Suturas mecánicas

1. SUTURAS MECÁNICAS
RESIDENTES DE PRIMER, SEGUNDO Y TERCER AÑO. CIRUGÍA GENERAL
OCTUBRE 2021
INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL

2. ENGRAPADORAS QUIRÚRGICAS
 Permiten o facilitan las técnicas quirúrgicas,
específicamente la resección, transección y/o
anastomosis, de una manera rápida, precisa y
reproducible.

3. HISTORIA
Hace casi 200 años, el cirujano belga Dr. Henroz DeMarche (1826)
Universidad de Liège, ideó un anillo para anastomosis del intestino
delgado que probó con éxito en perros.
En 1892, John B. Murphy de Chicago desarrolló un dispositivo de
compresión metálica sin suturas para anastomosis
gastrointestinal. El "botón Murphy" disfrutó del uso humano
durante varias décadas.
Húmer Hültt, MD, 1908) de Budapest desarrolló una engrapadora
voluminosa y elaboró varios principios fundamentales de grapado.
Efectuó el cierre del estómago durante una resección por cáncer
y comprobó que la sutura era hermética y hemostática. Este
primer caso fue comunicado el 29 de mayo de 1908.

4. En 1924, Von Petz presentó un instrumento de su invención
que colocaba dos hileras de agrafes de plata.
1950, Después de la Segunda Guerra Mundial, el Instituto
Científico de Dispositivos Quirúrgicos de la URSS dio un gran
paso adelante en el estudio y desarrollo de varias
grapadoras.
Ingenieros y cirujanos de Moscú construyeron instrumentos
para la colocación de agrafes metálicos y fue como se diseño
el modelo YKG 8 también destinado al cierre del muñón
gástrico, seguido por el YTL 70 en la oclusión de bronquio

5.  A fines de los años 60, Mark Ravitch y Felicien Steichen
desarrollaron nuevos instrumentos capaces de ejecutar
cierres viscerales. Innovaciones claves: línea de sutura de
diferentes medidas, suturas reutilizables, cargas esteriles,
la primera grapadora circular con doble fila de grapas

6. HITOS IMPORTANTES

7. CURACIÓN DE UNA ANASTOMOSIS GASTROINTESTINAL
 El tracto gastrointestinal se distingue de los tejidos subcutáneos por:

8. 1ro: Hay una respuesta
inflamatoria inmediata
provocada por la
activación de la cascada
de coagulación y por el
reclutamiento de
plaquetas.
La cascada inflamatoria
se propaga mediante la
liberación de
mediadores
inflamatorios
almacenados en gránulos
de plaquetas. Los
neutrófilos se movilizan
hacia la herida.
La matriz de colágeno es
degradada por
colagenasas y
metaloproteinasas. La
colagenólisis es
necesaria para crear una
reserva local de
aminoácidos (prolina y
lisina)
El colágeno recién
formado "recicla" estos
aminoácidos. La
extensión de la
colagenólisis varía entre
los tejidos, avanzando a
lo largo de los lados de
la herida a distancias

9. PUNTOS IMPORTANTES
Aunque la fuerza de ruptura es
50% de lo normal en las
anastomosis del intestino
delgado (35% a 75% de lo
normal en las anastomosis del
intestino grueso) 2 a 3 días
después del procedimiento, se
acerca al 100% a los 7 días.

10. FACTORES QUE MODIFICAN LOS PLAZOS DE LAS ETAPAS
DE CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS
Otros factores que fomentan la inflamación (p. ej. Tejido necrótico, detritos e
infección) retrasarán la cicatrización de la anastomosis y deben minimizarse.

11. SUTURA IDEAL PARA LA ANASTOMOSIS INTESTINAL
 Aquel que produce la menor cantidad de reacción tisular al
tiempo que proporciona la máxima resistencia durante el
retraso de la fase inflamatoria de la cicatrización de la herida.
 Retraso crítico (días 1 a 5) a medida que la herida pasa de la
fase inflamatoria a la fase proliferativa.

12. PRINCIPIOS DE LA SUTURA MECÁNICA

13. PASOS IMPORTANTES EN EL USO DE ENGRAPADORAS
1. Para cada dispositivo que planee utilizar, familiarícese con
el documento “IFU” (instrucciones de uso) generado por el
fabricante (del dispositivo).
2. Siguiendo los principios quirúrgicos estándar, garantizar la
viabilidad y el estado razonable del tejido a manipular.
Excluya una obstrucción distal y evalúe cuidadosamente las
áreas que hayan experimentado radiación, peritonitis y
cambios locales (incluida hinchazón, fístula, enfermedad de
base inflamatoria y cáncer).

14. 3. Evite la tensión en las líneas de grapas.
4. Diseccionar con precisión los tejidos incluidos en el engrapado anticipado para evitar
incorporar tejido extraño, vascular o propenso a necróticos .
5. Utilice una compresión adecuada para provocar la hemostasia y evitar fugas, pero evite una
compresión excesiva que provoque daño tisular.
6. Asegúrese de que la grapadora esté correctamente cargada y configurada. Deje el mecanismo
de seguridad activado hasta que esté listo para desplegar la grapadora.

15. 7. Permita 15 (más) segundos de compresión antes de desplegar la engrapadora. Esto
permite una formación más precisa de grapas y una configuración hemostática más
estable.
8. Si la grapadora parece funcionar de forma anormal, no la fuerce para que se despliegue.
Si crea una línea de grapas larga, busque una grapa en la entrepierna.
9. Esté preparado para suturar o reparar / reanastomosar el material grapado.

16. TIPOS DE GRAPADORAS
 El tejido intestinal es bifásico,
con componentes sólidos y
líquidos en proporciones
variables (según el tipo de tejido
y el medio).
 las grapadoras han utilizado
alturas de grapas
predeterminadas (uniformes) o
alturas de grapas variables.

20. Se utilizan en una amplia variedad de situaciones, incluido el cierre de una
víscera hueca e incisiones (enterotomías y otras) y la ligadura de vasos
grandes. La longitud / altura de la grapa es fija, pero se encuentran
disponibles varias longitudes y alturas.
Se encuentra una tercera fila de grapas en el subtipo vascular.

21. SUTURAS MECANICAS EN CIRUGÍA
CONVENCIONAL O ABIERTA
SUTURAS LINEALES: Dos son los tipos principales de
instrumentos:
 TA (toracoabdominal)
 GIA (Gastrointestinal anastomosis).

22. Modelo TA:
La primera de las versiones consta de un cabezal, donde se coloca la unidad de carga,
que es fijo
Concebido para efectuar resecciones y
cierres parciales o totales de vísceras.
Posibilita la realización de múltiples
disparos ya que es recargable.
Consta de dos partes: la mandíbula, que
realiza el grapado y el mango del que se
articula la mandíbula

23. Las hileras de agrafes pueden
ser de 30, 45, 50, 60 y 90 mm.
y cada agrafe de 2,5, 3,5 ó 4,8
mm.
Los de mayor tamaño se usan
en estómago, en la sutura de
bronquios principales, o en
secciones pancreáticas.
Si los tejidos no pueden ser
comprimidos en el caso de las
grapas más comunes hasta 2,5
mm. La hemostasia no será
segura y las grapas no cerrarán
adecuadamente.

24. Roticulator
El roticulator cumple las
funciones del Modelo TA y
amplia su uso al tener un
mango giratorio y la mandíbula
articulada (90º).
Esto facilita su uso en cierres
del recto en el tercio distal.

28. Modelo GIA
(lineal-cortante)
La grapadora coloca dos hileras dobles de grapas de titanio
alternas y paralelas y corta en el medio dividiendo las dos
hileras
Se comercializan versiones con distinta longitud, de 60 y 80
mm. y agrafes de 2,5, 3,5 y 4,8 mm. para tejidos delgados,
normales y gruesos respectivamente.
Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hileras de
grapas.
Como medida de seguridad la línea de grapado es 5 mm.
más larga que la de corte.

33. SUTURAS
CIRCULARES:
Efectúan
anastomosis de
vísceras huecas en
forma termino
terminal o termino-
lateral permitiendo
la reconstrucción
del tránsito
digestivo.

34. Modelo CEEA
La primera versión fue el
modelo CEEA de tallo recto
que se carga con una
capsula que incluye las
grapas
y el yunque.
Efectúan anastomosis de vísceras huecas en
forma término terminal o terminolateral
permitiendo, por ejemplo, la reconstrucción del
tránsito digestivo
•Circular End to End Anastomosis

35. Modelo EEA
Posteriormente aparecieron los
modelos con mango cilíndrico
curvo que facilita su uso en pelvis
inferior y en cirugía esófago-
gástrica.
La cápsula esta constituida
por el cabezal que alberga una
doble corona de agrafes de 4,8
mm. y una cuchilla circular.
Por dentro de éstos un eje
destinado a recibir el yunque.

36. Modelo EEA
Los diámetros generalmente miden 21,
28, 31 y 34 mm. lo que permite su
aplicación a los distintos calibres
del tubo digestivo.
Durante la cirugía calibradores metálicos
que permite seleccionar el aparato EEA a
utilizar de acuerdo al tamaño del
calibrador.
Se hace una jareta y los puntos no deben
alejarse del borde más de 2,5 mm. ya que
si se toma tejido en exceso éste puede
interferir
con el cierre.

37. Modelo EEA
"Purstring" es un
instrumento que tiene
incorporado la hebra
(poliéstrer 00 ó nylon 00 y
pequeñós agrafes.
Al cerrar el jareteador los
agrafes mantienen el hilo
fijado al plano
seromuscular del intestino
permitiendo su
deslizamiento.
Al abrir las ramas de la
pinza la jareta esta
realizada.

38. La máquina se
presenta así
Se abre la
máquina y
se extrae el
“yunque”
Se coloca el “pincho”
y se cierra nuevamente
la máquina

39. C.E.E.A.Aspectos prácticos
Se enjareta el
cabezal dentro
de uno de los
extremos a
unir
Se introduce la
máquina con el
pincho hasta el
otro extremo
Se retira el pincho
y se unen ambas
piezas (se escucha
un “clic” )

40. Ambas piezas se
unen
El cirujano
realiza el
“disparo”
apretando las
manetas y el
seguro al unísono

42. SUTURAS MECÁNICAS EN CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA:
Modelo EndoGIA
Aparato de sutura mecánica de
uso toracoscópico y
laparoscópico,
para transección tisular y
confección de
anastomosis.
La versión "universal" admite
diversas unidades de carga
fijas o articuladas, cada una de
las cuales posee seis hileras
de grapas (para tejidos
normales, delgados y gruesos)
y una hoja cortante que se
dispara simultáneamente,
lo que elimina la exposición de
la luz visceral reduciendo
el riesgo de contaminación.

45. OTRAS MANERAS DE
SUTURAS MECÁNICAS
Ligaclip y endoclip
Colocan clips de
titanio

47. GRAPADORA DE PIEL

49. COMPLICACIONES
 Principales: dehiscencias y estenosis
 Dehiscencia: colorectal: 1% al 30%
estomago: 1-4%
 Hemorragia: 6-15%
 Resección pancreática izquierda: mayor numero de fistulas
 Estrecheces de la luz intestinal (Infrecuentes) 6-10%:
-relacionadas: suturas de diámetro reducido o a la presentación de
dehiscencias y complicaciones infecciosas
-la mayoría resolverá con dilataciones
-bariátrica, la estenosis de la gastroenteroanastomosis son más
frecuentes y tempranas cuando se emplea el EEA 21

50.  En 2010, el International Study Group of Rectal Cancer propuso
una definición uniforme de fuga anastomótica como un defecto en
el sitio anastomótico que conduce a una comunicación entre los
compartimentos intraluminal y extraluminal.
 Un absceso pélvico muy próximo a la anastomosis también se
considera una fuga anastomótica

51.  Fugas de grado A son las que se tratan sin una intervención
invasiva
 las fugas de grado B son las que se tratan con una intervención
invasiva distinta de una laparotomía (p. ej., drenaje percutáneo)
 las fugas de grado C son las que requieren laparotomía

52. PREOPERATO
RIOY
PERIOPERAT
ORIO
NUTRICIÓN
ENTERAL
 La desnutrición preoperatoria se ha identificado como un factor de
riesgo importante para las fugas anastomóticas
 albúmina sérica menor de 3,5 g / dL y proteína sérica menor de 5,5
g / dL, pérdida de peso del 10% o más

53. EVALUACIÓN
INTRAOPERA
TORIA
 Angiografía por fluorescencia laser: suministro de sangre
adecuado es fundamental para la curación adecuada de una
anastomosis (colorante verde de indocianina)
 Prueba de fugas de aire
 Prueba de tinte
 Endoscopia

54. Beneficios de
la desviación
 la derivación sí reduce el riesgo de fugas clínicamente
sintomáticas y la necesidad de reoperación urgente en pacientes
sometidos a resección anterior por cáncer de recto
 La incidencia de fuga clínica se redujo del 19,6% al 6,3%
 se ha observado una tasa de reingreso del 17% en pacientes con un
estoma de derivación después de una resección anterior baja

55.  La cicatrización: da lugar a un anillo fibrótico que no produce
alteración del tránsito.. La cicatrización normal de una sutura por
EEA es delimitada y se detiene cuando el epitelio llega a cubrir la
superficie de los cabos enfrentados. las capas de epitelio de los
cabos quedan a poca distancia el recubrimiento se produce dentro
de 2 semanas
Cicatrización

56. Fistulas
 Fístulas han sido señalada en todos los niveles del tubo digestivo. En
cirugía colónica (anastomosis mecánicas) han reducido su frecuencia.
 anastomosis rectales bajas se observaron fístulas rectovaginales o
rectovesicales, atribuibles al tamaño del tumor, a procesos inflamatorios
agregados o a histerectomía previa. (La inclusión accidental de la pared
vesical o vaginal en la sutura son la causa)
 Las fistulas en suturas mecánicas pueden ser por fallas del aparato o a
defectos técnicos
 Del aparato: (infrecuentes) - Ausencia de agrafes en el cartucho - Falta
de arandela plástica (blanca) en el yunque del EEA (sobreella la cuchilla
secciona los cabos intestinales) - Falla en el corte (los agrafes se disparan
pero la cuchilla no corta el intestino)

57.  Errores técnicos:
- Mala realización de la jareta: al ceñirla, el borde intestinal no llega a
contactar con el eje.
- Interposición de tejidos vecinos entre yunque y cápsula o grosor
excesivo de la pared intestinal
- Disparo sin aproximación suficiente de los cabos
- Disparo sin la fuerza suficiente y con movimiento interrumpido
(firmeza y en un solo movimiento)
- Extracción omitiendo el disparo u olvidando separar el yunque
- Retiro brusco del instrumento
 El sangrado de las anastomosis Se resolverá con puntos o
electrocoagulación

58.  no pueden reemplazar a una buena técnica
quirúrgica y el problema de las suturas mecánicas
es su costo
 REGLAS DE ORO cirugía digestiva:
1- Disección limpia, atraumática y precisa
2- La hemostasia será cuidadosa
3- Se respetará el riego sanguíneo hasta los bordes
de los cabos donde se realizará la sutura
4- Se evitará la tensión en la línea de la anastomosis