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1. Miastenia Gravis

2. Definición
• La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad
neuromuscular adquirida, de naturaleza autoinmune,
asociada a un déficit de receptores de acetilcolina
(RsACh) en la unión neuromuscular y caracterizada
clínicamente por debilidad y fatigabilidad de los
músculos voluntarios

3. Epidemiología
La Incidencia varia
de 2 a 10.4 por
1.000.000 de
habitantes
La prevalencia es de
25 a 142 por
1.000.000 habitantes
En la mujer se da en
la tercera década de
la vida, con una edad
media de inicio de 28
años
En el hombre se
produce entre la
cuarta y sexta
década, con una
edad media de inicio
alrededor de los 42
años.
La enfermedad es
más frecuente en la
mujer que en el
hombre, en una
relación de 2:1 a
3:1.
Esta diferencia se
debe al predominio
de mujeres en
edades jóvenes, ya
que en edades más
avanzadas la
distribución tiende a
equilibrarse.

4. Fisiopatología
El defecto fundamental en
la MG es el déficit de
RsACh, da origen fallo de la
contracción muscular y
produce los síntomas
característicos de la
enfermedad.
El trastorno se debe a un
proceso autoinmune
mediado por anticuerpos
anti-RACh.
Los anticuerpos anti-RACh
reducen los Rs disponibles
por tres mecanismos
diferentes (Drachman, 1994):
a) Aceleración de la
degradación de los RsACh
por endocitosis y proteolisis:
el anticuerpo es capaz de
unirse a dos receptores y
producir la reticulación
("cross-linking") de los
mismos.

5. b) Bloqueo funcional
del lugar activo de
los RsACh;
c) Lesión de la
membrana
postsináptica en
colaboración con el
complemento.
La estructura
compleja del RACh
sugiere la existencia
de una población
heterogénea de
anticuerpos que
pueden unirse a
diferentes epítopos
del mismo.
La mayoría de ellos
se unen a las
subunidades a.

8. Origen de la respuesta
autoinmune.
• El mecanismo que inicia y mantiene la respuesta
autoinmune, produciendo la pérdida de la autotolerancia, no
se conoce todavía.
• El timo se ha implicado como posible lugar de origen porque
el 75% de los pacientes tienen anormalidades tímicas:
•
▫ Un 65% tienen hiperplasia con centros germinales activos
▫ Un 10% tienen timoma.
• La timectomía, por otra parte, mejora a la mayoría de
pacientes.
• Los RsACh de las células mioides del timo podrían actuar
como autoantígenos y poner en marcha la reacción
autoinmune dentro de la glándula tímica (Drachman).

9. Cuadro Clínico
Debilidad muscular miasténica.
• Características propias:
▫ Empeora con el ejercicio y mejora tras el reposo.
 A este fenómeno se le denomina "fatigabilidad" para
diferenciarlo de la fatiga y constituye la característica
esencial de la enfermedad.
▫ Se producen oscilaciones temporales de los síntomas
y es característico que los pacientes refieran un
aumento de la debilidad muscular a lo largo del día.
▫ No tiene una correspondencia topográfica anatómica.
▫ No suele acompañarse de otros síntomas o signos
neurológicos.

10. Cuadro Clínico
• Síntomas iníciales:
▫ La enfermedad se inicia generalmente de forma
gradual y el momento del inicio puede ser difícil
de precisar.
▫ Se ha señalado incluso la posible existencia de
"miastenia subclínica" en algunos pacientes
que refieren "fatiga generalizada" sin debilidad
muscular durante un tiempo determinado previo al
inicio de los síntomas.

11. Cuadro Clínico
Oculares
Los músculos
oculares pueden
afectarse en todas
las combinaciones
posibles.
Ptosis palpebral
puede ser unilateral
o bilateral.
En ocasiones
alterna de un lado a
otro en
exploraciones
sucesivas o en
misma exploración.
La diplopia con un
patrón de
distribución que no
corresponde a
ningún nervio
oculomotor.
Ausencia de
movimientos
oculares.
Puede haber
nistagmo, que
aparece o se
acentúa con el
mantenimiento de
la mirada lateral.
La musculatura
intrínseca no se
afecta nunca.

12. Cuadro Clínico
Faciales.
Da lugar a
dificultad o
imposibilidad
para cerrar
los ojos.
Los
músculos
retractores de
los ángulos
de la boca
son más
débiles que
los
elevadores.
Este trastorno
de la
expresividad
puede llegar a
ser
embarazoso
para el
paciente y
hacer que éste
tape su boca
con la mano
mientras ríe.

13. Cuadro Clínico
• Orofaríngeos.
▫ La debilidad de los músculos masticatorios crea dificultades
para comer y en casos severos claudicación mandibular.
▫ Los trastornos de la fonación pueden producirse por
afectación de los músculos del aparato articulatorio (labios,
mandíbula, lengua y paladar blando), de los laríngeos o de
los respiratorios.
Voz nasal
Disminución
del tono de la
voz
Alteraciones en
la articulación de
la palabra, con
especial
dificultad para la
pronunciación
de ciertas
consonantes
como la "r".

14. Cuadro Clínico
La disfagia
Dificultades
para la
alimentación.
Regurgitación
nasal y
pequeños
aspirados que
ocasionan
ataques de
tos.
Aspirados más
severos que
pueden llegar
a
desencadenar
una crisis
miasténica.

15. Cuadro Clínico
• Cervicales.
▫ Los músculos cervicales deben explorarse con
detenimiento ya que la fatigabilidad puede observarse
en ellos de forma muy demostrativa.
▫ En general, los flexores suelen estar más afectados
que los extensores.
▫ Para los pacientes puede ser difícil o imposible
flexionar la cabeza desde la posición de decúbito
supino.

16. Cuadro Clínico
Extremidades.
Los
músculos de
las
extremidade
s superiores
tienden a
afectarse
con más
frecuencia
que los de
las
Los
proximales
más que los
distales.
No es
infrecuente
, sin
embargo,
observar
debilidad
de los
extensores
de los
dedos de
las manos.

17. Cuadro Clínico
Respiratori
os
La debilidad de
los músculos
respiratorios
dará lugar a
disnea.
Si la afectación
es puramente
diafragmática la
disnea es
inspiratoria.
Si es más
intensa en los
músculos
intercostales y
abdominales es
espiratoria.
La dificultad para
toser puede
llegar a producir
acúmulo de
secreciones que
facilite la
aparición de
infecciones
respiratorias, las
cuales, a su vez,
pueden
desencadenar
una crisis
miasténica.

18. Cuadro Clínico
Grupos
musculares
afectados.
Oculares en
50-62%
En el curso de la
enfermedad se
afectan en un 80-
92%.
Faciales en un 8-
12% en la fase
inicial y en un 70-
80% en el curso
evolutivo.
Orofaríngeos
en un 12-30%
y 52-90%.
Cervicales en
3-4% y 78-
90%.
Extremidades en
un 8-23% y 44-
90%.
Los músculos
respiratorios es raro
que afecten en la
fase inicial en un 22-
30% a lo largo de la
enfermedad

19. Clasificación
Clasificación de Osserman
Grado Afectación Pronostico Porcentaje
I Ocular Bueno 5%
II a Generalizada Bueno 21%
II b General y bulbar Regular 43%
III Aguda
respiratoria
Malo 28%
IV Respiratoria
tardía
Malo 3%

20. I) Miastenia ocular.
Las manifestaciones clínicas
están limitadas a los
músculos oculares, aunque
puede aceptarse la extensión
al orbicular de los párpados.
Comprende un 15% de los
pacientes.

21. Grupo IIA: Miastenia
generalizada ligera.
Generalmente de comienzo lento, a menudo
ocular, se extiende gradualmente a la
musculatura esquelética y bulbar, y respeta
los músculos respiratorios.

22. Grupo IIB: Miastenia
generalizada moderada.
El comienzo es gradual, a
menudo ocular, progresando
a una afectación más severa
de la musculatura
esquelética y bulbar, pero
respetando también los
músculos respiratorios.
Los grupos IIA y IIB incluyen
la mayoría de pacientes, 50-
70%.

23. Grupo III: Miastenia aguda
fulminante.
De comienzo rápido y
con afectación
generalizada que
incluye los músculos
respiratorios.
Comprende un 10-15%
de los pacientes.

24. Grupo IV: Miastenia grave tardía.
Los síntomas
graves, incluyendo
los respiratorios,
aparecen con un
intervalo de al
menos dos años
después del
comienzo de los
grupos I y II.
Menos de un 10%
de los pacientes
pertenecen a este
grupo.

25. Diagnostico
Proceso
diagnóstico.
Historia
clínica
exploración
neurológica
pruebas
de
fatigabilid
ad en
diferente
s grupos
muscular
es

26. Diagnóstico Farmacológico.
La
administración
de cloruro de
edrofonio por
vía
intravenosa
(test de
Tensilón)
produce un
rápido
aumento de la
fuerza
muscular en
pacientes
miasténicos.
La valoración
de la
respuesta
debe
realizarse
sobre grupos
musculares
suficientement
e afectados.
Es
especialmente
útil en
pacientes con
ptosis o
debilidad de
los músculos
oculares.
La sensibilidad
del test de
Tensilón es
alta: la
respuesta es
positiva en un
90% a 95% de
los casos

27. Estudio electrofisiológico
• Especialmente útil en los casos clínicamente dudosos y
permite obtener datos cuantitativos.
• Su aportación se basa esencialmente en tres
puntos:
▫ Confirmar la existencia de un trastorno postsináptico
de la unión neuromuscular (diferenciándolo de los
presinápticos).
▫ Excluir otras enfermedades neuromusculares
coexistentes.
▫ Monitorizar el curso evolutivo de la enfermedad.
• Las técnicas son:
▫ La estimulación repetitiva,

28. Estudio inmunologico
La
determinación
del título de
anticuerpos
anti-RACh es
de gran
utilidad.
Es el único
test
específico de
la
enfermedad
Los
anticuerpos
se detectan
en el 80-90%
de todos los
pacientes,
pero
únicamente
en el 50% de
los pacientes
con miastenia
ocular.
Paradójicame
nte un 10-
20% del total
de pacientes
son
seronegativos
.

29. Diagnostico diferencial
MG
ocular
Miopatía
s
mitocond
riales
Hipertiroi
dismo
Lesión
intracran
eal que
cause
oftalmopl
ejia
Botulism
o

30. Diagnostico diferencial
•Síntomas generalizados.
▫ Síndrome de Lambert-Eaton
▫ Los síndromes miasténicos congénitos
▫ Miastenia inducida por penicilamina.

31. Tratamiento
• El tratamiento debe ser individualizado en función de las
necesidades y limitaciones de cada paciente.
• Los tipos de tratamiento que pueden utilizarse son los
siguientes:
▫ Anticolinesterásicos(piridostigmina.
▫ Timectomía.
▫ Corticoides (prednisona).
▫ Inmunosupresores(Azatioprina, Ciclosporina,
ciclofosfamida)
▫ Plasmaféresis
▫ Inmunoglobulina endovenosa.

32. Crisis miasténica
• Deterioro rápido de la función muscular que
conduce a insuficiencia respiratoria y a la
necesidad de ventilación mecánica.
• Factores desencadenantes.
▫ Infecciones (generalmente respiratorias) y
aspirados (disfagia severa),
▫ Fármacos con acción sobre la unión
neuromuscular
▫ Embarazo y puerperio.
▫ Idiopática

33. Conducta a seguir.
Intubación y ventilación mecánica
Supresión de los anticolinesterásicos
Ingreso en UCI
Tratamiento con plasmaféresis o
inmunoglobulina.
Evitación de fármacos que puedan
aumentar la debilidad.