Ponente: Dr. Erik Alberto Guevara Silva - Medico Neurólogo Reunión: Segunda Sesión Ordinaria del mes de Mayo del año 2014 Fecha: miércoles 21 de Mayo Lugar: Sociedad Peruana de Neurología

1. ERIK GUEVARA

2. I
N
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
I
Ó
N
RECONSTITUCIÓN
INMUNE HACIA
PATÓGENOS
OPORTUNISTAS
DETERIORO DE
INFECCIÓN
PREVIA
TARGA
MANIFESTACIÓN
DE INFECCIÓN
SUBCLÍNICA
SÍNDROME INFLAMATORIO DE
RECONSTITUCIÓN INMUNE (SIRI)

3.  Complicación de infecciones luego de
inmunosupresión por quimioterapia o
corticoterapia.
 1990: TARGA, restitución de la capacidad del
ssitema inmune para reconocer antígenos
(patógenos o tumorales) previamente presentes
pero clínicamente ocultos.
Gardner E. Illness of Immune Reconstitution: Recognition and
Management. Curr Infect Dis 2004

6. French, AIDS 2004
Shelbourne, J Antimicrob
Chemother 2006
o Presentación atípica de
infecciones
oportunistas en
pacientes con buena
respuesta a TARGA
o Disminución carga viral
o Aumento CD4+
o Resolución espontánea
sin tto antimicrobiano
o HIV+
o Disminución carga viral
o aumento CD4+
o Cuadro clínico
sugestivo de proceso
inflamatorio
o Descartar fracaso de
tto antimicrobiano,
fármaco toxicidad

7. M. Stoll. Adverse events of desirable gain in immunocompetence: the Immune
Restoration Inflammatory Syndromes. Autoim Rev 2004.
Shelburne S. Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory
syndrome during highly active antiretroviral therapy. AIDS 2005.
FATORES
DE
RIESGO
Duración y
extensiónde
inmunodeficie
ncia (CD4)
Velocidad de
reconstitución
inmune, CD8,
IL6, IFN gama
HLA B72,
DRB4, A2
TARGA por
primera vez
TARGA luego
de dx de
infección
oportunista
Sexo
masculino,
jóvenes

8.  SIRI se caracteriza por una respuesta
inflamatoria excesiva a un antígeno
preexistente y un deterioro clínico paradójico
luego del inicio del TARGA.
 A mayor carga de antígenos mayor
posibilidad de desarrollar SIRI.
 En promedio 10% de los que inicia TARGA y
25% cuando CD4+ <50 cells/mm3.
Lipman. Curr Opin Infect Dis 2006
DeSimone. Ann Intern Med 2000
French. Curr HIV/AIDS Rep 2007

10. * Tiempo para desarrollar SIRI desde inicio de TARGA.
** 3TC: lamivudina; D4T: stavudina; ZDV: zidovudina; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; TDF: tenofovir; LPV/RTV: lopinavir/ritonavir
C
A
S
O
Edad /
Sexo
HIV carga viral, copias/ml CD4+, cels/ml
TARGA
Presentación Diagnóstico Pronóstico
Pre-TARGA / Post-TARGA Pre-TARGA / Post-TARGA Semanas * Régimen**
1 44/M Desconocido / Indetectable 230 / 196 8 3TC,D4T,
EFV
Cefalea, fiebre, ataxia,
vómitos
Toxopalsmosis
Cerebral –SIRI
Bueno
2 32/M Desconocido / Indetectable Desconocido / 217 8 FTC,TDF,
LPV/RTV
Cefalea, visión borrosa,
demencia subaguda
Probable LMP-
SIRI
Con
secuelas
3 29/M 351 000 / Indetectable 77 / 132 2 ZDV,3TC,
EFV
Cefalea, fiebre,
parestesias, hemiparesia
izquierda
MEC TB-SIRI Bueno
4 39/M 9086 / <400 43 / 107 8 3TC,D4T,
EFV
Fiebre, hemiparesia
derecha, afasia motora
halucinaciones
Tuberculoma
Cerebral-SIRI
Con
secuelas
5 38/M 46 700 / Indetectable 35 / 142 11 ZDV,3TC,
EFV
Cefalea, hemiparesia
izquierda
Cryptococcal
meningitis-SIRI
Con
secuelas
6 29/F 523 000 / Indetectable 13 / 197 50 FTC,TDF,
EFV
Cefalea, rigidez de nuca,
sordera
Criptococoma
Cerebral –SIRI
Bueno

11.  Varón, 44a. HIV hace 5
años. Asintomático
(CD4+ 230, CV
elevada).
 Inicia TARGA.
 Luego de 8 semanas:
ataxia, diplopia,
vómitos, cefalea,
somnolencia y
hemiparesia izquierda.
 CD4+ 196, CV
indetectable.

12.  Toxoplasmosis:
pirimetamina,
clindamicina.
 Continuó TARGA
 Dos semanas:
mejoría clínica
 Cuatro semanas:
resolución clínica y
radiológica.

13.  Varón 29a. T.E. 16 días
 Hemiparesia izquierda,
cefalea y fiebre
 LCR: C 320, G 20, P . BK
negativo
 HIV +, CD4+ 77 cells/µl,
CV 351 000 copies/ml.
 Inició tto TBC y
dexametasona. Cultivo
LCR positivo.
 Evolución favorable

14.  Cuatro semanas: TARGA
 Dos semanas: cefalea
vómito, fiebre,
somnolencia. LCR: C
149, P 426, G 16 CD4+
132 (Figs. 3C and D).
 Aumento de corticoides.
 Dos meses: asintomático
LCR: C 49, P 119, G 28.
 Seis meses: CD4+ 164 y
CV indetectable.

15.  Observación, AINES.
 Corticoides (prednisona y metilprednisolona)
 Continuar TARGA
 Suspender TARGA, en caso de deterioro
neurológico progresivo.

16.  Primeras 12 semanas de TARGA
 Deterioro clínico no se explica por otras
causas (farmacotoxicidad).
 Micobacteria, criptococo, virus JC (LMP).
 Sospecha clínica apoyado por neuroimágenes.
French MA et al. Immune restoration disease after the
treatment of immunodeficient HIV-infected patients
with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2000