diapositiva

1. Fisiopatología de la corteza
suprarrenal
Laura Rodelgo Jiménez
FIR 4º Año Análisis Clínicos
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD
Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269200

2. Aspectos anatómicos e histológicos
ALDOSTERONA
CORTISOL
ANDRÓGENOS
SUPRARRENALES
Zona glomerular
Zona fascicular
Zona reticular
MÉDULA CATECOLAMINAS
CORTEZA

3. Bioquímica
• Corticoesteroides:
– Glucocorticoides.
– Mineralocorticoides.
• Andrógenos
suprarrenales.
Efectos
androgénicos
Efectos
glucocorticoides y
mineralocorticoides
25 mg/día
200 µg/día

4. Esteroidogénesis
COLESTEROL
Pregnenolona
17-hidroxiprogesterona
CORTISOL
Androstendiona
DHEA
Testosterona
Dihidrotestosterona
11- Desoxicortisol
17-hidroxipregnenolona
Desoxicorticosterona
Progesterona
ALDOSTERONA
Corticosterona
21- hidroxilasa
21- hidroxilasa
17-α hidroxilasa
3β-deshidrogenasa
3β-deshidrogenasa
17-α hidroxilasa
Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos
Aldosterona
sintetasa
Aldosterona
sintetasa
StAR

5. Bioquímica
• Glucocorticoides:
– Transcortina o CBG.
– Albúmina.
– Menos del 5% libre en
plasma.
• Aldosterona:
– Transcortina.
– 50% libre en plasma.
TRANSPORTE
Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition © 2005 Thieme
MECANISMO DE ACCIÓN

6. Metabolismo y eliminación
• Hígado
• Riñón
• Tracto gastrointestinal
• Citocromo p-450.
• Conjugación con
Ácido glucurónico.

7. FISIOLOGÍA

8. Eje CRH-ACTH-Cortisol
Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.

9. Fisiología de la ACTH
Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition

10. Efectos metabólicos
Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.

12. Efectos sistémicos generales
↑ volumen plasmático, del GC y de
las resistencias periféricas.
Aparato cardiovascular
Acciones mineralocorticoides a
altas dosis
Volemia
Euforia seguida de depresiónSNC
Antiinflamatorios e
inmunosupresores
Sistema inmunológico
Inhibe el crecimiento en niños.Crecimiento y desarrollo
Inhibición de la formación del
hueso.
Tejido óseo
Inhibición de fibroblastos.
Pérdida de colágeno.
Tejido conjuntivo

13. Ritmo biológico

14. Regulación CRH-ACTH-Cortisol
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

15. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

16. Fisiología de la aldosterona

17. Regulación renina-angiotensina-
aldosterona
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

18. Hiperfunción de la corteza
suprarrenal

19. Hiperproducción
Aporte exógeno
Aporte endógeno

20. Síndrome de Cushing
• Descrito en 1912 por
H. Cushing.
• Incidencia: 0,7 – 2,4
casos/millón de
habitantes/año
• Proporción
mujeres/hombres 8:1.
osteoporosis
Hematomas
Cara de luna llena
Estrías
Dificultad de
cicatrización

21. Diagnóstico y Tratamiento
• Cribado:
– Medida del cortisol en suero a última hora del día.
– Cortisol en orina de 24 horas.
– Prueba de supresión nocturna con dexametasona.
• Diagnóstico diferencial:
– Pruebas de supresión con dosis múltiples de
dexametasona.
– Técnicas de imagen.
• Adenoma
• Hiperplasia Adrenalectomía
GlucocorticoideCirugía
Glucocorticoide +
mineralocorticoide

22. Hiperaldosteronismo
• Secreción excesiva de aldosterona:
– PRIMARIO: glándula suprarrenal.
– SECUNDARIO: estímulo extrasuprarrenal.
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

23. Etiología Hiperaldosteronismo
PRIMARIO
• Adenoma adrenal:
Enfermedad de
Conn.
• Hiperplasia bilateral
idiopática.
• Carcinoma.
• Reninismo primario o
tumor de células
yuxtaglomerulares.
• Secundaria:
– Disminución del flujo
sanguíneo.
– Disminución de la
presión de perfusión.
• Síndrome de Liddle y
Síndrome de Bartter
SECUNDARIO

24. Signos y síntomas
• Signos y síntomas • Datos de laboratorio:
HIPOPOTASEMIADebilidad muscular
HIPERNATREMIAHipertensión diastólica
Alcalosis metabólica
↑ H2CO3
Poliuria y polidipsia
• Diagnóstico:
– ↓ K+ sérico con ↑ K+ en orina.
– Aldosterona y Actividad Plasmática de Renina
periférica.

25. Hipofunción de la corteza
suprarrenal

26. Hipoproducción
Retirada
tratamiento
prolongado con
glucocorticoides
Insuficiencia
Adrenal
Defectos
enzimáticos

27. Enfermedad de Addison
• Prevalencia 4 -11 casos/100.000
habitantes.
• Afecta por igual a hombres que a mujeres.
DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE
LAS SUPRARRENALES
90 % GLÁNDULA AFECTADA

28. Etiología
J.M. Gómez Sáez. Hipofunción de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936
Esporádica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa.
Asociada al Síndrome Pluriglandular Autoinmune
(SPA) tipo I y II ( 60%).
ADRENALITIS AUTOINMUNE
ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%)
OTRAS CAUSAS
Infecciones
: fúngicas,
VIH, etc.
Fármacos
Invasión:
metástasis.
Hemorragia
suprarrenal
Trastornos de
base genética

29. Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme

30. Diagnóstico
• Prueba de estimulación con ACTH.
• Hipoglucemia insulínica.
• Diagnóstico diferencial:
PRIMARIA
↓ Na+
↑ K+
↓ Aldosterona
Insuficiencia
renal
SECUNDARIA
Aldosterona
normal
Niveles ↓:
ACTH y cortisol
GLUCOCORTICOIDES
MINERALOCORTICOIDES

31. Estudios de laboratorio
Cortisol
Cortisol
orina 24 h
ACTH
Actividad
plasmática
de renina
periférica
Aldosterona
PRUEBAS DINÁMICAS

32. Cortisol y ACTH
• CORTISOL:
– Inmunoensayos.
– HPLC y GC/MS o
LC/MS.
• ACTH:
– Radioinmunoensayo.
– Congelar hasta el
análisis.
5-23 µg/dl8:00 h
20:00 h < 50 %
<120 pg/ml8:00 h
24:00 h <85 pg/ml
LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:
Ritmo circadiano.
Dificultad en la interpretación de una determinación
aislada.

33. Cortisol en orina de 24 horas
• Cribado de hiperadrenocortisolismo.
• Alto rendimiento diagnóstico (90%).
Cortisol libre filtrado por el glomérulo - Cortisol reabsorbido
20-90 µg/24 hIntervalo de referencia
• Inmunoensayo y HPLC, GC/MS ó LC/MS
Falsos positivos: ingesta elevada de líquidos, estrés/depresión y
reacciones cruzadas
Falsos negativos: aclaramiento creatinina < 60 ml/min
Medir
creatinina
urinaria

34. Test de estimulación con CRH
• Respuesta normal: aumento
de los niveles de cortisol.
• Ratio seno petroso/vena
periférica:
CRH
ACTH
CORTISOL
30’, y 60’
seno petroso
y de vena
periférica
> 3 Enfermedad de Cushing
< 3
Síndrome de ACTH ectópica
Tumor adrenal
Valores bajos de
ACTH y cortisol.
Insuficiencia suprarrenal
secundaria

35. Test de estimulación con ACTH
• Respuesta normal:
• Respuesta alterada:
CRH
ACTH
CORTISOL
60’
Synacthen
Atrofia adrenal
Destrucción primaria de
la corteza suprarrenal
Valores de 2-3 superiores del
valor basal de cortisol

36. Test de estimulación con
Metirapona
• Respuesta normal:
• Respuesta alterada:ACTH
CORTISOL
30 mg/Kg
peso
Fallo hipotalámico o hipofisario
Fallo adrenal primario
Valores 4-8 superiores de
11-desoxicortisol basal
24:00 h
8:00 día siguiente
11-desoxicortisol
Inhibición
11β-hidroxilasa
Disminución del cortisol
Aumento de ACTH

37. Prueba de supresión nocturna con
dexametasona
• Prueba de cribado para
los estados de
hipersecreción de cortisol.
• Diagnóstico diferencial.
• Necesita confirmación.
• Resultado normal:
23:00-24:00 h
1 mg Dexametasona
8:00-9:00 día
siguiente
CORTISOL
< 2 µg/dl
Síndrome de
Cushing
> 10 µg/dlFALSOS POSITIVOS

38. Prueba de supresión con dosis
bajas de dexametasona
0.5 mg/ 6 horas de
Dexametasona
A las 2 ó 6 horas tras
última dosis
CORTISOL
ACTH Supresión de
>50% de cortisol
respecto al valor
basal
Elevada o moderadamente elevada:
PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH
Normal: Enfermedad de Cushing
Indetectable: Tumores adrenales

39. Eje renina-angiotensina-
aldosterona
• Recogida de muestras: 7:00-10:00 h.
• Factores a tener en cuenta:
– Cantidad de sodio en la dieta.
– Postura en la extracción.
– Uso de diuréticos.
Modifican la
concentración
de aldosterona
ALDOSTERONA Radioinmunoensayo
ORINA:
3-19 µg/día
SUERO:
Posición ortostática: 5-30 ng/dL
Posición supina: 3-16 ng/dL

40. Actividad plasmática de renina
periférica: ARP
RENINA ANGIOTENSINA IANGIOTENSINÓGENO
Inmunoensayo
FÁRMACOS QUE INTERFIEREN:
Espironolactona
IECAs
Antiinflamatorios no esteroideos
ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora
Aldosterona ng/dL
ARP ng/mL/hora
NORMAL: 1.5- 11
Cociente > 30
Aldosterona > 20 ng/dL
Hiperaldosteronismo
primario

41. Pruebas de estimulación
Depleción
programada de la
volemia
Restricción ingesta de sodio
Diuréticos
Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.
TEST DE ESTIMULACIÓN CON FUROSEMIDA
40-80 mg
furosemida 4 HORAS
Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces
superiores que el valor basal.

42. Pruebas de supresión
Expansión del volumen
del líquido extracelular
Incremento ingesta de sodio
Reducción de la actividad de la renina
Test de supresión salinaTest de la Fludrocortisona
0.1 mg/ 6 horas/ 3 días 2 litros suero salino/ 4 horas
RESPUESTA NORMAL
Niveles de aldosterona <5 ng/dl

43. CASO CLÍNICO

44. • Mujer 44 años.
• Antecedentes patológicos:
– No alergias conocidas.
– Sensación de hinchazón en miembros
inferiores.
– Labilidad emocional.
– Fragilidad capilar y hematomas espontáneos
desde hace 2-3 años.

45. • Valorada en Consulta de Endocrinología
por bocio simple.
• Realiza el cribado de Síndrome de
Cushing por fragilidad capilar.
CORTISOL URINARIO:
1207 µg/día
Supresión nocturna
con dexametasona
Cortisol suero: 693 µg/dL

46. • JUICIO DIAGNÓSTICO
– Adenoma hipofisario.
– Adenoma suprarrenal.
– Secreción ectópica de ACTH.
0.20.822.623.1974
0.4024.1231207
ACTH
23 h
ACTH 9
h
Cortisol
23 h
Cortisol
9 h
Cortisol
urinario

47. • Supresión con dosis bajas de dexametasona
• TAC abdominal: nódulo suprarrenal derecho
de aproximadamente 2 cm.
0.224.51135
ACTH basalCortisol basalCortisol urinario
• Supresión con dosis altas de dexametasona
0.224.51135
ACTH basalCortisol basalCortisol urinario

48. • Tratamiento:
– Suprarrenalectomía laparoscópica.
• Insuficiencia suprarrenal secundaria:
– Hidroaltesona.