medicina

1. EN TRAUMA (ATLS)
SOPORTE
AVANZADO
EN
TRAUMA
ATLS
Dr. VICTOR M. G. H.
JORGE RE 2020

2. • Un hombre de 39 años de edad es admitido al departamento de urgencias luego de haber
sufrido un accidente en su automovil. El paciente esta cianotico, tiene insuficiencia
respiratoria y una escala de coma de glasgow 6. La abundante barba del paciente dificulta la
fijacion de una mascarilla de oxigeno. El siguiente paso mas apropiado es:
• A)realizar cricotiroidotomia quirurgica
• B)intentar intubacion nasotraqueal
• C)ventilarlo con mascarilla con valvula y reservorio hasta que se descarte una lesion de la
columna cervical
• D)intentar intubacion orotraqueal usando a 2 personas para mantener la columna cervical
alineada
• E)ventilar al paciente con una mascarilla con valvula reservorio hasta que se le pueda afeitar
la barba para lograr colocar una mascara de oxigeno

3. • Una mujer de 33 años de edad se ve involucrada en un impacto frontal vehicular. Llevó 30
min para sacarla del vehiculo. Al llegar al departamento de urgencias su fc es de 120lpm, su
TA 90/70, FR es de 16 rpm y su escala de coma de glasgow 15. el examen fisico revela ruidos
respiratorios bilateralmente iguales, equimosis en la pared anterior del torax y venas del
cuello distendidas. El abdomen se encuentra plano y sin dolor. La pelvis esta estable. A la
palpacion se encuentran los pulsos distales en las cuatro extremidades. De los siguientes, el
diagnostico mas probable es:
• A)shock hemorragico
• B)tamponamiento cardiaco
• C)hemotorax masivo
• D)neumotorax a tension
• E)ruptura diaframatica

4. • Un paciente traumatizado llega al departamento de urgencias con estridor
inspiratorio y con sospecha de lesion en la columna cervical, la saturacion de
oxigeno es de 88% a traves de una mascarilla de alto flujo de oxigeno de no
reinhalacion. El siguiente paso mas apropiado a realizarse es:
• A)aplicación traccion cervical
• B)realizar traquestomia inmediata
• C)insertar tubos bilaterales de toracostomia
• D)mantener oxigeno 100% y obtener inmediatamente radiografias de la columna
cervical
• E)mantener inmovilizacion alineada y establecer una via aerea definitiva

5. CAUSA DE MORTALIDAD POR
TRAUMA

6. DISTRIBUCION TRIMODAL DE
LA MUERTE
PRIMER PICO
• Sucede segundos o
minutos posterior a la
lesion
• Causado por lesiones
severas en encefalo o Med
espinal, ruptura cardiaca,
aortica o de grandes vasos
SEGUNDO PICO
•Sucede primeros minutos
u horas posterior a la
lesion.
•Durante este periodo las
muertes se deden
principalmente a
hematomas sub o
epidurales, laceraciones
hepaticas,
hemoneumotorax, ruptura
esplenica, fx pelvicas
TERCER PICO
• Ocurre varios dias o
semanas despues de la
lesion
• Causas son : sepsis,
disfuncion organica
multiple
AQUÍ ES DONDE SE DEBE DE
REALIZAR ATLS (HORA
DORADA)

7. OBJETIVOS DE PROGRAMA ATLS
TRATAR PRIMERO LA MAYOR AMENZA PARA LA VIDA
LA FALTA DE DIAGNOSTICO DEFINITIVO NO DEBE DE IMPEDIR
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO INDICADO
NO ES INDISPENSABLE TENER UNA HISTORIA CLINICA
PARA INICIAR LA EVALUACION DEL PACIENTE CON LESIONES
AGUDAS

9. EVALUACION Y MANEJO INICIAL
• ESTA CONSTITUIDO POR:
PREPARACION
TRIAGE (incidentes multiples victimas , eventos masivos de victimas)
REVISION PRIMARIA, REANIMACION (IC), ANEXOS, VALORAR TRASLADO
REVISION SECUNDARIA, ANEXOS, REEVALUACION
TRATAMIENTO DEFINITIVO
SISTEMATIZACION
Y
REPETICION
(En práctica

10. PREPARACION
FASE HOSPITALARIA
FASE
PREHOSPITALARIA
1. Manejo paramédico
con énfasis en ABC
2. NOTIFICAR A
HOSPITAL RECEPTOR
1. Área de resucitación disponible
2. Revisar qué todo el equipo físico funcione Y se
encuentre disponible de forma inmediata
3. Soluciones calientes
4. Asignar roles de acción, avisar a equipo de enfermería,
laboratorio y radiografia
5. Protocolo de traslado con centros de trauma
(EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL)

11. TRIAGE
• Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades
terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención. SIEMPRE SE LLEVA
ACABO EN BASE A LAS PRIORIDADES:
• A(VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL)
• B(BREATHING)
• C(CIRCULACION CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA)
INCIDENTES CON MULTIPLES VICTIMAS:
se define cuando el numero de pacientes y la
gravedad de lesiones NO exceden la
capacidad instalada del centro de atencion
TRATAR A LOS MAS GRAVES !!
EVENTOS MASIVOS DE VICTIMAS: cuando
el numero de pacientes y las lesiones EXCEDEN
la capacidad de las instalaciones o el
personal.
TRATAR A LOS QUE TENGAN MAYOR
PROBABILIDAD DE SOBREVIVIR !!

12. ROJO: LESIONES COMPROMETEN LA
VIDA Y ES NECESARIO MANEJO
INMEDIATO
AMARILLO: IMPLICA LESIONES
QUE PODRIAN COMPROMETER
LA VIDA O UNA EXTREMIDAD,
NECESITA ATENCION MINUTOS A
HORAS
VERDE: PARA PACIENTES QUE
PUEDEN CAMINAR Y TIENEN
LESIONES LEVES
NEGRO: FALLECIDO
AZUL: “EXPECTANTE” GRAVEMENTE
LESIONADOS QUE EN EL
CONTEXTO DE MULTIPLES
LESIONADOS SOLO SE OFRECEN
MEDIDAD PALIATIVAS, MIENTRAS
SE ATIENDEN AMARILLOS Y ROJOS
TRIAGE

13. REVISION PRIMARIA Y
RESUCITACIÓN SIMULTANEA
• ¿CUAL ES LA FORMA MAS RAPIDA DE EVALUAR A, B, C y D?
• Se puede llevar a cabo mediante identificación de uno mismo: PREGUNTAR AL
PACIENTE POR SU NOMBRE Y PREGUNTANDO QUE PASO.
• Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso en A, la respiracion no se
ve comprometida se traduce como B y si no hay alteracion de la conciencia (C y D).
• LA FALTA DE DICHA RESPUESTA SUGIERE ANORMALIDADES EN A, B o C QUE
REQUIERE MANEJO URGENTE.
VALORAR Y TRATAR
CONFORME SE VAN
ENCONTRANDO
ANORMALIDADES

14. REVISION PRIMARIA
Evaluacion
•Permeabilidad(presentacion y que paso?
•Busqueda de obstrucciones (trauma
facial, inconciencia, sangrado, piezas
dentaria)
•¿Hallazgos de quemadura en via
aerea?quemaduras faciales o en el cuello,
cejas y vibrisas nasales, depositos
carbonaceos y cambios inflamatorios
agudos en orofaringe, ronquera, explosion
quemaduras en cabeza y torso, niveles
carboxihem mayor 10%
•Glasgow 8 o menor
Manejo
• ELEVACION DE MENTON O
DESLIZAMIENTO MANDIBULAR/CONTROL
CERVICAL)
• ¿CONTESTA? Consciente y orientado,
oxigeno a 10lts por minutos con bolsa
mascarilla en todos
• ¿sangre? Aspirar
• ¿obstruccion? Desobstruir
• Trauma facial severo? Intentar INTUBAR si
no, cricotiroidotomia
• Quemadura via aerea? INTUBACION
• Glasgow menor 8 ? INTUBACION
VIA AEREAY CONTROL CERVICAL
!DURANTE CUALQUIER PROCEDIMIENTO SIEMRE
MANTENER CONTROL CERVICAL!. (Collarin o maniobra
de tracción mandibular)
A

15. Glasgow
menor 8
VIA AEREA DEFINITIVA:
Colocacion de un tubo en
la traquea, con el balon
inflado por debajo de las
cuerdas vocales, conectado
a un sistema de ventilacion
enriquecido con oxigeno y
asegurado con cinta para
evitar su desplazamiento.
paO2 menor 60mmhg
PaCO2 mayor 50
Progresiva
Lesión traqueal o laríngea
Quemaduras faciales
Quemaduras vía aerea
Trauma facial severo
Sangrado o vomito
abundante
INTUBACION OROTRAQUEAL
(INDUCIDA POR MEDICAMENTOS)
CRICOTIROIDOTOMIA (AGUJA,
QUIRURGICA)

17. REVISION PRIMARIA
Evaluacion
•CUELLO Y TORAX(inspeccion, palpacion, percusion,
auscultacion)
•Fx laringe= crepitaciones en cuello mas insuficiencia
respiratoria
•NEUMOTÓRAX A TENSIÓN= insuficiencia respiratoria+
ingurgitación yugular hipersonoridad + ausencia de
murmullo vesicular
•HEMOTORAX MASIVO= insuficiencia respiratoria+
ingurgitacion yugular + matidez+ ausencia murmullo
vesicular
•TORAX INESTABLE= dolor + insuficiencia respiratoria+
multiples fx costales (dos o mas costillas consecutivas
fracturadas en dos o mas sitios)
•TAMPONAMIENTO CARDIACO= triada de beck (ruidos
cardiacos velados, ingurgitacion yugular e hipotension)+
murmullo vesicular presente en ambos hemitorax
•NEUMOTORAX ABIERTO= insuficiecia respiratoria mas
lesion abierta en torax
Manejo
•FX DE LARINGE = intentar intubar si no CRICO
•NEUMOTORAX A TENSION= PRIMERO TORACOTOMIA
CON AGUJA Y POSTERIOR TORACOTOMIA (COLOCAR
TUBO ENDOTORACICO)
•TORAX INESTABLE =oxigeno, liquidos, analgesia y
valorar tubo
•HEMOTORAX MASIVO= tubo pleural si es mayor a
1500ml o 200ml en 2-4 hrs se realiza TORACOTOMIA
•NEUMOTORAX ABIERTO= cerrarlo con parche o gasa
por 3 puntos para evitar el efecto de valvula
•TAMPONAMIENTO = pericardiocentesis
BREATHING (VENTILACION)
Despues de poner tubo endotoracico siempre reexaminar torax y
rx torax
B

18. REVISION PRIMARIA
Evaluacion
•Identifique fuentes de
hemorragia externa (todos los
lugares menos torax por que ya
se resolvió A Y B)
•Identifique fuentes de
hemorragia interna(abdomen,
pelvis, retroperitoneo, Femur)
Manejo
•Sangrado externo? presion directa, torniquete en
extremidad, fx expuesta? Estabilizar, siempre valorar
pulsos, permeabilidad, temp etc. antes y despues de
cada maniobra
•Hemorragia interna? EF de abdomen, interconsulta a
cirugia, FAST O Lavado peritoneal diagnostico
•Pelvis?valorar estabilidad, rx y estabilizacion de la
fractura, interconsulta traumatologia
•Femur? Estabilizacion fx , ferula thompson, recuerden
siempre pulsos
CIRCULACION
AUQUE NO IDENIFIQUE FUENTE DE SANGRADO SIEMPRE INICIAR
CRITALOIDES TIBIOS (1L o 20ml/Kg en niños ) O HEMODERIVADOS SEGÚN
GRADO DE CHOQUE colocar dos cateteres cortos y gruesos 18g (acceso
intraoseo), sacar labs, gasometria etc)
ACIDO TRANEXAMICO PRIMERAS 3 HRS
C
1.- DETENER
SANGRADO
2.- REPONER
VOLUMEN
VOLUMEN
SANGUINEO =
7% PESO

19. CHOQUE
“SI NO SE
RECONOCE
NO SE TRATA"
HEMORRAGICO
OBSTRUCTIVO
NEUROGENICO
SEPTICO (Hipo
sin taqui)
CLASIFICAR Y
TRATAR DE
ACUERDO A
ESTA TABLA
(Inicial y post)
URESIS mejor
valor de
respuesta a tx

20. FAST: EVALUACION CON
USG FOCALIZADO EN
TRAUMA
1)PERICARDIO: via subxifoidea o
paraesternal
2)FOSA HEPATORRENAL(espacio de
morrison): Linea medio axilar en el 10 o
11 espacio intercostal
3)FOSA ESPLENORRENAL: Linea medio
axilar 8 o 9 espacio intercostal
4)IMAGEN SUPRAPUBICA: (con vejiga
llena)

21. SOLO SI NO
HAY FAST

22. INDICACIONES LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
Trauma abdominal cerrado con HIPOTENSION y FAST POSITIVO o evidencia de sangrado intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
HIPOTENSION con herida abdominal penetrante (ARMA BLANCA)
Herida por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral vascular
Evisceracion, AIRE LIBRE, AIRE RETROPERITONEAL O RUPTURA DE DIAFRAGMA
Sangrado del estomago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
Peritonitis , TAC CONTRASTADA con evidencia de ruptura tubo digestivo, lesion de vejiga, pediculo renal o lesion
parenquimatosa visceral grave desp de trauma abierto o cerrado

23. FRACTURAS ABIERTAS (ANILLO PELVICO) 50% MORTALIDAD

25. Ferula
de
Thompson
(siempre
valorar
pulsos
antes
y
despues)

26. REVISION PRIMARIA
DEFICIT NEUROLOGICO
•Evaluar glasgow
•Pupilas: tamaño, simetria, reactividad
•Busqueda de datos focalizacion
D

28. REVISION PRIMARIA
EXPOSICION Y MEDIO AMBIENTE
•Desvestir
•Prevención de hipotermia
E

29. ANEXOS DE REVISION PRIMARIA
ANEXOS
• Monitorizacion (o2, Cardiaco, resp)
• LABS/GASA
• Sonda orogastrica
• Valorar nasogastrica (contraindicada en pacientes tx maxilofaciales)
• Sonda foley (contraindicada en sangrado por meato, equimosis perineal)
• Rx ap de torax y pelvis (Portatil)
• FAST (usg) y lavado peritoneal diagnostico
SIEMPRE MANTENER LA TABLA RIGIDA AL MENOS HASTA HABER DESCARTADO ALGUNA LESION
VERTEBRAL O ESPINAL (revision sec)

30. VALORAR TRASLADO
SIEMPRE EN CASO
DE NO CONTAR
CON RECURSOS
PARA TX
DEFINITIVO O
REVISION SEC.

31. REVISION SECUNDARIA
Dicha revision NO COMIENZA hasta que la revision primaria o inicial
(ABCDE) se ha completado y se ha demostrado la NORMALIZACION DE
FUNCIONES VITALES
COMIENZA DESDE LA CABEZA HASTA LOS PIES
PARA HISTORIA SE UTILIZA LA SIGUIENTE MNEMOTECNIA:
A:ALERGIA
M:MEDICAMENTOS USADOS ANTERIORMENTE
P:PATOLOGIAS PREVIAS O EMBARAZO
LI:LIBACIONES /ULTIMOS ALIMENTOS
A:AMBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA (MECANISMO LESION)

32. ANEXOS DE REVISION SECUNDARIA
ANEXOS (TODO LO QUE SE LES
OCURRA QUE NO ESTE EN REV
PRIMARIA
• TAC CRANEO, TORAX, ABDOMEN Y/O COLUMNA
• ANGIOGRAFIA
• UROGRAFIA EXCRETORA
• RADIOGRAFIAS DE COLUMNA (solo aquí se puede quitar tabla rigida, descartando
patologias)
• RADIOGRAFIAS DE EXTREMIDADES
• ECOGRAFIA TRANSESOFAGICA
• BRONCOSCOPIA
• ESOFAGOSCOPIA

33. REVALORACION Y CUIDADOS
DEFINITIVOS

34. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Pediatricos
• Debido elasticidad de
huesos puede haber
contusiones
pulmonares sin
presentar fracturas
• En intubacion
siempre administrar
atropina por reflejo
vasovagal
• Para calibre de tubo:
checar el dedo
meñique
• Colocar madera o
tabla de 2.5cm
debajo para rectificar
via aerea (debido a
mayor dimension
cabeza)
embarazadas
• Si hay contacto con
sangre fetal siempre
administrar Ig anti D
• A mayor edad
gestacional mayor
riesgo de lesionar al
producto
• Siempre monitorizar
al feto
• Se da manejo
(ABCDE) ala madre e
indirectamente al feto
• Posicionar en
decúbito lateral
izquierdo
Ancianos
• Polifarmacia (usos de
beta bloqueadores)
• Marcapasos
• Detección de abuso.
• Comorbilidades
• Función
cardiovascular
disminuida
atletas
• Debido a su excelente
condicion fisica no
manifiestan signos
precoces de shock
• Su TA puede
mantenerse en rango
normales