COLESTASIS DEL PACIENTE CRÍTICO

1. CHOLESTATIC ALTERATIONS IN THE CRITICALLY ILL: SOME
NEW LIGHT ON AN OLD PROBLEM
M. JENNISKENS, MD, L. LANGOUCHE, MSC, PHD, G. VAN DEN
BERGHE, MD, PHD
• MR CARMEN NATALY DIAZ CHALCO

2. La disfunción hepática y la ictericia son
tradicionalmente vistas como características
tardías de la sepsis y otras enfermedades
criticas, y están asociadas con una estadía
complicada en la UCI
La prevención de la disfunción hepática colestasica comprende
minimizar.
• La inflamación
• La hipoxia
• Prevenir la hiperglicemia
• Evitar el uso temprano de la nutrición enteral

3. INTRODUCCIÓN
• Durante la sepsis y otras enfermedades criticas, el hígado juega
un papel importante en la defensa del huésped ya que regula
procesos metabólicos, endocrinos e inmunológicos.
• La inflamación y la hipoxemia desafían severamente la
microcirculación y la función hepática
• Sepsis segunda causa principal de ictericia
• Hiperbilirrubinemia
• Gamma glutamil transpeptidasa
• FA
• TGO/TGP
61% de pacientes
ingresados en UCI
Bajo grado de
hiperbilirrubinemia y leves
aumentos de las enzimas
hepáticas se asocia con mayor
grado de complicaciones en uci,
mayor estancia, mayor riesgo de
muerte

4. DEFINICIONES
*se presenta en 10% de pacientes de la
UCI
*75% cumplen con estos criterios
diagnósticos
*1/3 presenta ictericia
Hepatitis hipoxica o
Hígado de choque
Aumento temprano y severo
ALT/AST (20 veces)
Suministro fallido de oxigeno e
isquemia del hígado debido a
cualquier causa de CHOQUE SEVERO
Lesión hepática difusa
Colestasis inducida por
enfermedad critica
Considerado un evento tardío
en Sepsis y Falla Multiorgánica
*Etapas mas tempranas
Alteraciones inflamatorias celulares
Acumulación transitoria de ácidos
biliares (BA) y bilirrubina dentro del
hígado y en la circulación sistémica
Colestasis
Flujo biliar o
ausente hacia el
duodeno causado:
- Por formación
de
bilis alterada
- Incapacidad de
excretar billis
a traves del
sistema biliar

5. • Criterios diagnostico mas utilizado en la Colestasis inducida
por enfermedad critica:
Bilirrubina Plasmática Total: 2-3 mg/dl (34-
41mmol/l)
FA y GGT dos a tres veces su valor normal
Nutrición
parenteral
Antibióticos
Otros med.
VM
PEEP 8
Sepsis
Bacterias
Gramnegativas
Cirugía mayor
Traumatismo
severo
Estados de
Shock Severo
*20% de px cumplen
con estos criterios

8. • Metabólico
• Síntesis de proteínas
• Componentes de coagulación
• Excreción de compuestos tóxicos
HIGADO JUEGA
UN PAPEL
IMPORTANTE
EN LOS
PROCESOS
Ningún
biomarcador
individual refleja
todas estas
actividades
individuales

9. HERRAMIENTAS DE DIAGNOSTICO
BILIRRUBINA: biomarcador mas utilizado
sobretodo utilizado como marcador de disfunción excretora
Su fiabilidad puede ser cuestionada ya que múltiples factores asociados a la uci
pueden influenciar en sus niveles elevados:
• Transfusiones sanguíneas
• Ultimas evidencias reflejan que los ACIDOS BILIARES (BA) reflejan la Colestasis crónica con
mayor sensibilidad y especificidad
• BA potencialmente útil como marcador de enfermedad grave
• GGT Y FA : 20-30% DE PX AL INGRESO A UCI
Cohorte de pacientes
críticamente enfermemos
Ácidos biliares totales
predijeron la mortalidad a los
28 días independientemente de
sexo, edad y concentración de
bilirrubina

10. ENZIMA GLUTAMATO
DESHIDROGENADA
(GLDH)
•Ubicado en la región centrolobulillar zona mas susceptible a la
hipoxia
•Puede indicar lesión hepática aguda con mas precisión
VERDE DE
INDOCIANINA
•Anión orgánico que se elimina exclusivamente por el hígado
•Evalúa la función excretora del hígado
Capacidad
de síntesis
hepática
•Cuantificando concentraciones séricas de proteínas que son producidas exclusivamente por el hígado como la albumina
•Sin embargo en un paciente critico hipoalbuminemia también puede reflejar perdidas de sangre, hemodilución, fuga de
albumina extravascular
HASTA LA FECHA NO HAY DISPONIBLE NINGUNA PRUEBA HEPATICA PARA LA
COLESTASIS INDUCIDAPOR ENFERMEDAD CRITICA ES UN DIAGNOSTICO DE EXCLUSION

11. VIAS FISIOPATOLOGICAS SUBYACENTES A LA
COLESTASIS POR ENFERMEDAD CRITICA
• SINTESIS INTRAHEPATICA DE ACIDOS BILIARES
BA se producen activamente en el hígado apartir de un colesterol precursor
Las proteínas claves en la producción de BA son CYP7A1 Y CYP27A1
Acidos biliares pueden
suprimir su propia
síntesis
Al unirse con sus receptores
nucleares reguladores
Receptor Farnesoid X FXR
Receptor Retinoide X RXR
Al unirse se translocan al nucleo del
hepatocito y regulan la transcripción
del ADN inhibiendo a
CYP7A1 Y CYP27A1

12. CONJUGACION
Bilirrubina y BA se conjugan
normalmente dentro del hígado para
desintoxicar y convertir estas
moléculas en formas menos toxicas
Se plantea que ante un cuadro de
sepsis o paciente críticamente enfermo
has defectos en la conjugación de
bilirrubina y acidos biliares
TRANSPORTE HEPATOBILIAR
BA ingresan al hepatocito de la
circulación portal a través de
transportadores (polipetido
cotansportador de Na mas Aurocolato
NCTP ) en la membrana basolateral
también tenemos a los transportadores
de Aniones Multiespecificos OATP
Facilitando el transporte de BA,
Bilirrubina y otras sustancias
Se suprime a los transportadores NTCP
y OATP

13. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
• No hay tto disponible para una Colestasis inducida por
enfermedad critica pero el manejo se centra en :
EVITAR ESTIMULOS INFLAMATORIOS ADICIONALES E
HIPOXIA EN EL MICROAMBIENTE HEPATICO
PREVENCION Y REDUCCION DE FACTORES DE RIESGO
 Uso excesivo de antibióticos: Antibióticos, Sedantes , y anestésicos
 Prevenir hiperglicemia
 No usar nutrición parenteral durante la primera semana
NET promueve la
reabsorción intestinal
de BA
Mejora la
oxigenación
intestinal
Disminuye la
translocación
bacteriana

14. CONCLUSIÓN
La disfunción hepática y la ictericia son tradicionalmente
vistas como características tardías de sepsis y falla
multiorganica sin embargo estudios recientes sugieren que ya
ocurren alteraciones colestasicas tempranas .
Los valores de elevados de las pruebas de laboratorio
parecen ser procedentes por BA alterados.