HEMORRAGIA OBSTETRICA

1. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.
R2MI. DANIEL MARTÍNEZ

2. DEFINICIÓN.
Escobar, Maria Fernanda et al. “FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022.” International journal of gynaecology
and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 157 Suppl 1,Suppl 1 (2022): 3-50.
doi:10.1002/ijgo.14116

3. FACTORES DE RIESGO.
4 T´s.
• Tono (70 %).
• Trauma. (15 – 20 %).
• Tejidos (10 %).
• Trastornos de la coagulación (1 %).
• Inherentes.
• Adquiridas.
Bienstock, J. L., Eke, A. C., & Hueppchen, N. A. (2021). Postpartum hemorrhage. The New England Journal of Medicine, 384(17), 1635–1645.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1513247

4. TONO
Corioamnionitis
Uso de sulfato de Mg.
Parto prolongado o precipitado.
Sobredistensión uterina por macrosomía fetal
o polihidramios.
Extremos de la vida.
Cesárea.
TRAUMA
Parto precipitado.
Episiotomías.
Bienstock, J. L., Eke, A. C., & Hueppchen, N. A. (2021). Postpartum hemorrhage. The New England Journal of Medicine, 384(17), 1635–1645.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1513247

5. TEJIDOS
 Acretismo.
 Placenta succenturiata.
 Alumbramiento incompleto.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
 Inherentes
 Sx Von Willebrand
 Adquiridas
 Ingesta de AO.
Bienstock, J. L., Eke, A. C., & Hueppchen, N. A. (2021). Postpartum hemorrhage. The New England Journal of Medicine, 384(17), 1635–1645.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1513247

6. EVALUACIÓN Y MANEJO (CHOQUE).
Estado de hipoperfusión.
Acidosis láctica, oliguria, alteraciones mentales, taquicardia.
Paciente sana + postparto  fisiología cardiaca compensa la pérdida sanguínea.
Manifestaciones cuando > 1000 ml (identificación tardía).
Signos vitales convencionales carecen de precisión.
Escobar, Maria Fernanda et al. “FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022.” International journal of gynaecology
and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 157 Suppl 1,Suppl 1 (2022): 3-50.
doi:10.1002/ijgo.14116

7. ÍNDICE DE CHOQUE
FC / PAS. P General 0.5 – 0.7. Embarazadas: 0.7-0.9
Relación inversa con el trabajo del VI.
• La reducción por trauma, choque o sepsis = Aumenta IS.
> 0.9 está asociado con aumento de la mortalidad.
> 1 aumenta la probabilidad de transfusión.
Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S. Uso del “ob-índice de shock estetrico” como un complemento en la identificación de
sangre significativa pérdida en pacientes con hemorragia posparto masiva.Int J Gynecolobstetra. 2014;124:253–255.

8. REGLA DE LOS 30
30’s
• Disminución del 30 % del volumen sanguíneo (70 ml/kg – 100 ml/kg).
• Dism 30 % Hto.
• Dism 30 % Hb (~3 g/dl).
• Dism 30 mmHg de TAS.
• Aum 30 lpm de la FC.
Chandraharan E, Arulkumaran S. Obstetric and Intrapartum Emergencies: A Practical Guide to Management. Cambridge University
Press; 2012

9. PAQUETES DE CUIDADOS.
Escobar, Maria Fernanda et al. “FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022.” International journal of gynaecology
and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 157 Suppl 1,Suppl 1 (2022): 3-50.
doi:10.1002/ijgo.14116

10. PILARES DEL TRATAMIENTO.
Abordaje por etiología (Oxitocina  Carbetocina  Misoprostol).
Dos vías periféricas + administración de cristaloides + transfusiones.
Oxígeno suplementario.
Monitoreo estricto.
Escobar, Maria Fernanda et al. “FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022.” International journal of gynaecology
and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 157 Suppl 1,Suppl 1 (2022): 3-50.
doi:10.1002/ijgo.14116

11. WOMAN
World Maternal Antifibrolytic.
Ácido Tranexámico 1 g IV < 3 horas post parto (1 g en 100 ml SS 0.9 % para 10 – 20 minutos).
Efecto hasta 7-8 horas.
Uso profiláctico sin suficiencia evidencia.
WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid ad-ministration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in
women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an interna-tional, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.
2017;389:2105– 2116

12. Terapia de
reemplazo de
hemoderivados
para hemorragia
posparto.
Producto de
sangre
Terapia de
componentes Dosis Cuándo administrar
Glóbulos rojos
empaquetados
glóbulos rojos 1 U = 450 ml y se
espera que aumente el
nivel de Hb en 1 g/dl
Si la hemoglobina <7 o <8
g/dl (según los protocolos
locales y las condiciones
maternas coexistentes)
Plasma fresco
congelado
Proteínas
plasmáticas,
factores de
coagulación
(excepto
plaquetas),
fibrinógeno,
anticoagulantes
(proteínas C y S)
1 U = 250 ml; una dosis
de 10 a 20 ml/kg
aumentará los factores
de coagulación en un 10
a 20 %
Después de cada 1, 4 o 6
unidades de CE
(dependiendo de los
protocolos locales) o si el
tiempo de protrombina está
prolongado (INR o aPTT>
1,5 veces el valor normal)
concentrado de
plaquetas
plaquetas 1 paquete de plaquetas
agrupadas
Si el recuento de plaquetas
<75 000/μl o después de
cada 1, 4 o 6 unidades de
concentrados de glóbulos
rojo
Bienstock, J. L., Eke, A. C., & Hueppchen, N. A. (2021). Postpartum hemorrhage. The New England Journal of Medicine, 384(17), 1635–1645.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1513247

13. METAS:
Comité Británico de estándares de Hematología:
• Hb > 8 g/dl.
• Fibrínógeno 2 g/L
• Plaquetas > 50 000/uL
• TPT y TP < 1.5 veces del LSN.
Hunt BJ , Allard S , Keeling D , Norfolk D , Stanworth SJ , Pendry K. Una guía práctica para el manejo hematológico de hemorragia mayor. Br J
Haematol 2015 ;170: 788 - 803

14. ASPECTOS LEGALES DE TRANSFUSIÓN.
Médico tiene obligación de preservar la vida (Artículo 4 de la constitución).
• Art 24 marca libertad de culto, pero no es extensiva a hospitales.
El consentimiento informado exime de responsabilidad al médico en caso de no utilizar una transfusión de sangre,
siempre y cuando la falta de administración de sangre no cause daño alguno.
Ley general de salud Art 8: médico puede realizar cualquier procedimiento justificado, siempre y cuando estén dos
médicos de acuerdo.
Código civil federal 1910: obliga al médico a adquirir actitud positivo en pro del paciente.
Aguilar-Sierra LE. Aspectos legales de la transfusión sanguínea. Rev Mex Anest. 2018;41(Suppl: 1):3-4.