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Cauterio: principios básicos y dispositivos electroquirúrgicos avanzados
- 2. Principios básicos Corriente eléctrica: movimiento de electrones Continua (cc): siempre en la misma dirección Alterna (ca): cambia de dirección periódicamente Unidades electroquirurgicas (ESU): convierten frecuencias de 50-60 Hz en frecuencias más altas de 500 000 a 3 000 000 Hz Minimizar estimulación nerviosa y muscular Al aplicar corriente eléctrica al tejido Fulguración Desecación / coagulación Vaporizacion / ablación
- 3. Monopolar vs bipolar Monopolar Corriente eléctrica un solo electroso al tejido Casi excrusivo cerca del electrodo Debe salir del paciente por el camino de menor resistencia Bipolar Tejido entre los 2 electrodos del instrumento No se necesita devolver la corriente Principios básicos
- 4. Corrientes de corte y coagulación Corte ESU continua de bajo voltaje Concentrando energía en área pequeña Calentamiento de tejido mas rápido Vaporización Punta del electrodo muy cerca al tejido, no en contacto directo Coagulación ESU corriente de alto voltaje interrumpida Dispersa en gran superficie Tejido se enfria ligeramente Coagulación: deshidratación Ideal para sellar vasos sanguíneos Más daño tisular y más dispersión termina Tejido altamente vascular Poca conductividad: graso o seco Principios básicos
- 5. Coagulación y corte Principios básicos
- 6. Desecación, vaporización y fulguración Desecación: contacto directo del instrumento y el tejido Corte o coagulación Calentamiento lento y superficial, desnaturalización de las proteínas Tejido blanco Perdida de conductividad Vaporización Sin contacto Cortar tejido Sin carbonización Fulguración La corriente salta al tejido sin contacto Carbonización Controlar sangrado área amplia Principios básicos
- 7. Tiempo, potencia, Tejido y electrodo Potencia mínima para completar el procedimiento Inicial 40 watts Principios básicos
- 8. Dispersión térmica Diversos grados según dispositivo Necrosis tisular en el sitio de aplicación Retraso de la cicatrización Retraso recuperación postoperatoria Propagación térmica Lesiones en órganos adyacentes Monopolar 2-22 mm USG de corte coagulación: 0-3mm EnSeal: 1.1mm LigaSure 10mm: 1.8mm y 5mm: 4.4mm Principios básicos
- 9. Columna de humo y filtrado Sustancias potencialmente toxicas Irritar los ojos Irritar vías respiratorias Transmitir virus Deben ser captados y evacuados Dispositivos de evacuación de humo Sistema de filtro triple: prefiltro, filtro de partículas bajas y carbón especial Principios básicos
- 10. Uso clínico Modo corte o coagulación Desde un electrodo activo, hacia electrodo pasivo, neutro o de retorno de gran superficie El cuerpo parte de circuito de corriente cerrada Imprescindible la aplicación cuidadosa del electrodo de retorno Electrocirugía monopolar
- 11. Uso clínico Bajo voltaje Menos efectivos para cortar tejido Ideal para: Áreas vasculares Vasos de 3-7mm Más seguro, cuerpo no es parte del circuito eléctrico Electrocirugía Bipolar
- 12. Seguridad Monitoreo de electrodos Resistencia entre el cuerpo y la almohadilla de dispersión Interrumpiendo la energía en caso de reducción del área de contacto o conductividad Almohadilla debe situarse sobre piel sin vello, seca y bien perfundida, sobre un músculo grande y lejos de implantes óseos metálicos Inspecciones los instrumentos Evitar el contacto de la piel con metales Evitar interferecias electromagneticas
- 14. LigaSure Sistema bipolar de sellado de vasos Fusiona el colágeno y la elastina dentro de las paredes de los vasos Sello que soporta 3 veces la presión sistólica normal Vasos de hasta 7mm Mínimo de adherencia y carbonación Propagación térmica de 2mm Desventaja: costo
- 15. PlasmaKinetic Energía bipolar pulsada Enfriamiento intermitente del tejido Limita la dispersión térmica lateral Modos: Coagulación por pulsos de vapor Corte de tejido
- 16. EnSeal Compresión con control de energía térmica, bipolar Fuerza de sellado de hasta 7 veces la presión sistólica normal Vasos de hasta 7mm Dispersión térmica 1mm Mecanismo de corte que permite sellado y sección transversal de vasos y tejidos blandos
- 17. Fuentes de energía alternativa
- 18. Dispositivo ultrasónico Bisturí armonico, Sonocision y Tunderbeat Convierten energía ultrasónica en mecánica Cristal piezoeléctrico genera vibraciones a 55500 veces por segundo Ruptura de los enlances de hidrogeno y calor Ventajas: Dispersion térmica minima Menor carbonización del tejido y formación de humo Sin riesgo de lesión eléctrica Permite diseccionar, cortar y coagular con un solo instrumento
Notas del editor
- La corriente eléctrica es creada por el movimiento de electrones; El voltaje es la fuerza que provoca este movimiento. Hay dos tipos de corriente eléctrica: corriente continua (CC), en la que los electrones siempre fluyen en la misma dirección ( p. ej ., batería simple), y corriente alterna (CA), en la que la corriente cambia de dirección periódicamente ( p. ej ., tomacorriente de pared) . Un ciclo es el tiempo requerido para pasar a través de una alternancia completamente positiva y una completamente negativa de corriente o voltaje. La frecuencia se refiere al número de ciclos en un segundo y se mide en hercios (Hz). Las unidades electroquirúrgicas (ESU) utilizadas en los quirófanos convierten las frecuencias eléctricas estándar del tomacorriente de pared, que son de 50 a 60 Hz, en frecuencias mucho más altas, de 500 000 a 3 000 000 Hz [ 1 ]. Esto es importante para minimizar la estimulación nerviosa y muscular, que se produce con corrientes eléctricas inferiores a 10 000 Hz [ 4 ]. Los posibles efectos de aplicar corriente eléctrica al tejido son fulguración, desecación/coagulación o vaporización/ablación Al comparar la creación de una incisión quirúrgica en la piel con bisturí versus electrocirugía, no se han identificado diferencias significativas en cuanto a las tasas de infección o apariencia de la cicatriz; sin embargo, el dolor postoperatorio de la herida es menor con la electrocirugía [ 5 ]. En un ensayo aleatorizado, las puntuaciones de dolor en el día 1 fueron más bajas para el grupo de diatermia, pero no fueron diferentes en los días 2 a 5 [ 6 ].
- la electrocirugía se puede realizar con un instrumento monopolar o bipolar. La principal diferencia entre estas modalidades es el camino de la corriente. En la cirugía monopolar, la corriente eléctrica creada en la ESU pasa a través de un solo electrodo al tejido, provocando el efecto deseado en el tejido ( p. ej ., fulguración, desecación o vaporización). El efecto tejido ocurre casi exclusivamente cerca del electrodo, ya que la densidad de electrones disminuye rápidamente a medida que aumenta la distancia al electrodo. Sin embargo, para completar el ciclo, la corriente debe salir del paciente e invariablemente elegirá el camino de menor resistencia para regresar a un reservorio de electrones, como la tierra. En la cirugía bipolar, la corriente eléctrica creada en la ESU se limita al tejido entre los dos electrodos del instrumento quirúrgico. Los electrodos pueden ser puntas de fórceps, hojas de tijeras o pinzas. No se necesita un electrodo de retorno separado ( es decir , una almohadilla de dispersión) para devolver la corriente.
- el cirujano elige la configuración de salida para la ESU ( figura 2 ). Los ajustes principales son "corte" y "coagulación": ● Modo de corte: en el modo de corte, la ESU genera una corriente continua (o no modulada) de bajo voltaje, concentrando la energía en un área pequeña (alta densidad de corriente). El modo de corte da como resultado un calentamiento del tejido más rápido que el modo de coagulación. Si el tejido se calienta rápidamente, la oscilación de la corriente alterna provoca una intensa vibración y calor dentro de las células, lo que hace que exploten y formen humo (penacho). Esto se llama vaporización y es el mecanismo por el cual se corta el tejido [ 7 ]. Para cortar tejido, la punta del electrodo debe mantenerse muy cerca del tejido para concentrar la corriente en la punta y no en contacto directo con el tejido. ● Modo de coagulación: en el modo de coagulación, la ESU genera una corriente de alto voltaje interrumpida (o modulada), que se dispersa en una gran superficie (baja densidad de corriente). Como ejemplo, la corriente puede fluir aproximadamente el 6 por ciento del tiempo y estar apagada el 94 por ciento del tiempo; estas proporciones se pueden ajustar. La corriente modulada permite que el tejido se enfríe ligeramente, por lo que el calentamiento del tejido es más lento en comparación con el modo de corte. Esto da como resultado la coagulación, que es un efecto de deshidratación (pérdida de líquido celular y desnaturalización de proteínas), en lugar de vaporización. La deshidratación no es tan efectiva como la vaporización para cortar tejido, pero es ideal para sellar vasos sanguíneos. La corriente modulada requiere una configuración de alta potencia (voltaje más alto) para lograr la deshidratación, lo que causa más daño tisular y más dispersión térmica, lo que aumenta el riesgo de posibles complicaciones. Por esta razón, muchos recomiendan el uso del modo de corte la mayor parte del tiempo, reservando la coagulación para circunstancias seleccionadas, como en tejido altamente vascular, y cuando se trata de tejido con poca conductividad como tejido graso o seco [ 7 ]. En estas situaciones, el voltaje más alto en el ajuste de coagulación proporciona una mejor penetración en el tejido. También están disponibles varias opciones de "mezcla", combinando varias proporciones de las dos modalidades principales. Estas mezclas mejoran la capacidad de las corrientes de corte para coagular las hemorragias pequeñas durante la disección y las corrientes de coagulación para diseccionar el tejido durante la hemostasia.
- proporciones de las dos modalidades principales. Estas mezclas mejoran la capacidad de las corrientes de corte para coagular las hemorragias pequeñas durante la disección y las corrientes de coagulación para diseccionar el tejido durante la hemostasia.
- cuando la corriente eléctrica entra en contacto con el tejido, se crea calor debido a la resistencia inherente del tejido. El calor provoca desecación, vaporización o fulguración, según el ajuste de la ESU y la cantidad de contacto entre el tejido y el instrumento quirúrgico. La desecación se puede producir utilizando el modo de corte o coagulación. Se produce por contacto directo del instrumento y el tejido. El calentamiento lento y superficial del tejido da como resultado la desnaturalización de las proteínas, lo que hace que el tejido se vea blanco. A temperaturas más altas, se produce tanto la deshidratación como la desnaturalización de las proteínas, lo que da como resultado la desecación. El tejido completamente desecado tiene una resistencia muy alta y no conduce la corriente eléctrica. Por lo tanto, la pérdida de conductividad en el medidor de flujo de la ESU es una indicación de desecación completa, que es información útil durante la esterilización tubárica o la ablación de implantes de endometriosis. La aplicación continua de calor sin penetración o con una penetración mínima en el tejido da como resultado una carbonización superficial (carbón). La vaporización y la fulguración son métodos de electrocirugía sin contacto. Para cortar tejido, la punta del electrodo debe sostenerse en la superficie del tejido; el alto calor generado por la corriente vaporiza el tejido inmediatamente adyacente a la punta del electrodo sin necesidad de presionar el electrodo contra el tejido. Dado que las celdas "explotan", no se produce carbón. El electrodo se mantiene un poco más alejado cuando se fulgura el tejido; en esta situación, la corriente eléctrica (chispas) salta o forma un arco entre la punta del electrodo y el tejido cercano, lo que hace que se carbonice. La fulguración se usa para controlar el sangrado en un área amplia. La fulguración es una técnica particularmente útil para controlar el sangrado difuso de las superficies en carne viva de órganos vasculares sólidos, como el lecho hepático, después de la colecistectomía.
- la forma y el tamaño del electrodo, el tiempo que está en contacto con el tejido (tiempo de permanencia), el tipo de tejido y la configuración de potencia de la ESU son otras variables que afectan los resultados electroquirúrgicos. La potencia de salida de la ESU generalmente se muestra en Watts (Watt = voltaje por corriente). Por lo general, un cirujano debe usar el ajuste de potencia más bajo posible para completar un procedimiento de manera efectiva. Un ajuste inicial común para el corte y la coagulación es de 40 Watts, aunque existe una amplia preferencia individual por parte de los cirujanos y algunos cirujanos han reportado excelentes resultados usando un ajuste inicial mucho más alto para el corte (70 a 90 Watts)
- la aplicación de electrocirugía con diferentes dispositivos electroquirúrgicos da como resultado diversos grados de dispersión térmica. La difusión térmica puede causar necrosis tisular en el sitio de aplicación, lo que puede provocar un retraso en la cicatrización y la recuperación posoperatoria [ 9 ]. La propagación térmica también puede causar lesiones en órganos adyacentes ( p. ej ., uréter, vejiga o intestino). Por lo tanto, es importante que los cirujanos comprendan la posible propagación térmica de dispositivos electroquirúrgicos específicos. Un estudio comparativo utilizó electrocauterio monopolar y bipolar, el bisturí armónico y LigaSure en músculo porcino [ 10 ]. El grado de dispersión térmica lateral varió según el tipo de instrumento, el ajuste de potencia y el tiempo de aplicación. La diatermia monopolar resultó en las temperaturas más altas y el mayor grado de dispersión térmica en los tejidos. La dispersión térmica esperada de varios dispositivos que se usan comúnmente en cirugía son: ● Dispositivo bipolar tradicional: de 2 a 22 mm [ 11-13 ]. ● Dispositivo ultrasónico de corte y coagulación: de 0 a 3 mm con el bisturí armónico [ 11,12,14,15 ], pero depende del tiempo de aplicación y la configuración. Se ha informado una dispersión térmica de hasta 25 mm en un modelo animal (con disección ultrasónica continua durante 10 a 15 segundos en el nivel más alto) [ 16 ]. ● Dispositivos de sellado de vasos: • 1,1 mm para el sistema de hemostasia y sellado de tejidos EnSeal [ 17 ]. • 1,8 mm con el dispositivo LigaSure de 10 mm , 4,4 mm con el dispositivo LigaSure de 5 mm [ 18 ]. • 6,3 mm con el trisector de plasma Gyrus . Un estudio comparativo encontró una menor dispersión térmica con el sistema de hemostasia y sellado de tejidos EnSeal en comparación con el Gyrus Plasma Trissector , LigaSure y SonoSurg [ 17 ]. Sin embargo, otro estudio encontró que el bisturí armónico se asoció con una menor dispersión térmica que el sistema de hemostasia y sellado de tejidos EnSeal , LigaSure o Gyrus Plasma Trissector [ 19 ]. Se necesitan estudios comparativos de alta calidad para evaluar el daño térmico relativo causado por cada dispositivo.
- la columna de humo generada por la destrucción electroquirúrgica del tejido contiene sustancias potencialmente tóxicas. En altas concentraciones, estas sustancias pueden irritar los ojos y las vías respiratorias de las personas en el quirófano e incluso pueden transmitir virus. Por este motivo, los humos deben ser captados y evacuados mediante dispositivos de aspiración y evacuación de humos. La mejor práctica para mitigar la posible transmisión de enfermedades infecciosas durante los procedimientos abiertos, laparoscópicos y endoscópicos es utilizar un enfoque multifacético, que incluye filtración y ventilación adecuadas de la habitación, equipo de protección personal adecuado y dispositivos de evacuación de humo con un sistema de succión y filtración, como disponible [ 20 ]. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los sistemas de succión de pared típicos no utilizan ultrafiltración.
- se puede usar el modo de corte (bajo voltaje) o de coagulación (alto voltaje) para lograr el efecto tisular deseado. Se prefiere el modo de corte cuando la dispersión térmica no es deseable, como en las proximidades del uréter, el intestino u otras estructuras vitales. También puede ser prudente utilizar el modo de corte durante la desecación de lesiones profundas ( p. ej ., endometriosis) ya que la corriente eléctrica penetra más profundamente en el tejido durante el modo de corte. Debido al mayor voltaje, el modo de coagulación logra una mejor penetración a través de áreas de alta resistencia, como tejido graso o tejido cicatricial, y también es más aplicable cuando se fulgura un área de superficie grande con hemorragias superficiales, como las que se pueden encontrar después de una cistectomía ovárica o una cirugía laparoscópica. colecistectomía Para minimizar los efectos no deseados, sugerimos lo siguiente [ 1,2 ]: ● Utilice la configuración de potencia más baja posible ● Usar una forma de onda de bajo voltaje (corte) ● Use una activación breve e intermitente ● No activar en circuito abierto ● No lo active cerca o en contacto directo con otro instrumento ● Usar electrocirugía bipolar cuando corresponda ● Use un sistema de cánula completamente de metal o de plástico (no híbridos de metal y plástico) ● Usar un sistema de monitoreo de electrodos de retorno ● Use el monitoreo activo de electrodos para eliminar las preocupaciones sobre la falla del aislamiento y el acoplamiento capacitivo durante los procedimientos electroquirúrgicos histeroscópicos y laparoscópicos Si no se logra el efecto tisular deseado con los ajustes de potencia habituales, el cirujano debe comprobar todo el equipo, incluida la eliminación del exceso de carbonilla del electrodo, antes de aumentar el ajuste de potencia a niveles altos.
- la electrocirugía bipolar generalmente se realiza a bajo voltaje (modo de corte) ya que la impedancia del tejido es relativamente baja debido a la proximidad de los dos electrodos. Por esta razón, estos instrumentos son menos efectivos para cortar tejido ya que es difícil lograr una vaporización adecuada [ 27,28 ]. Los intentos de cortar el tejido pueden provocar una deshidratación excesiva, en lugar de vaporización, lo que hace que el tejido se carbonice y se adhiera al instrumento quirúrgico. Una forma de evitar esto y de obtener una mejor penetración de la energía en el tejido es aplicar la energía de forma pulsátil y soltar el tejido justo antes de detener el flujo de corriente. La electrocirugía bipolar es ideal cuando se manejan áreas vasculares, vasos sanguíneos de 3 a 7 mm, como la arteria uterina. Se puede lograr una hemostasia eficaz coaptando y soldando térmicamente los vasos sanguíneos. Por otro lado, la energía monopolar dispersa la corriente eléctrica dentro de la sangre, causando un daño tisular inadecuado en la luz del vaso [ 27,29 ], creando una situación en la que el cirujano puede pensar que el vaso está sellado a juzgar por su apariencia exterior, solo para encontrar sangrado intenso una vez que se secciona el vaso. Para minimizar los efectos no deseados, sugerimos lo siguiente [ 1,2,28 ]: ● Terminar la corriente al final de la fase de vapor ● Aplicar corriente de forma pulsátil ● Evite el uso de un amperímetro en línea ● Alternar entre desecación e incisión
- La mayoría de los quirófanos utilizan un sistema de generador aislado con una almohadilla de electrodo dispersivo que se conecta al paciente en una proximidad relativa al sitio quirúrgico. Esto crea una ruta establecida para que la corriente salga del paciente. La gran superficie de la almohadilla de dispersión da como resultado una baja densidad de corriente en el sitio de unión, lo que minimiza el riesgo de quemaduras en la piel. Sin embargo, si la almohadilla de dispersión se afloja y solo se adhiere parcialmente a la piel, la densidad de corriente aumenta con el riesgo potencial de quemaduras en la piel. Un sistema de monitoreo de electrodos de retorno monitorea la resistencia entre el cuerpo del paciente y la almohadilla de dispersión, interrumpiendo la energía en caso de que el área de contacto y/o la conductividad se reduzcan los instrumentos deben inspeccionarse visualmente para detectar fallas en el aislamiento antes de la cirugía. Sin embargo, los defectos de aislamiento microscópicos pueden pasar desapercibidos y, debido a la alta densidad de corriente, pueden causar quemaduras graves. La inspección visual tampoco evitará la falla del aislamiento durante la cirugía y no evitará que ocurra el acoplamiento capacitivo. Se han desarrollado varillas de prueba especiales que pueden detectar incluso defectos de aislamiento microscópicos; sin embargo, no evitan que ocurra una falla del aislamiento durante la cirugía y no evitarán el acoplamiento capacitivo.
- este sistema bipolar de sellado de vasos ( LigaSure ) aplica una cantidad precisa de energía bipolar y presión para fusionar el colágeno y la elastina dentro de las paredes de los vasos. Esto da como resultado un sello permanente que puede soportar tres veces la presión sistólica normal y sella vasos de hasta 7 mm [ 42 ]. El sellado se logra con un mínimo de adherencia y carbonización; la propagación térmica a los tejidos adyacentes es de aproximadamente 2 mm [ 14 ]. El generador de este dispositivo utiliza un sistema de respuesta controlado por retroalimentación para garantizar un sellado adecuado del tejido. El sistema LigaSure se ha utilizado con éxito en una variedad de procedimientos, como la histerectomía vaginal [ 43 ] y la cirugía oncológica laparoscópica [ 44 ]. El dispositivo LigaSure se ha utilizado con eficacia en colectomía laparoscópica, hepatectomía e incluso esplenectomía [ 45-47 ]. La principal desventaja de usar este sistema sobre la tecnología bipolar estándar es el costo, especialmente porque estos dispositivos son desechables. Se han introducido dispositivos no desechables que utilizan una tecnología similar con resultados iniciales prometedores
- otro sistema que emplea tecnología bipolar avanzada es el sistema de gestión de tejidos PlasmaKinetic . Este sistema envía energía bipolar pulsada a través del instrumento al tejido, lo que permite el enfriamiento intermitente del tejido, lo que limita la dispersión térmica lateral y la adherencia del tejido [ 37 ]. El sistema tiene una función de identificación de instrumentos que detecta automáticamente la configuración óptima para el instrumento específico, así como un monitor de impedancia con indicadores de impedancia tisular visuales y audibles. El sistema tiene dos modos diferentes, el modo de coagulación por pulsos de vapor y el modo de corte de tejido PlasmaKinetic . En el modo de pulso de vapor, se administra alta energía al tejido agarrado, creando zonas de vapor. Luego, la corriente viaja alrededor de las zonas de vapor de alta impedancia, siguiendo el camino de menor resistencia. Posteriormente, las zonas de vapor colapsan y, con cada nuevo pulso de energía, se coagula más y más tejido entre las mordazas del instrumento, lo que finalmente da como resultado una coagulación uniforme del tejido. El modo de corte de tejido PlasmaKinetic permite al cirujano cortar tejido utilizando energía bipolar, lo que permite el corte y la coagulación simultáneos del tejido
- este sistema proporciona el sellado de vasos mediante la combinación de un mecanismo de compresión con control de energía térmica en un dispositivo de sellado bipolar. El instrumento es capaz de lograr fuerzas de sellado de hasta siete veces la presión sistólica normal en vasos de hasta 7 mm con una dispersión térmica típica de aproximadamente 1 mm. Aunque ha habido pocas publicaciones sobre este dispositivo en la literatura médica [ 50,51 ], ya es de uso generalizado entre los cirujanos. El mecanismo de compresión aplica una presión uniforme en toda la longitud de la mordaza del instrumento, logrando fuerzas de compresión similares a las de una grapadora lineal. La compresión se combina con el suministro de energía controlado utilizando termostatos NanoPolar para alcanzar las temperaturas de desnaturalización del colágeno en segundos, que se mantienen en aproximadamente 100 ºC durante todo el ciclo de suministro de energía. El dispositivo también tiene un mecanismo de corte para permitir el sellado y la sección transversal de vasos y tejidos blandos en un solo paso.
- los dispositivos quirúrgicos de corte y coagulación ultrasónicos ( p. ej ., bisturí armónico, Sonocision y Thunderbeat ) convierten la energía ultrasónica en energía mecánica en el extremo funcional del instrumento. Un cristal piezoeléctrico en la pieza de mano genera vibraciones en la punta de la hoja activa a 55 500 veces por segundo en una excursión variable de 50 a 100 micrómetros [ 42 ]. Esto da como resultado la ruptura de los enlaces de hidrógeno y produce calor, lo que conduce a la desnaturalización de las proteínas y, finalmente, a la separación del tejido. Estos efectos se alcanzan a temperaturas del tejido de 60 a 80 ºC, lo que da como resultado la formación de coágulos sin la desecación y la carbonización causadas por temperaturas de 80 ºC y superiores asociadas con los métodos electroquirúrgicos tradicionales [ 52 ]. El dispositivo Thunderbeat también agrega energía bipolar para un efecto combinado de energía ultrasónica y bipolar. El dispositivo Sonocision es inalámbrico, con el generador integrado en el mango. Estos dispositivos se han utilizado con éxito en varios procedimientos abiertos y laparoscópicos [ 53,54 ]. Las ventajas de esta tecnología incluyen una dispersión térmica mínima, menor carbonización del tejido y formación de humo en comparación con los instrumentos electroquirúrgicos tradicionales, y ningún riesgo de lesión eléctrica debido a la ausencia de corriente eléctrica dentro del paciente [ 42,55 ]. También es un instrumento versátil, que permite al cirujano diseccionar, cortar y coagular con un solo instrumento. La colecistectomía laparoscópica "sin clip" se refiere a un procedimiento en el que la arteria cística y el conducto se dividen y sellan con el bisturí armónico, que también se usa para disecar la vesícula biliar del lecho hepático [ 56 ]. Un ensayo aleatorizado encontró tiempos quirúrgicos más cortos y menos perforaciones de la vesícula biliar al realizar una colecistectomía laparoscópica "sin clips", en comparación con la laparoscopia convencional con clips en el conducto y la arteria y disección monopolar de la vesícula biliar desde el lecho hepático [ 57 ]. No hubo fugas de bilis en el grupo "clipless". La colecistectomía laparoscópica "sin clip" también se ha utilizado de manera segura en pacientes con vesículas biliares agudamente inflamadas y en aquellos con cirrosis con buenos resultados [ 58,59 ]. Las principales desventajas son la capacidad limitada para coagular vasos de más de 3 a 5 mm [ 60 ], el aumento del costo de los instrumentos desechables, la posibilidad de una amplia dispersión térmica a altos niveles de energía durante más de cinco segundos [ 16 ] y la naturaleza dependiente del usuario del instrumento El cirujano debe poder modificar la técnica quirúrgica al utilizar este instrumento, dependiendo del tipo de tejido y el efecto buscado. El bisturí armónico tiene cinco niveles, con la mayoría de los generadores preestablecidos para usar el nivel 5 para cortar y el nivel 3 para coagulación. La diferencia entre los ajustes de nivel es la longitud de la excursión de la hoja, con una excursión más larga en los niveles más altos. Cuando la hoja recorre distancias más largas con cada vibración, se genera más calor y el efecto mecánico es más pronunciado, lo que resulta en una separación más rápida del tejido y una menor capacidad de coagulación. La cantidad de tensión del tejido también es de importancia crucial, y los cirujanos inexpertos pueden desarrollar una aversión inicial al uso de este instrumento, habiendo puesto demasiada tensión en un pedículo vascular, lo que permite la separación prematura del tejido y el sangrado.