Alergia a Veneno de Himenópteros

Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R2 de Alergia e Inmunología Clínica
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional Siglo XXI

 Las picaduras de insectos son un
problema frecuente
 Son más comunes durante meses cálidos
 La mayoría de las veces se presenta una
reacción leve
 En caso de que esté indicado se inicia
vacuna con veneno de himenóptero que
resulta efectiva en >90% de los casos
INTRODUCCIÓN
Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:341-61.

Los insectos…
Se engloban dentro
del grupo de los
invertebrados
artrópodos
Poseen un par de
antenas, 3 pares de
patas y 2 pares de
alas
Comprenden el
80% del reino
animal con más de
800,000 especies
Se pueden dividir
en himenópteros y
no himenópteros

Clasificación de los
artrópodos:
Subclases Venenosos Hematófagos
Insectos Himenópteros (abejas, avispas, abejorros y hormigas)
Lepidópteros (orugas)
Dípteros (mosquito)
Hemípteros (chinches)
Sifonápteros (pulgas)
Arácnidos Arañas
Escorpiones
Garrapatas
Mirápodos Escolopendra (ciempiés)

Clasificación taxonómica:

Los himenópteros:
Constituyen un orden de insectos en el que se incluyen las avispas
(Vespidae), las abejas (Apoideae) y las hormigas (Formicidae)
Las hembras tienen transformado su aparato ovopositor en
aguijón
Clavan como mecanismo de defensa e inoculan el veneno
contenido en su saco
Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Guía Alergia a
himenópteros. 2010.

Vespidae:
De color negro con rayas
transversales amarillas y escaso vello
Aguijón liso, lo que les permite picar
en más de 1 ocasión
Viven en sociedad, construyendo
nidos en el aire o huecos

• Vespa
(Avispones)
• Vespula
(Avispas)
• Polistes
(avispas papeleras)
Los géneros más importantes son:
En Europa: predominan Vespula germánica y Vespula vulgaris
Polistes: dominula, gallicus
Vespa: crabro, orientalis

Apidae:
Los miembros más llamativos son las
abejas (Apis mellifera) y abejorros
(Bombus)
Se caracterizan por tener vello que les
ayuda a transportar el polen
Su aguijón no es liso por lo que, una vez
clavado, el insecto muere por
evisceración

• Apis
(Abeja de la miel)
• Bombus
(abejorro)
Los géneros más importantes son:
De baja agresividad, no suelen picar, solo si se sienten
amenazados

Formicidae:
Entre las hormigas coloradas, la
Solenopsis invicta es la más importante
Su coloración varía del castaño al rojo
oscuro
Actividad en relación con altas
temperaturas, construye hormiguero
debajo del nivel del suelo Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 5:S91-S98

El veneno de himenópteros:
Es una mezcla de varios componentes
Moléculas bioactivas: histamina, serotonina, tiramina,
catecolamina, péptidos de bajo peso molecular
Proteínas de alto peso molecular: fosfolipasa, hialuronidasa,
melitina, antígeno 5
J Investig Allergol Clin Immunol. 2019; 29(3):180-205.

Las picaduras de abejas generalmente no son más graves, pero
inyectan más veneno
Las abejas inyectan de 50 a
140 µg de veneno
Las avispas inyectan 3 µg de
veneno pero pueden picar
varias veces
Front. Immunol. 2019; 10(1559): 1-11.

Proteínas
alergénicas
más
importantes:
Himenóptero Alérgeno Función biológica Peso molecular
kDa
Fracción que representa
del veneno %
Pacientes con
IgE específica %
ABEJA
Api m 1 Fosfolipasa A2 16 7-15 95
Api m 2 Hialuronidasa 43 1-3 50
Api m 3 Fosfatasa ácida 45 1 37
Api m 4 Melitina 2.8 35-50 29
Api m 5 Dipeptilpeptidasa IV 102 1 60
Api m 6 Inhibidor de proteasa 8 1-2 42
Api m 7 Proteasa 39 <1 80
Api m 8 Carboxilesterasa 70 <1 ?
Api m 9 Carboxipeptidasa 60 ? ?
Api m 10 Icarapina 50-55 ? 50
Api m 11 Proteína de la jalea real mayor 50-60 ? 15-34
Api m 12 Vitelogenina 200 ? 40
POLISTES
Avispa
papelera
Pol d 1 Fosfolipasa A1 34 ? 87
Pol d 2 Hialuronidasa 44 ? ?
Pol d 4 Proteasa 33 ? ?
Pol d 5 Antígeno 5 23 ? 66
VESPULA
VULGARIS
Avispa
Ves v 1 Fosfolipasa A1 35 6-14 79
Ves v 2 Hialuronidasa 45 1-3 32
Ves v 3 Dipeptilpeptidasa IV 100 1 ?
Ves v 4 Proteasa 42 ? ?
Ves v 5 Antígeno 5 25 5-10 87
Ves v 6 Vitelogenina 200 ? ?
J Investig Allergol Clin Immunol.
2017;27(1): 19-3.

Apis mellifera (Abeja):
Api m 1
• Fosfolipasa A 2
• Alérgeno más
importante y potente
• Actividad enzimática que
provoca hidrólisis de
fosfolípidos de
membrana con aumento
de ácido araquidónico y
leucotrienos
Api m 2
• Hialuronidasa
• Enzima glicosilada que
hidroliza el ácido
hialurónico en el tejido
diana, mejorando la
penetración de otros
componentes
• Comparte identidad de
secuencia del 55% con
véspido
Api m 4
• Melitina
• Péptido más abundante
del veneno
• Principal componente
tóxico del veneno de
abeja
Su veneno es una mezcla compleja de proteínas alergénicas con función enzimática junto
con enzimas biogénicas y péptidos básicos. Los alérgenos más importantes son:
Allergol Immunopathol. 2018;46(3):253-262.

Vespula (avispa común):
Los alérgenos más importantes de su veneno son:
Ves v 1
• Fosfolipasa A 1
Ves v 2
• Hialuronidasa
Ves v 5
• Antígeno 5
• Proteína de
función
desconocida
pero muy
abundante en el
veneno

Alérgenos de la hormiga de fuego (Solenopsis):
Alérgeno Función biológica Reactividad cruzada
con Véspidos
Sol i 1 Fosfolipasa A1B Posible
Sol i 2 Específico de especie No
Sol i 3 Antígeno 5 No
Sol i 4 Específico de especie No

De un 56 a 94% de
las personas
recuerdan al menos
1 picadura por
himenóptero
Reacciones
sistémicas:
2.3 a 2.8%
Prevalencia
exacta
desconocida
Prevalencia de
reacciones locales
extensas 5.3% y en
población rural
15.8%

Reacciones
alérgicas:
3.5 – 22% de la
población general
Reacción local
extensa:
2.3 – 18.6%
Reacciones
sistémicas:
Prevalencia en
niños 0.4 – 0.8% y
adultos 0.8 – 4%
En apicultores
hasta 42%
Otra literatura informa:

Como causa de anafilaxia:
Representa el 24-30% en
los adultos
Representa el 4-11% en
niños
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2020;20(5):445-451.
MORTALIDAD: 0.05 – 0.1 casos
por millón de habitantes/año

En México:
Estudio retrolectivo
descriptivo que revisó
los registros de
reactividad cutánea a
himenópteros
Servicio de Alergia
Pediátrica de enero
2009 a Diciembre 2011
613 pacientes, 41% del
sexo femenino, edad
media de 6.2 años
Sensibilización alérgica
a abeja del 14% y
hormiga roja del 6%
Los niños con
sensibilización a abeja
u hormigas rojas
tuvieron mayor edad
(7.1 vs 6.0 años)
Revista Alergia México 2015;62:182-188.

Factores de riesgo para reacciones
sistémicas:
EXPOSICIÓN AUMENTADA: actividades al aire libre,
apicultores, hábitat rural
GRAVEDAD DE REACCIÓN PREVIA: antecedente de
reacción sistémica grave
MASTOCITOSIS SISTÉMICA
Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 5:S91-S98

Otros factores de riesgo:
Tratamiento con
inhibidores de la
ECA
Edad avanzada Sexo masculino
Concentración de
triptasa sérica basal
superior a 11.4 mg/l
Veneno de véspido
(en contraste con el
de abeja)

Riesgo de reacción sistémica con
nuevas picaduras:

• Reacción local en la zona de picadura
consistente en: eritema, prurito y
edema
Difícil identificar el insecto solo por la
picadura ya que las características e la
reacción son similares
Cuadro clínico:

Las picaduras se dividen en:
Tóxicas Inmunológicas
• Locales
• Se caracterizan por dolor,
eritema y edema en zona
circunscrita a picadura
• Personas susceptibles: edema
intenso y de larga duración
• Habitualmente reacciones
sistémicas o generalizadas
• Reacciones locales intensas
• Generalmente himenópteros
• Mediado por mecanismos IgE
• Reacciones mortales entre 30 y
60 minutos después de picadura
NO riesgo de reacciones sistémicas

Reacciones tipo tóxico:
Son las más
frecuentes
Suelen ser locales
de intensidad leve-
moderada
No compromiso
respiratorio,
excepto si picadura
en lengua o faringe
Se caracterizan por
eritema, edema y
dolor
No requieren
estudio
alergológico

Reacciones tóxicas:
La hormiga de fuego y abeja producen reacción pseudopustulosa con
intenso dolor local que dura >72 horas
Cuando se producen múltiples picaduras (>50), el efecto tóxico
acumulativo del veneno puede provocar cuadro sistémico grave
El exceso de veneno ocasiona la liberación directa de mediadores
inflamatorios

Reacciones sistémicas tóxicas:
Generalmente ocurren después de múltiples picaduras simultáneas
Son causadas por acción de los componentes del veneno con actividad
enzimática y tóxica específica de órganos
Ocurren horas o días después de la picadura
Ejemplo: rabdomiólisis, hemólisis intravascular, trastornos de la
coagulación, daño hepático y falla renal aguda

Reacciones alérgicas:
Producidas por mecanismo inmunológico tipo I.
Se dividen según el grado de afectación en:
REACCIONES LOCALES EXTENSAS
Eritema, edema, prurito y dolor
en lugar de picadura, >10 cm de
diámetro y >24 horas de
duración
Afecta a más de 1 articulación,
dura hasta 96 horas
REACCIONES SISTÉMICAS
Se producen entre 30 y 60
minutos después de la picadura,
datos de anafilaxia
Puede haber antecedente de
reacciones locales gigantes

Reacción local extensa:
• En el 80% el diámetro varía entre 10
y 20 cm
• En 20% el diámetro supera los 20 cm
• El diámetro depende del tiempo
transcurrido desde la picadura
• Aumenta rápidamente en las
primeras horas, existe un progreso
adicional 1-2 días

Reacción local
extensa y
reacción tóxica
Se repite la misma clínica
en caso de nuevas
picaduras

Reacciones sistémicas alérgicas:
Los síntomas cutáneos
son los más frecuentes
(80%) y única
manifestación en el 15%
El 50% incluyen
síntomas respiratorios
(angioedema de vía
aérea superior)
En adultos: 60%
presentan síntomas y
signos de hipotensión
Puede ser causa de
síndrome de Kounis
Síntomas
gastrointestinales
(dolor abdominal,
náusea, vómito)

Clasificación de las reacciones sistémicas a
veneno de himenóptero según Müeller
Grado I Urticaria generalizada, prurito, ansiedad, malestar general
Grado II Angioedema (grado II por si solo) o cualquiera de los anteriores más 2 de los
siguientes: opresión torácica, náusea, vómitos, diarrea, dolor abdominal o
mareo
Grado III Disnea, sibilancias, estridor o cualquiera de las anteriores más 2 de las
siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión, sensación de
muerte inminente
Grado IV Cualquiera de las anteriores más 2 de las siguientes: hipotensión, colapso,
pérdida de alerta, incontinencia, cianosis

Gravedad de la anafilaxia:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

Reacciones inusuales o
atípicas:
Vasculitis necrotizante, púrpura de Schönlein-Henoch, púrpura
trombocitopénica, síndrome nefrótico, miocarditis
Anemia hemolítica, enfermedad del suero, glomerulonefritis,
rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, neuritis
Casos poco frecuentes en los que no existe un mecanismo
patogénico definido y los síntomas suelen ser tardíos
Front Immunol. 2020;11:579409.

Número y
localización de las
picaduras
Antecedentes
patológicos (asma,
tratamiento B
bloqueador)
Identificación de
insecto
responsable
Tiempo
transcurrido
entre la picadura
y los síntomas
Diagnóstico: historia clínica
Grado de
exposición
Tipo de reacción
presentada

¿Quiénes requieren un estudio
alergológico?
Pacientes con
reacciones
locales
extensas
Pacientes con
reacciones
sistémicas
Factores de
riesgo para
reacciones
graves
Uso de B
bloqueadores,
hipertensión,
arritmias,
mastocitosis

• Pruebas cutáneas de lectura inmediata
• Demuestran IgE específica para el veneno del
insecto
• Se deben realizar de 4 a 6 semanas posterior
a picadura
Pruebas
in vivo
• RAST
• Se solicitan en pacientes con antecedente de
reacciones sistémicas o de anafilaxia
• Ante una prueba cutánea dudosa o negativa
Pruebas
in vitro

Pruebas cutáneas:
PRUEBA DE PRICK
Se realiza con el
extracto alergénico
a 100 µg / mL
INTRADÉRMICAS
Se realizan con 0.02 mL del extracto alergénico
inyectado para generar un habón de 3 mm de
diámetro
Lectura a los 15-20 minutos
Resultado positivo si: >3 mm al diámetro medio
de la roncha inicial
Puede ser irritante a concentraciones > 1 µg / mL
Sensibilidad
del 49%
Combinada
con Prick
sensibilidad
del 94%

• Venenos estandarizados de A. mellifera
• Especies deVespula
• Especies de Polistes
Los venenos deVespula y Polistes consisten en una mezcla de
especies clínicamente relevantes (Vespula vulgaris, flavopilosa,
germánica, maculifrons, Pennsylvania) y especies de Polistes
(americano, exclamans, fuscatus, metricus)
Reactividad cruzada entre veneno deVespula yVespa crabro
Venenos disponibles para pruebas:

IgE específica:
Se puede detectar
inmediatamente
después de la
picadura
El mejor periodo para
su determinación es
de 1-4 semanas
posterior
Son negativas en el
20% de las personas
con Prick positivo
Sensibilidad para
veneno de abeja: 98-
100%
Sensibilidad para
Vespula: 83-97%

Diagnóstico por componentes:
ABEJA
Los pacientes alérgicos a menudo tienen
perfil de sensibilización amplio
Api m 1 es el alérgeno más importante
(sensibiliza hasta en el 53% de los casos)
La combinación de Api m 1 y Api m 10
permite el diagnóstico en el 86% de los casos
La combinación de 6 alérgenos (Api m 1-5 y
Api m 10) tiene sensibilidad del 94.4%
Los alérgenos recombinantes comercializados actualmente incluyen rApi m 1, rApi m 2, rApi
m 3, rApi m 5 y rApi m 10

VESPULA (Avispa)
Sensibilizados principalmente aVes v 1 y
Ves v 5
La búsqueda combinada de ambos permite
la identificación de 92-94% de los pacientes
alérgicos aVespula
En caso de alergia a Polistes el alérgeno
principal es Pol d 5
Pol d 3 de P. dominulus presenta reactividad
cruzada con venenos deApis yVespula
Vespula vulgaris
Polistes

Reactividad cruzada:
• El 25-40% de los pacientes tienen pruebas
positivas tanto a A. mellifera como
Vespula
• Se debe a reactividad cruzada entre
epítopos presentes en ambos venenos
(hialuronidasa Api m 5 y Ves v 3, Api m 12 y
Ves v 6)
• Puede ser doble sensibilización o
determinantes de carbohidratos de
reacción cruzada

¿Cuál veneno elegir para tratamiento?
En un estudio 55% de 635
individuos estaban
sensibilizados a Apis y
Vespula
Recibieron 1 solo veneno
en función de su historial
clínico
Solo 7.1% tuvo una
reacción sistémica con
futuras picaduras
Se considera que la ITE
con 1 solo veneno es
eficaz en la mayoría de
individuos
Existen preparaciones de
veneno mixto (Vespula,
Dolichovespula arenaria y
Dolichovespula maculata)
Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2014;14(4):340-6.

Tratamiento:
Se divide en:
Medidas de
prevención
Tratamiento de
la picadura
Tratamiento
específico con
inmunoterapia

Medidas de prevención
• Evitar comer y beber al aire libre
• Evitar colores llamativos y uso de perfumes
• Evitar acercarse a colmenas, árboles frutales,
panales o basura
• No dejar alimentos al aire libre
• Viajar en automóvil con ventanillas cerradas
• Evitar movimientos bruscos cuando se detecte
una abeja o avispa
• Vigilar zonas con piscina, no caminar descalzo
• Sacudir la ropa cuando haya estado al aire libre

Tratamiento de la reacción local:
Si el agujón está
presente, removerlo
sin comprimir
El aguijón se retira
con objeto duro y
romo en dirección
contraria al ingreso
Higiene de la zona
con agua limpia y
colocar solución de
iodopovidona
Colocar compresas
frías para reducir
dolor y edema local
Antihistamínico oral
de 2da generación
para inhibir la
histamina en la piel

Tratamiento de la reacción local
extensa:
Mismas indicaciones que en reacción
local, pero se puede agregar ciclo corto
de esteroide sistémico
(50 mg de Prednisona 5-7 días)

Tratamiento de la reacción sistémica:
Remover el aguijón y
posicional al paciente
en decúbito con
piernas elevadas
Evitar cambios
posturales,
especialmente
posición supino
Si anafilaxia:
Adrenalina 0.01
mg/kg
Antihistamínicos IV o
IM como
Didenhidramina
Corticoesteroides

Inmunoterapia con veneno:
Es el tratamiento más eficaz para pacientes con reacciones
sistémicas. Es eficaz incluso después de la interrupción de la terapia
El desarrollo de tolerancia periférica es el mecanismo de acción
Producción de
anticuerpos IgG4
Bloqueo de
receptores de
alta afinidad en
mastocitos,
basófilos y
células B
Generación de
células T
reguladoras
específicas que
producen IL-19
Cambio hacia una
respuesta Th1
Front. Immunol. 2019; 10(1559): 1-11.

Indicaciones de la inmunoterapia
con veneno:
a) Niños y adultos con reacción sistémica que afecte a órganos distintos de la
piel
b) Reacciones cutáneas sistémicas en casos de alto riesgo de exposición y/o
calidad de vida deteriorada
c) Pacientes con trastorno clonal de mastocitos y antecedente de una reacción
sistémica
NO indicada en reacciones locales porque riesgo de progresión a reacción
sistémica es bajo (2-7%)

Eficacia y seguridad:
Conduce a una protección completa de reacciones sistémicas en 77 a
84% de los casos de abejas y 91-96% en los casos de avispa
La frecuencia de eventos adversos sistémicos durante la ITE varía
entre el 8 y 20% de los grandes estudios multicéntricos

Dosis de inmunoterapia:
Por lo general una dosis de
mantenimiento de 100 µg es
suficiente para la protección
En pacientes con factores de
riesgo una dosis más alta (200
µg) tiene mejores resultados
• Los protocolos pueden ser convencionales o rápidos
• Dosis inicial entre 0,001 μg y 0,1 μg; sin embargo, el tratamiento puede
iniciarse de forma segura a partir de 1 a 5 µg de veneno utilizando un
protocolo rápido tanto en adultos como en niños
• Intervalo de aplicación en fase de mantenimiento: 4 semanas el primer año y
aumentarse a 6-8 semanas en los años siguientes, después del tercer año
cada 12 semanas

Duración de la inmunoterapia:
Front. Immunol. 2019; 10(1559): 1-11 / Curr Opin Allergy Clin Immunol .2014;14(4):340-6.
5 años de tratamiento parecen mostrar una
mejor protección
Lerch et al mostró tasas de reacción sistémica bajas en pacientes que
recibieron ITE durante >50 meses comparado con 33-49 meses (5 vs 18%)
Protege contra futuras reacciones sistémicas en la mayoría de las
personas durante al menos 7 años posterior a suspenderse

Considerar suspender la inmunoterapia si:
a) Se completan 3 a 5 años de terapia
b) Conversión a pruebas cutáneas negativas
c) Prueba IgE específica de veneno negativa
d) Prueba de punción por picadura negativa
e) Aumento de niveles de IgG 4 específicos de veneno
Considerar mantener de por vida si:
a) Reacción sistémica casi fatal después de picadura inicial
b) Diagnóstico de trastorno de mastocitos
c) Triptasa sérica basal elevada (> 11.4 mg/l)
d) Prueba cutánea positiva después de 5 años de inmunoterapia
Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2014;14(4):340-6.

Recaída:
• Tasas de recaída de hasta el 10% a los 1-5 años
después de la interrupción de la ITE (mayor recaída en
veneno de abeja que de avispa)
• Estudio informó tasa de recaída de ITE de véspula del
7.5% vs 15.8% de abeja 3-5 años después de
suspender la ITE
Front. Immunol. 2019; 10(1559): 1-11.

Inhibidores de
la ECA
+ en pruebas
cutáneas con
concentraciones
bajas
Nivel alto de IgE
específica
Uso de B
bloqueadores Niveles altos de
triptasa basal (ITE
veneno avispa)
Mastocitosis
Factores de riesgo de reacciones adversas con
inmunoterapia:
Front. Immunol. 2019; 10(1559): 1-11.

Profilaxis:
• Pretratamiento con anticuerpo monoclonal anti receptor de IgE
• Se administra varias semanas antes del inicio de la inmunoterapia para
disminuir reacciones sistémicas
• Se sugiere Omalizumab 5 semanas antes del inicio (3 dosis: 5 – 3 – 1
semanas) ajustado a peso y niveles de IgE y continuar de 4-6 meses durante
tratamiento junto con antihistamínico H1 de segunda generación
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105
Junto con de
antihistamínicos H1 o
antileucotrienos

Indicaciones para preescribir un autoinyector de
adrenalina en pacientes alérgicos a veneno de
himenóptero:
• Niños y adultos con reacciones sistémicas graves o con alto riesgo de
exposición
• Niños y adultos sometidos a ITE con veneno, pero
con factores de riesgo de protección clínica
incompleta (reacción inicial grave, reacciones
durante ITE, alergia a veneno de abeja)
• Niños y adultos con niveles elevados de triptasa
sérica o trastornos de mastocitos

Algoritmo
de
actuación:
Recomendaciones y algoritmos de
práctica clínica de la Sociedad
Española de Alergología e
Inmunología Clínica. Guía Alergia
a himenópteros. 2010.

Algoritmo de tratamiento con inmunoterapia de
acuerdo a EAACI
Allergy. 2019;00:1–3

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