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- 1. Apendicitis Dra Jailene Alba Meneses Médico interno Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
- 2. Introducción • La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo. • El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos anatómicos realizados por Leonardo da Vinci en 1492; fue posteriormente detallado por Berengario da Carpi en 1521 e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius De Humani Corporis Fabrica, publicado en 1543.
- 3. Anatomía • Longitud entre 2 y 20 cm. • Promedio 9 cm. • Irrigación: arteria apendicular -> arteria ileocecal
- 4. Epidemiología Indicación quirúrgica mas comun de cirugía abdominal no traumática. Segunda y tercera década de vida. La tasa de apendicectomías durante la vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en cerca de 7% de todas las personas se lleva a cabo una apendicetomía por apendicitis aguda.
- 5. Fisiopatología Obstrucción de luz apendicular Aumento de la presión intraluminal. Obstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana
- 6. Etiología Fecalitos Hiperplasia de tejido linfoideo Parasitosis Cuerpos extraños Neoplasia E. Coli 80% B. Fragilis 70% Pseudomona spp 40%
- 7. Clasificación • Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) Edema de la mucosa. • Apendicitis aguda flemonosa Abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa. • Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) Trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa. • Apendicitis perforada Pared apendicular perforada y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.
- 8. Presentación clínica Dolor Abdominal Anorexia Nauseas y vomito Diarrea Estreñimiento Fiebre <38° FC normal o apenas alta. McBurney + Blumberg + Signo de Rovsing + Hiperestesia cutánea Psoas + Obturador +
- 11. Signo de Cope (psoas y obturador)
- 12. Radiografía 1. Apendicolito en el cuadrante inferior derecho. 2. Íleo localizado en la fosa iliaca derecha. 3. Borramiento del psoas. 4. Aire libre (ocasionalmente). 5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.
- 13. Ecografía • + si se demuestra apendice no compresible de 6 mm o mayor. • Presencia de apendicolito. • Engromsamiento de la pared y líquido periapendicular son muy sigestivcos.
- 16. Diagnostico diferencial •Enfermedad pélvica inflamatoria •Embarazo ectópico roto •Quiste torcido de ovario •Quiste hemorrágico roto •Ovulación dolorosa •Endometriosis Mujeres •Adenitis mesentérica •Gastroenteritis •Ileítis •Tiflitis Niños •Colecistitis •Diverticulitis Adultos mayores
- 17. Manejo Analgesia Antibioticos: Gram – y anaerobios Quirúrgico
- 19. Bibliografía • Hernández-Cortez, J., De León-Rendón, J., Martinez-Luna, M., Guzmán-Ortiz, J., & Palomeque-López, A. (2022). apendicitis aguda: revisión de la literatura. Retrieved 20 August 2022, from https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2019/cg191f.pdf • Apendicitis - Mark L. Kovler MD y David J. Hackam MD, PhD. Terapias quirúrgicas actuales, 53, 284-289 • Apendicitis - Terapias quirúrgicas actuales 13.ª edición - John L. Cameron y Andrew M. Cameron • Apendicitis aguda – 14 de mayo 2019 – Dr. Armando Sánchez Leal https://es.slideshare.net/ArmandoSnchezLeal/apendicitis-aguda-final
- 20. GRACIAS!
Notas del editor
- Las enfermedades del apéndice son una causa frecuente de ingreso a urgencias en los hospitales y la apendicectomía es uno de los procedimientos de urgencia más frecuentes realizados en medicina contemporánea.
- La longitud promedio del apendie es 6 a 9 cm sin embargo puede tener una longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. El diametro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro luminal varía entre 1 y 3mm. La irrigacion se da por la arteria apendicular de la arteria ileocolica esta se Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano. El mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación con el apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones.2-4 Por lo anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica por detras del ileon terminal entrando en mesoapendice ceca de la base del apendice
- La oclusión proximal de la luz del apéndice produce una obstrucción en asa cerrada y la secreción continua por la mucosa apendicular ocasiona distensión, que estimula a las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y provoca dolor vago, sordo y difuso a mitad del abdomen o en el epigastrio inferior. Se estimula asimismo la peristalsis por la distensión súbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis se superponen cólicos y dolor visceral. Continúa la distensión por la secreción constante de la mucosa y la multiplicación de las bacterias que residen en el apéndice. La distensión de esta magnitud causa náuseas y vómitos reflejos y se torna más intenso el dolor visceral difuso. A medida que se eleva la presión en el órgano, se rebasa la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo de entrada arteriolar, lo que tiene como resultado ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye con rapidez la serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de la región, lo que da lugar al cambio típico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho. La mucosa del apéndice es susceptible al deterioro del aporte sanguíneo y en consecuencia se altera su integridad en fase temprana del proceso y permite la invasión bacteriana. A medida que la distensión altera primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área con el riego insuficiente. A medida que progresan la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del aporte vascular y el infarto, sobreviene una perforación, casi siempre a través de una de las áreas infartadas del borde anti mesentérico. La perforación suele ocurrir justo después del punto de obstrucción en lugar de la punta. Se cree que la apendicitis aguda se produce debido a una secuencia bastante bien conocida de acontecimientos patológicos, aunque, en realidad, tenemos muy pocas pruebas concluyentes de que el comienzo de la apendicitis esté mediado por esos acontecimientos en todos los casos, y menos pruebas todavía de que la apendicitis sea el mismo trastorno en todos los pacientes. Generalmente, se acepta que una obstrucción de la luz apendicular produce distensión apendicular, favoreciendo la proliferación bacteriana y la congestión venosa. Posteriormente, la obstrucción continuada puede progresar a isquemia y necrosis. La obstrucción luminal puede ser secundaria a la presencia de un fecalito en el orificio apendicular (apendicolito), aunque realmente solo se identifica un fecalito en el 15-30% de los casos, lo que nos hace dudar de la validez de esta base fisiopatológica.
- Las proyecciones radiográficas son poco útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis; sin embargo, los siguientes hallazgos radiográ- ficos han sido asociados con apendicitis aguda: 1. Apendicolito en el cuadrante inferior derecho. 2. Íleo localizado en la fosa iliaca derecha. 3. Borramiento del psoas. 4. Aire libre (ocasionalmente). 5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho. A pesar de lo anterior, algunos recomiendan que la evaluación de los pacientes con sospe- cha clínica de apendicitis aguda debe ampliarse a otros estudios por su elevado número de falsos negativos.30,3
- Es un método de estudio operador depen- diente; no obstante, es barato e idóneo para el diagnóstico. El hallazgo reportado por ultra- sonido es un diámetro apendicular mayor de 6mm, con sensibilidad de 88%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo de 94% y negativo de 86%.28,29
- Representa uno de los estudios de imagen que nos permite un diagnóstico más preciso y, asimismo, diferenciar entre apendicitis aguda perforada y no perforada.24 Los signos radiológicos descritos para el diagnóstico de apendicitis aguda son los siguientes: aumento del diámetro apendicular mayor de 6mm (sen- sibilidad 93%, especificidad 92%), espesor de la pared apendicular mayor de dos milímetros (sensibilidad 66%, especificidad 96%), grasa periapendicular encallada (sensibilidad 87%, especificidad 74%), reforzamiento de la pared apendicular (sensibilidad 75%, especificidad 85%).25-27
- Sistemas de clasificacion clínica El diagnostico clinico de la apendicitis es una estimación subjetiva de la probabilidad de apendicitis basada en multiples variables que individualmente son discriminadores debiles; sin embargo, utilizaerlas en conjunto tienen un alto valor de positividad. Este proceso puede volverse más objetivo mediante la utilización de sistemas de calificación clínica, los cuales estan basado en variables con capacidad discriminativa demostrada y a los que se asigna una ponderación apropiada. La calificación de alvarado es el sistema de calificacion mas utilizado. Es muy util para descartar apendicitis y seleccionas a los pacientes para una investigación diagnostica adicional. Los sitemas de calificacion clínica no han logrado una aceptación generalizada para establecer el diagnostico de apendicitis.
- Tratamiento va desde modalidades quirurgicas hasta un manejo conservador. Por lo anterior y para su entendimiento es necesario conocer unaa clasificaci’on de apendicitis aguda como la descrita por la asociación