Trauma Vascular

TRAUMA
VASCULAR
J. SEBASTIAN AGUIRRE CASTILLO
XI SEMESTRE
UMNG

HISTORIA DEL TRAUMA VASCULAR
Fingerhut, et al. The european experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America, 82 (1) (2002), pp. 175-188
La primera reparación
arterial conocida en la
literatura médica pertenece al
Dr. Hallowell, en Newcastle,
Inglaterra en al año 1759
Alexis Carrel

Cristián Salas D.Trauma Vascular: visión del cirujano vascular. CLIN. CONDES. 2011; 22 (5): 686-696.
SIGLO XX
GUERRA DE COREA
1950-1953
● Advenimiento de los antibióticos
● Avances en técnica quirúrgica
vascular
● Tiempo de evacuación más
rápido
WW I WW II
49 % DE PACIENTE AMPUTADOS
● BASADOS EN EL TIEMPO DE RESCATE
● > 24 HORAS
● ALTA TASA DE MORTALIDAD EN CAMPO
DE BATALLA
13 % DE PACIENTE AMPUTADOS
SERIE DE 227 CASOS

GUERRA VIETNAM
Dr. Norman Rich, quien en 1970 publicó su experiencia en
1000 lesiones vasculares, de las cuales en 98.5% de ellas se
intentó reparación, resultando en un 13.5% de
amputaciones.
● Armas de alta velocidad
● Minas antipersonales
fue mucho más frecuente, con el consiguiente mayor daño
vascular.
Cristián Salas D.Trauma Vascular: visión del cirujano vascular. CLIN. CONDES. 2011; 22 (5): 686-696.

“ LA GUERRA ES LA
MEJOR ESCUELA DEL
CIRUJANO”
- HIPOCRATES

DEFINICIÓN
Es una lesión por pérdida de la integridad
de una o la totalidad de las capas de una
arteria o vena como consecuencia de un
traumatismo. Pueden afectar al sistema
arterial, linfático o venoso

EPIDEMIOLOGÍA
Morbimortalidad elevada por pérdida
masiva de sangre e isquemia prolongada.
Denis W. Harkin, Vascular Trauma, Surgery (Oxford), Volume 33, Issue 7, July 2015, Pages 323-329
1’000.000 personas / Año
Aproximadamente el 10% de los pacientes politraumatizados
tienen trauma vascular asociado, este tipo de lesión
aumentan significativamente la morbilidad y mortalidad del
paciente

EPIDEMIOLOGÍA.
Nguyen T, Kalish J, Woodson J, Management of Civilian and Military Vascular Trauma: Lessons Learned, Semin Vasc Surg 23:235-242, 2011 Elsevier
● Países desarrollados: Principal
causa de muerte en Adulto Joven
(15- 44 años)
● Países en vía de desarrollo:
Segunda causa de muerte.
IATROGÉNICA
S

EPIDEMIOLOGÍA
El trauma vascular
compromete principalmente
a las extremidades, siendo la
arteria femoral superficial
la arteria más lesionada
● frykberg e., schinco m.. peripheral vascular injury. washington university school of medicine. trauma. 5th edition 2004
● E, Villamil,J Segura, H. Morales, Trauma Vascular De Guerra en Colombia: Análisis de 13 años en el Hospital Militar Central, Bogotá Enero 2013
Lesiones vasculares en
Cabeza, Cuello, Tórax y
Abdomen son altamente
letales.
Epidemiología Homic 13a (1999-2011)
● 204 Px
● HPAF & M.A
● Lesiones Arteriales > Venosas
● A poplítea, Femoral, Humeral
● Tasa amputación 13.2% (MA)
● Mortalidad 2.4%
La mayoría de ellas en
extremidades inferiores,
debido principalmente al uso
de minas antipersonales

● RECOPILACIÓN DE 5 AÑOS
DE REGISTROS DEL
HOSPITAL “Hospital
Universitario San Vicente de
Paul “
● 5 AÑOS DE TRAUMA (1996-
2000)
● 664 PACIENTE QUE
PRESENTARON TRAUMA
VASCULAR
Trauma vascular en Colombia: experiencia de un centro de trauma de nivel I en Medellín.Carlos H. Morales-Uribe, Álvaro E. Sanabria-Quiroga, Juan M. Sierra-Jones. Surg Clin North Am. Febrero de 2002; 82 (1): 195–210. doi: 10.1016 / S0039-

MECANISMOS DE LESIÓN VASCULAR
1. HERIDA PENETRANTE
○ HERIDAS POR P. ARMA DE FUEGO
DEPENDE DE LA VELOCIDAD DEL
ARMA
EFECTO CAVITARIO
○ HERIDAS POR ARMA BLANCA
TRAUMA DE BAJA ENERGÍA
FRAGMENTOS DE VIDRIO , METAL
, CUCHILLOS, ETC
LESIONES NÍTIDAS
LACERACIÓN
PERFORACIÓN
TRANSECCION
FÍSTULA A-V
PSEUDOANEURISMA

1. HERIDA PENETRANTE
○ HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Sánchez, I. J. M., Javier, J., Salazar, T., García-núñez, L. M., & Núñez-cantú, O. (2011). Conceptos básicos de balística para el Cirujano General y su aplicación en la evaluación del trauma abdominal, 33, 48–53.

2. HERIDA NO PENETRANTE
ACCIDENTES DE TRÁFICO
PEOR PRONÓSTICO
COMPRESIÓN DE UN VASO
CONTRA ESTRUCTURA ÓSEA
3. LESIONES IATROGÉNICAS
PUEDE PRESENTARSE EN:
- ARTERIOGRAFÍAS
- CX LAPAROSCOPICA
- ACCESOS VENOSOS
CENTRALES

FISIOPATOLOGÍA
Denis W. Harkin, Vascular Trauma, Surgery (Oxford), Volume 33, Issue 7, July 2015, Pages 323-329
COAGULOPATÍA
HIPOTERMIA ACIDOSIS
SIRS
LESIÓN TISULAR
SANGRADO
MIEDO
EJE SIMPÁTICO
LIBERACIÓN DE
CATECOLAMINAS
ESTADO
HIPERMETABÓLICO
AUMENTO DE LAS
NECESIDADES DE
FLUJO SANGUÍNEO
EN LOS TEJIDOS
ENDOTELIO
HIPÓXICO Y
ACIDÓTICO
ACTIVACIÓN:
Mø,
LEUCOCITOS
CITOQUINAS
, PG, PAF
PRODUCCIÓN
DE ROS
DESTRUCCIÓN
TISULAR
DISFUNCION
ORGANICA
MULTIPLE
“ TODO PACIENTE TRAUMATIZADO ESTÁ
HIPÓXICO Y SANGRANDO HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO “
SANGRADO ISQUEMIA LOCAL HIPOVOLEMIA SHOCK HIPOVOLÉMICO

Keudell, A. G. Von, Weaver, M. J., Appelton, P. T., Bae, D. S., Dyer, G. S. M., Heng, M., … Vrahas, M. S. (2015). Emergency surgery 3 Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome, 386,
TEJIDO MUSCULAR
➔ SOPORTA LA ISQUEMIA DE
3 A 6 HORAS
➔ RECUPERA SU FUNCIÓN AL
RESTABLECER APORTE DE
O2
TEJIDO NERVIOSO
➔ MUY SENSIBLE A LA
ISQUEMIA
➔ NEUROPRAXIA
REVERSIBLE 1 HORA
➔ AXONOTMESIS< 4 HORAS

EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CON TRAUMA VASCULAR
● ENFOQUE DEL PACIENTE DEBE SER HACIA LA HEMOSTASIA
● DETERMINAR EL MECANISMO DEL TRAUMA
● ABORDAJE INICIAL MEDIANTE GUIAS ATLS
REANIMACIÓN.
- Evaluación Primaria.
- Fase de Reanimación
- Evaluación Secundaria
VÍA AÉREA
VENTILACIÓN
ESTABILIZACIÓN
HEMODINÁMICA
CONTROL DEL SANGRADO
ESCALA DE GLASGOW
EXPOSICIÓN/HIPOTERMIA

LESIÓNCONTRAYECTOVASCULAR
1
TRAYECTO VASCULAR
TRAYECTO TRANSEJE
TRAYECTO NO VASCULAR

SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS
SIGNOS INEQUÍVOCOS
1. AUSENCIA DE PULSO
2. HEMORRAGIA ACTIVA QUE SUGIERA UN ORIGEN
ARTERIAL
3. HEMATOMA EXPANSIVO O PULSÁTIL
4. SOPLO O FRÉMITO
5. SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA DISTAL (6 P´s)
a. PAIN (DOLOR)
b. PALIDEZ
c. PARESTESIAS
d. PARÁLISIS
e. PULSOS AUSENTES
f. POIQUILOTERMIA (FRIALDAD)
● SENSIBILIDAD 96% / ESPECIFICIDAD DEL
89%
● PACIENTE QUE PRESENTE SIGNOS DUROS
(CUALQUIERA DE ELLOS), DEBE SER
EXPLORADO QUIRÚRGICAMENTE SIN
REQUERIR ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
● HASTA UN 30% DE LOS PACIENTES CON
LESIÓN VASCULAR TIENEN PULSO
SIGNOS EQUÍVOCOS
1. HEMATOMA ESTABLE, NO PULSÁTIL
2. LESIÓN EN TRAYECTO VASCULAR
3. LESIÓN NEUROLÓGICA
4. SHOCK INDETERMINADO
5. HISTORIAL DE SANGRADO NO
EVIDENCIABLE AL EXAMEN FÍSICO
6. PULSOS DISMINUIDOS
7. FRACTURAS O LUXACIONES
NIETO, I TRAUMA VASCULAR REVISIÓN DE TEMA. REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA. VOLUMEN 7,
● REPRESENTAN UN GRADO IMPORTANTE
DE SOSPECHA DE AFECTACIÓN VASCULAR
● NO SON PREDICTORES FIDEDIGNOS DE
LESIÓN ARTERIAL EXCEPTO EN HPAF
CARGAS MÚLTIPLES
● CON LA PRESENCIA DE UN SIGNO ES
INDICATIVO DE TOMA DE ESTUDIOS
IMAGENOLÓGICOS
○ DOPPLER/DUPLEX
○ ARTERIOGRAFÍA

ÍNDICE TOBILLO BRAZO
Hee Ko S, Bandyk D, Interpretation and significance of ankle-brachial systolic pressure index, Seminars In Vascular Surgery 26 (2013) 86 – 9 4

ÍNDICE TOBILLO BRAZO
➔ SU APLICACIÓN ES USADA EN PACIENTES SIN
“SIGNOS DUROS”
➔ UN VALOR DE ITB <0.9: LESIÓN ARTERIAL
➔ S: 87%, E: 97 % COMPARADO CON LA
ANGIOGRAFÍA
➔ ITB >0.9 FUE ASOCIADO A 100% DE
ESPECIFICIDAD PARA EXCLUIR LESIÓN
ARTERIAL
PRESIÓN SISTÓLICA MÁXIMA DEL TOBILLO
PRESIÓN SISTÓLICA MÁXIMA DEL BRAZO
= ITB

FLUJOS TRIFÁSICOS:
PERFUSIÓN DISTAL
FLUJOS MONOFASICOS Y
BIFASICOS:
RIESGO ISQUÉMICO U
OBSTRUCTIVO
https://es.slideshare.net/ascani2017/doppler-arterial-y-venoso-emergencias-vasculares

ARTERIOGRAFÍA
● Sitio exacto
● Flujo Colateral
● Permeabilidad de arterias distales
GOLD STANDARD PARA EL DX DE LESIÓN VASCULAR
Especificidad y sensibilidad en trauma
penetrante de 97% y 90%
INDICACIONES
➔ Pacientes hemodinámicamente estables
con signos Duros
➔ Heridas secundarias a trauma cerrado.
➔ Heridas secundarias a proyectiles
múltiples.
➔ Heridas por proyectiles paralelas a un
vaso mayor.
➔ Sospecha de fístula arteriovenosa o
pseudoaneurisma.
Se canaliza arteria a estudiar con catéter 18 y
se inyecta 20-50 ml de material de contraste.
Dependiendo del momento en que se efectúe se puede
llamar:
❖ Arteriografía de Exclusión: Descarta lesión
arterial. En presencia de signos blandos
❖ Arteriografia de Caracterización: El diagnóstico ya
está establecido, se emplea para localizar y definir
magnitud de lesión. Signos duros

ANGIOTOMOGRAFÍ
A
Especificidad y sensibilidad del
95% y 98% respectivamente
LIMITACIONES
➔ Px en estado de Shock
➔ Px con Insuficiencia Renal Aguda

MANEJO
PRIORIDADES EN MANEJO DEL
TRAUMA VASCULAR
➔ SALVE LA VIDA
➔ SALVE LA EXTREMIDAD
➔ SALVE LA FUNCIÓN
➔ POR ÚLTIMO LA ESTÉTICA
I. Prioridades
➔ Control de la hemorragia.
➔ Traslado urgente.
➔ Tratamiento del shock.
➔ Reconstrucción arterial urgente.
II. Claves en el manejo quirúrgico
➔ A. Tratamiento de la herida
◆ Tratamiento antibiótico.
◆ Desbridamiento extenso de los tejidos
desvitalizados.
◆ Evacuación de los hematomas.
◆ Irrigación abundante de la herida.
➔ B. Reconstrucción arterial
◆ Control y exposición de la arteria.
◆ Resección de las partes dañadas de la arteria.
◆ Extracción de trombos distales.
◆ Heparinización general o distal.
◆ Reparación de la arteria.
◆ Recubrimiento de la arteria con tejidos blandos.
III. Postoperatorio
◆ Vigilancia de la permeabilidad arterial.
◆ Vigilancia de posibles hemorragias.
◆ Necrosis muscular.
◆ Infecciones de la herida.

I. PRIORIDADES
CONTROL
HEMORRAGIA
TRASLADO
URGENTE
TRATAMIENT
O DEL SHOCK
▫️

DAMAGE CONTROL
➔ Shunts. Temporal.
➔ Torniquete (no por más de 2
horas)
➔ “Punto de Presión” (ingle, axila)
PRINCIPIOS PARA LA APLICACIÓN
DE TORNIQUETES
1. Establecer la presión efectiva
más baja para detener la
hemorragia
2. Minimice el tiempo de uso (<2
Horas).
3. Aplique el Torniquete temprano,
en una hemorragia significativa,
antes del Shock
4. Monitorice constantemente la
viabilidad de la extremidad
5. Torniquetes anchos minimizan el
daño y son mejor tolerados
sobre todo en heridas Grandes
Combat aplication tourniquet

PROCOAGULANTES
AGENTES
MUCOADHESIVOS
RIÑONERA
500cc
COMPRESAS
● EMPAPADA Y ESCURRE:
100cc
● EMPAPADA: 50cc
GASAS
5cc
MECHAS
VAGINALES
15cc

I. PRIORIDADES
CONTROL
HEMORRAGIA
TRASLADO
URGENTE
TRATAMIENT
O DEL SHOCK
Camargo, J., Pérez, L. E., Franco, C., Rodríguez, E., & Sánchez, W. (2014). “Plan pantera”, trauma militar en Colombia *. Rev Colomb Cir., 29, 293–304.

I. PRIORIDADES
CONTROL
HEMORRAGIA
TRASLADO
URGENTE
TRATAMIENT
O DEL SHOCK
ACIDO TRANEXAMICO
➔ Su uso en las 3 horas posterior al
Trauma, reduce en ⅓ el riesgo de
Muerte
➔ 1g en bolo x 20 min y posterior 1 g
en perfusión por 8 horas
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8875:2013-case-study-on-tranexamic-acid-trauma-patients&Itemid=40275&lang=es
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
➔ GR: < 7 HB AUMENTAN 1 G HB/ 2%
HTO
➔ PFC: PT/PTT >1.5 VR
➔ PLAQUETAS < 50.000
USO DE GRE : O NEGATIVO
CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN MASIVA
➢ T. una volemia o más en un periodo de 24
horas.
➢ Reemplazo de 50% del volumen sanguíneo
en 3 horas.
➢ Hemorragia calculada a una velocidad >150
mL/min, en un lapso de 24 horas
1:1:1
COAGULOPATÍA ASOCIADA AL TRAUMA
➔ Prolongación de Tiempos de Coagulación
<1.5 ( PT >18s, PTT >60s)
➔ Hemodilución por Resucitacion
➔ Triada Letal
➔ Hipoxia, Acidosis
◆ Disminución acti Plaquetaria

II. CLAVES EN
EL MANEJO QX
1. Considerar uso de ATB lo antes posible, ATB: Cefalosporinas 1er o
Aminoglucósidos
a. Cefazolina 1 g / 8 horas
b. Gentamicina 240 mg/día
c. Amikacina 1g/ día
2. Si existe Contaminación Orgánica con Tierra o Aguas Fecales, se
debe añadir al tratamiento Penicilina o Metronidazol
ej Mina Antipersona
3. No olvidar Profilaxis Antitetánica
4. Control Proximal y distal del Sangrado/ Técnica de expo. Vasos
a. Uso Clamps Vasculares / Cateteres Fogarty
5. Desbridamiento amplio de Tejidos desvitalizados + Lavado Qx +
Cierre Retrasado de la herida
a. Principios de Prevención de Infecciones
TTO DE
LA HERIDA
RECONSTRUCCIÓN
ARTERIAL

II. CLAVES EN
EL MANEJO QX
PRINCIPIOS BÁSICOS
● desbridamiento de la arteria dañada + la extracción de trombos distales
● la restauración de la continuidad sin estenosis ni tensiones de la
anastomosis y el recubrimiento con tejidos blandos de la arteria reparada
● EVITAR EL EFECTO BOLSA DE TABACO O MUÑÓN
● En casos con traumatismos múltiples se heparinizará localmente la
arteria distal y proximal, inyectando entre 10 y 25 mg de heparina diluida
en suero después de la exploración con el catéter de Fogarty
TRATAMIENTO
DE LA HERIDA
RECONSTRUCCIÓN
ARTERIAL

II. CLAVES EN
EL MANEJO QX
TRATAMIENTO
DE LA HERIDA
RECONSTRUCCIÓN
ARTERIAL
LIGADURAS: Para las suturas se utilizan
preferiblemente monofilamentos con agujas
atraumáticas. La mayoría de las lesiones pueden
repararse con suturas finas (5/0 o 6/0). Para arterias
muy finas o reimplantes pueden ser necesarias
suturas de 7/0 u 8/0
INJERTO SAFENA Los injertos venosos se consigue
extrayendo la vena safena interna de la extremidad
no afectada. Se preferirán las anastomosis término-
terminales
MANEJO ENDOVASCULAR pacientes con riesgo de
complicaciones al llevarlos a cirugía arterial mayor
y con sitios anatómicos con accesos quirúrgicos
convencionales difíciles y con alto riesgo de lesiones
neurológicas asociadas
SUSTITUTOS VASCULARES: PARCHES / INJERTOS
Tienen diversos orígenes como el animal o sintéticos
se usan para restituir un flujo de una estructura
vascular

III. POSTOPERATORIO
➔ Vigilancia Permanente en busca de complicaciones
➔ Mantener una adecuada función circulatoria (PA, PAM,
PVC)
◆ Evitar Hipotensores y estados de Shock
◆ Uso de LEV y hemoderivados - Inotrópicos
➔ Vigilar la extremidad
◆ Pulsos, Llenado capilar, Estado de las heridas,
Infección?
◆ Ante la sospecha: realizar Arteriografía /
Exploración Qx de la arteria reparada
➔ Vigilar cuadros similares a “Síndrome por
Aplastamiento”
◆ Revisar Función Renal (IRA por Rabdomiolisis)
◆ Diuresis y Creatinina/BUN
E, Villamil,J Segura, H. Morales, Trauma Vascular De Guerra en Colombia: Análisis de 13 años en el Hospital Militar Central, Bogotá Enero 2013

AMPUTACIÓN
➔ Se relaciona con lesiones más complicadas y asociadas,
óseas, tejidos blandos, nervios y vascular
➔ En HOMIC 2013 los pacientes con heridas por mina
antipersona son los que tuvieron la tasa más alta de
amputación (13.2%), seguido de los pacientes con heridas
por arma de fuego (9.7%)
➔ la mayoría de las amputaciones ocurrieron por heridas por
arma fuego de alta velocidad que afectaron a la arteria y
vena poplítea en 11 de los 20 pacientes (55%).
➔ Es de destacar que todos los pacientes amputados tuvieron
lesión arterial y venosa asociada

SINDROME COMPARTIMENTAL

SÍNDROME DE REPERFUSIÓN
En la injuria de reperfusión
encontramos involucrados 4
mecanismos:
1) Disminución de fosfatos de alta
energía.
2) Producción de radicales libres
3) Inadecuada perfusión tisular
4) Sobrecarga de calcio
RESTAURACIÓN
DEL FLUJO
↑↑↑↑ O2
DESTRUCCIÓN
DE MEM.
CELULARES
LIBERACIÓN
DE ROS
AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
CID
LIBERACIÓN DE
CITOQUINAS Y
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
EDEMA
SINDROME
COMPARTIMENTAL
EL TRATAMIENTO SE DIRIGE HACIA DISM, LA
CONCENTRACIÓN DE RADICALES LIBRES
- VIT C,E ,BETACAROTENOS, Zn,Mg, Cu
- Acetilcisteína
- Lidocaína
- Manitol
- Alopurinol
Rivera-ordoñez, D. A. (2017). Síndrome de reperfusión por síndrome de Crush y torniquete, 40, 48–51.

REFERENCIAS
1. Fingerhut, et al. The european experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America, 82 (1) (2002), pp. 175-188
2. Cristián Salas D.Trauma Vascular: visión del cirujano vascular. CLIN. CONDES. 2011; 22 (5): 686-696.
3. Trauma vascular en Colombia: experiencia de un centro de trauma de nivel I en Medellín.Carlos H. Morales-Uribe, Álvaro E.
Sanabria-Quiroga, Juan M. Sierra-Jones. Surg Clin North Am. Febrero de 2002; 82 (1): 195–210. doi: 10.1016 / S0039-6109 (03)
00149-X
4. E, Villamil,J Segura, H. Morales, Trauma Vascular De Guerra en Colombia: Análisis de 13 años en el Hospital Militar Central,
Bogotá Enero 2013
5. Nguyen T, Kalish J, Woodson J, Management of Civilian and Military Vascular Trauma: Lessons Learned, Semin Vasc Surg
23:235-242, 2011 Elsevier
6. Sánchez, I. J. M., Javier, J., Salazar, T., García-núñez, L. M., & Núñez-cantú, O. (2011). Conceptos básicos de balística para el
Cirujano General y su aplicación en la evaluación del trauma abdominal, 33, 48–53.
7. https://es.slideshare.net/ascani2017/doppler-arterial-y-venoso-emergencias-vasculares
8. Ko, S. H., & Bandyk, D. F. (2013). Interpretation and significance of ankle-brachial systolic pressure index. Seminars in Vascular
Surgery, 26(2-3), 86–94. doi:10.1053/j.semvascsurg.2014.01.002
9. Keudell, A. G. Von, Weaver, M. J., Appelton, P. T., Bae, D. S., Dyer, G. S. M., Heng, M., … Vrahas, M. S. (2015). Emergency surgery 3
Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome, 386,
10. Camargo, J., Pérez, L. E., Franco, C., Rodríguez, E., & Sánchez, W. (2014). “Plan pantera”, trauma militar en Colombia *. Rev
Colomb Cir., 29, 293–304.
11. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8875:2013-case-study-on-tranexamic-acid-
trauma-patients&Itemid=40275&lang=es
12. Rivera-ordoñez, D. A. (2017). Síndrome de reperfusión por síndrome de Crush y torniquete, 40, 48–51.

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