Scasinst 131024232515-phpapp02
•Descargar como PPTX, PDF•
1 recomendación•468 vistas
caso clinico
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Scasinst 131024232515-phpapp02
Similar a Scasinst 131024232515-phpapp02 (20)
Último
Último (9)
Scasinst 131024232515-phpapp02
- 2. CONTENIDO √ Diagnostico diferencial √ EKG √ Biomarcadores √ Evaluación de Riesgo √ Tratamiento √ Epidemiologia √ Factores de Riesgo √ Fisiopatología √ Definición √ Presentación clínica
- 3. Epidemiologia SCA Sin Elevación del Segmento S • Es la pandemia mas importante del siglo • Muerte en 7 millones de individuos• Principal causa de muerte en países industrializados y en vía de desarrollo para el 2020 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 4. Epidemiologia SCA Sin Elevación del Segmento S Epidemiologia del SCA y la insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica. Revista Española de Cardiología. 2012.
- 5. Epidemiologia SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. La enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte de 45 años o mas Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte (36%) al año
- 6. Factores de Riesgo SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 7. Fisiopatología SCA Sin Elevación del Segmento S Aporte coronario de oxigeno Demanda miocárdica de oxigeno Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 8. Fisiopatología SCA Sin Elevación del Segmento S 1. Estrechamiento de la arteria coronaria • Trombo no oclusivo • Ateroesclerosis progresiva • Re-estenosis Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 9. Fisiopatología SCA Sin Elevación del Segmento S 2. Vasoespasmo 3. Causas secundarias • Fiebre • Taquicardia • Tiroxicosis • Hipotension • Anemia Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 10. Definición "Agrupación de síntomas y signos clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda" SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. SCA sin Elevación del Segmento ST IAM Sin Elevación Del ST Angina Inestable
- 11. Infarto Agudo de Miocardio SCA Sin Elevación del Segmento S 1. Síntomas de isquemia. 2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia 3. Aparición de ondas Q patológicas 4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía en el movimiento de la pared miocárdica. Aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos Evidencia de isquemia miocárdica EKG IAMCEST: Elevación persistente del ST o BCRI de nueva aparición IAMSEST: Depresión del segmento ST, Inversión de la onda T y elevación transitoria del segmento ST Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 12. Angina Clásica SCA Sin Elevación del Segmento S Molestia o dolor profundo en la región retroesternal Irradiado a brazos, cuello o mandíbula Es difuso y difícil de localizar Se describe como presión, «atoramiento» «aplastamiento » peso o molestia. Intensidad variable, siendo lo mas usual 10/10 Puede aumentar y disminuir o ser intermitente Es usual que la duración sea mayor a veinte minutos Con frecuencia se acompaña de síntomas disautonómicos Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 13. Angina Estable SCA Sin Elevación del Segmento S Se describe como aquella que aparece con el ejercicio y cede con el reposo; dura menos de veinte minutos. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 14. Angina Inestable SCA Sin Elevación del Segmento S Angina en reposo Angina de Inicio Reciente Angina que aumenta o acelerada Angina post- infarto del miocardio De larga duración, usualmente mayor de 20 minutos Los últimos 2 meses, Clase funcional II Mas frecuente, mayor duración y/o con menor umbral de ejercicio También se clasifica como inestable Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 15. Angina Inestable SCA Sin Elevación del Segmento S ESTADIO SINTOMAS I Actividad física ordinaria no causa angina II Limitación leve de la actividad ordinaria III Limitación marcada de la actividad ordinaria IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias Clasificación De La Angina De Pecho Sociedad Canadiense Cardiología Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 16. Diagnostico SCA Sin Elevación del Segmento S Imágenes No invasivas Invasivas Biomarcadores EKG Historia clínica Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 17. Anamnesis SCA Sin Elevación del Segmento S Historia de enfermedad coronaria Sexo Presencia y duración del dolor Edad # de factores de riesgo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 18. Examen Físico SCA Sin Elevación del Segmento S ABC: Vía aérea, respiración y circulación Signos vitales, apariencia general Presencia o ausencia de ingurgitación yugular Auscultación pulmonar en busca de estertores o sibilancias Auscultación cardiaca para evaluar ritmo, soplo o galope Presencia o ausencia de ataque cerebrovascular Presencia o ausencia de pulsos, amplitud y regularidad Presencia o ausencia de hipoperfusión sistémica Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 19. Evaluar SCA Sin Elevación del Segmento S Extensión, localización y presencia de complicaciones Causas potenciales de isquemia miocárdica secundaria Condiciones asociadas que podrían aumentar el riesgo de las decisiones terapéuticas Enfermedad vascular extracardíaca Excluir causas de dolor torácico no cardiaco Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 20. Diagnósticos Diferenciales Colombiana + rec SCA Sin Elevación del Segmento S CARDIACAS Miocarditis Pericarditis Taponamiento cardiaco Miocardiopatía S. Tako-Tsubo PULMONARES HTP TEP Infarto pulmonar Neumonía Pleuritis Neumotorax a tensión VASCULARES Disección aortica Aneurisma aórtico Coartación aortica ECV
- 21. Clasificación Clínica SCA Sin Elevación del Segmento S Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Tipo5 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 22. Electrocardiografía SCA Sin Elevación del Segmento S En todo dolor torácico o equivalente anginoso Interpretado los primeros 10 minutos Comparar con EKG previo EKG normal + Paciente sintomático = EKG seriado Repetir en 6 y 24 horas en paciente asintomático EKG antes del alta Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 23. Electrocardiografía SCA Sin Elevación del Segmento S Nueva depresión, horizontal o descendente del ST >0,05 mV en dos derivaciones contiguas; y/o inversión de la onda T 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con ondas R prominentes o relación R/S > 1 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 24. Paraclínicos SCA Sin Elevación del Segmento S Troponina I o T CK-MB Hemograma completo TP TPTa Electrolitos BUN Creatinina Glicemia Perfil lipídico Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 25. Marcadores Bioquimicos SCA Sin Elevación del Segmento S Creatinakinasa MB (CK- MB) a) Limitaciones: daño del musculo esquelético b) CKMB2 › 1 o CKMB2/CKMB1 › 1.5 Troponinas a) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a 10 h de los síntomas b) Valor superior al percentil 99 de referencia, debe elevarse y luego caer, el coeficiente de variación ser menor o igual al 10%. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 26. SCA Sin Elevación del Segmento S ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Ingreso Diagnostico de Trabajo ECG Bioquimica Diagnostico Dolor Torácico Síndrome Coronario agudo ECG normal Anomalias ST/T Elevación ST persistente Aumento/Caída Troponinas Troponinas Normales Angina Inestable IAMSESTIAMCEST
- 27. Evaluación de Riesgo SCA Sin Elevación del Segmento S Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas Clínica • Edema pulmonar debido a isquemia • Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo • Galope por S3 • Estertores • Hipotensión • Bradicardia, taquicardia • Edad › 75 años ECG • Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm • Nuevo bloqueo de rama • Taquicardia ventricular sostenida Marcadores Séricos • Elevados Alto Riesgo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 28. Evaluación de Riesgo SCA Sin Elevación del Segmento S Riesgo Intermedio Historia • IM previo • Enfermedad periférica o CV • Cirugía de puentes coronarios • Uso de aspirina • >70 años Clínica • Angina de 20 minutos aliviada con reposo o nitratos orles EKG • Inversión de onda T • Ondas Q patológicas o depresión del ST en reposo <1mm en múltiples derivaciones Marcadore s séricos • Leve elevación Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 29. Evaluación de Riesgo SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Riesgo Bajo Angina Progresiva Angina provocada Inicio de 2 semanas a 2 meses Clínica Normal o sin cambios durante el episodio de dolor EKG Normales Marcadores Séricos
- 30. Clasificaciones de Riesgo SCA Sin Elevación del Segmento S Riesgo de Hemorragia Resultado Clínico Riesgo de Mortalidad TIMI GRACE ACUITY HORIZONS KILLIP CRUSADE ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
- 31. Clasificación de KILLIP SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda 0 a 5% II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV 10 a 20% III Edema pulmonar 35 a 45% IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica 85 a 95%
- 32. SCORE de Riesgo GRACE SCA Sin Elevación del Segmento S ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EDAD Rango Puntos 40-49 18 50-59 36 60-69 55 70-79 73 >80 91 FC Rango Puntos <70 0 70-89 7 90-109 13 110-149 23 150- 199 36 >200 46 TAS Rango Puntos >80 63 80-99 58 100-119 47 120- 139 37 140- 159 26 160- 199 11 >200 0 CREATININA Rango5 Puntos <0,39 2 0,4- 0,79 5 0,8- 1,19 8 1,2- 1,59 11 1,6- 1,99 14 2-3,99 23 >4 31 KILLIP Rango Puntos Clase I 0 Clase II 21 Clase III 43 Clase 64 OTROS Item Puntos Paro CR Al Ingreso 43 Elevación de Enzimas Cardiacas 15 Desviación del Segmento ST 30
- 33. SCORE de Riesgo GRACE SCA Sin Elevación del Segmento S ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Categoría de Riesgo Clasificación GRACE Muerte IntraHospitalaria Bajo <108 <1% Intermedio 109-140 1-3% Alto >140 >3% Categoría de Riesgo Clasificación GRACE Muerte Después del Alta Hasta los 6 Meses Bajo <188 <3% Intermedio 89-118 3-8% Alto >118 >8%
- 34. SCORE de Riesgo TIMI SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Factores Edad Aspirina Marcadores Obstrucción Desviación Angina
- 35. SCORE de Riesgo TIMI SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. SCORE DE RIESGO MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS RIESGO 0 – 1 4.7% BAJO 2 8.3% 3 13.2% INTERMEDIO 4 19.9% 5 26.2% ALTO 6-7 40.9%
- 36. Clasificación de Braunwald SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Severidad de la Angina • Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo • Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas • Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas Circunstancias Clínicas • Clase A: Angina secundaria • Clase B: Angina primaria • Clase C: Angina posinfarto Intensidad del tratamiento previo • 1. Tratamiento ausente • 2. Tratamiento típico de angina estable • 3. Tratamiento máximo Cambios EKG • Sin cambios • Ondas T negativas, depresión del ST
- 37. Tratamiento SCA Sin Elevación del Segmento S Anti-isquémicos Anti-Plaquetarios Anti-CoagulantesTrombolisis Intervencionismo ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
- 38. Anti- Isquémico SCA Sin Elevación del Segmento S ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. B-Bloqueador Consum o de O2 FC TAContractilidad √ Tratamiento deben continuarlo si no están en KiILLIP >III √ Indicados en Disfunción Ventricular izquierda √ Considerar tratamiento IV en KILLIP <III con hipertensión
- 39. Anti- Isquémico SCA Sin Elevación del Segmento S ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Nitratos Efecto Vasodilatador Reducción Precarga y Volumen Tele- diastólico del VI Aumento de flujo coronario colateral Tratamiento oral o IV para alivio de la angina IV: Angina recurrente o signos de IC Contraindicados con los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
- 40. Anti- Isquémico SCA Sin Elevación del Segmento S ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Bloqueadores de Canales Ca Vasodilatación Reducción de contractilidad miocárdica Retraso de la conducción AV √ Elección en angina Vaso- espástica √ Alivio sintomático de quienes reciben B-Bloq y nitratos √ Contraindicaciones para B- Bloqueo
- 42. Terapia Antiplaquetaria SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Dosis Inicial 300 mg Sin cubierta enterica Continuar 75 a 160 mg/día Acido Acetil-Salicilico
- 43. Terapia Antiplaquetaria SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Alergia a aspirina Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida Clopidogrel Prodroga Demora en tiempo de acción Irreversibi -lidad del efecto Variabili- dad de respuesta
- 44. Terapia Antiplaquetaria SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Otras Tienopiridinas Características Prasugrel Ticagrelor Carga 60 mg 180 mg Mantenimiento 10 mg 90 mg Resultados clínicos Menor que Clopidogrel Menor que Clopidogrel Sangrado Mayor Sin aumento Comentarios ACV previo, AIT, >75 años, W<60Kg Disnea, bradicardia, aumento de creatinina y acido úrico
- 45. Terapia Antiplaquetaria SCA Sin Elevación del Segmento S Otras Tienopiridinas Clopidogrel Prasugrel Ticagrelol Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Activación Profármaco Profármaco Fármaco Activo Inicio 2-4 h 30 m 30 m Duración 3-10 d 5-10 d 3-4 d Interrupcion pre-Cx 5 d 7 d 5 d ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
- 46. Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Abciximab (Reopro) • Bolo: 0.25mg/kg • Infusión: 0.125 mcg/kg/min • Vida media: 30 min • Efecto: hasta 10 días – Vida media larga Eptifibatide (Integrilin) • Bolo: 180 mcg/kg • Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96 horas • Depuración menor de 50 ml/min: 1 mcg/kg/min • Cirugía: retirar 4 días antes Tirofiban (Agrastat) • Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min • Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h. • Depuración menor a 30 - 50% dosis • Vida media corta
- 47. Tratamiento Anticoagulante SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. ESTRATEGIA Invasiva Urgente Invasiva Temprana ConservadoraInvasiva Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinu x Bivalirudina
- 48. Tratamiento Anticoagulante SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Enoxaparina • <75 años: 1 mg/kg c/12h • ≥75 años: 0.75 mg/kg c/12h • TFG <30: 1 mg/kg/día • Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días • Retirar 12 a 24 h antes de la Cirugía • Creatinina <2.5 en Hombres y <2.0 en mujeres Fondaparinux • DI: 2.5 mg SC y continuar 2.5 mg c/día • Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días • Retirar 24 h antes de la Cirugía • Falla renal con depuración entre 30 a 60 mL/min • Sexo femenino • Historia de sangrado • Edad mayor a 75 años • CRUSADE mayor o igual a 40 Heparina no fraccionada • Bolo 60 U/kg (Max 4.000 U) • Infusión de 12 U/kg (Max 1.000U) • TPT 1.5 a 2.o veces control (50 a 70 seg) • Trombocitopenia
- 49. Antitromboticos Directos SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Elección en trombocitopenia inducida por heparina Bivalirudina Bolo IV de 0.1 mg/kg Infusión de 0.25 mg/kg/h. Antes de ICP Bolo de 0.5 mg/kg Infusión 1.75 mg/kg/h Suspender 3 horas antes de la Cirugia
- 50. Trombolisis SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. ESTADO PROTROMBÓTICO Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor activador de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del plasminogeno No recomendada
- 51. SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Intervencionista Conservadora Estrategias de Manejo
- 52. SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Estrategias de Manejo NO INVASIVA: Riesgo Bajo ASA Anticoagulación Prueba de esfuerzo INVASIVA: Riesgo Alto-Intermedio Oxigeno Antiagregantes plaquetarios Anticoagulación Nitratos Betabloqueador
- 53. SCA Sin Elevación del Segmento S Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Riesgo de Sangrado CRUSADE Predictor Puntaje Hematocrito de base < 31 9 31 – 33.9 7 34 – 36.9 3 37 – 39.9 2 ≥ 40 0 Depuración de creatinina < 0 – 15 39 15 – 30 35 30 – 60 28 60 – 90 17 90 – 120 7 121 0 Frecuencia cardiaca ≤ 70 0 71 – 80 3 81 – 90 6 101 – 110 8 111 - 120 10 ≥ 121 11 Predictor Puntaje Genero Hombre 0 Mujer 8 Signos de falla cardiaca a la presentación No 0 Si 7 EV previa No 0 Si 6 Diabetes mellitus No 0 Si 6 PAS ≤ 90 10 91 – 100 8 101 – 120 5 121 – 180 1 181 – 200 3 ≥ 201 5 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Puntaje total (rango 1 – 100) Riesgo de sangrado ≤20 (muy bajo) 3.1% 21 – 30 (bajo) 5.5% 31 – 40 (moderado) 8.6% 41 – 50 (alto) 11.9% > 50 (muy alto) 19.5%
- 54. SCA Sin Elevación del Segmento S Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009 TERAPIA INICIACIÓN DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA Anti- isquemicos B-Bloq Inmediatamente Durante hospitalización, posiblemente indefinido Isquemia recurrente Nitroglicerina NE Diltiazem- Verapamilo IAM, Isquemia recurrente Estatinas Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente Antiagregantes Aspirina Inmediatamente Indefinidamente Muerte, IAM Clopidogrel 1-12 m IAM, isquemia recurrente Anticoagulante HNF Inmediatamente 2-5 d Muerte o IAM Bajo Riesgo
- 55. SCA Sin Elevación del Segmento S Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009 TERAPIA INICIAR DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA Anti- isquemicos B-Bloq Inmediatamente Durante hospitalización, posiblemente indefinido Muerte, Isquemia recurrente, IAM Nitroglicerina NE Diltiazem- Verapamilo IAM, Isquemia recurrente Hipolipemiantes Estatiinas Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente Antiagregantes Aspirina Inmediatamente Indefinidamente Muerte, IAM Clopidogrel >12 m IAM, isquemia recurrente INH GP Iib/IIIa Al tiempo de PCI 12-24 h pos PCI IAM Anticoagulante HNF Inmediatamente 2-5 d, PCI exitosa Muerte o IAM Enoxaparina Hospit, PCI exitosa IAM, isquemia recurrente Bivalirudina >72h, PCI exitosa Sangrado Manejo Intensivo Caronariografia + Revascularización 36-80 pos Hospit; 24 h en muy alto riesgo IAM, isquemia recurrente Alto Riesgo
- 56. SCA Sin Elevación del Segmento S Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011
- 57. En la oscuridad de la noche abrió levemente los ojos, algo había acontecido, no sabía qué, pero todo era diferente… Entonces recordó aquellas últimas palabras: “Me recordarás en el momento más oscuro de tu vida, cuando llegues al fin de tus días y sientas el vacío de la noche insomne bajo tu lecho, agobiándote los pensamientos con recuerdos eternos de momentos pasajeros" Reflexionó de pronto, al sentir ese dolor en el pecho presente desde la mañana… Pensó: Oh, triste corazón, tantas veces has sido quebrantado, ahora en la soledad de los días eres mi única compañía. Deja ya de sufrir, los recuerdos déjalos partir y, con ellos también dejadme ir al encuentro eterno con los míos… Entonces, el corazón, al escuchar estas palabras sintió alivio… Y como un arrullo poco a poco, por primera vez en su vida fue dejando de latir al mismo tiempo que ambos dejaban de
Notas del editor
- Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados y en los países en vía de desarrollo. Dentro de estas patologías la enfermedad coronaria es la manifestación más prevalente y se asocia con alta mortalidad y morbilidad. Las presentaciones clínicas de la enfermedad coronaria incluyen la isquemia silente, angina de pecho estable e inestable, falla cardíaca, infarto agudo del miocardio y muerte súbita. En este seminario se hablará del síndrome coronario agudo sin elevación del ST que incluye la angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevación del ST.
- La angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevación del ST, se consideran como condiciones con una estrecha relación, cuya patogénesis y presentación clínica son similares, pero difieren en severidad. Cuando la severidad de la isquemia es suficiente para causar necrosis miocárdica con liberación de marcadores séricos, se denomina infarto agudo del miocardio; si no hay liberación de biomarcadores es angina inestable.
- el SCASEST es más frecuente que el SCACEST La mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con SCASEST Que en los que tienen SCACEST Esta diferencia en la evolución a medio y largo plazo puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes con SCASEST tienden a ser de más edad, con más comorbilidades, especialmente diabetes mellitus e insuficiencia rena
- síntomas atípicos se observan más frecuentemente en los pacientes demás edad (> 75 años), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o demencia 13
- Rx Torax Ecocardiografia Imagen de perfusión miocárdica nuclear La angiografía coronaria proporciona una información única en cuanto a existencia y gravedad de la cardiopatía isquémica y, por lo tanto, sigue siendo la técnica de referencia
- Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las (3 h) 6-9 h y 24 h después de la primera presentación e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torácico o síntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta
- El número de derivaciones que muestran la depresión ST y la magnitud de la depresión indican la extensión y la gravedad de la isquemia y se correlacionan con el pronóstico
- Para poder mantener la especificidad para el IAM, es cada vez más necesario discriminar entre una elevación crónica y una elevación aguda de las troponinas. Por lo tanto, la magnitud del cambio desde el valor inicial gana importancia para diferenciar entre daño miocárdico agudo y crónico
- Como el espectro de riesgo asociado a los SCASEST es amplio y especialmente elevado en las primeras horas, hay que evaluar cuidadosamente el riesgo inmediatamente después del primer contacto médico. La evaluación del riesgo es un proceso continuo hasta el alta hospitalaria, y puede Modificar el tratamiento en cualquier momento
- Global Registry of Acute Coronary Events
- Thrombolysis In Myocardial Infarction
- SCC Se recomienda la utilizacion de un puntaje de riesgo para la estratificacion en todos los pacientes que ingresan con sospecha de SCA: puntaje GRACE O TIMI ESC Según comparaciones directas, la clasificación de riesgo GRACE es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio
- Está dirigido a prevenir o reducir complicaciones y mejorar el resultado clínico
- En pacientes con SCASEST que requieren hospitalización, la administración intravenosa de nitratos es más efectiva que los nitratos sublinguales en cuanto al alivio sintomático y la regresión de la depresión del ST . La dosis debe titularse al alza hasta que los síntomas (angina o disnea) se reduzcan, a menos que se produzcan efectos secundarios (principalmente dolor de cabeza o hipotensión). Una de las limitaciones del tratamiento continuo con nitratos es el fenómeno de tolerancia, que está relacionado tanto con la dosis administrada como con la duración del tratamiento. Los nitratos están contraindicados en pacientes que reciben inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo) debido al riesgo de vasodilatación profunda y caída crítica de la presión arterial.
- las dihidropiridinas (como nifedipino), las benzodiacepinas (como diltiazem) y las fenilalquilaminas (como verapamilo). Los fármacos de cada subclase varían en el grado de vasodilatación que causan, la reducción de la contractilidad miocárdica y el retraso de la conducción AV El bloqueo AV puede estar inducido por no dihidropiridínicos. Nifedipino y amlodipino producen la vasodilatación arterial periférica más acusada diltiazem es el que tiene menor efecto vasodilatador Todas las subclases producen una vasodilatación coronaria similar. Por lo tanto, los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de elección en la angina vasospástica. Diltiazem y verapamilo muestran una eficacia similar en el alivio sintomático y parecen ser equivalentes a los bloqueadores beta
- La activación plaquetaria y su ulterior agregación desempeñan un papel predominante en la propagación de la trombosis arterial y, por lo tanto, son dianas terapéuticas críticas con el objeto de reducir el riesgo de complicaciones isquémicas agudas y la recurrencia de episodios aterotrombóticos. Se puede inhibir las plaquetas mediante tres clases de fármacos, cada una de ellas con un mecanismo de acción distinto. El ácido acetilsalicílico actúa sobre la ciclooxigenasa (COX-1), inhibe la formación de tromboxano A e induce una inhibición funcional permanente de las plaquetas. El adenosindifosfato (ADP) que se une al receptor plaquetario P2Y desempeña un papel importante en la activación y la agregación plaquetarias amplificando la respuesta plaquetaria inicial al daño vascular. Los antagonistas del receptor P2Y2 constituyen una herramienta terapéutica importante en los SCA. Los profármacos tienopiridínicos, Se unen irreversiblemente al receptor P2Y. El derivado pirimidínico ticagrelor, se une reversiblemente al receptor P2Y y antagoniza la señalización del ADP y la activación plaquetaria. Los antagonistas i.v. del receptor de GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatida y tirofibán) se dirigen a la vía común final de la agregación plaquetaria.
- Prueba de isquemia con estrés: es útil antes del alta hospitalaria en pacientes con un ECG no diagnóstico siempre que no haya dolor ni signos de insuficiencia cardiaca y los biomarcadores sean normales (después de repetir la determinación). La prueba de esfuerzo precoz tiene un valor predictor negativo elevado
- Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation
- MIRACLE tratamiento temprano con estatinas reducía la recurrencia de eventos isquémicos y procesos de revascularización, aunque no confería Beneficio en términos de IM e infartoCerebral PROVE-IT-TIMI Tratamiento intensivo con estatina reducción del 16% del riesgo de sufrir muerte por cualquier causa, IM, angina inestable, infarto cerebral o revascularización el tratamiento intensivo también se asoció a aparición hasta 3 veces mayor de mialgias y elevación de las creatinincinasas A TO Z no se observó ningún beneficio clínico durante los primeros 4 meses, aunque disminuyo el colesterol,