problemas funcionales, cognitivos en el perioperatorio (pre y post quirúrgico) en pacientes ancianos

2. PROPÓSITO DE LA REVISIÓN
• Objetivo de la revisión: Proporcionar una visión general actual
sobre el diagnóstico, fisiopatología, prevención y tratamiento de
este grave problema social.
• En particular, el delirio postoperatorio aumenta la mortalidad
post-hospitalaria, la institucionalización y la demencia .
• El conocimiento actual de los factores de riesgo, el diagnóstico, la
prevención y el tratamiento del delirio postoperatorio y la
disfunción cognitiva postoperatoria deben contribuir a sensibilizar
y mejorar el resultado de los pacientes delirantes, particularmente
en la población de edad avanzada.

3. KEY POINTS
• El delirio es una complicación postoperatoria
frecuente que aumenta la morbilidad y mortalidad del
paciente.
• Debido a sus síntomas fluctuantes, el diagnóstico
requiere herramientas estructuradas de detección.
• Las condiciones preoperatorias, por ejemplo, la
desnutrición, las deficiencias cognitivas y funcionales,
establecen a los pacientes ancianos en un alto riesgo
para el desarrollo de DELIRIO POSTOPERATORIO(POD).
• La duración del POD es crítica para el resultado, por lo
que una terapia causal temprana orientada a los
síntomas es la forma más eficaz de evitar el deterioro
cognitivo a largo plazo.

4. DELIRIO POSTOPERATORIO Y DISFUNCION COGNITIVO
• Los síndromes de disfunción cognitiva postoperatoria son complicaciones
frecuentes en pacientes de edad avanzada después de la cirugía. Estos
síndromes comprenden el delirio postoperatorio (POD) y la disfunción
cognitiva postoperatoria (POCD).
• Mientras que POD es un trastorno agudo de la excitación y la cognición en
la fase aguda, POCD representa la fase crónica del deterioro cognitivo
(Fig. 1].
• Particularmente en pacientes de edad avanzada, POD sigue siendo un
problema grave y costoso de salud pública. Como es frecuentemente
subdiagnosticada, la afección aumenta de forma rampante la duración de
la estadía hospitalaria, las tasas de morbilidad y mortalidad,
perjudicando posteriormente los resultados a corto y largo plazo .
Considerando que el desarrollo de POD no se entiende completamente

6. POD - POCD
• Hay varios factores de riesgo asociados con su génesis .
• Por el contrario, POCD se caracteriza por una disminución en el
procesamiento de la información y el funcionamiento ejecutivo, pero no
desorientación, en última instancia, conduce a limitaciones en la vida
cotidiana.
• En contraste con POD, ICU-delirium es una entidad propia: Los pacientes
delirantes en la UCI muestran 2-4 veces mayores tasas de mortalidad . El
resultado cognitivo a largo plazo oscila entre una recuperación completa y
secuelas neurológicas persistentes, en cuyo caso el paciente nunca vuelve
a los niveles cognitivos iniciales.
• POD se ha demostrado que el resultado en el deterioro cognitivo de larga
duración en hasta el 55% de los pacientes , así como un deterioro de la
función física a largo plazo . En pacientes con demencia, el delirio
también se ha demostrado que aceleran el deterioro cognitivo .

7. DEFINICIÓN
• El delirio se define como un síndrome agudo, generalmente
fluctuante, que afecta a la atención, la cognición y la conciencia.
• Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Americana
de Psiquiatría(DSMV): Pueden surgir tres formas de delirio, a
saber, una forma hipoactiva, hiperactiva, así como una forma
mixta.
• Los rasgos de ambas formas hipoactivas e hiperactivas se pueden
ver en el mismo paciente en un solo episodio delirante.
• Mientras que el delirio hipoactivo se observa más a menudo en
pacientes ancianos, el delirio hiperactivo es más frecuente en
pacientes que sufren de trastorno por consumo de alcohol .
• POCD no tiene una definición uniforme y sólo puede ser evaluado
mediante la detección de una disminución cognitiva en
comparación con una línea de base preoperatoria.

8. INCIDENCIA
1. POD: varían dependiendo del tipo de cirugía:
✓ 44% después de cirugía abdominal, torácica o vascular mayor.
✓ 41,7% después de la cirugía de corazón abierto.
✓ 13,2% después de cirugia de emergencia y electiva
✓ 11,8% después de la cirugía mayor no cardíaca.
2. POCD:
✓ 12,7% después de una cirugía mayor no cardíaca
✓ 10,4% después de la cirugía mayor abdominal, no torácica cardiaca u
ortopédica.
En resumen, POD es una disfunción de órgano cerebral frecuentemente
vista que ocurre después de la cirugía y una de las complicaciones más
comunes.

9. FACTORES DE RIESGO
• Delirium después de la cirugía es prevenible en aproximadamente el 40% de los casos y se
asocia a menudo con una reserva cognitiva reducida.
• Es importante tener en cuenta los factores de riesgo para prevenir Delirium y minimizar el
riesgo.
• Las causas de POD son complejas y multifactoriales, por lo que la identificación de una sola
causa es difícil , especialmente entre varios posibles diagnósticos diferenciales (Tabla 1] .
• Para el desarrollo del delirio es crucial la presencia de factores predisponentes en
combinación con la exposición a factores que ocurren durante la fase aguda del tratamiento,
los llamados factores precipitantes
Ejemplo:
• Administración de pequeñas dosis de fármacos anticolinérgicos o sedantes podría conducir a
la delirium en una un paciente vulnerable con predisposición al delirio .
Los principales factores de riesgo son :
• La debilidad, la depresión, la demencia, el deterioro cognitivo, el deterioro funcional o la
discapacidad visual, el abuso de alcohol, la antigüedad, la hipalbuminemia, las alteraciones
de los niveles preoperatorios de sodio, potasio o glucosa, así como las comorbilidades
• La demencia aumenta la incidencia de delirio hasta cinco veces , aunque el delirio en sí
también aumenta el riesgo de demencia .

10. FISIOPATOLOGIA
• Los aspectos clave del delirio todavía no se entienden completamente.
• La disfunción cognitiva aguda se supone que es el resultado de una interrupción de las
grandes redes neuronales centrales causadas por neurotransmisores, la inflamación, Estrés
fisiológico, trastornos metabólicos, alteraciones electrolíticas o factores genéticos .
• Muy probablemente, trauma quirúrgico, anestesia y una respuesta al estrés durante la
cirugía resultan en la inflamación postexposición .
• Esta inflamación conduce a una disminución de la actividad colinérgica, o por el contrario a
un exceso de dopamina que deprime el cerebro para el desarrollo del delirio .
• Las citoquinas proinflamatorias involucradas en esta neuroinflamación conducen a una
sobre-activación microglial y la interrupción de la barrera hematoencefálica, lo que en última
instancia conduce a una lesión neuronal .
• La disminución de la perfusión cerebral causada por una disminución del gasto cardíaco, o la
pérdida de autorregulación de la perfusión, es otro aspecto importante en el desarrollo del
delirio .
• Sin embargo, la teoría más destacada es que los déficit de la función antiinflamatoria
colinérgica y los desequilibrios en la vía colinérgica causan delirio y disminución cognitiva
por la disminución de los niveles de acetilcolina, promoviendo así la inflamación .
• Además de la inflamación, también hay efectos neurotóxicos causados ​​por una sobredosis de
anestésicos, que pueden causar neuroinflamación y apoptosis .

11. Diagnóstico
• El diagnóstico clínico de delirio es un reto, ya que los
pacientes delirantes tienen un inicio agudo y síntomas
clínicos fluctuantes, incluyendo desatención,
alteración de la conciencia, desorientación,
alucinaciones, hipoactividad o hiperactividad,
perturbacion de memoria y problemas del habla
• El diagnóstico de delirio mediante el criterio DSM-5
requiere un psiquiatra, o un experto similarmente bien
entrenado.
• Con respecto a esta limitación, se han desarrollado y
validado una serie de herramientas simplificadas de
detección del delirio.

12. • En un entorno de UCI: el Método de Evaluación de
Confusión con un 94% de sensibilidad y 89% de
especificidad, es un ejemplo de una herramienta
validada para detectar delirio en la rutina clínica.
• Por el contrario, se ha demostrado que la Escala de
Delirio de Enfermería es particularmente efectiva en la
sala de recuperación, con una sensibilidad del 98% y
una especificidad del 92% (Tabla 2) .
• Es crítico revisar cuidadosamente la historia del
paciente y establecer una línea de base prequirúrgica
con respecto al estado mental, ya que hay
superposiciones en delirio, demencia y depresión.

15. Prevención y tratamiento
• El uso de la monitorización de EEG durante la anestesia es altamente recomendable, ya que se ha demostrado ser eficaz en
la reducción de las sobredosis anestésicas (es decir, el tiempo en la supresión de la ráfaga), reduciendo posteriormente la
incidencia de delirio y cognitive decline a largo plazo [50 &&, 62, 63].
• A medida que el cerebro de los ancianos reacciona de manera diferente a la anestesia, esto parece primordial para evitar
una anestesia demasiado profunda.
• Las intervenciones no farmacológicas son muy relevantes en la prevención del delirio.
• Comprenden estrategias de reorientación, estimulación cognitiva y preservación del ciclo sueño-vigilia.
• Farmacológicamente, la administración de melatoninagonistas parece beneficiosa para los pacientes postoperatorios y
admitidos en la UCI .
• Además, la administración profiláctica de antipsicóticos de dosis lenta puede ser beneficiosa en ciertos colectivos de
pacientes. Sin embargo, estos resultados no son positivos: aunque los datos existentes muestran efectos benéficos de la
dosis baja de haloperidol en los pacientes ancianos y frágiles con fractura , el último metanálisis no apoya el uso de
antipsicóticos para la prevención del delirio.
• Es importante señalar que una vez manifiesto, la limitación de la duración del delirio es fundamental para mejorar el
resultado .
• Varias directrices nacionales e internacionales recomiendan un tratamiento temprano y sintomático del delirio
• El aspecto clave de un tratamiento exitoso para el delirio es la identificación de una posible causa subyacente (Tabla 1).
Aparte, los pacientes deben recibir
• Un tratamiento farmacológico y no farmacológico orientado a los síntomas, que explica los síntomas individuales .
• Las estrategias no farmacológicas son de primera línea para la reducción de los síntomas: reevaluación y posible terminación
de fármacos anticolinérgicos y psicoactivos, participación familiar, tratamiento antiinflamatorio, manejo del dolor y un
ambiente reconfortante.
• Se recomienda el tratamiento farmacológico en casos de agitación severa o peligro, o si el delirio hipoactivo no puede ser
controlado por medidas no farmacológicas .
• En este sentido, la reducción del estrés de los alfa-2-agonistas, y si no se controla por estas medidas, el uso de antipsicóticos
para síntomas psicóticos o delirio hipoactivo se recomienda

16. CONCLUSIÓN
• Lo más importante para la seguridad del paciente
es un diagnóstico precoz y adecuado y el
tratamiento de las causas del delirio, así como sus
síntomas.
• Todo médico debe tener en cuenta que el delirio,
particularmente en pacientes ancianos, puede ser
causado por trastornos sistémicos, como
hipovolemia, hipoxemia, hipoglucemia,
hipercapnia, hiperinflación y dosis inadecuada de
fármacos.