáneos (urticaria generalizada, angioedema,
enrojecimiento, prurito)
 respiratorios (opresión faríngea, disfagia, disnea,
estridor, opresión torácica, sibilancias)
 hemodinámicos (mareos, hipotensión, pérdida del
conocimiento)
Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6.Dr. Macouzet
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 Con menor frecuencia, problemas
gastrointestinales (dolor, diarrea, náuseas,
vómitos).
 El diagnóstico de una reacción aguda puede ser
difícil cuando la hipotensión y manifestaciones
cardíacas ocurren sin otros signos o síntomas.
 La ausencia de urticaria o angioedema se
asocia con reacciones más severas a las
picaduras.
Htoevesandt J, Hain A. Over- and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced
anaphylaxis: cardiovascular medication and absence of urticaria/angioedema.
J Allergy Clin Immunol 2012;130:698-704.Dr. Macouzet
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 De 2602 pacientes en un registro de pacientes
alérgicos a picadura de himenópteros
 16% han reportado sólo síntomas cutáneos
 24% reportaron reacciones potencialmente mortales
 15% con pérdida de conciencia
 44% reportaron reacciones sistémicas moderadas
 Los signos y síntomas cutáneos son la única
manifestación en el 15% de los adultos y en los
niños un 60%.
Lockey RF, Turkeltaub PC, Baird-Warren IA, et al. The Hymenoptera venom study: I, 1979- 1982.
Demographic and history-sting data. J Allergy Clin Immunol 1988;82:370-81.Dr. Macouzet
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 Otra manifestación tardía de un mecanismo
desconocido que se ha informado en algunos
individuos con anticuerpos IgE específicos a
veneno de himenópteros es la aparición de
urticaria por frío a partir de las semanas después
de la picadura y que persisten durante meses,
por lo general sin ningún tipo de reacción
alérgica inmediata a la picadura.
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 Las reacciones sistémicas pueden ser causados por
trastornos de mastocitos subyacentes en 1% a 2% de
los casos.
 Las reacciones sistémicas pueden ocasionalmente
ser causados por los efectos tóxicos de las sustancias
vasoactivas en un gran número de venenos.
 El envenenamiento masivo de un gran número de
picaduras puede causar reacciones
potencialmente mortales con insuficiencia renal,
rabdomiólisis, la hemólisis, o coagulación
intravascular difusa.
Niedoszytko M, deMonchy J, vanDoormaal JJ, Jassem E, Oude-Elberink JNG. Mastocytosis
and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy.
Allergy 2009;64:1237-45.
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 Hasta el 25% de los pacientes con reacciones
anafilácticas graves a veneno pueden tener
elevada triptasa sérica basal.
 Incluso si el nivel de triptasa no está claramente
elevada, la comparación con un nivel de línea
de base puede demostrar un cambio
significativo que confirma la anafilaxia.
Borer-Reinhold B, Haeberli G, Bitzenhofer M, et al. An increase in serum tryptase even below 11.4 ng/ml may
indicate a mast cell-mediated hypersensitivity reaction: a prospective study in Hymenoptera venom allergic
patients. Clin Exp Allergy 2011;41:1777-83.
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Diagnóstico
 El diagnóstico de la alergia a la picadura de
insectos se basa en la historia clínica como la
evidencia primaria de la reactividad alérgica ya
que, como con todos los tipos de alérgenos, los
anticuerpos IgE específicos de veneno están
presentes en un gran número de individuos
clínicamente no reactivos.
 Se debe interrogar sobre las reacciones severas
a las picaduras de insectos.
 El número de picaduras y la localización en el
cuerpo también pueden ayudar a diferenciar las
reacciones sistémicas o locales.
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Diagnóstico
 Considerar medicamentos concomitantes, tales
como los bloqueadores beta-adrenérgicos y los
IECAs.
 Pueden contribuir significativamente a la gravedad de
la reacción anafiláctica.
 En algunos casos, los medicamentos utilizados
para el tratamiento de la reacción puede dar
cuenta de algunos de los síntomas retardados.
 Antihistamínicos pueden causar somnolencia que
puede ser confundido con un nivel reducido de
conciencia.
 La adrenalina provoca taquicardia y náuseas, que
también pueden estar relacionados con la reacción
anafiláctica.
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Pruebas cutáneas
 Se recomienda llevar a cabo pruebas cutáneas
por lo menos 2 semanas después de la reacción
a una picadura con el fin de evitar la posibilidad
de resultados falsos negativos durante el período
refractario.
 Debido a que la duración de la refractariedad
puede ser más largo, deben, si es negativo en
presencia de una historia definitiva de una
reacción sistémica picadura, se repetirán
después de 1-2 meses.
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Pruebas cutáneas
 Para el Prick test se utilizan concentraciones de
veneno de 0.01 a 100 mcg / ml.
 Por vía intradérmica (0.02 ml) una concentración
de veneno de que van desde 0.001 a 1 mcg / ml.
 La sensibilidad de la prueba intradérmica se puede
estimar en alrededor de 90% o superior para una
concentración de 1 mcg / ml.
 La especificidad de las pruebas cutáneas con
veneno de himenópteros es difícil de definir, ya que
los pacientes expuestos que nunca desarrollaron
una reacción sistémica pueden haber sido
sensibilizado después de su última picadura.
Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN,
EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity.
Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:Dr. Macouzet
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Pruebas cutáneas
 Si los pacientes tienen una respuesta negativa a
la prueba de la piel, pero una historia
convincente de anafilaxia después de una
picadura de insecto
 Las pruebas in vitro para anticuerpos IgE
 Repetir las pruebas cutáneas
 Antes de considerar inmunoterapia y, en
especial si la reacción sistémica del paciente
afectó las vías respiratorias o con hipotensión.
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Pruebas cutáneas
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Pruebas cutáneas
 Pueden ocurrir falsos negativos en el Prick Test o las
pruebas de IgE específica dentro de las primeras
semanas después de una reacción sistémica a una
picadura de insecto.
 Los pacientes con una prueba temprana negativa
deben ser reexaminados 6 semanas después.
 Es posible que las personas con pruebas cutáneas
negativas tengan reacciones sistémicas a las
picaduras posteriores.
 Algunos casos de anafilaxia debido a la picadura
pueden ser no mediada por IgE o pueden ser
atribuibles a una mastocitosis subclínica.
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Reto
 El reto de picadura con himenópteros no es parte
del abordaje rutinario de la hipersensibilidad a
 Los retos en pacientes no tratados con
antecedentes de reacciones sistémicas previas a
las picaduras y con resultados de las pruebas
cutáneas positivas se ha traducido en tasas de
reacciones sistémicas que oscilan entre 21% y 73%.
Golden DBK, Breisch NL, Hamilton RG, et al. Clinical and
entomological factors influence the outcome of sting
challenge studies. J Allergy Clin Immunol 2006;117: 670-5.Dr. Macouzet
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Tratamiento
 El tratamiento a corto plazo de las picaduras de
himenópteros depende de las manifestaciones
clínicas.
 La mayoría de las picaduras de himenópteros
causan dolor agudo e inflamación transitoria
localizada.
 Estas reacciones locales por lo general no
requieren más tratamiento que el tratamiento
sintomático con compresas frías o hielo,
analgésicos, antihistamínicos H1 orales o cremas
de glucocorticoides tópicos o ungüentos para
reducir el prurito y dolor local e hinchazón.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a practice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23.
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Tratamiento
 Las abejas a menudo dejan sus aguijones, y estos
pueden ser removidos por raspado de la piel o
con una pinza.
 Sin embargo, a menos que se retira el aguijón
dentro de 20 a 30 segundos, el saco de veneno
típicamente se vacía.
 La intensa inflamación local de una picadura
puede provocar la aparición de rayas linfangíticas
en las primeras 24 a 48 horas, pero esta
manifestación no debe confundirse con la celulitis.
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Tratamiento
 Las reacciones típicas a una picadura de
himenópteros es el enrojecimiento y un área de
hinchazón dolorosa (1 a 5 cm) en el sitio de la
picadura que se desarrolla en cuestión de minutos
y se resuelve en pocas horas.
 De vez en cuando, la hinchazón puede durar de
uno a dos días y pueden tratarse con compresas
frías y realizar higiene del área de la picadura.
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Tratamiento
 Las reacciones locales grandes no son
generalmente peligrosas, a menos que estén en la
cara y comprometen las vías respiratorias, que
puede ocurrir especialmente en el caso de una
picadura en la lengua o faringe.
 Si una reacción local es muy grande o los
resultados de la inflamación asociados en
problemas sustanciales, la experiencia clínica
sugiere que los glucocorticoides orales pueden ser
beneficioso.
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Tratamiento
 Las infecciones en el lugar de las picaduras son
muy raros (especialmente en los primeros 2 días), y
los agentes antibióticos no están indicados.
 En el caso de las hormigas de fuego, pueden
aparecer seudopústulas estériles de 1 a 2 días
después de la picadura.
 Las vesículas se deben mantener limpias y dejar
impasible para minimizar el riesgo de infección
secundaria.
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Tratamiento
 Las reacciones sistémicas agudas suelen ocurrir
muy rápidamente después de una picadura de
himenópteros, pero pueden retrasarse durante
varias horas o ser bifásica.
 Las reacciones bifásicas se producen en menos de
20% de los episodios y se definen como una
reacción inicial seguida por una recurrencia de los
síntomas (típicamente en ≤8 horas) después de la
resolución del episodio inicial.
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 Adrenalina:
 0.3 a 0.5 ml (1:1000) I.M. (c/10-15 min)
 En niños 0.01 ml x Kg de peso.
 Glucagon en caso uso de beta bloqueadores
Tratamiento
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Tratamiento
 El tratamiento de emergencia de anafilaxia
requiere la educación del paciente antes del alta.
 El riesgo de recurrencia debe estar claramente
descrita, y el uso de epinefrina inyectable requiere
la instrucción consistente y seguimiento.
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Tratamiento posterior
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Factores de riesgo
 Intervalo de tiempo entre las picaduras y el
número de picaduras.
 Un intervalo corto entre las picaduras aumenta el
riesgo de una reacción sistémica a la posterior.
 Con el aumento de intervalo entre las picaduras el
riesgo generalmente disminuye de manera constante,
pero se mantiene en el rango de 20-30% incluso
después de 10 años.
 Por el contrario, ser picado frecuentemente parece
inducir tolerancia
 45% de los apicultores que fueron picados <25 veces
al año tuvieron un historial de reacciones a las
picaduras sistémicas, en comparación con ninguno
de los que tienen más de 200 picaduras por año.
de la Torre-Morin F, Garcia-Robaina JC, Epidemiology of allergic reactions in beekeepers: a lower
prevalence in subjects with more than 5 years exposure. Allergol Immunopathol 1995;23:127–132.
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Factores de Riesgo
 Sensibilización veneno.
 Los apicultores con un aumento de la concentración
de IgE específica de veneno de abeja (> 1.0 kU / l)
tuvieron un 12 veces mayor riesgo de reacciones
sistémicas .
 En sujetos adultos sin antecedentes de una reacción
anafiláctica sistémica a una picadura previa y una
prueba cutánea positiva, el riesgo de una reacción
anafiláctica picadura futura fue del 17% frente al 0%
en la piel individuos de la prueba negativa.
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Factores de riesgo
 La gravedad de la reacción anterior.
 Después de una reacción local grande, entre el 5% y
el 15% desarrollará una reacción sistémica a la
siguiente picadura.
 En las personas con reacciones sistémicas leves se
encontró el riesgo de reacciones sistémicas posteriores
en alrededor de 18% en niños y 14 a 20% en los adultos
con asma leve y a 79% en adultos con reacciones
graves.
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Factores de riesgo
 Triptasa sérica elevada y mastocitosis.
 Varios reportes de caso sugieren que pueden ocurrir
reacciones a las picaduras particularmente graves,
incluso fatales en pacientes con mastocitosis.
 En los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros
incluso sin mastocitosis diagnosticado, se encontraron
niveles elevados de triptasa sérica basal que se asocia
con reacciones anafilácticas muy graves a las
picaduras.
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Golden DBK. Insect allergy..
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Prevención
 Los pacientes deben evitar la exposición de alto
riesgo tales como patio y jardín de trabajo,
contenedores de basura y áreas al aire libre
donde la comida y la bebida están expuestos.
 Los alimentos y bebidas con sabor en latas,
botellas y popotes pueden ser una fuente
insospechada de una picadura de la lengua o la
garganta.
 Evitar el uso de ropa de colores brillantes es de
beneficio incierto, y repelentes de insectos
tienen poco o ningún efecto.
Greene A, Breisch NL. Avoidance of bee and wasp stings:
an entomological perspective. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2005;5: 337-41.Dr. Macouzet
CRAIC Mty

Inmunoterapia
 Se recomienda inmunoterapia para todos los
pacientes que
 hayan experimentado una reacción sistémica a una
picadura de insecto
 tengan IgE específica al veneno de los alérgenos
 Los objetivos de la inmunoterapia son:
 prevenir las reacciones sistémicas
 aliviar la ansiedad de los pacientes relacionada con
picaduras de insectos
 Suele ser segura y eficaz, incluso en pacientes que
han tenido anafilaxia con involucro cardiaco así
como en casos de anafilaxia retardada después
de una picadura.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.)
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 La producción de de IgG específica de veneno
suele aumentar, alcanzando un máximo de dos a
cuatro meses después de comenzar la
inmunoterapia y luego queda bastante constante
a lo largo de cinco a seis años de tratamiento.
 Estos anticuerpos IgG se conocen como
"bloqueadores”, ya que son capaces de bloquear
la liberación de mediadores in vitro a partir de
mastocitos y basófilos estimulados por el alérgeno.
 La producción de anticuerpos de bloqueo ha sido
considerado el mecanismo terapéutico más
probable de la inmunoterapia.
Inmunoterapia
McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine
responses from a TH-2 to a TH-1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy.
Clin Exp Allergy 1995; 25:828.Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 La inmunoterapia parece cambiar el fenotipo de
las células Th2 (IL-4 e IL-5) hacia el tipo Th-1
(interferón gamma) o de un tipo de regulación
de la respuesta T (IL-10 y la producción de IgG4).
Inmunoterapia
McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine
responses from a TH-2 to a TH-1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy.
Clin Exp Allergy 1995; 25:828.Dr. Macouzet
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Inmunoterapia
 La inmunoterapia generalmente no es necesario en
niños de 16 años de edad y más jóvenes que han
experimentado reacciones sistémicas cutáneas sin
otras manifestaciones sistémicas después de una
 Los adultos que han experimentado sólo
manifestaciones cutáneas a una picadura de insecto
son generalmente considerados candidatos para la
inmunoterapia
 La inmunoterapia generalmente no es necesaria en
pacientes que han sufrido sólo reacciones locales a
las picaduras.
Dr. Macouzet
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Inmunoterapia (abejas y avispas)
 Es una forma muy efectiva de tratamiento para los
sujetos con riesgo de anafilaxis picadura de insecto.
 Reduce el riesgo de una reacción sistémica posterior
a una picadura hasta un mínimo de 5% en
comparación con el riesgo de este tipo de reacciones
en los pacientes no tratados para quien el riesgo
podría ser tan alto como 60%.
 Por otra parte, los pacientes que recibieron
inmunoterapia que presentan reacciones sistémicas
después de una picadura de insecto suelen tener
reacciones más leves.
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 Algunos pacientes tienen un riesgo particularmente
alto de reacciones anafilácticas graves futuras a las
picaduras.
 Reacción anafiláctica grave a una picadura
 Mastocitosis
 Aumento del nivel de triptasa sérica basal
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 El extracto utilizado para la inmunoterapia
necesita contener solamente un único veneno,
a pesar de un prick o resultados positivos de las
pruebas in vitro para otros insectos.
 Otros autores recomiendan que el extracto
contenga venenos de todos los insectos de los
que se obtuvieron resultados positivos en le prick
debido a la posibilidad de reacción a cualquier
venenos al que el paciente es sensibilizado
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 Se recomienda la inmunoterapia con extractos
de todo el cuerpo de las hormigas de fuego
importadas para todos los pacientes
 hayan experimentado una reacción sistémica a la
picadura
 pruebas cutáneas positivas
 resultados de las pruebas serológicas específicas
con extracto de todo el cuerpo de la hormiga de
fuego importada
 niños que viven en áreas donde las hormigas de
fuego son frecuentes
Inmunoterapia (hormiga de fuego)
Dr. Macouzet
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Dr. Macouzet
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 Debe continuar durante al menos 3 a 5 años.
 Aunque la mayoría de los pacientes pueden
entonces interrumpir la inmunoterapia de forma
segura, algunos pacientes pueden necesitar
continuarla durante un período más prolongado
de tiempo o indefinidamente.
 Consideraciones especiales incluyen:
 factores de alto riesgo
 exposición frecuente
 calidad de vida
Inmunoterapia
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 Los insectos que pican son una causa común de
reacciones alérgicas que van desde grandes reacciones
locales a la anafilaxia potencialmente mortales.
 Las características clínicas e inmunológicas pueden
predecir el riesgo de futuras reacciones severas a las
picaduras.
 Las pruebas cutáneas o suero de veneno de anticuerpos
IgE específicos son útiles para confirmar la sensibilización
al veneno de los alérgenos.
 La inmunoterapia se recomienda para pacientes con
riesgo moderado a alto de reacciones sistémicas a las
picaduras futuras, pero no es necesaria para los
pacientes de bajo riesgo a pesar de los resultados
positivos de las pruebas IgE específica.
Conclusiones
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

 La inmunoterapia puede alcanzar rápidamente la
protección clínica completa a partir de reacciones
sistémicas a las picaduras en 75% a 95% de los
pacientes.
 La inmunoterapia puede interrumpirse después de
5 años en la mayoría de los pacientes, pero se
puede continuar indefinidamente en las personas
con alto riesgo de recaída.
 Un nivel de triptasa sérica basal elevada predice la
gravedad de las reacciones a las picaduras,
reacciones sistémicas a inmunoterapia, y
posibilidades de recaída si se detiene después de 5
años.
Conclusiones
Dr. Macouzet
CRAIC Mty

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