Asma

1. Historia natural del asma,
cuadro clínico, fenotipos y
clasificaciones

2. HISTORIA NATURAL DEL ASMA
 Hay pocos estudios sobre la historia natural del asma
 En seguimientos de niños hasta jóvenes, 30 a 70% de pacientes experimentan control o mejoría
de la enfermedad.
 Mínimo porcentaje de pacientes fallecen por asma
 En los adultos el curso que sigue el asma es aún menos predecible.
 Existen algunas evidencias de que hay correlación entre el grado de hiperreactividad y la
declinación del VEF1.

3. HISTORIA NATURAL DEL ASMA
 Muchos asmáticos intermitentes permanecen así toda la vida.
 Muchos de los asmáticos persistentes severos progresaran hasta el
desarrollo de un cuadro indistinguible de la EPOC.
 Algunos intermitentes se hacen persistentes y dentro de éstos, aun los
más severos, algunos podrían mejorar significativamente.

4. HISTORIA NATURAL DEL ASMA

5. CUADROS CLINICOS
Los pacientes con asma presentan usualmente una
combinación de algunos de los siguientes síntomas: disnea,
sibilancias, tos y sensación de opresión torácica.
Ordinariamente los síntomas coexisten, pero uno de ellos
puede dominar el cuadro clínico.

7. CUADRO CLINICO (DISNEA)
Disnea
 Es el síntoma más común del asma.
 Es episódica y variable.
 La presentación es generalmente insidiosa.
 Se asocia con grados variables de tos, sibilancias y sensación de opresión
torácica.

8. CUADRO CLINICO (DISNEA)
 Parece relacionarse con el grado de esfuerzo respiratorio requerido para
mantener la ventilación alveolar y con el grado de obstrucción de las vías aéreas.
 La disnea puede ser aguda o crónica.
 La aguda se presenta en las exacerbaciones o crisis asmáticas
 El paciente asmático bien controlado no debe presentar disnea

9. CUADRO CLINICO (SIBILANCIAS)
 Las sibilancias : sinónimo clínico del asma.
 El grado de severidad de la crisis guarda relación con la presencia o ausencia de sibilancias
exceptuando el caso de las crisis severas en donde es frecuente la ausencia de las sibilancias.
 Las sibilancias son polifónicas, de diferente intensidad y tono y se encuentran, en el examen físico,
tanto en inspiración como en espiración..

10. CUADRO CLINICO (SIBILANCIAS)
 En el paciente mejor controlado, o en aquel que está resolviendo la crisis asmática, se pueden
presentar sólo en la espiración forzada.
 Se encuentra en el examen físico en el 95% de los casos, en tanto que cerca del 70% de los pacientes
que dicen no tener sibilancias, no se les encuentra a la auscultación, aun forzada.
 Existe una aceptable correlación entre la presencia de sibilancias y la medición del pico espiratorio
flujo.

11. CUADRO CLINICO (TOS)
 Es un síntoma muy común en el asma.
 Puede presentarse muy precozmente y no infrecuentemente es el único síntoma de la enfermedad.
 Un buen número de estos pacientes tienen pruebas funcionales normales y la única evidencia de la
enfermedad es la prueba de broncomotricidad positiva ( asma variante tos).
 La historia habitual de estos pacientes es la tos nocturna con ausencia de síntomas diurnos.
 Diagnóstico diferencial con reflujo gastroesofágico, drenaje postnasal, sinusitis crónica y uso de IECA

12. CUADRO CLINICO (TOS)
 Cerca del 30% de los pacientes que presentan tos crónica tienen como diagnóstico definitivo asma.
 Mayor compromiso de las vías aéreas centrales por compromiso casi exclusivo de contracción del
músculo liso bronquial.
 La tos es frecuentemente seca y puede presentarse en forma paroxística, aun emetizante.
 En los pacientes que presentan tapones mucosos e hipersecreción, la tos seca puede convertirse en
húmeda y productiva al mejorar la obstrucción de las vías aéreas.

13. CUADRO CLINICO (OPRESION TORACICA)
 Es una sensación bastante inespecífica pero muy frecuente en los pacientes asmáticos.
 Es relatada como presión sobre el esternón asociada a la incapacidad para respirar profundamente.
 Se puede presentar no asociada a disnea o a sibilancias.
 Puede reflejar fisiopatológicamente más una actividad refleja por estímulos de receptores de irritación
que verdadera obstrucción al flujo aéreo.

14. CUADRO CLINICO (EXPECTORACION)
 No es un síntoma característico de asma.
 Lo usual, cuando se presenta, es una pequeña cantidad de esputo de aspecto hialino.
 La expectoración purulenta o amarillenta debe sugerir la presencia de infección respiratoria o de
severa inflamación bronquial .
 La expectoración abundante y persistente debe orientar la búsqueda de bronquiectasias.

15. PATRON HORARIO DE PRESENTACION DE
LOS SINTOMAS
 ASMA NOCTURNA: El despertarse en la noche o temprano en la madrugada, por síntomas
asmáticos, es una de las características más sobresalientes .
 La presencia o no de las manifestaciones nocturnas es válida para establecer la clasificación de la
severidad de la enfermedad.
 Un estudio sobre asma nocturna demostró que el 39% de los pacientes tenían síntomas en las
noches, el 64% por lo menos tres veces a la semana, el 74% por lo menos una vez por semana y el
94% una vez por mes.

16. PATRON HORARIO DE PRESENTACION DE
LOS SINTOMAS
 El pico de los síntomas es alrededor de las 4 am.
 Se ha demostrado la disminución en los valores normales de las pruebas de función pulmonar en
sanos y, peor aún, en asmáticos cerca de esa hora; igualmente, la hiperrespuesta bronquial es mayor.
 Dicha variación del ritmo circadiano se ha atribuido a cambios neurohormonales, siendo los más
importantes la disminución de cortisol y epinefrina, el aumento del tono vagal, la disminución de los
β 2-receptores y el aumento de los mediadores de la inflamación,

17. PATRON HORARIO DE PRESENTACION DE LOS
SINTOMAS
Algunos factores adicionales que pueden influir en el desencadenamiento de síntomas
nocturnos en asma son:
 La disminución de la actividad mucociliar
 La hipoventilación nocturna
 El incremento en la capacidad residual funcional
 La presencia de respuesta a alergenos presentes en la habitación.

18. PATRON HORARIO DE PRESENTACION DE
LOS SINTOMAS
PATRON ESTACIONAL
 El asma puede exacerbarse de acuerdo a la presencia estacional de alergenos ambientales.
 El paciente sensibilizado a dichos alergenos presenta síntomas típicamente intermitentes que
alternan con períodos asintomáticos y que coinciden con la ausencia de factores
desencadenantes.
 En el paciente crónico las variaciones estacionales exacerban la enfermedad.

19. PATRON HORARIO DE PRESENTACION DE
LOS SINTOMAS
PATRON ANTE LA ACTIVIDAD FISICA Y EL EJERCICIO
 El mecanismo está relacionado con los cambios que en la mucosa de las vías
aéreas produce la hiperventilación como son la pérdida de calor y la modificación
osmótica del líquido que la tapiza.
 La descripción del término asma de ejercicio se refiere a aquellos pacientes,
principalmente jóvenes, que desencadenan asma únicamente ante este factor.
 El manejo del asma de ejercicio es relativamente fácil, nunca se le debe proscribir
la practica de éste a los asmáticos .

21. FENOTIPOS DEL ASMA
 El Asma es una condición heterogénea con diferentes fenotipos y expresiones clínicas que
dependen de la edad, género, características genéticas y exposiciones ambientales.
 El genotipo se refiere a la información genética que posee un organismo en particular, en
forma de ADN.
 El fenotipo es la expresión del genotipo en función de un ambiente determinado. Un
fenotipo describe las características clínicamente observables de una enfermedad.

24. FENOTIPOS DEL ASMA
• Históricamente, el Asma ha sido dividida en dos fenotipos diferentes extrínseca e intrínseca,
ambos caracterizados por una inflamación eosinofílica.
• Investigaciones de infiltración granulocítica, en el esputo inducido sugieren los siguientes
fenotipos: eosinofílicos, neutrofílicos, granulocítico mixto, y pauci-granulocítico.
• La inflamación eosinofílica es más prevalente en ambos, Asma aguda y estable en la niñez,
mientras que la inflamación neutrofílica es más frecuente en Asma aguda y adultos mayores.

25. FENOTIPOS DE ASMA
 ASMA ALERGICA
 ASMA INTRINSECA
 ASMA NEUTROFILICA
 ASMA INTOLERANTE A LA ASA
 ASMA DE REMODELACION EXTENSA

26. ASMA ALERGICA
 Usualmente Inicia en la niñez y es frecuentemente acompañado o
precedido de rinitis alérgica y/o eczema atópico.
 Los síntomas iniciales son típicamente provocados por exposición a
alérgenos, provocando un aumento de la inflamación, la cual en muchos
casos puede persistir o progresar aún en ausencia de alérgeno.

27. ASMA ALERGICA
 Histológicamente, está caracterizado por infiltración de la mucosa con eosinófilos, células
CD4+, mastocitos, expresión de los receptores IgE de alta afinidad sobre las células
inflamatorias y daño epitelial, desmosomas a la mitad, hiperplasia de células globosas,
engrosamiento de la membrana basal reticular, e hipertrofia de músculo liso
 El mecanismo patogénico clave es Asma alérgica es la inflamación conducida por las céls TH2,
la cual, sólo se pronuncia en la presencia de o después de la exposición a alérgeno, debida
posiblemente a una respuesta ineficiente de céls T-reguladoras.

28. ASMA ALERGICA
El diagnóstico de Asma Atópica-Alérgica requiere de La determinación de un estado atópico:
 Pruebas de piel “ prick test” positivos.
 IgE total elevada.
 Anticuerpos específicos séricos IgE
 Eosinofilia en sangre periférica, y/o en esputo inducido, LBA, biopsias bronquiales.
 Una asociación con rinitis alérgica y/o eczema atópico es lo característico de éste fenotipo.

29. ASMA ALERGICA

30. ASMA INTRINSECA (NO ATOPICA)
 Parece representar cerca de un tercio de los pacientes asmáticos adultos y cerca de la mitad
en la niñez.
 El Asma Intrínseca en adultos usualmente comienza en la segunda mitad de la vida; tiene una
preponderancia femenina y es frecuentemente más severa que el Asma Atópica.
 Sinusitis crónica, pólipos nasales, y sensibilidad a la ASA son más prevalentes.

31. ASMA INTRINSECA (NO ATOPICA)
 En niños, el Asma No-alérgica tiene un inicio temprano en sus síntomas.
 En contraste a los adultos, los niños con Asma Intrínseca presentan síntomas menos severos.
 Aumento del número de céls. T de ayuda tipo 2, activación de mastocitos, e infiltración de
eosinófilos, y la expresión de similares mediadores de inflamación, incluyendo citoquinas Th2 y
quimioquinas eosinofílico-tácticas.

32. ASMA INTRINSECA (NO ATOPICA)
• Los conductores claves de la inflamación en Asma Intrínseca no se conocen.
• Los alérgenos no tienen un papel obvio en la conducción de los procesos
inflamatorios.
• La síntesis local de IgE se ha sospechado, debido a mRNA para IgE
endobronquial , pero su relevancia patogénica permanece sin aclarar.

33. ASMA INTRINSECA (NO ATOPICA)

34. Asma Neutrofílica (No-Eosinofílica)
• El Asma No-eosinofílica se ha caracterizado por la ausencia de eosinofilia en la via
aerea. En vez de ello hay neutrofília .
• En un estudio con esputo inducido, el Asma Neutrofílica fue identificada en 59% de los
pacientes adultos con asma sintomática.
• Debido a que no hay estudios longitudinales, permanece sin aclarar si el Asma
Neutrofílica se desarrolla sobre la base de una Asma eosinofílica de larga duración o es
por infecciones bacterianas recurrentes o persistentes sobre la base de un Asma
Eosinofílica previa.

35. Asma Neutrofílica (No-Eosinofílica)
 La inflamación Neutrofílica parece ser más frecuente en niños con Asma No-
atópica.
 En adultos, es más frecuente en mujeres.
 Mientras que el engrosamiento de la capa subepitelial aparece normal en
adultos con Asma No-eosinofílica, en los niños se ven hallazgos característicos de
remodelación de la VA similar a pacientes con enfermedad eosinofílica.

36. Asma Neutrofílica (No-Eosinofílica)
 Nuevos mecanismos implicados en la patogénesis del Asma No eosiniofílica involucran
la activación de las respuestas inmunes innatas con un posible papel bacteriano,
viral, y dieta, activación de la elastasa neutrofílica, y alteración nuclear del
reclutamiento de la histona deacetilasa (HDAC) 2.
 Existe también evidencia de un aumento de factores que promueven la viabilidad de
neutrófilos en la VA en Asma Severa.
 Además, el papel de los linfocitos Th17 en la inflamación asmática esta siendo
investigado.

38. Asma Intolerante a la ASA
 Afecta aproximadamente del 5–10% de todos los asmáticos adultos y es más común en Asma No
atópica.
 Es rara en niños.
 Las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres
 La intolerancia a la ASA ocurre en el sustrato de un Asma, la cual es frecuentemente
progresiva y causa síntomas y signos de aún en ausencia de ASA u otro AINE.
 Se ha sugerido describir esta condición como enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
(EREA).

39. Asma Intolerante a la ASA
 Un cuadro típico inicia con síntomas de Rinitis en la 3a década,
frecuentemente después de un proceso viral respiratorio.
 Congestión nasal crónica, anosmia, rinorrea, y el desarrollo de pólipos nasales,
a lo cual le siguen cuadros de Asma y sensibilidad a la ASA.
 La enfermedad lleva un curso prolongado aún si los inhibidores COX-1 se
evitan, y es frecuentemente severa.

40. Asma Intolerante a la ASA
 Muchos pacientes requieren de corticosteroides para controlar su Sinusitis y
Asma.
 ASA es un precipitante común de cuadros agudos de Asma casi fatal.
 ASA y AINES deben evitarse estrictamente para prevenir ataques de Asma que
amenacen la vida.
 Inhibidores altamente específicos COX-2 son bien tolerados ocasionalmente y
pueden darse bajo supervisión.

41. Asma Intolerante a la ASA
 Inflamación eosinofílica intensa de los tejidos nasales y bronquiales.
 La sobreproducción de cisteinil leucotrienos ha sido implicada como el
hallazgo patogénico principal
 Aunque ambos,COX-1 y COX-2 son expresados en las vías aéreas, el COX-1 es la
enzima funcionante principal, lo cual explica algunas de las observaciones
clínicas relacionados a la especificidad de la droga en pacientes con Asma
sensible a la ASA (tolerancia a inhibidores COX-2 ).

43. Asma de Remodelación Extensa
 Caracterizada histológicamente por mínima inflamación, pero con remodelación
extensa con varios subtipos como engrosamiento de la pequeña vía aérea,
desunión alveolar y pérdida de elastina, hipertrofia del musculo liso de la vía
aérea, hiperplasia de células globosas y producción de moco, angiogénesis,
angiogénesis linfática, y engrosamiento de la MBR.
 Reportes recientes indican que el aumento de la masa del Musculo liso
bronquial es uno de los hallazgos esenciales de remodelación.

44. Asma de Remodelación Extensa
 Análisis morfométrico de las capas del Musculo liso bronquial en casos de Asma fatal ha
revelado dos subfenotipos: tipo I con aumento de las capas musculares sólo en las grandes
vías aereas, el tipo II en todo el árbol bronquial, de las regiones centrales a la periferia.
 Esto puede contribuir al estrechamiento de la VA por constricciones más fuertes y frecuentes,
provocando paredes bronquiales más rígidas y aumento de sus pliegues, y secreción de
citoquinas proinflamatorias.
 En las Vas de Asma Fatal, los haces musculares y los tejidos fibroconectivos rompen el tejido
linfático produciendo una alteración en la limpieza de la VA y un aumento del edema de la
mucosa.

45. Asma de Remodelación Extensa
 Clínicamente, la mayoría de los pacientes tienen un asma de larga evolución
que frecuentemente ha sido insuficientemente tratada.
 Datos en niños son escasos, y no hay datos longitudinales o epidemiológicos.
 La fisiología de la VA varía de menos reversible/fija a gran colapso de la VA o
rápida declinación de la FP.
 Las herramientas diagnósticas son una evaluación dinámica de la fisiología de
la VA y un TACAR. El uso de biopsias bronquiales en este escenario necesita
determinarse.

46. Asma de Remodelación Extensa

47. CLASIFICACION GINA 2004

48. CLASIFICACION NHLIB 2008

49. CLASIFICACION NHLIB 2008

50. CLASIFICACION GINA 2012

53. CLASIFICACION BTS 2012

54. BIBLIOGRAFIA
 Restrepo, fundamentos de neumología, 6° edición, Asma Bronquial, cap.12
 Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012, Jul. 67(7):835-46
 GINA 2012, Global strategy for Asthma managment en prevention
 BTS 2012, Brithis guideline on the management on Asthma
 Diagnosis and management of asthma in preeschoolers, children and adults, Canadian
Thoracic Society 2012 guideline.
 National institute blood, heart and lungs, Asthma guidelines 2008

55. GRACIAS