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Universidad
Ricardo Palma
Patología mamaria
2014 - 2
Profesor: Henry Guerra Miller
LESIONES BENIGNAS NO
TUMORALES DE LA MAMA
- Mastitis: crónica y aguda
- Necrosis grasa
- Fibroadenosis quística
(mastopatía fibroquística)
- Adenosis esclerosante
Fibroadenosis quística
(Mastopatía fibroquística)
o Lesión muy común en mujeres post menopáusicas
(representa la patología no tumoral > frecuente)
o Hallazgos histomorfológicos principales:
dilataciones quísticoductales/adenosis/fibrosis
o Hallazgos histomorfológicos asociados:
Metaplasia apocrina
Microcalcificaciones intraluminales
Adenosis esclerosante
Hiperplasia ductal
LESIONES QUE
HISTOMORFOLOGICAMENTE
SIMULAN
CANCER DE MAMA
Mastitis (crónica y aguda)
PUEDEN SIMULAR CANCER
o Mastitis crónica …………. linfocitos
o Mastitis crónica granulomatosa ….
granulomas
o Mastitis aguda ..….…….. neutrófilos
Necrosis grasa
o En mujeres que han tenido traumatismo o
intervención quirúrgica previa
o Mamografía: PUEDEN SIMULAR CANCER
o M/o:
necrosis con liquefacción grasa
histiocitos, células gigantes
multinucleadas
± calcificaciones
Adenosis esclerosante
o Mamografía: PUEDEN SIMULAR CANCER
o M/o: Proliferación epitelial acinar
compacta con preservación del epitelio
luminal y de la capa periférica de células
mioepiteliales
NEOPLASIAS FIBROEPITELIALES
Benignos:
Fibroadenoma (tumor benigno mas frecuente)
Tumor Phyllodes benigno
Malignos:
Tumor Phyllodes maligno (la malignidad la
determina el componente mesenquimal)
Fibroadenoma
Tumor phyllodes benigno
Tumor phyllodes maligno
MAMOGRAFIA (BIRADS)
(Breast Imaging Reporting and Data System)
0 INSUFICIENTE
Se necesitan exámenes adicionales y/o
magnificados y/o de comparación u otros
(ecografías)
1NEGATIVA
2BENIGNA
3PROBABLEMENTE BENIGNA
Control en seis meses
4SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD …. Debe ser biopsiada
4A: Baja sospecha de malignidad
4B: Sospecha intermedia de malignidad
4C: Alta sospecha de malignidad (>80%)
5ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD (>90%)
6MALIGNIDAD COMPROBADA
CANCER DE MAMA
La clasificación histomorfológica
tiene poca relevancia clínica, no
manifiesta la variabilidad en su
comportamiento biológico, no
tiene un definido valor pronóstico
El grado histológico, el tamaño
tumoral y el estadio de los
ganglios linfáticos axilares, si
bien son factores pronósticos, no
informan completamente acerca
del riesgo de recaída, de la
posible progresión de la
enfermedad o de la respuesta a
los diferentes medicamentos
CANCER DE MAMACANCER DE MAMA
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Clasificación tradicional (histomorfológica)Clasificación tradicional (histomorfológica)::
-- Grado histológico, tipo histológico,Grado histológico, tipo histológico,
recuento de mitosis, invasión vascular,recuento de mitosis, invasión vascular,
TNM, factores pronósticosTNM, factores pronósticos
-- ActualmenteActualmente valor limitadovalor limitado
Clasificación molecular:Clasificación molecular:
Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos
ANALISIS MICROARRAYANALISIS MICROARRAY
TécnicaTécnica genómica moleculargenómica molecular,,
mide la expresión de miles demide la expresión de miles de
genes en el mismo ensayogenes en el mismo ensayo
Implicancias en prevención,Implicancias en prevención,
diagnóstico, tratamiento, fact.diagnóstico, tratamiento, fact.
pronósticos y fact. predictivospronósticos y fact. predictivos
CK8, CK18, CK19
E-Cadherina
CK 5/6
CK 14
CK 17
Actin
Vimentin
P-63
Luminal
(epithelial)
Myoepithelial
(basal)
CELLULAR TYPES IN MAMMARY GLAND
Basal
epithelial
markers
Mesenchymal
markers
CK7CK7 CK8CK8
CK18CK18 CK19CK19
Cél luminales
CK5/6CK5/6 CK17CK17
p63p63
αα-SMA-SMA
CK14CK14
CalponinaCalponina
Células basales
Cáncer de mama de tipo LUMINAL:
Perfil inmunohistoquímico parecido a los de las
células epiteliales del lumen de los conductos
mamarios normales (CK 7, 8, 18 y 19)
Cáncer de mama de tipo BASAL:
Perfil HI similar al de células basales de los
conductos mamarios (CK 5/6, 14, 17)
La correlación entre el inmunofenotipo del cáncer de
mama y su comportamiento biológico demuestra que
dentro cada inmunofenotipo (luminal y basal) hay
diferencias en su curso clínico
Es necesario utilizar otros marcadores, con la finalidad
de subdividir cada tipo en subtipos, que se correlacionen
adecuadamente con su comportamiento clínico y
biológico
RECEPTORES HORMONALES (ESTROGENO
Y PROGESTERONA) EN CANCER DE MAMA
• RH (+): mujeres postmenopáusicas > pre–menopáusicas
• Pacientes RH (+) mejor pronóstico que pacientes RH (-)
(RH: receptores hormonales:
RE: receptor de estrógeno + RP: receptor de progesterona)
HI: RE (+)
C - erb B - 2 (HER 2/neu) (Hercep Test)
* El 20 - 25% de pacientes con CA de mama
sobreexpresan la proteína HER 2
* Pacientes con sobreexpresión HER 2:
MAL PRONOSTICO
↓ promedio de sobrevida
↓ sobrevida libre de enfermedad
Aumento de la producción de HER2
1 = ↑ número de copias del gen
2 = ↑ transcripción mRNA
3 = ↑ Εxpresión de la proteína del receptor
en la superficie celular (4)
A = DNA HER2
B = mRNA HER2
C = Proteína del receptor HER2
Normal Amplificación/Sobreexpresión
Núcleo
Citoplasma
Membrana
citoplasmática
1
2
3
4
C
B
A
HI: c-erbB-2 (3 +)
CANCER DE MAMA
Detección del gen HER-2/neu (FISH)
CANCER DE MAMA LUMINAL A
. El subtipo mas frecuente (40-60%)
. Alta expresión de RE
. Expresan CK luminales (CK 7/8, CK 18, CK 19)
. Baja expresión de genes relacionados con
proliferación celular
. Bien diferenciado: Grado histológico 1
. Buen pronóstico
. Respuesta a hormonoterapia
Sorlie T et al Eden P et al
Proc Natl Acad Sci USA 2003, 100, 8418-8423 Eur J Cancer 2004, 40, 1837-1841
CANCER DE MAMA LUMINAL B
. Presentan “perfil” de genes luminales, pero
con no intensa expresión de RE
. Representan el 10-15%
. Pueden coexpresar genes de subtipos basal
y HER-2
. Expresan genes ligados a proliferación celular
. De mayor grado histológico que luminal A
(moderado - poco diferenciados)
. Pronóstico menos favorable que luminal A
. No responden tan bien como los luminal A a la
hormonoterapia única, incluso pueden ser
refractarios a la HT ........... QT + HT
Carey LA et al Rouzier R et al
J Clin Oncol 2004 (Suppl), 9510 Clin Cancer Res 2005, 11, 5678-5685
CANCER DE MAMA HER2 +
Representan el 10-20%
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. Son RE negativos ........... No respuesta a HT
. Usualmente grado histológico 3
. Curso clínico agresivo, mal pronóstico
. Alto riesgo de recidiva precoz
. Tx: agente blanco ...... Trastuzumab
No todos responden .... genes causantes de
resistencia: PTEN y CXCR4
Nagata Y et al Romond EH et al
Cancer Cell 2004,6, 117-127 N Engl J Med 2005, 353, 1673-1684
CANCER DE MAMA TIPO BASAL
. Representan el 80% de los tumores triple negativos
. >f en mujeres jóvenes
. Alto grado histológico (grado 3)
. Muy agresivos, mal pronóstico
. Expresan genes relacionados con proliferación
celular
. +/- asociados a mutación del gen BRCA 1
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Savage K et al
Clin Cancer Res 2007, 13, 90-101
BASAL TRIPLE NEGATIVO
Aprox. 10%-15% de los carcinomas de mama
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Medular, adenoidequístico, apocrino, metaplásico
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TUMORES RECEPTOR DE ESTROGENO +
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Carcinoma infiltrante de mama
Parámetros:
T : Tumor
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M : Metástasis a distancia
Categorías:
Cáncer in situ…….... estadío 0
Cáncer infiltrante….. estadío I IV
Estadio (T/N/M)
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Invasión linfática 30%
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Metástasis ganglionar (factor pronóstico mas importante)
Ganglios de la región axilar 40-50%
Ganglios de la región supraclavicular:
10-20% (si axila es positiva)
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Metástasis a distancia:
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Ganglio centinela (LNS)
o Representa el primer ganglio del drenaje linfático
o Métodos de detección:
Frío----------color azul vital
Caliente-----radioisótopos (scintigrafía)
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o Si el LNS es resto de axila (>95%)
Si el LNS es resto de axila (30-35%)
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Colocación de Paten Blue peritumoralColocación de Paten Blue peritumoral
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Identificación del GC con sonda detectora de rayos gammaIdentificación del GC con sonda detectora de rayos gamma
Medición de cuentas in vivoMedición de cuentas in vivo
Identificación del GC mediante doble métodoIdentificación del GC mediante doble método
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Tratamiento del cáncer de mama
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Quimioterapia
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Slamon DJ, Clark GM
(En investigación)
En el pasado: muchos pacientes con cáncer
de mama se han sobretratado
Hay diversidad genotípica y fenotípica en el
cáncer de mama
El uso de microarreglos de DNA ha
permitido descubrir perfiles
de expresión génica que se correlacionan con
su expresión inmunohistoquímica
Actualmente: gracias a la utilización de
terapias blanco, el tratamiento es selectivo,
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Mama 2014-2. Dr. Henry Guerra Miller

  • 1. Universidad Ricardo Palma Patología mamaria 2014 - 2 Profesor: Henry Guerra Miller
  • 2. LESIONES BENIGNAS NO TUMORALES DE LA MAMA - Mastitis: crónica y aguda - Necrosis grasa - Fibroadenosis quística (mastopatía fibroquística) - Adenosis esclerosante
  • 3. Fibroadenosis quística (Mastopatía fibroquística) o Lesión muy común en mujeres post menopáusicas (representa la patología no tumoral > frecuente) o Hallazgos histomorfológicos principales: dilataciones quísticoductales/adenosis/fibrosis o Hallazgos histomorfológicos asociados: Metaplasia apocrina Microcalcificaciones intraluminales Adenosis esclerosante Hiperplasia ductal
  • 4.
  • 6. Mastitis (crónica y aguda) PUEDEN SIMULAR CANCER o Mastitis crónica …………. linfocitos o Mastitis crónica granulomatosa …. granulomas o Mastitis aguda ..….…….. neutrófilos
  • 7.
  • 8. Necrosis grasa o En mujeres que han tenido traumatismo o intervención quirúrgica previa o Mamografía: PUEDEN SIMULAR CANCER o M/o: necrosis con liquefacción grasa histiocitos, células gigantes multinucleadas ± calcificaciones
  • 9.
  • 10. Adenosis esclerosante o Mamografía: PUEDEN SIMULAR CANCER o M/o: Proliferación epitelial acinar compacta con preservación del epitelio luminal y de la capa periférica de células mioepiteliales
  • 11.
  • 12. NEOPLASIAS FIBROEPITELIALES Benignos: Fibroadenoma (tumor benigno mas frecuente) Tumor Phyllodes benigno Malignos: Tumor Phyllodes maligno (la malignidad la determina el componente mesenquimal)
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. MAMOGRAFIA (BIRADS) (Breast Imaging Reporting and Data System) 0 INSUFICIENTE Se necesitan exámenes adicionales y/o magnificados y/o de comparación u otros (ecografías) 1NEGATIVA 2BENIGNA 3PROBABLEMENTE BENIGNA Control en seis meses 4SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD …. Debe ser biopsiada 4A: Baja sospecha de malignidad 4B: Sospecha intermedia de malignidad 4C: Alta sospecha de malignidad (>80%) 5ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD (>90%) 6MALIGNIDAD COMPROBADA
  • 20. CANCER DE MAMA La clasificación histomorfológica tiene poca relevancia clínica, no manifiesta la variabilidad en su comportamiento biológico, no tiene un definido valor pronóstico El grado histológico, el tamaño tumoral y el estadio de los ganglios linfáticos axilares, si bien son factores pronósticos, no informan completamente acerca del riesgo de recaída, de la posible progresión de la enfermedad o de la respuesta a los diferentes medicamentos
  • 21. CANCER DE MAMACANCER DE MAMA CLASIFICACIONCLASIFICACION Clasificación tradicional (histomorfológica)Clasificación tradicional (histomorfológica):: -- Grado histológico, tipo histológico,Grado histológico, tipo histológico, recuento de mitosis, invasión vascular,recuento de mitosis, invasión vascular, TNM, factores pronósticosTNM, factores pronósticos -- ActualmenteActualmente valor limitadovalor limitado Clasificación molecular:Clasificación molecular: Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos
  • 22. ANALISIS MICROARRAYANALISIS MICROARRAY TécnicaTécnica genómica moleculargenómica molecular,, mide la expresión de miles demide la expresión de miles de genes en el mismo ensayogenes en el mismo ensayo Implicancias en prevención,Implicancias en prevención, diagnóstico, tratamiento, fact.diagnóstico, tratamiento, fact. pronósticos y fact. predictivospronósticos y fact. predictivos
  • 23. CK8, CK18, CK19 E-Cadherina CK 5/6 CK 14 CK 17 Actin Vimentin P-63 Luminal (epithelial) Myoepithelial (basal) CELLULAR TYPES IN MAMMARY GLAND Basal epithelial markers Mesenchymal markers
  • 26. Cáncer de mama de tipo LUMINAL: Perfil inmunohistoquímico parecido a los de las células epiteliales del lumen de los conductos mamarios normales (CK 7, 8, 18 y 19) Cáncer de mama de tipo BASAL: Perfil HI similar al de células basales de los conductos mamarios (CK 5/6, 14, 17)
  • 27. La correlación entre el inmunofenotipo del cáncer de mama y su comportamiento biológico demuestra que dentro cada inmunofenotipo (luminal y basal) hay diferencias en su curso clínico Es necesario utilizar otros marcadores, con la finalidad de subdividir cada tipo en subtipos, que se correlacionen adecuadamente con su comportamiento clínico y biológico
  • 28. RECEPTORES HORMONALES (ESTROGENO Y PROGESTERONA) EN CANCER DE MAMA • RH (+): mujeres postmenopáusicas > pre–menopáusicas • Pacientes RH (+) mejor pronóstico que pacientes RH (-) (RH: receptores hormonales: RE: receptor de estrógeno + RP: receptor de progesterona)
  • 30. C - erb B - 2 (HER 2/neu) (Hercep Test) * El 20 - 25% de pacientes con CA de mama sobreexpresan la proteína HER 2 * Pacientes con sobreexpresión HER 2: MAL PRONOSTICO ↓ promedio de sobrevida ↓ sobrevida libre de enfermedad
  • 31. Aumento de la producción de HER2 1 = ↑ número de copias del gen 2 = ↑ transcripción mRNA 3 = ↑ Εxpresión de la proteína del receptor en la superficie celular (4) A = DNA HER2 B = mRNA HER2 C = Proteína del receptor HER2 Normal Amplificación/Sobreexpresión Núcleo Citoplasma Membrana citoplasmática 1 2 3 4 C B A
  • 33. CANCER DE MAMA Detección del gen HER-2/neu (FISH)
  • 34. CANCER DE MAMA LUMINAL A . El subtipo mas frecuente (40-60%) . Alta expresión de RE . Expresan CK luminales (CK 7/8, CK 18, CK 19) . Baja expresión de genes relacionados con proliferación celular . Bien diferenciado: Grado histológico 1 . Buen pronóstico . Respuesta a hormonoterapia Sorlie T et al Eden P et al Proc Natl Acad Sci USA 2003, 100, 8418-8423 Eur J Cancer 2004, 40, 1837-1841
  • 35. CANCER DE MAMA LUMINAL B . Presentan “perfil” de genes luminales, pero con no intensa expresión de RE . Representan el 10-15% . Pueden coexpresar genes de subtipos basal y HER-2 . Expresan genes ligados a proliferación celular . De mayor grado histológico que luminal A (moderado - poco diferenciados) . Pronóstico menos favorable que luminal A . No responden tan bien como los luminal A a la hormonoterapia única, incluso pueden ser refractarios a la HT ........... QT + HT Carey LA et al Rouzier R et al J Clin Oncol 2004 (Suppl), 9510 Clin Cancer Res 2005, 11, 5678-5685
  • 36. CANCER DE MAMA HER2 + Representan el 10-20% Expresan altos niveles de genes: Amplificación génica HER 2 (17q11): . Son RE negativos ........... No respuesta a HT . Usualmente grado histológico 3 . Curso clínico agresivo, mal pronóstico . Alto riesgo de recidiva precoz . Tx: agente blanco ...... Trastuzumab No todos responden .... genes causantes de resistencia: PTEN y CXCR4 Nagata Y et al Romond EH et al Cancer Cell 2004,6, 117-127 N Engl J Med 2005, 353, 1673-1684
  • 37. CANCER DE MAMA TIPO BASAL . Representan el 80% de los tumores triple negativos . >f en mujeres jóvenes . Alto grado histológico (grado 3) . Muy agresivos, mal pronóstico . Expresan genes relacionados con proliferación celular . +/- asociados a mutación del gen BRCA 1 . No susceptibles a Tx blanco convencionales Sensibles a QT Savage K et al Clin Cancer Res 2007, 13, 90-101
  • 38. BASAL TRIPLE NEGATIVO Aprox. 10%-15% de los carcinomas de mama Carcinomas de alto grado Medular, adenoidequístico, apocrino, metaplásico BASAL NO TRIPLE NEGATIVO Aprox 2-4% de los carcinomas de mama Carcinomas de alto grado
  • 39. Clasificación molecular del cáncer de mama TUMORES RECEPTOR DE ESTROGENO + Luminal A Luminal B TUMORES RECEPTOR DE ESTROGENO - Sobreexpresión de HER 2 (HER 2 positivos) Triple negativo BASAL: Basal triple negativo Basal no triple negativo
  • 40. Tipo LUMINAL A Tipo LUMINAL B Tipo HER-2 POSITIVO Tipo BASAL • Basal triple negativo • Basal no triple negativo Triple negativo no basal
  • 41. Carcinoma infiltrante de mama Parámetros: T : Tumor N : Nodos ganglionares M : Metástasis a distancia Categorías: Cáncer in situ…….... estadío 0 Cáncer infiltrante….. estadío I IV Estadio (T/N/M) A mayor grado de estadío, peor pronóstico
  • 42. Metástasis de cáncer de mama Tipo de invasión: Invasión linfática 30% Invasión perineural 15% Invasión venosa 5% Metástasis ganglionar (factor pronóstico mas importante) Ganglios de la región axilar 40-50% Ganglios de la región supraclavicular: 10-20% (si axila es positiva) Ganglios de la región mamaria interna < 10% Metástasis a distancia: Huesos, pulmón, hígado, ovario, cerebro, supra-renal
  • 43. Ganglio centinela (LNS) o Representa el primer ganglio del drenaje linfático o Métodos de detección: Frío----------color azul vital Caliente-----radioisótopos (scintigrafía) Mixto--------frío + caliente o Si el LNS es resto de axila (>95%) Si el LNS es resto de axila (30-35%) - - + +
  • 44. Colocación de Paten Blue peritumoralColocación de Paten Blue peritumoral
  • 46. Identificación del GC con sonda detectora de rayos gammaIdentificación del GC con sonda detectora de rayos gamma
  • 47. Medición de cuentas in vivoMedición de cuentas in vivo
  • 48. Identificación del GC mediante doble métodoIdentificación del GC mediante doble método
  • 49. Identificación del GC mediante doble método
  • 50.
  • 51.
  • 52. Tratamiento del cáncer de mama Multidisciplinario Quirúrgico Quimioterapia Hormonoterapia Radioterapia Terapia blanco (target) neoadyuvante adyuvante
  • 54.
  • 55.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61.
  • 63. El primer blanco terapéutico:El primer blanco terapéutico: Receptores hormonalesReceptores hormonales Alta respuesta a la terapia endocrina (hormonoterapia) Tamoxifen
  • 64. Segundo blanco terapéuticoSegundo blanco terapéutico (Conferencia 2007)(Conferencia 2007) Sobre expresión de HER- 2 Trastuzumab Godlhirsh et al Ann Oncol 18:1133,2007
  • 65. HER 2 neu COMO BLANCO TERAPEUTICO EN CANCER DE MAMA Trastuzumab Cáncer de mama -Tratamiento adyuvante -Tratamiento estadios avanzados Aprobado por la EMA en CA Mama avanzado en el 2000 y en adyuvancia el 2006 CA Gástrico Dr. Slamon DJ Science 1987, Jan 9, 235 (4785) :177-82 Cáncer de mama humano: correlación de las recaídas y la supervivencia con la amplificación del oncogén HER-2/neu. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich, McGuire WL Science 1988, Jun 24; 240(4860):1795-8 Amplification of c-erbB-2 and aggressive human breast tumors? Slamon DJ, Clark GM (En investigación)
  • 66. En el pasado: muchos pacientes con cáncer de mama se han sobretratado Hay diversidad genotípica y fenotípica en el cáncer de mama El uso de microarreglos de DNA ha permitido descubrir perfiles de expresión génica que se correlacionan con su expresión inmunohistoquímica Actualmente: gracias a la utilización de terapias blanco, el tratamiento es selectivo, con mejores respuestas y menor toxicidad

Notas del editor

  1. Science 1987 9 de enero, 235 (4785) :177-82. Cáncer de mama humano: correlación de las recaídas y la supervivencia con la amplificación del oncogén HER-2/neu. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich, McGuire WL. El oncogén HER-2/neu es un miembro de la familia erbB-como el oncogén, y está relacionado, pero distinto, el factor de crecimiento epidérmico. Este gen se ha demostrado que se amplifica en líneas celulares de cáncer de mama. En el estudio actual, se investigaron las alteraciones del gen de la primaria en 189 cánceres de mama humanos. HER-2/neu resultó ser amplificados a partir de 2 - a más de 20 veces en 30% de los tumores. Correlación de la amplificación del gen con varios parámetros de la enfermedad fue evaluada. La amplificación del gen HER-2/neu fue un predictor significativo tanto de la supervivencia global y tiempo hasta la recaída en pacientes con cáncer de mama. Mantuvo su importancia, incluso cuando se realizaron ajustes por otros factores pronósticos conocidos. Por otra parte, la amplificación de HER-2/neu tenía mayor valor pronóstico que la mayoría se utilizan actualmente los factores de pronóstico, incluyendo el estado de los receptores hormonales, en los ganglios linfáticos positivos de enfermedad. Estos datos indican que este gen puede jugar un papel en el comportamiento biológico y / o la patogénesis del cáncer de mama humano. Science. 1988 Jun 24;240(4860):1795-8. Amplification of c-erbB-2 and aggressive human breast tumors? Slamon DJ, Clark GM. Department of Medicine, UCLA School of Medicine 90024. Slamon y colaboradores3 fueron los primeros en observar una relación significativa entre la amplificación del oncogen Her2 y el desarrollo de un mal pronóstico en las pacientes con cáncer de mama