vih

1. 1
¿QUÉ DEBE CONOCER
UN MÉDICO ATENCIÓN
PRIMARIA SOBRE EL
VIH?
Autores: María Muro Culebras
Ruth Tomeo Muñoz
Fecha: 19- Mayo- 2016

2. 2
ÍNDICE:
1. Introducción Pág. 3
1.1 Situación actual Pág. 3
1.2 Prevención Pág. 4
2. Diagnóstico Precoz Pág. 5
2.1. Cribado Pág. 6
2.2 ¿Cómo hacer la prueba? Pág. 9
2.3 ¿Cómo informar? Pág. 10
3. Primoinfección Pág. 10
4. Efectos adversos e interacciones Pág.11
5. Profilaxis postexposición Pág. 12
5.1. Conceptos Pág. 12
5.2. Evaluación del riesgo de transmisión Pág. 13
5.3. Actuación: instauración de PPE Pág. 17
5.4. Consentimientos informados Pág. 20
6. Bibliografía Pág. 24

3. 3
1. Introducción:
Es constatable el cambio que se ha producido desde el inicio de la infección por VIH,
a la actual situación frente a la que se encuentra el médico de atención primaria, al
disminuir el número de nuevas infecciones y la morbimortalidad asociada a la infección.
Un papel fundamental en este cambio ha sido el tratamiento antirretroviral (TAR)
que ha convertido dicha infección en una enfermedad crónica.
La disminución de la morbimortalidad implica un mayor número de personas
infectadas, por tanto, mayor riesgo de transmisión, al aumentarse las conductas de
riesgo.
Si bien, son unidades especificas las que realizan el seguimiento de estos pacientes y
prescriben el adecuado tratamiento, el médico de familia debe colaborar en este
seguimiento, ya no solo por la cronicidad de la enfermedad o, la accesibilidad por parte
del paciente a la atención primaria, sino también, para mantener la adherencia al
tratamiento y detectar complicaciones, efectos adversos farmacológicos o interacciones
medicamentosas.
Que estos pacientes estuviesen asumidos por unidades hospitalarias, ha podido
contribuir a que los médicos de familia hayan relajado sus intervenciones en dos
aspectos claves en los que el médico de atención primaria juega un papel básico: la
prevención y el diagnóstico precoz. Por lo que la coordinación asistencial debe ser una
prioridad en este ámbito.
En resumen, y, como veremos a lo largo de esta revisión, el papel del médico de
atención primaria es, entre otros:
 Controlar factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares u otros, de
forma semejante a la prevención que se realiza en la población general.
 Detectar complicaciones en la evolución.
 Reforzar la adherencia al tratamiento.
 Manejar efectos adversos farmacológicos, interacciones o resistencias.
 Prevenir y detectar prácticas de riesgo.
 Educación para la salud.
 Diagnóstico precoz: oferta normalizada de prueba diagnóstica.
 Asesoramiento y apoyo emocional tras resultado.
 Derivación a unidad específica.
 Seguimiento en el tiempo de forma coordinada con el hospital.
 Diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud.
 Asesoramiento reproductivo.
 Profilaxis postexposición.
1.1 Situación actual
En el año 2014, en nuestro país, se notificaron 3366 nuevos casos de VIH, es decir,
una tasa de 9,34 por 100.000 habitantes. De ellos, el 84,7% eran hombres y la mediana
de edad fue de 35 años. La transmisión más frecuente fue en hombres que mantienen
relaciones sexuales con hombres (HSH), 53,9%, seguida de la heterosexual, 26,0%, y la
que se produce en personas que se inyectan drogas (PID), 3,4%. El 32,1% de los nuevos
diagnósticos de infección por el VIH se realizó en inmigrantes. De forma global,
presentaron diagnóstico tardío el 46,2% de los nuevos casos.
En Aragón, según datos de Dirección General de Salud Publica, en 2014 se
diagnosticaron 103 casos nuevos que, supone una tasa de 7,7 casos por 100.000

4. 4
habitantes. De ellos, el 11,6% presentaban una enfermedad indicativa de sida en el
momento del diagnóstico. Un 40,8% de los nuevos casos presentaron un nivel de CD4
inferior a 350, lo que supone un diagnóstico tardío. En global, se han determinado 28
casos nuevos de sida que suponen una tasa de 2,1 casos por 100.000 habitantes.
En España se estima que existen unas 150.000 personas con infección por VIH, y
aproximadamente, un 30% de las mismas desconoce que están infectadas.
Este dato unido a la alta prevalencia de diagnóstico tardío, hace que la infección por
VIH represente un problema de salud pública que aunque tiene menor prevalencia que
los problemas habituales tratados en nuestro ámbito, reúne criterios para ser tenida en
cuenta en atención primaria, por ser:
 Una enfermedad prevenible
 Una enfermedad crónica
 Presentar una afección multisistémica y multiorgánica.
 Precisar una atención continuada
 Afectar a las esferas biopsicosocial.
1.2. Prevención
Recordar que, la infección por VIH se transmite por:
‒ Transmisión sexual: vía más frecuentes de transmisión.
‒ Transmisión parenteral: usuarios de drogas por vía parental, exposición
accidental de trabajadores sanitarios.
‒ Transmisión vertical (madre a hijo): en embarazo, parto o lactancia.
Los avances del tratamiento del VIH, la han transformado en una enfermedad
crónica, produciendo una disminución de la percepción del riesgo, especialmente entre
los jóvenes. Lo que obligara a plantearse las estrategias a seguir para la promoción y
prevención del VIH, fomentando el conocimiento para que todos los individuos, sean
capaces de tomar decisiones con respecto a su propia salud sexual. Para lo que, es
necesario alcanzar el mejor nivel de educación posible, ofreciendo información veraz,
accesible y adaptada a cada nivel sociocultural.
Por grupos de riesgo, con mayor vulnerabilidad, se debe prestar mayor atención a:
‒ Jóvenes: Se debe ofrecer información sobre comportamientos preventivos al
inicio de la adolescencia con el fin de establecer modelos conductuales
duraderos. Simultáneamente, se debería intervenir en comunicación afectiva,
entornos de ocio y, consumo de alcohol y drogas, con la participación de los
agentes de salud.
‒ Mujeres: Hay que tener en cuenta, la mayor vulnerabilidad de este género
por: la aceptación, sobre todo, en grupos desfavorecidos, de relaciones
sexuales no protegidas, violencia de género o, la no información por parte de
los hombres con una ITS a sus parejas sexuales.
Para evitar la transmisión vertical del VIH, las embarazadas o las que
planifiquen embarazo deben conocer su estado serológico. Esta detección
junto con el tratamiento de la madre, el seguimiento durante el embarazo y el
parto, el tratamiento preventivo del niño y la lactancia artificial, logran
reducir la transmisión vertical.
‒ Inmigrantes: Este colectivo conforma una parte importante de los nuevos
diagnósticos. Pueden ser más vulnerables por las barreras idiomáticas y
culturales, desconocimiento del sistema sanitario, precariedad económica o
situación irregular. Por estas características hay que desarrollar medidas

5. 5
específicas que tengan en cuenta esa diversidad sociocultural, con la
participación de mediadores socioculturales.
‒ Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP): Actualmente, la tendencia en
este grupo es descendente gracias a programas de intercambio de jeringuillas
y mantenimiento con agonistas opioides, que se deben mantener y reforzar
para alcanzar la máxima cobertura.
‒ Personas que ejercen la prostitución: el riesgo no solo dependerá de las
circunstancias en que se ejerce la prostitución (tipo, frecuencia de las
prácticas sexuales, uso o no del preservativo,..) sino también de la situación
de indefensión, violencia, precariedad, y exclusión social. Una estrategia útil
en este colectivo es el acercamiento comunitario.
‒ Personal sanitario: por la exposición a fluidos biológicos con capacidad
infectante. La formación adecuada y la correcta utilización del instrumental
junto con las medidas de protección universal evitan estos accidentes. Si tras
una exposición, existe riesgo se iniciara la profilaxis postexposicional, que se
explica en otro apartado de esta revisión.
Recapitulando la atención primaria constituye el primer punto de contacto de la
población con el sistema sanitario, por su posición privilegiada, debe afianzar aspectos
básicos generales, adaptándose a las características de la población a la que se dirigen.
2. Diagnóstico Precoz
El diagnóstico precoz del VIH es clave en la prevención, porque, disminuye la
morbilidad y mortalidad de los afectados, mejora la respuesta al tratamiento, ya que,
posteriormente, los altos niveles de viremia, el descenso de CD4, la concomitancia con
enfermedades oportunistas, causaran una respuesta no óptima; reduce los costes de
asistencia médica y, al instaurarse el tratamiento precozmente, se reduce el riesgo de
transmisión. Por tanto, tiene beneficio a nivel individual, mejor pronóstico para el
afectado y, a nivel colectivo, se reduce la transmisión a otros individuos, ya que, la tasa
de transmisión es 3,5 veces mayor entre los individuos que desconocen su estado
serológico frente a los ya diagnosticados.
De los nuevos casos, aproximadamente el 50% presentan diagnóstico tardío, el
retraso diagnóstico afecta más a varones heterosexuales, quizás, por el cribado en el
embarazo de las mujeres, y aumenta con la edad, porque en jóvenes existe mayor
sospecha de relación de riesgo. Es fundamental la concienciación, de que cualquier
persona es vulnerable al VIH, para acabar con falsos mitos.
La estigmatización de los pacientes con VIH, los reparos tanto de la población, para
solicitar el diagnóstico, como del médico para recomendarlo o para abordar cuestiones
relativas a los hábitos sexuales o, la falta de herramientas de comunicación ante un
resultado positivo, junto con la no sospecha de la infección, en “grupos no de riesgo”
podrían ser la causa de este retraso diagnóstico. Ya que, se estima que un tercio de los
sujetos infectados desconocen su estado serológico, siendo esta población responsable
de las nuevas infecciones.
Estos datos revelan, la importancia de normalizar la realización de la prueba del VIH,
responsabilidad de todos los miembros del sistema de salud, pero en especial del
personal de atención primaria por su abordaje integral biopsicosocial y ser accesibles a
la población. Aunque se estima que solo el 30% de las serologías para VIH en España,
se realizan en atención primaria, hecho que debe mejorarse.

6. 6
Se debe recordar la relación entre el VIH y otras infecciones de transmisión sexual
(ITS), por lo que la prevención de estas infecciones será también clave en la prevención
y detección del VIH.
2.1 Cribado
Una de las medidas a tomar, es por tanto, la accesibilidad al análisis, sin vulnerar el
derecho a la confidencialidad y la voluntariedad de la prueba, para reducir la tasa de
diagnóstico tardío, expresado por una cifra de CD4+ inferior a 350 células/dl en el
momento de la primera determinación. Si estuviesen por debajo de 200 células/dl
hablaríamos de enfermedad avanzada.
La evidencia demuestra que la realización de prueba de detección de VIH
poblacional, es coste efectivo con una prevalencia de infección oculta de más del 0,1%,
hay estudios, que incluso refieren que es coste efectivo con una prevalencia del 0,05%,
en España esta prevalencia ronda el 0,3%.
La mayor oferta en la realización de la prueba, no es suficiente para reducir el retraso
diagnóstico, sino que, se debe tener en cuenta, como hemos visto en el apartado previo,
las barreras socioculturales, fomentando un mayor acercamiento a la población.
Instituciones como los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en EEUU
recomiendan el cribado sistemático poblacional, debido a que la infección por VIH
cumple los criterios universales de cribado:
 Problema de salud pública, aproximadamente 150000 personas con VIH en
España, y un tercio lo desconocen.
 Disponemos de pruebas diagnósticas validas.
 Existe tratamiento eficaz.
 El diagnóstico precoz tiene beneficio para el afectado y disminuye la
transmisión.
 Es coste efectiva.
En los países europeos, exceptuando Francia, la prueba se focaliza en los grupos de
riesgo.
Como detallaremos, a continuación, la prueba del VIH puede ser:
 Diagnostica: cuando existen signos o síntomas relacionados con la infección
 De detección: ofertada a toda la población, evita las connotaciones negativas
que supone ofrecerla solamente a “grupos de riesgo”.
 Dirigida hacia grupos de riesgo.
Y, se pueden tomar dos estrategias:
 Estrategia “OPTIN”: se oferta la prueba, y esta se realiza si es aceptada.
 Estrategia “OPTOUT”: modelo que se propone en EEUU, se informa de que
la prueba se va a realizar, excepto si el paciente se niega.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la oferta sistemática de la prueba
del VIH, a los pacientes que solicitan un análisis de sangre, es admitida por la
población. Reflejando una aceptación mayor entre los jóvenes. Aquellos que deniegan
la realización de la prueba referían no sentimiento de riesgo, motivo principal por el
cual, aquellos que si aceptaron realizarse la determinación no lo habían hecho con
anterioridad. Existe, por tanto, una sensación de seguridad ante la infección por VIH
que hace disminuir la demanda de la prueba por parte de la población general.
La prueba de detección del VIH se realiza en centros sanitarios y en centros
comunitarios, como Cruz Roja, ONG (OMSIDA, Médicos del Mundo, etc.), donde
realizan pruebas de diagnóstico rápido facilitando la captación de individuos a riesgo.
La realización de la prueba se recomienda ante:

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1. Personas con criterios clínicos compatibles con infección por VIH o Sida:
Se debe realizar ante la sospecha de primoinfección, enfermedades ligadas al VIH o
en las que no diagnosticar el VIH podría tener consecuencias negativas posteriores.
A continuación se reflejan, algunas de ellas:
Enfermedades indicadoras de infección VIH asociada:
oInfección de transmisión sexual
oLinfoma maligno
oNeoplasia/ Displasia anal
oHerpes Zóster
oHepatitis B o C
oS. Mononucleosico
oEnfermedad neumococica invasiva
oCandidemia, entre otras.
Debe estudiarse la presencia de VIH, por consecuencias negativas, ante:
oTratamiento inmunosupresor en neoplasias, trasplante o, enfermedades
autoinmunes
oPúrpura trombocitopénica idiopática
oLesión cerebral primaria ocupante de espacio
Enfermedades definitorias de Sida:
oCandidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o, esofágica.
oCarcinoma de cérvix invasivo.
oCoccidiomicosis diseminada
oCriptococosis extrapulmonar.
oCriptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.
oRetinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión).
oEncefalopatía por VIH.
oHistoplasmosis diseminada
oIsosporidiasis crónica
oSarcoma de Kaposi.
oLinfoma de Burkitt o equivalente.
oLinfoma inmunoblástico o equivalente.
oLinfoma cerebral primario.
oInfección por M. Aviumintracelulare o M. Kansasii diseminada
oTuberculosis pulmonar, extrapulmonar o diseminada.
oInfección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
oNeumonía por Pneumocystis Jiroveci
oNeumonía recurrente.
oLeucoencefalopatía multifocal progresiva.
oSepsis recurrente por Salmonella.
oToxoplasmosis cerebral
2. Personas sin sospecha de infección por VIH o Sida
Se distinguen tres circunstancias:
 Oferta rutinaria de la prueba:
Se realiza ya, a las personas que ingresan en centros penitenciarios y en el
embarazo en el primer trimestre de gestación, recomendándose repetirla según

8. 8
la situación y prácticas de riesgo antes del parto. Y, en el momento del parto en
aquellas mujeres que no han ido a controles prenatales.
La evidencia, reflejada en el apartado previo, hace que se deba extender al
resto de la población. Ya que es una opción viable, teniendo en cuenta el coste
para la realización de la misma y su grado de aceptabilidad.
Se ofrece ante personas sexualmente activas entre los 20-59 años (en este
grupo de edad porque el 95% de los nuevos diagnósticos del 2012 se
enmarcaron en este colectivo), a las que se les haya solicitado una extracción
sanguínea por otro motivo, salvo que la prueba se haya realizado previamente,
o si ha habido exposición/conducta de riesgo que se consideraría de oferta
dirigida. La frecuencia de repetición de la prueba dependerá de factores
individuales propios de cada paciente (existencia de prácticas sexuales de
riesgo y/o de hábitos tóxicos).
Esta medida es la que se está intentando implantar en nuestro país,
planificando estudios de coste efectividad.
 Oferta dirigida:
Se ofrece la prueba a todas las personas que por su exposición al VIH o su
procedencia requieran descartar una infección por VIH.
En este grupo se encuentran:
‒ Los individuos que la solicitan por sospecha de exposición de riesgo
‒ Parejas sexuales de personas infectadas por VIH
‒ Usuarios de drogas por vía parental y sus parejas sexuales
‒ Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) y sus
parejas sexuales
‒ Personas que ejercen la prostitución, sus parejas sexuales y sus clientes
‒ Personas heterosexuales con más de una pareja sexual y/o prácticas de
riesgo en los últimos doce meses
‒ Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas
estables
‒ Personas que han sufrido agresión sexual
‒ Personas que han tenido una exposición de riesgo al VIH, ocupacional
o no ocupacional
‒ Personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas
sexuales
Los usuarios de drogas por vía parenteral, parejas sexuales de personas con
infección por VIH, los HSH y las personas que ejercen la prostitución, así
como cualquier persona en la que se detecte riesgo continuado deberían
hacerse la prueba al menos una vez al año.
 Oferta obligatoria:
Su determinación resulta imperativa ante casos de donación de sangre,
trasplante, injerto o implantación de órganos, estudios de donantes y usuarios
relacionados con técnicas de reproducción humana asistida, y obtención y
recepción de semen.
El objetivo clave es promover una actitud de normalidad ante la prueba del VIH en la
población general y en los profesionales sanitarios, incorporándola de forma mucho más
amplia entre los procedimientos diagnósticos habituales, con el fin de mejorar el
diagnóstico precoz del VIH en nuestro medio.

9. 9
2.2 ¿Cómo hacer la prueba?
A la hora de solicitar la prueba se deben asegurar los principios universales
recomendados por la OMS: la determinación voluntaria, confidencial, consentimiento
informado, al menos verbal, garantizando una información pre-prueba. Además debe
ser accesible a toda la población y gratuita.
Si el resultado fuese positivo se daría consejo post-prueba y derivación al servicio
adecuado para el acceso al tratamiento.
El diagnóstico se realiza en dos tiempos, primero un cribado y luego la confirmación.
Para la primera determinación se buscan anticuerpos frente al VIH, mediante el test
de ELISA, si el resultado resulta positivo se confirma con otra técnica más específica,
Westernblot.
Cribado:
Se utiliza test de ELISA de cuarta generación que determina anticuerpos anti-VIH-1
y anti-VIH-2 y antígeno p24 del VIH-1, acortan el tiempo para el diagnóstico
respecto a las de tercera generación. Un resultado negativo excluye la infección,
salvo exposición reciente o Primoinfección.

10. 10
No existe riesgo de infección, si es negativa a las 6 semanas de la exposición de
riesgo.
Confirmación:
Las técnicas más utilizadas son Westernblot o LIA, detectan anticuerpos específicos
frente a las diferentes proteínas del virus.
Discriminan entre infecciones producidas por VIH1 y VIH 2.
Una persona tiene infección por VIH si la prueba de confirmación es positiva.
La detección directa de antígeno p24 o el genoma viral se reserva para resultados no
concluyentes.
Es recomendable repetir la prueba en otra muestra para descartar posibles errores.
Antes de iniciar el tratamiento se cuantifica el recuento de linfocitos CD4 (indicador
del estado inmunológico, marca la necesidad de profilaxis de infecciones oportunistas) y
la relación CD4/CD8, útil en el seguimiento del tratamiento, junto con la carga viral,
que evaluara la eficacia del TAR.
Otros estudios serian las resistencias genotípicas, el estudio del tropismo viral y el
genotipo HLA–B*5701
2.3 ¿Cómo informar?
Como hemos visto, anteriormente, el consejo debe adaptarse a la tipología de
paciente y al lugar donde se ofrece el resultado
Antes de realizar la prueba, se abordaran aspectos como:
 Conocimientos previos sobre el VIH, resolver dudas o expectativas.
 Qué detecta la prueba
 Qué beneficios aporta su realización
 Significado del resultado.
Útiles, para solicitar el consentimiento informado de la persona y explorar las
prácticas de riesgo. Se puede acompañar con información escrita, para su consulta en
domicilio.
Una vez realizada la prueba, se debe dar el resultado de forma clara y simple,
comprobando que el receptor comprende su significado.
Si la prueba se ha realizado en el periodo ventana (entre las 3 y 12 semanas después del
contagio), valorar la repetición de la prueba e incidir sobre las medidas de prevención y
reducción del riesgo.
Si la prueba resulta positiva, se ofrecerá apoyo emocional, informando sobre el
estado de salud, insistiendo sobre la importancia de la protección en las relaciones
sexuales, reforzando los hábitos de vida saludable que, mejoran la calidad de vida,
apoyando la comunicación a la pareja sexual, valorando que ésta se realice la prueba.
Derivar al servicio hospitalario correspondiente, emplazando para una cita posterior.
3. Primoinfección o Síndrome Agudo
Ocurre a las 2 o 4 semanas de la exposición al virus, dando un conjunto de síntomas
inespecíficos entre los que destacan: fiebre, adenopatías, faringitis, cefalea, alteraciones
gastrointestinales, ulceras mucocutaneas, exantemas, mialgias/artralgias, afectación del
sistema nervioso central, entre otros.
Sin un alto grado de sospecha el diagnóstico pasara desapercibido, debido a la baja
especificidad de la clínica. Se puede confundir con una virosis común, pero, la presencia
de síntomas asociados o, la presencia de un síndrome mononucleósico no asociado a la

11. 11
infección por el virus de Epstein-Barr en un paciente de riesgo obligan a descartar
infección por VIH.
El establecimiento del diagnóstico de una infección aguda por el VIH requeriría la
presencia de una carga viral o antígeno p24 positivo, porque, la detección de
anticuerpos puede ser negativa (periodo ventana).
4. Efectos adversos e Interacciones farmacológicas
En la actualidad disponemos en España de numerosos fármacos antirretrovirales
(FAR) que pertenecen a las siguientes familias:
- Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI): dentro de ellos se distinguen tres
grupos:
o Análogos de los nucleósidos (ITIAN).
o Análogos de los nucleótidos (ITIANt).
o No análogos de los nucleósidos (ITINN).
- Inhibidores de la proteasa (IP): deben ir potenciados con dosis bajas de ritonavir
(RTV) o cobicistat (COBI).
- Inhibidores de la fusión (IF).
- Inhibidores de la integrasa (IInt).
- Antagonistas del CCR5.
Aunque los FAR no son manejados en atención primaria, a este nivel asistencial
acuden con frecuencia pacientes tratados con los mismos. Estos fármacos tienen efectos
secundarios y numerosas interacciones farmacológicas (sobre todo los inhibidores de
la proteasa) que conviene conocer, ya que pueden interferir con otros tratamientos que
se les prescriba.
En relación con los efectos secundarios de los FAR debemos conocer que
pueden ser inmediatos (se producen en los primeros días o semanas) o tardíos (meses o
años) del comienzo del mismo. Los efectos adversos que con más frecuencia se
presentan son: reacciones cutáneas, intolerancia digestiva manifestada por náuseas,
vómitos acidez, molestias abdominales difusas, artralgias, fiebre, polineuropatías,
parestesias dislipemia, hepatotoxicidad, insuficiencia renal por nefrotoxicidad, cefalea,
neuritis óptica, hiperuricemia, convulsiones, anemia, pesadillas…
Algunas de ellas pueden ser transitorias pero en cambio otras requieren modificar el
TAR.
En cuanto a interacciones, es un aspecto a tener muy en cuenta ya que
empezando por los propios FAR que interaccionan entre sí o con otros medicamentos,
productos de herboristería e incluso alimentos, y esto puede tener una importante
repercusión clínica.
Las interacciones más relevantes suelen ser las farmacocinéticas, que dan lugar a una
modificación de concentraciones de los fármacos, Aunque algunas interacciones
farmacodinámicas (modificación del efecto a nivel de receptor, sin cambios en las
concentraciones) también tienen interés clínico.
Como herramienta de ayuda en atención existen dos páginas que nos ayudan a
identificar o prever interacciones con la mayoría de los fármacos que nuestros pacientes
pueden requerir para otra comorbilidad.
www.interaccionesvih.com
www.hiv-druginteractions.org

12. 12
5. Profilaxis postexposición (PPE)
El pilar básico en el momento actual, para evitar la trasmisión del VIH, es realizar
una correcta prevención primaria, sabiendo informar y dar consejo a la población
incidiendo de una forma especial en aquellos grupos de población de riesgo; labor
primordial de los trabajadores y del equipo de atención primaria, como ya se ha hecho
mención al inicio de la revisión.
Sin embargo, cuando por diferentes circunstancias, la prevención primaria, ha sido
insuficiente o ha fallado, pasamos a hablar de prevención secundaria; que es aquella que
se desarrolla tras una exposición de riesgo o potencialmente de riesgo (Profilaxis Post-
Exposición (PPE)). Esta PPE se aconseja principalmente en personas con una
exposición de riesgo al VIH esporádica y excepcional.
Es importante conocer que las últimas guías y recomendaciones sobre VIH, plantean
la PPE como una estrategia de prevención biomédica.
5.1 Conceptos
En primer lugar resulta interesante definir algunos de los conceptos significativos en
relación con la exposición.
 Denominamos FUENTE a la persona, objeto o sustancia desde la cual un agente
infeccioso puede transmitirse a la persona expuesta.
 Hablamos de VIRUS DE TRANSMISIÓN PARENTERAL cuando puede estar
presente en la sangre humana y es capaz de ocasionar enfermedad en humanos.
Dentro de estos agentes se incluyen, entre otros, el VIH, el VHB y el VHC.
 En relación a la EXPOSICIÓN, nos referiremos a una exposición
ACCIDENTAL cuando se trate de un contacto no deseado ni esperado que se
produce con un fluido potencialmente infectante por vía parenteral, ya sea a
través de una lesión percutánea, por piel no intacta o por membranas mucosas
como las de boca, ojos, vagina o recto.
El accidente puede ser OCUPACIONAL cuando ocurra como ocasión o a
consecuencia de la realización de un trabajo y pueda suponer un riesgo de
infección para el trabajador; lo cual se denomina también exposición laboral. Ó
NO OCUPACIONAL, cuando el contacto con sangre o fluidos potencialmente
infecciosos sea fuera del ámbito laboral, como sucede por ejemplo en la
exposición sexual sin protección o con fallo de la misma, en la exposición
parenteral en usuarios de drogas intravenosas con material contaminado, en la
exposición mucosa, los pinchazos accidentales o las mordeduras.
 Conviene también saber diferenciar y clasificar los tipos de fluidos según su
potencial infeccioso:
o Fluidos potencialmente infecciosos: sangre, semen, secreciones
vaginales, leche materna, líquidos cefalorraquídeo, pleural, peritoneal,
pericárdico, amniótico y sinovial.
o No se consideran infecciosos: sudor, esputo, orina, heces, vómito,
secreciones nasales, saliva y lágrimas, a menos que tengan sangre
visible.

13. 13
5.2 Evaluación del riesgo de transmisión.
Aunque en la mayoría de los aspectos de la valoración del riesgo, son pequeñas
las diferencias entre una exposición ocupacional y una no ocupacional, lo cierto es que
existencia algunos pequeños matices a tener en cuenta. En primer lugar y lo más
característico es la potencial dificultad para la identificación de la fuente de exposición.
De forma general cuando hablamos de riesgo no ocupacional solemos centrarnos
en la trasmisión sexual por su alta prevalencia, y hay que tener en cuenta de que existen,
durante las relaciones, macro o microabrasiones de las mucosas que las hace altamente
susceptibles a la disrupción mecánica; en relación a esto debemos conocer que las
formas más efectivas de trasmisión sexual son en primer lugar las relaciones sexuales
anales receptivas, los varones no circuncidados, por existencia de mayor cantidad de
abrasiones y la coexistencias de otras infecciones de trasmisión sexual favorecidas
además por las lesiones que pueden presentarse secundariamente a estas. Pero no
debemos descartar que existan otras formas de infección como la trasfusión sanguínea
(actualmente con riesgo casi inexistente), las jeriguillas de UDVP y la exposición
percutánea a agujas.
Por su parte, cuando hablamos de exposición ocupacional debemos tener en
cuenta y valorar qué tipo de fluido ha sido el implicado en el accidente, teniendo en
cuenta que estudios realizados han demostrado que el riesgo mayor se da cuando el
inoculo es la sangre con un 0.3% de riesgo.
5.2.1 Evaluación del riesgo
 Exposición ocupacional (EO): El riesgo de trasmisión depende de múltiples
factores como son la situación serológica del trabajador, el tipo de exposición, la
cantidad de virus presente en el inóculo y el estado virológico de la fuente, así
como del tiempo transcurrido desde la exposición. Existen varios estudios que
demuestran que la exposición a elevadas cargas virales se asocia a mayor riesgo
de transmisión de la infección, es decir que en los periodos de elevada viremia
(fases de infección aguda o las fases avanzadas de la enfermedad, si la fuente no
está recibiendo TAR) el riesgo de trasmisión es mayor. Por otro lado, la
exposición a fluidos corporales de pacientes con infección por el VIH y
carga viral indetectable, no elimina por completo el riesgo de
transmisión, aunque lo hace muy improbable, siendo necesario el seguimiento y
la valoración de la PPE.
 Exposición accidental: el riesgo va a depender de diferentes factores, siento el
mayor riesgo de trasmisión a través de la sangre o de fluidos que contengan
sangre.
5.2.1.1 Tipos de exposición
 EO
o Según el tejido expuesto podemos diferenciar exposiciones percutáneas y
mucosas, siendo las primeras más eficientes para la transmisión (0.03%
frente a 0.09% en mucosas).

14. 14
o Según la profundidad del accidente diferenciaremos las superficiales que
son erosiones, las intermedias, en las cuales aparece sangre y las
profundas que afectan a un plano mayor, existiendo más riesgo a mayor
profundidad.
o Según el tamaño del objeto del accidente, lo más frecuente es que se
produzca con una aguja cuyo riesgo irá aumentando con el aumento del
diámetro de la misma.
o Según el tipo de fluido el riesgo también varía, el de mayor riesgo la
sangre visible en el dispositivo, son fluidos con elevado potencial
infeccioso, el semen y las secreciones vaginales, sin embargo se
desconoce el potencial infeccioso del LCR, los líquidos serosos y el
líquido amniótico, y en cambio no tienen riesgo significativo los
vómitos, heces, saliva, sudor, lágrimas, orina y esputo, excepto si tienen
sangre visible.
 ENO
o La exposición por vía sexual es, con diferencia, más frecuente en
exposiciones no ocupacionales, sobre todo por relaciones sexuales
consentidas. Solo se considera que la exposición sexual tiene algún tipo
de riesgo en caso de que se haya practicado sin preservativo o con rotura
o mal uso del mismo La transmisión del VIH puede realizarse
únicamente por exposición a fluidos potencialmente infectantes. En el
caso de exposición traumática, con violencia, como ocurre en el caso de
relaciones sexuales no consentidas o si se produce sangrado o
menstruación el riesgo se incrementa considerablemente.
5.2.1.2 Características de la fuente
 EO: Lo más importante es conocer la situación serológica del paciente fuente.
En caso de ser una información no conocida en lo relacionado con VIH interesa
conocer, previo consentimiento del paciente, en las dos primeras horas la
serología y en caso de ser positiva la carga viral, para decidir la necesidad de
PPE, no debiendo ser pospuesta esta última en caso de desconocimiento de los
resultados. En el caso de que el paciente fuente tenga infección por el VIH
conocida, es fundamental conocer la carga viral, el tipo de TAR (si lo recibe),
así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento
(resistencias o intolerancia) del paciente
Si no se puede conocer la situación serológica de la fuente, se la considerará
como de alto riesgo.
 ENO:
o El estado serológico e inmunológico de la fuente es fundamental a la
hora de valorar el riesgo, ya que no habría riesgo de transmisión si la
fuente es VIH negativa, pero el riesgo se considera en general elevado si
la fuente es VIH positiva, pero además si la enfermedad está avanzada

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(CD4 bajos), la fuente no está recibiendo TAR, o la infección es aguda,
existe una elevada carga viral y por ello el riesgo de transmisión se
incrementa; en cambio, cargas virales por debajo de 1500 copias/ml
hacen poco probable la transmisión sin eliminarse por completo por lo
que requiere seguimiento y valorar la PPE.
o En caso de desconocer el estado de la fuente la valoración del riesgo
debe ser individualizada como veremos en el apartado correspondiente a
las características del expuesto.
5.2.1.3 Características de la persona expuesta.
 EO: Se debe realizar una serología completa en la persona expuesta tras la
exposición, para determinar su estatus serológico frente al VIH, VHC, y VHB
(Anti-HBs, Anti-HBc, AgHBs) salvo que ya sea positivo conocido. Además se
realizará una analítica básica que incluya hemograma, función renal y hepática.
Para la serología al VIH se recomienda realizar una prueba de 4ª generación
(incluye la detección de anticuerpos y de antígeno P24).
 ENO: Se establece que existe un riesgo considerable y por ello se recomienda
que realicen PPENO aquellas personas que cumplen las siguientes tres
características: exposición de recto, vagina, ojos, boca u otras membranas
mucosas, piel no intacta o contacto percutáneo a fluidos potencialmente
infectantes de una fuente VIH positiva.
Como hemos dicho previamente en la mayoría de la ocasiones puede ser
desconocido el estado serológico de la fuente por lo que en estos casos hay que realizar
una valoración individual multiplicando la probabilidad de infección de la fuente con la
probabilidad de que lo trasmita. Hablaremos de alta probabilidad de fuente infectada si
cumple alguna de las siguientes características: HSH, UDVP. Trabajador del sexo,
agresor sexual, antecedentes de ingreso en centro penitenciario o individuo procedente
de país con alta prevalencia de VIH (<1%).

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5.3 Actuación: Instauración PPE
5.3.1 Pasos iniciales
Antes de instaurar las medidas farmacológicas, conviene conocer que se trata de
una asistencia urgente y por tanto el paciente debe acudir al servicio de salud laboral,
cuando se trata de una exposición ocupacional y se encuentra en horario laboral, o al
servicio de urgencia correspondiente en el resto de los casos. Donde se le deberán
aportar los consentimientos informados en papel.
En primer lugar hay que conseguir extraer una serología diagnóstica en menos
de 2 horas, recomendándose que sea siempre antes de las 72 horas.
Es muy importante recopilar toda la información posible de la fuente
En cuando a las heridas se recomienda:
A) Piel intacta: Sólo requiere lavado con agua y jabón, no precisando ninguna otra
actuación ni consulta médica.
B) Mucosa oral, nasal, conjuntivas: Lavar con abundante agua y/o s. fisiológico.
C) Exposición percutánea, herida incisa, rasguño, etc.: Eliminar el objeto punzante o
posibles cuerpos extraños y dejar fluir la sangre. Lavar la herida con agua y jabón y
secarla correctamente. Aplicar sobre la lesión producida Povidona Yodada al 10% o
Clorhexidina. Cubrir la lesión con un apósito impermeable.
No se deben realizar maniobras agresivas ni aplicar lejía, ni soluciones
desinfectantes hidroalcohólicas como Sterilium®.
La PPE ya sea ocupacional o no, se recomienda, en los casos indicados,
instaurarla lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, y siempre dentro
de las primeras 72 horas
5.3.2 Medidas farmacológicas
Las pautas de elección consisten en la combinación de 2 inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos (ITIAN) asociados a
un tercer FARV de otra familia. La duración del tratamiento recomendada es de
28 días de duración.
 Se recomienda utilizar Tenofovir (TDF) 250mg + Emtricitabina
(FTC) 200mg, disponible como TRUVADA® (1 comprimido cada
24 horas), asociado con Raltegravir (RAL) 400mg, disponible como
ISENTRESS ® (1 comprimido cada 12 horas).
 En paciente embarazada, con insuficiencia renal o tratados con fármacos
nefrotóxicos el tratamiento recomendado es Lamivudina + Zidovudina
150/300mg® (Zidovudina 300mg + lamivudina150 mg) 1 comprimido

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cada 12 horas asociado a Caletre (Lopinavir/Ritonavir) 2 comprimidos
cada 12 h.
 En el caso de niños y adolescentes las indicaciones son las indicadas en
la siguiente tabla:
5.3.3 Abordaje psicológico
Es recomendable que el clínico valore en la visita de prescripción de la PPE la
necesidad de proporcionar apoyo psicológico en función del nivel de ansiedad o
preocupaciones que presente el paciente. Si el nivel de angustia es elevado, se corre el
riesgo de que la transmisión de información no resulte útil, ya que el estado emocional
del paciente puede dificultar la comprensión de las instrucciones a seguir.
Si nos hallamos ante una agresión sexual será indispensable la derivación al
centro de salud mental de referencia de la persona afectada y una adecuada
monitorización de la adherencia, ya que se ha mostrado inadecuada en el contexto de las
agresiones sexuales.
Cuando nos encontramos con pacientes que son niños o adolescentes es
importante que una entidad especializada aborde estos temas con el niño y la familia
5.3.4 Interacciones y Seguimiento
La toxicidad del TAR es un problema de gran relevancia que condiciona la
adherencia al mismo por lo que junto con la existencia de posibles interacciones
farmacológicas derivadas de la administración previa o concomitante de otros fármacos,
que pueden reducir el beneficio de la terapia profiláctica y aumentar la posibilidad de
efectos adversos.

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Por ello es preciso realizar una correcta planificación de la pauta farmacológica
y una monitorización cada máximo 2 semanas. Teniendo en cuenta que la primera visita
tras la pauta de PPE se recomienda dentro de las 72 horas posteriores al posible
contagio; visita que se utilizará para aclarar datos sobre la exposición, explicar los
riesgos y beneficios y ajustar la pauta si fuese necesario.
Si en el seguimiento se utiliza una prueba de antígeno/anticuerpos de cuarta
generación para el VIH (incluye la detección del antígenop24) este puede concluir 4
meses después de la exposición. Si no se dispone de ensayos de cuarta generación, el
seguimiento concluye normalmente seis meses después de una exposición al VIH.
Es importante aconsejar medidas de prevención secundarias (uso de
anticonceptivos de barrera, evitar las donaciones de sangre o derivados, tejidos o
semen, el embarazo o la lactancia) para prevenir la transmisión secundaria.
5.3.5 Situaciones especiales
 Cuando la exposición es en una embarazada la recomendación de PPE se
establece como fuerte, aunque con baja calidad de evidencia en cualquier
momento del embarazo, siempre y cuando la exposición haya sido significativa.
Se deberá tener en cuenta el fármaco apropiado.
 En el caso de que exista una agresión sexual se recomienda la PPE cuando
exista exposición significativa, definida como contacto directo de semen,
fluidos vaginales o sangre del asaltante con vagina, pene, ano o boca de la
víctima aunque no exista daño macroscópico visible. También existe
recomendación en caso de de rotura de la integridad de la piel o membranas
mucosas de la víctima si han entrado en contacto con sangre, semen o fluidos
vaginales; así como en mordeduras que presenten sangre visible.
 Si un niño VIH negativo muerde o es mordido por una persona VIH positivo,
con pérdida de la integridad de la piel; debe recibir PPE.

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5.4 Consentimientos informados
-Consentimiento informado para la fuente.

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- Consentimiento informado para el expuesto.

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- Consentimiento informado previo a PPE

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