guias eras

1. GUÍAS E.R.A.S
Supervisado por: Dr. Cabrera
Presentado por: Dr. Salomón Melgar
Residencia de primer año Cirugía Pediátrica

2. Generalidades
■ Nace en el 2001
■ Recuperación rápido postoperatoria
■ Disminución de la perdida de funcionalidad del paciente
 Mejoría del cuidado perioperativo
 Disminución de las complicaciones
 Control de factores modificables
 Disminución de estancia hospitalaria
Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C. Vias de recuperación mejorada perioperatoria. Adaptación a la cirugía pediátrica. An Fac Med
[Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

3. PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO
ERAS
POSOPERATORIO
Asesoramiento preadmisión
Carga de líquidos y carbohidratos
Evitar ayunos prolongados
Evitar preparación intestinal
Profilaxias antimicrobiana
Tromboprofilaxis
No usar premedicación
Uso de anestésico de acción corta
Anestesia y analgesia epidural
No drenajes
Evitar sobrecarga hídrica
Normotermia
Anestesia y analgesia epidural
No uso de Sonda Nasogástrica
Evitar sobrecarga hídrica
Retiro temprano de catéteres
Nutrición oral temprana
Evitar el uso de opioides
Movilización temprana
Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C. Vias de recuperación mejorada perioperatoria. Adaptación a la cirugía pediátrica.
An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available from:
https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

4. Esquema ERAS
Paciente
Clínica Pre-
operatorio
Anestesia
Cirugía
Cirugía Casa
Pre- operatorio Post- operatorio
Intraoperatorio

5. Equipo de trabajo ERAS
■ Trabajo integral
– Paciente
– Familia
– Equipo medico
– Sistema de salud
Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C. Vias de recuperación mejorada perioperatoria. Adaptación a la cirugía pediátrica.
An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available from:
https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

6. Prehabilitación
■ Estrés quirúrgico
– La perdida aguda de sangre, el shock, la hipoxia, la
acidosis, la hipotermia y el dolor
■ Endocrinológicos, metabólicos, autonómicos,
inmunológicos.
■ Catabolismo proteico.
Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C. Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica. An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

7. Reducción del estrés quirúrgico
■ “operación libre de estrés y dolor”
■ Los factores que modifican y/o reducen la respuesta al estrés y funciones orgánicas
son múltiples
Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C. Vias de recuperación mejorada perioperatoria. Adaptación a la cirugía pediátrica.
An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available from:
https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

8. Educación pre operatoria y optimización
medica
■ Se ha asociado con menores niveles de ansiedad.
■ Menor dolor post operatorio.
■ Menor hospitalización.
Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C. Vias de recuperación mejorada perioperatoria. Adaptación a la cirugía pediátrica.
An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available from:
https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

9. Optimización medica y pre habilitación
■ Mantener libre de contaminantes
■ Manejo de enfermedades crónicas
■ Manejo de anticoagulación
■ Manejo de glucosa
Leys C, Austin M, Pietsch JB, Lovvorn HN. Elective intestinal operations in infants and children without mechanical bowel
hanced recovery protocol using a modified preparation: a pilot study. J Pediatr Surg 2005;40(6):978-81.

10. Optimización medica y pre habilitación
■ Preparación intestinal

11. Ayuno preoperatorio

12. Carbohidratos preoperatorios

13. Prehabilitación Nutricional
■ Síndrome caquexia anorexia
– Estado inflamatorio sistémico
– Alteraciones metabólicas inducidas por la terapia
■ Depleción muscular
■ Inmovilidad
■ Disminución de la funcionalidad
BroggiA, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C.Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica.An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62.Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

14. Optimización Farmacológica
■ Medicamentos de base
■ Comorbilidades
■ Riesgo perioperatorio
■ Beta bloqueadores en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
■ Control glucémico en paciente diabético
– Esquema de insulinas
– Conteo de calorías
Biceard BM. Sear IW. Foex P.The pharmacoeconomic of peri-operative beta-blocker therapy.Anaesthesia 2006
Jan;61(1):4-8

15. Anticoagulación Previa

16. Esquema ERAS
Paciente
Clínica Pre-
operatorio
Anestesia
Cirugía
Cirugía Casa
Pre- operatorio Post- operatorio
Intraoperatorio

17. Mantenimiento de homeostasis durante
la cirugía
■ Hipotermia
■ Sobrecarga de fluidos
■ Hiperglicemia
■ Respuestas cardiovasculares (arritmias, alteraciones de PA)
■ Trastornos respiratorios
Amanollahi O,Azizi B.The comparative study of the outcomes of early and late oral feeding in intestinal anastomosis surgeries
in children.Afr J Paediatr Surg. 2013Apr-Jun;10(2):74-7. doi: 10.4103/0189-6725.115025. PMID: 23860050.

18. Hipotermia

19. Hipotermia Perioperatoria:
Consecuencias
■ Coagulopatía > Fibrinolisis
■ Alteración de la cicatrización
■ Complicaciones cardiacas
■ > estancia hospitalaria
Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery,
part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2015 [cited 2022 Jul 2];59(10):1212–31. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26346577/
.

20. Sonda Nasogástrica
Wallström A, Frisman GI after colorectal surpery
• Retrasado en el inicio de la vía oral
• >Tiempo en inicio de motilidad intestinal

21. Analgesia
■ Analgesia conductiva
– Catéteres epidurales
– Disminución uso de opioides
– Disminución del dolor postoperatorio
– < mortalidad (40%)
■ Bloqueos regionales o locales
– Inhibir la sensibilidad central al dolor.
Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1:
pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2015 [cited 2022 Jul 2];59(10):1212–31. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26346577/

22. Prevención de Nauseas Postquirurgicas
■ 20-30% PNV
■ Ondansetron – Dexametasona.
■ Hidratación intraoperatoria
– Balance hídrico = 0
– Maltodextrina
Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1:
pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2015 [cited 2022 Jul 2];59(10):1212–31. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26346577/

23. Esquema ERAS
Paciente
Clínica Pre-
operatorio
Anestesia
Cirugía
Cirugía Casa
Pre- operatorio Post- operatorio
Intraoperatorio

24. Alimentación temprana
■ Evitar Catabolismo proteico
■ Evitar ayunos prolongados
– Resistencia a la insulina
– < volumen intravascular
– Disconfort del paciente
■ 6 horas de dieta solida
■ 2 horas dieta liquida clara
Brindle ME, McDiarmid C, Short K, Miller K, MacRobie A, Lam JYK, et al. Consensus guidelines for perioperative care in neonatal intestinal
surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg [Internet]. 2020;44(8):2482–92. Available from:
http://dx.doi.org/10.1007/s00268-020-05530-1

25. Alimentación temprana

26. DeambulaciónTemprana
■ Recuperación temprana postoperatoria
– Analgesia
■ Acompañamiento familiar
– Educación (miedo)
■ Guiado por metas
BroggiA, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C.Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica.An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62.Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

27. Educación
McDonald R. Enhanced recovery clinical education programme improves quality of post- operative care. BMJ
Qual Improv Rep, 2015 Apr 21;4(1):0208370,w3387.

28. Infección del sitio quirúrgico
■ Los elementos centrales a considerar son:
– Administración de antibióticos
– Preparación de la piel
– Baño con clorhexidina preoperatorio
Amanollahi O, Azizi B. The comparative study of the outcomes of early and late oral feeding in
intestinal anastomosis surgeries in children. Afr J Paediatr Surg. 2013 Apr-Jun;10(2):74-7. doi:
10.4103/0189-6725.115025. PMID: 23860050.

30. Ítem Recomendación Calidad Fuerza
Practicas
quirúrgicas
Realizar anastomosis primaria como 1ra opción en pacientes con problemas intestinales
no complicados.
Muy baja Débil
Profilaxis
antimicrobiana
Administre la profilaxis antibiótica preoperatoria adecuada dentro de los 60 minutos
anteriores a la piel.
Baja Débil
Prevención de
la hipotermia
intraoperatoria
Suspender los antibióticos posoperatorios dentro de las 24 h posteriores a la cirugía, a
menos que se requiera un tratamiento continuo.
Baja Débil
Manejo
perioperatorio
de fluidos
Controle continuamente la temperatura central intraoperatoria y tome medidas
preventivas para prevenir la hipotermia (<36,5 °C) y mantener la normotermia
Baja Fuerte
Analgesia
perioperatoria
Use el manejo perioperatorio de fluidos para mantener la perfusión tisular y prevenir la
hipovolemia, sobrecarga de líquidos, hiponatremia e hiperglucemia
Moderado Débil
A menos que esté contraindicado, administre paracetamol regularmente durante el
período posoperatorio temprano (no "según sea necesario") para minimizar el uso de
opioides.
Alto Fuerte
Tabla 2. Directrices para mejorar la atención perioperatoria en cirugía intestinal neonatal. Recomendaciones de la sociedad Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS)
BroggiA, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C.Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica.An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62.Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

31. Ítem Recomendación Calidad Fuerza
Analgesia
perioperatoria
Se recomienda utilizar una estrategia de limitación de opioides en el
postoperatorio. Controle el dolor irruptivo con la dosis efectiva más baja de
opioides con monitoreo continuo.
Modera
do
Fuerte
Use anestesia regional y acetaminofén perioperatoriamente en combinación
con anestesia general. Deben continuarse las estrategias multimodales,
incluidas las técnicas regionales.
Alto Fuerte
Proporcionar sacarosa/dextrosa lingual para reducir el dolor durante la
colocación de la sonda naso/orogástrica y otros procedimientos dolorosos
menores.
Alto Fuerte
Hemoglobina
óptima
Restrinja las transfusiones para mantener HgB ≥ 90 (9 g/dL para un recién
nacido a término sin requerimiento de oxígeno. Los recién nacidos a término
dentro de la primera semana de vida, intubados o con requerimiento de
oxígeno deben recibir transfusión para mantener un HgB ≥ 110 (11 g/dL).
Bajo Débil
Use pautas de transfusión escritas y tenga en cuenta no solo un umbral de
hemoglobina objetivo, sino también el estado clínico del recién nacido y las
prácticas locales.
Bajo Débil
Tabla 2. Directrices para mejorar la atención perioperatoria en cirugía intestinal neonatal. Recomendaciones de la sociedad Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS)
BroggiA, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C.Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica.An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62.Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

32. Ítem Recomendación Calidad Fuerza
Comunicación
perioperatoria
Implementar la comunicación del equipo multidisciplinario
perioperatorio con un proceso y un protocolo estructurados (*reunión
pre y posoperatoria) utilizando listas de verificación establecidas
Moderado Fuerte
Involucramiento
de los padres
Facilitar el cuidado práctico y la práctica decidida por parte de los
padres que se individualiza para cumplir con las necesidades únicas de
los padres al principio de la admisión. Sostener estos para construir el
conocimiento. y habilidades de los padres para asumir un papel de
liderazgo como cuidadores y facilitar su preparación para
Descarga
Moderado Fuerte
Cuidado
nutricional
postoperatorio
Comience la alimentación enteral temprana dentro de las 24 a 48 horas
posteriores a la cirugía cuando sea posible. No espere el retorno de la
atención formal de la función intestinal
Alto Fuerte
Tabla 2. Directrices para mejorar la atención perioperatoria en cirugía intestinal neonatal. Recomendaciones de la sociedad
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
BroggiA, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C.Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica.An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62.Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

33. Ítem Recomendación Calidad Fuerza
Cuidado
nutricional
postoperatorio
Utilizar la leche materna como primera opción para la nutrición Alto Débil
Controle el sodio urinario en todos los recién nacidos con estoma. El
sodio urinario objetivo debe ser mayor de 30 mmolL y exceda el nivel de
potasio urinario
Bajo Débil
Realimentación
de la fístula
mucosa
Utilice la realimentación de fístulas mucosas en recién nacidos con
enterostomía para mejorar el crecimiento
Bajo Débil
Tabla 2. Directrices para mejorar la atención perioperatoria en cirugía intestinal neonatal. Recomendaciones de la
sociedad Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
BroggiA, Illescas ML, Pacheco H, Juambeltz C.Vias de recuperación mejorada perioperatoria.
Adaptación a la cirugía pediátrica.An Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62.Available
from: https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521

34. Bibliografía
■ Brindle ME, McDiarmid C, Short K, Miller K, MacRobie A, Lam JYK, et al. Consensus guidelines for perioperative care in neonatal
intestinal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg [Internet]. 2020;44(8):2482–
92. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00268-020-05530-1
■ Broggi A, Illescas ML, Pacheco H, JuambeltzC.Vias de recuperación mejorada perioperatoria. Adaptación a la cirugía pediátrica. An
Fac Med [Internet]. 2018 [cited 2022 Jul 2];5(2):29–62. Available from:
https://revistas.udelar.edu.uy/OJS/index.php/anfamed/article/view/521
■ Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, Feldheiser A, Feldman LS, GanTJ, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for
gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. ActaAnaesthesiol Scand [Internet]. 2015 [cited 2022 Jul
2];59(10):1212–31. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26346577/
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postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab.2001:280(4):576-83.
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hanced recovery protocol using a modified preparation: a pilot study. J Pediatr Surg 2005;40(6):978-81.
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neonates during anesthesia. Pediatr Anesth. 2005;15(7):574-9.
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children. Afr J Paediatr Surg. 2013Apr-Jun;10(2):74-7. doi: 10.4103/0189-6725.115025. PMID: 23860050.