Hemorragia unt 2014 - Curso ADN

1. JULIO FERNANDEZ
JOSE GOLDMAN
CENTRO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
HOSPITAL PADILLA
CLINICA MAYO - TUCUMAN
SANATORIO PASTEUR – CATAMARCA
CENTRO ENDOVASCULAR 9 DE JULIO
ACV HEMORRAGICO

2. Factores de riesgo
• Edad
• Sexo masculino
• Hipertensión
• Uso excesivo de alcohol , drogas ( simpático
miméticas cocaína anfetaminas )
• Stroke previo cualquier tipo
• Uso de antitrombóticos , trombolíticos.

15. MALFORMACIONES AV

16. MAV´s EPIDEMIOLOGIA
 Colección anormal de vasos: sangre arterial → venas
ø lecho capilar.
 Causa multifactorial, contribuciones de polimorfismos
genéticos y exposiciones ambientales (Lasjaunias 1997).
Defecto del Sist. Circ. embriológico/fetal/nacimiento.
 MAVs: Troncal, difusas y localizadas.
Cerebrales: AA/ Nido/ V. drenaje.
Estáticas/Crecer/Involucionar.
 0,5 – 1% Población General.
♀=♂, 2º- 4º década de vida
 > sintomáticas 5º dec, 95% → 7º dec, 15% incidental.

17. FISIPATOLOGIA
 ø sistema capilar normal
 Función Normal desplazada
 Asintomáticos al nacimiento
 Vasos sufren cambios con el tiempo
 Puede desarrollar aneurismas
 Cambios parénquima y alrededor de la MAV
 Localización ~ al volumen cerebral

18. MAV´s - PRESENTACION
 Hemorragia
 Convulsiones
 Efecto de masa
 Isquemia; robo
 Cefalea
 Soplo
 PIC
 Ped: hidrocefalia, Falla
Hemorragia
50%
Convulsiones
30%
Cefalea
10%
Deficits
Neurologico
10%

19. MAV´s - Riesgo de Hemorragia
anual & vida
 15-20 años. ¼ sangran antes de los 15 años.
 Riesgo Hemorragia 2 - 4% x año.
 HIC 60%. HIC/HIV/HSA/combo 30%.
 Luego de sangrado: 20% 1er año, Desp. 3-4%
 > MAVs sangran 10-55 años.
 Morbilidad Post-ruptura 15-50%.
 Mortalidad Post-ruptura 3-30%.
Ondra SL, Troupp H, et al: The natural history of symptomatic cerebral arteriovenous
malformation: A 24-year follow-up assessment. J Neurosurg 25:387-91, 1990

20.  Angio-arquitectura y tipo MAV:
plexiforme, fistulosa, mixta.
Compartimentos
Aferencias
Nido
Eferencias
Territorios vasculares
Vasos pasante
Circulación directa/reclutada
 Identificar factores de riesgo Hx.
 Ayudar a planear una conducta.
ANGIOGRAFIA DIGITAL

21. Cateterismo selectivo de la MAV
Vaso pasante

22. Cateterismo selectivo de la MAV
MAV Temporal convexidad - MAV Mixta
FÍSTULA DIRECTA
NIDO PLEXIFORME

23. Cateterismo selectivo de la MAV
Fístula directa

24. Factores de Riesgo Hemorrágico
 Sangrado previo
 Angioarquitectura:
 Presion art. Aferentes.
 Tamaño MAV.
 Aneurismas intranidales.
 Drenaje venoso profundo o unico.
 Restriccion drenaje venoso o varices.
 Localizacion profunda o periventricular.

25. Factores de Riesgo Hemorrágico
ANEURISMAS PROXIMALES POR HIPERFLUJO
ANEURISMAS INTRANIDALES

26. Factores de Riesgo Hemorrágico
DRENAJE UNICO
VARICE VENOSA
DRENAJE VENOSO PROFUNDO

27. Factores de Riesgo Hemorrágico
EFERENTE ECTASICO
ANEURISMA VENOSO

28. TRATAMIENTO
MAV
Espectante Cirugia RadiocirugiaEndovascular

29. Grupo Heteregeneo
 Cada MAV unica y complicada.
 Algoritmo Tto → resultados optimos.
 Tto comienza: determinando objetivo
→ No hacer nada
→ Cura
TRATAMIENTO

30. TRATAMIENTO
Abordaje Multidisciplinario
Objetivo Primario: ↓ riesgo de sangrado
1) Cirugia: mainstay
2) Stereotactic Radiosurgery (SRS):
riesgo Cx ↑
3) Neurocirugia Endovascular: ayuda 1) & 2)

31. Tratamiento
Combinado
MAV
Endovascular RadioCxCirugia

32. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

33. Descripcion - Onyx ® LES
Copolimero de Vinil Alcohol de Etileno
 EVOH
Dimetil Sulfoxido (Solvente)
 DMSO
Polvo de Tantalio (Radio-opacidad)
 Ta

34. ♂/38. Cefalea. Epilepsia 2009.

35. PRE EMBOLIZACION

36. PRE EMBOLIZACION

37. POST EMBOLIZACION

38. POST EMBOLIZACION

40. Post-Op.
Pre-Op.

41. Post-Op.
Pre-Op.

42. Post-Op.
Pre-Op.

43. 63 A - CEFALEA

47. 16 A – CEFALEA
CONVULSIONES

55. C
O
N
T
R
O
L

57. 28 A HIC FOSA POSTERIOR 2012
2 EMBOLIZACIONES PREVIAS 2012
DERIVADO PARA CIRUGIA 2013

58. Pre LAT

61. POST 2

62. POST 2

63. POST 2

75. CIRUGIA?
EMBOLIZACIÓN?

81. Indicaciones absolutas de
Tratamiento
 Pacientes jóvenes sintomáticos.
 MAVs grado I-II.
 MAVs grado III → ? Pero no tanto.
 MAVs grado IV y V → ? No tiene.
Factores de Riesgo Importantes.
 Hemorragia mayor o menor recurrente
 Isquemia por robo, convulsiones intratables.

82. Tratamiento de MAV´s
 Quirúrgico: Tratamiento de elección.
Cirugía electiva grado I-II: 94-100% curación
Radiante grado II: 65-85%. Opción MAVs
profundas o combinado con TEV.
 Endovascular:
Único tratamiento: 20% curación x AD
Combinado con otro método grados II-V
 MAVs grado III → Tto. Combinado.
 MAVs grado IV y V → Tto. Combinado cuando
esta indicado o páliativo.

83. Resumen MAVs
 Cada MAV única y complicada.
 Angiografía Súper-selectiva.
 Comprender Anatomía Vascular Funcional.
 Conocimiento profundo de la patología y
posibilidades → evidencia científica:
Riesgo/Beneficio correcto plan terapéutico.
Algoritmo Tto → resultados óptimos.
 Tto comienza: determinando objetivo → Cura.
 Embolizacion Pre-Cx → mejores resultados.
 RadioCx: opción.Tratamientos prolongados y
caros.

84. M
U
C
H
A
S
G
R
A
C
I
A
S