El asma es una enfermedad altamente prevalente en nuestra sociedad y que por lo tanto, vamos a ver en nuestras consultas en bastantes ocasiones. En este trabajo pretendemos hacer una revisión sobre el asma, abarcando desde su historia hasta su diagnóstico y tratamiento, así como hacer hincapié en las nuevas actualizaciones sobre el tema mencionadas en las nuevas guías GEMA y GINA vigentes en la actualidad.

1. ASMA
IRENE MORALES HERNÁNDEZ
ÁNGEL SICILIA CAMARENA
FECHA: 19 NOVIEMBRE 2019

2. 1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 2
HISTORIA 2
ETIOLOGÍA 3
CLÍNICA 3
DIAGNÓSTICO 4
TRATAMIENTO 7
EXACERBACIONES 15
FENOTIPOS DE ASMA GRAVE 19
ASMA INDUCIDO POR EL EJERCICIO 21
BIBLIOGRAFÍA 22

3. 2
INTRODUCCIÓN:
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,
en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial
y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
acción medicamentosa o espontáneamente.
La prevalencia en España oscila entre el 10 % en los niños y el 5 % en los adultos.
HISTORIA:
La descripción de los síntomas que posteriormente describirán el asma se remonta a
mucho tiempo atrás
 En el 2600 A.C. en China se describía un mal que producía socorro respiratorio y
jadeo acompañado de un silbido mientras se respiraba.
 En el 1792 A.C. la ¨clave de Hammurabi¨ documentó los síntomas de la disnea
en un grupo de individuos en Babilonia.
 En el 1550 A.C., en el “Papiro contemporáneo de Jorge Ebers”, encontrado en
Egipto, se indicaban más de 700 remedios para el mal de la aerovía. Pese a
desconocer la fisiopatología por la que éste se producía ya se utilizaban
vapores y extractos herbarios para su tratamiento.
 Hipócrates acuñó el término asma y lo correlacionó con factores ambientales.
 En el 327 A.C., época en la que Alejandro el Grande invadía la India, se cuenta
que utilizaba el humo de estramonio (hierba con efectos anticolinérgicos) para
relajar los pulmones.
 Los romanos describieron el empeoramiento de los síntomas en pacientes con
asma al realizar ejercicio físico.
 Durante la edad media se evolucionó poco en cuanto a los conocimientos del
asma.
 Con la llegada a América se empieza a describir el uso de tabaco como
expectorante, así como se apreció que los incas utilizaban la hoja seca de la
cocaína para su tratamiento.
 Sir Guillermo Osler es conocido como el “padre del remedio moderno” y sugirió
que el asma era causado por una hinchazón de las membranas bronquiales,
describiendo estímulos nerviosos como causantes de los ataques de asma.
 A principios del siglo XX se empiezan a usar los agonistas β2 en la terapéutica.
 Durante la década de los 60 se populariza el uso de anticolinérgicos inhalados
como medicación de rescate, mientras que en los 70 se comienzan a utilizar los
corticoesteroides inhalados.

4. 3
ETIOLOGÍA:
Los factores de riesgo son aquellos que se relacionan con la aparición de la
enfermedad, los factores desencadenantes son aquellos cuya exposición origina la
aparición de síntomas en pacientes asmáticos.
Los factores de riesgo relacionados con el huésped suelen ser perinatales, mientras
que los factores ambientales son muy variables y pueden actuar en diversas edades del
paciente. Algunos factores de riesgo pueden ser: atopia, prematuridad, rinitis,
hiperrespuesta bronquial, tabaquismo…
La importancia de los factores desencadenantes estriba en la medida en que el
paciente sea capaz de evitarlos. Algunos de los factores desencadenantes más
importantes son: virus, bacterias, sustancias de BPM, fármacos y alimentos.
Estos factores son capaces de producir una inflamación de toda la vía respiratoria, que
se acompañará de una remodelación de las vías respiratorias (engrosamiento de la
MB, fibrosis subepitelial, hiperplasia e hipertrofia de la musculatura lisa bronquial).
Todos estos cambios conducen a una obstrucción bronquial que origina la mayoría de
los síntomas en el asma.
La hiperrespuesta bronquial es otra característica de la fisiopatología del asma, la cual
ocasiona un estrechamiento de las vías respiratorias en respuesta a estímulos que son
inocuos en personas sin asma, y se vincula con la inflamación y la reparación de las vías
respiratorias. Además, es reversible parcialmente con el tratamiento.
La variabilidad se define como la variación o fluctuación de los síntomas y de la
función pulmonar en el tiempo.
CLÍNICA:
El asma se presenta con sibilancias (el más característico), disnea, tos y opresión
torácica.
Estos síntomas son variables, de predominio nocturno o de madrugada y provocados
por diferentes desencadenantes.
Preguntas clave para la sospecha diagnostica de asma:
 ¿Ha tenidopitos enel pechoalguna vez?
 ¿Ha tenidotos sobre todopor lasnoches?
 ¿Ha tenidotos, pitos, dificultadal respirar enalgunas épocas del año o encontactocon animales, plantas,
tabacoo ensutrabajo?
 ¿Ha tenidotos, pitos, dificultadal respirar después de hacer ejerciciofísico moderadoo intenso?
 ¿Ha padecidoresfriados que le duranmás de 10 días o le bajan al pecho?
 ¿Ha utilizadomedicamentos inhalados que le alivianestos síntomas?
 ¿Tiene ustedalgúntipode alergia?¿Tiene algún familiar conasma o alergia?

5. 4
Los síntomas de asma se solapan en muchas ocasiones con los de la EPOC, por lo que
debe realizarse un cuidadoso diagnóstico diferencial entre ambas patologías.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
ASMA EPOC
EDAD DE INICIO Cualquier edad > 40 años
TABAQUISMO Indiferente Siempre
PRESENCIA DE ATOPIA Frecuente Infrecuente
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Frecuentes No valorable
VARIABILIDAD
SINTOMAS
Sí No
REVERSIBILIDAD
OBSTRUCCION
Significativa Menos significativa
RESPUESTA
GLUCOCORTICOIDES
Muy buena, casi siempre Indeterminada o variable
Ninguno de los síntomas y signos anteriormente descritos son específicos de asma, por
lo que es necesario incorporar una prueba objetiva diagnóstica.
DIAGNÓSTICO:

6. 5
Las principales alteraciones funcionales del asma son las obstrucciones del flujo aéreo,
su reversibilidad, la variabilidad y la hiperreactividad bronquial.
 La ESPIROMETRÍA es la prueba diagnóstica de primera elección y los principales
parámetros a determinar son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Los valores de referencia
deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente. La obstrucción se
define como un cociente FEV1/FVC por debajo del límite inferior de los valores
de referencia, que arbitrariamente se sitúa en 0,7. No obstante, este criterio
puede originar una sobreestimación de la obstrucción en personas de edad
avanzada. Un FEV1 reducido confirma la obstrucción, ayuda a establecer su
gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. Por otra parte, muchos
enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores en el margen
de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por
atrapamiento aéreo.
Una espirometría sin patrón obstructivo o con prueba broncodilatadora
negativa NO descarta el diagnóstico totalmente. Si la sospecha clínica es alta, se
debe poner tratamiento con inhaladores. Si el paciente responde
positivamente, se debe considerar diagnóstico de asma. Este es uno de los
errores más frecuentes en la práctica diaria en Atención Primaria.
 Para la PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN, se recomienda administrar 4
inhalaciones sucesivas de 100 μg de salbutamol, o su equivalente de
terbutalina, mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y
repetir la espirometría a los 15 minutos. Se considera respuesta positiva (o
broncodilatación significativa) un aumento del FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml respecto
al valor basal. Un criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del
flujo espiratorio máximo (PEF) > 60 l/min o >20 %. La reversibilidad también
puede ser identificada por una mejoría del FEV1 o del PEF tras 2 semanas de
tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o
equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500- 2.000 μg/día
de fluticasona o equivalente). Aunque característica del asma, la reversibilidad
de la obstrucción bronquial no está presente en todos los pacientes.
 La VARIABILIDAD (fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del
tiempo), resulta esencial para el diagnóstico y control del asma. El índice de
variabilidad diaria más recomendable es la amplitud del PEF con respecto a la
media promediada durante un mínimo de 1-2 semanas y registrado antes de la
medicación. Una variabilidad del PEF mayor del 20 % resulta diagnóstica de
asma.
 La PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN (hiperrespuesta bronquial) puede ser
de ayuda en pacientes con sospecha clínica de asma y función pulmonar
normal. Se pueden emplear agentes directos, como la metacolina o la
histamina, o indirectos, como adenosina monofosfato, manitol o solución salina
hipertónica. Estos últimos muestran una mejor relación con la inflamación y
una mayor sensibilidad al efecto de los glucocorticoides. Además, el manitol

7. 6
ofrece la ventaja de poder ser administrado mediante un inhalador de polvo
seco.
El análisis de la hiperrespuesta bronquial se realiza en términos de sensibilidad
o umbral, recomendándose actualmente basar el resultado en la dosis
acumulada de metacolina que reduzca el FEV1 en un 20 % (PD20). La
provocación bronquial tiene una elevada sensibilidad pero una limitada
especificidad, por lo que resulta más útil para excluir que para confirmar el
diagnóstico de asma. La hiperrespuesta bronquial también está presente en
otras enfermedades como la rinitis alérgica, EPOC, bronquiectasias, fibrosis
quística o insuficiencia cardiaca.
La prueba de manitol se considera positiva cuando se objetiva una caída del 15
% en el FEV1 respecto al valor basal (PD15) o cuando aparece una disminución
incremental del FEV1 ≥ 10 % entre dos dosis consecutivas. Esta prueba es más
útil para confirmar el diagnóstico de asma (sobre todo en asma de esfuerzo), ya
que su especificidad es superior al 95 %, si bien su sensibilidad es del 60 %.
 La FRACCIÓN EXHALADA DE ÓXIDO NÍTRICO (FENO) mide de forma no invasiva
la inflamación eosinofílica de las vías aéreas. El procedimiento de
determinación ha sido estandarizado y el punto de corte se ha establecido en
50 ppb en adultos. Alcanza una elevada sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de asma en no fumadores que no utilizan glucocorticoides
inhalados, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido. Sin embargo, un valor
normal de FENO no excluye el diagnóstico de asma, especialmente en personas
no atópicas.
Una vez hemos diagnosticado el cuadro clínico como asma, debemos establecer la
gravedad del mismo. Para ello, nos fijaremos en una serie de parámetros que se
reflejan en la tabla siguiente:
CLASIFICACIÓN
GRAVEDAD ASMA
INTERMITENTE
PERSISTENTE
LEVE
PERSISTENTE
MODERADA
PERSISTENTE
GRAVE
SÍNTOMAS
DIURNOS
No (2 o menos a
la semana)
>2 a la semana
Síntomas
diarios
Síntomas
continuos
(varias veces al
día)
MEDICACIÓN DE
ALIVIO
No (2 o menos a
la semana)
>2 a la semana Todos los días
Varias veces al
día
SÍNTOMAS
NOCTURNOS
No más de 2
veces al mes
>2 veces al mes
Más de una vez
a la semana
Frecuentes
LIMITACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
Ninguna Alguna Bastante Mucha
FUNCIÓN
PULMONAR (FEV1o
PEF)% TEÓRICO
>80% >80% >60% - <80% < o =60%
EXACERBACIONES Ninguna Ninguna o 1 2 o más al año 2 o más al año
ESCALÓN
TERAPÉUTICO
PARA CONTROL
1 2 3 o 4 5 o 6

8. 7
TRATAMIENTO:
El tratamiento del asma tiene como objetivos los siguientes puntos:
 Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio.
 Uso de agonistas β2- adrenérgicos de acción corta no más de 2 veces a la
semana.
 Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
 Sin restricciones para la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
 Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
 Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
 Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
 Evitar los efectos adversos del tratamiento.
 Evitar la inercia terapéutica.
RECOMENDACIONES:
 Los síntomas guía de sospecha de asma son sibilancias, disnea(o dificultadrespiratoria), tos yopresióntorácica,
de intensidadyfrecuencia variables.
 Se recomienda la espirometría comomedida objetiva de afectaciónfuncional para establecer el diagnósticode
asma del adulto ydel niño(colaborador).
 Una espirometría forzada dentro de los valores de referencia yprueba broncodilatadora negativa, no excluye el
diagnósticode asma. Si el tratamientocon inhaladores resulta efectivo, es diagnósticode asma.
 Se recomienda realizar espirometríasperiódicas a los niños asmáticos que precisan tratamientocontinuo, al
menos una vez al año
 Se considerará el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF mayor del 20 % o ante una FENO en
pacientes que no han utilizadoglucocorticoides, particularmente si se asocia a unFEV1 reducido.
 En los casos enlos que la espirometría no proporciona el diagnósticode asma se recomienda efectuar una
provocaciónbronquial inespecífica.
 El estudio delcomponente alérgico está especialmente indicadocuando se sospecha que los aeroalérgenos
puedanestar implicados enel desarrollo del asma o ensus exacerbaciones, asícomocuandoexistan otras
enfermedades atópicas asociadas.
 El diagnósticode asma alérgica se basará enla concordancia entre la historia clínica yel resultadode las pruebas
diagnósticas.
 La gravedaddel asma se determinará enfunciónde lasnecesidades mínimas de tratamiento de mantenimiento
para lograr el control. Si el paciente noestuviera siendotratado se establecerá al inicio, reevaluándola una vez
que se alcance el control.
 El control debe ser evaluado de forma periódica, yel tratamientodebe ajustarse para alcanzar ymantener el
control. Es necesariohacer una valoración específica del riesgode exacerbaciones.
 El control tiene dos componentes fundamentales que se debenestablecer:el control actualyel riesgofuturo.
 Es conveniente determinar el nivel de control delasma mediante visitas médicas regulares de seguimientoque
al menos consten de una anamnesis específica ycompleta, unexamen físicodetalladoyuna espirometría
forzada.
 En la determinacióndel nivel de control del asma se recomienda complementar la anamnesis de los síntomas
asmáticos concuestionarios validados de síntomas (preferiblemente el ACT).

9. 8
El tratamiento del asma es escalonado, como se muestra en la siguiente figura:
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
Deelección
GCI a dosis
bajas
GCI a dosis
bajas
+
LABA
GCI a dosis
medias
+
LABA
GCI a dosis altas
+
LABA
GCI a dosis
altas
+
LABA
+
Tiotropio o
ARLT o
teofilina
Otrasopciones
ARLT
GCI a dosis
medias
Si mal controlañadir:
 Topiromato y/o
 ALTR y/o
 Teofilina
Si persistemal
control
considerar:
 Termoplastia
y/o
 Triamcinolona
IMo GC VO
GCI a dosis
bajas
+
ARLT
GCI a dosis
medias
+
ARLT
Si persistencia del mal
control, considerar TTO
por fenotipos:
 Omalizumab: A.
alérgico
 Mepolizumab,
reslizumabo
benralizumab: A.
eosinofilico deinicio
tardío
 Azitromicina: A.
neutrofilica
 Reducción ponderal:
A. obesidad
Demanda
SABA SABA o GCI a dosis bajas + Formoterol
Escalón 1:
 Síntomas diurnos ocasionales y leves, no síntomas nocturnos con el asma bien
controlada.
 SABA inhalados (salbutamol o terbutalina) a demanda, alivio rápido de los
síntomas, en caso de intolerancia a los mismos se recomiendan los
anticolinérgicos inhalados.
 El uso de terapia de rescate más de 2 veces a la semana o exacerbaciones en el
año previo o FEV<80% indica un control inadecuado y la necesidad de instaurar
terapia de mantenimiento.
Escalón 2:
 Este suele ser el escalón inicial para la mayoría de los pacientes con asma
persistente que no han recibido tratamiento previo.
 Ciclesonida, fluticasona o mometasona, constituye el tratamiento de
mantenimiento más eficaz del asma persistente.
 Alternativas: ARLT o antileucotrienos (montelukast y zafirlukast)
 No existe evidencia de que la adición de un LABA aporte beneficio significativo
en este nivel.

10. 9
Escalón 3:
 GCI a dosis bajas con un LABA inhalado (salmeterol o formeterol o vilanterol).
 LABA nunca utilizarse en monoterapia.
 Opciones alternativas: GCI a dosis medias, GCI dosis bajas + ARLT.
Escalón 4:
 GCI a dosis medias + LABA.
 Opción alternativa: GCI a dosis medias+ ARLT.
Escalón 5:
 GCI a dosis altas + LABA
 En pacientes que pese a este tratamiento sigan mal controlados se puede
añadir tiotropio.
 En asma alérgico se puede añadir un Ac monoclonal anti-IgE (omalizumab)
subcutáneo.
 Azitromicina (ATB macrólido) a dosis bajas durante meses, puede ser útil en
pacientes con asma grave no eosinofílica y exacerbaciones frecuentes.
 Asma grave no controlada eosinofílica, independientemente de la presencia de
alergia puede ser útil los fármacos biológicos anti-IL-5 (mepolizumab y
reslizumab) y anti-IL-5Rα (Benralizumab).
Escalón 6:
 Escalón 5 + Glucocorticoides orales a la dosis más baja que sea eficaz.
 Alternativas: Glucocorticoides parenterales o termoplastia endobronquial.

11. 10
En cuanto a marcas comerciales y principios activos utilizados en asma, exponemos la
siguiente tabla:
Dispositivo Fármaco Principio activo Nombre comercial
Inhaladores de cartucho presurizado
Convencional
(1)
SABA Salbutamol
Ventoaldo,SalbutamolAldo
Union,Sandoz,Ventolin
LABA
Salmeterol
Beglan,Betamican,Inaspir,
Serevent
Formoterol Broncoral Neo,Foradil Neo
CI
Budesónida
BudesonidaAldo Union,
Pulmictan,Olfex
Fluticasona
Flixotide,Flusonal,Inalacor,
Trialona
Beclometasona
Becloasma,Becloforte,
Becotide
SABA + CI Salbutamol +beclometasona Ventoduo
LABA + CI
Salmeterol +propionatode
fluticasona
Anasma,Brisair, Inaladuo,
Plusvent,Seretide
Formoterol +budesonida Symbicort,Rilast
Partículas
extrafinas (2)
LABA + CI Formoterol +beclometasona Formodual,Foster
CI Ciclesonida Alvesco
Easy -Breathe
(3)
CI Budesónida Olfex
Respimat (4) LAMA Tiotropio Spiriva
SistemaJet (5) CI Budesónida Ribujet
Inhaladores de polvo seco unidosis
Aerolizer (6)
CI Budesónida Miflonide
LABA Formoterol Broncoral,Foradil,Neblik
Inhaladores de polvo seco multidosis
Accuhaler (7)
LABA Salmeterol
Beglan,Betamican,Inaspir,
Serevent
CI Propionatode fluticasona
Flixotide,Flusonal,Inalacor,
Trialona
LABA + CI
Salmeterol +propionatode
fluticasona
Anasma,Inaladuo,Plusvent,
Seretide,Brisair
Turbuhaler (8)
SABA Terbutalina Terbasmin
LABA Formoterol Oxis
CI Budesónida Pulmicort
LABA + CI Formoterol +budesónida Rilast,Symbicort
Easyhaler (9) LABA + CI Formoterol +budesónida Bufomix,Gibiter
Novolizer (10)
LABA Formoterol Formatis
CI Budesónida Novopulm
Twisthaler(11) CI Mometasona Asmanex
Nexthaler (12) LABA + CI Formoterol +beclometasona Formodual,Foster
Ellipta (13) LABA + CI
Vilanterol +furoatode
fluticasona
Relvar
Spriomax (14) LABA + CI Formoterol +budesónida DuoResp,BiResp
Forspiro (15) LABA + CI
Salmeterol +propionatode
fluticasona
Airflusal

12. 11
- TERAPIA SMART Y ESTUDIO SYGMA –
Según dos estudios SYGMA, la administración de formoterol en combinación con
budesónida en un solo inhalador a demanda es no inferior al tratamiento con
glucocorticoides inhalados de mantenimiento en el asma leve. Así, es posible
mantener tratamiento con Foster o Symbicort tanto como mantenimiento como para
alivio, lo cual facilita la adhesión al tratamiento por parte del paciente, así como su
comodidad de manejo.
A la hora de escoger un inhalador, se deberán tener en cuenta las características del
paciente (edad, capacidad inspiratoria, etc.). Como resumen del tratamiento
farmacológico, podríamos sacar las siguientes conclusiones:
 En pacientes ancianos, utilizar cámara espaciadora.
 Pacientes con poca capacidad inspiratoria se beneficiarán de una terapia con
inhaladores de cartucho presurizado.
 En jóvenes o personas con mala adherencia terapéutica, una buena opción
terapéutica es Relvar Ellipta, puesto que solo se realiza una vez al día, mientras
que el resto suelen precisar dos.
 En hipersecretores, comenzar con corticoide inhalado y ascender a Spiriva
respimat (única indicación de tiotropio en asma).
 Según las nuevas evidencias publicadas en el estudio SYGMA, los pacientes que
utilizan un dispositivo con corticoide + formoterol, pueden usarlo tanto de
mantenimiento como de alivio (terapia SMART).
1
2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12
13 14 15

13. 12
Otros tratamientos:
 Control ambiental
o Se recomienda la deshabituación del tabaquismo en los pacientes
fumadores con asma.
o La exposición a contaminantes ambientales, así como la exposición
pasiva al humo de tabaco, por un lado, empeoran el curso del asma y,
por otro, son un factor de riesgo para desarrollar asma en la infancia.
o En el asma alérgica se deben considerar recomendaciones específicas,
una vez que se hayan confirmado las sensibilizaciones a los distintos
alérgenos en cada paciente. Las medidas más eficaces son aquéllas que
permiten disminuir drásticamente los niveles de exposición, como son
las que se pueden aplicar en muchos casos de asma ocupacional
(cambio de puesto de trabajo) o asma por epitelios (Retirada de
animales del domicilio).
 Inmunoterapia con alérgenos
o La inmunoterapia con alérgenos debería ser prescrita por médicos
especialistas con experiencia en la misma. Todas las administraciones
de inmunoterapia parenteral y al menos la primera administración de
inmunoterapia oral deben realizarse en centros que dispongan de las
medidas básicas para el tratamiento inmediato de una posible reacción
anafiláctica.
o En el asma alérgica por ácaros no se recomienda realizar medidas
aisladas de control ambiental. Habrá que considerar la inmunoterapia
con extractos alergénicos estandarizados, priorizando aquellos que
tengan la consideración de medicamento registrado (Ej: Inmunoterapia
sublingual con extracto alergénico estandarizado de ácaros del polvo
doméstico).
o En el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de
tratamiento (escalones 2 a 4), siempre que se haya demostrado una
sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes, que
sea clínicamente relevante, y se utilicen extractos bien estandarizados,
se recomienda la inmunoterapia con alérgenos.
 Vacunación antigripal y antineumocócica
o No han mostrado eficacia en la prevención de exacerbaciones de asma.
o La vacunación antigripal anual debería ser considerada en pacientes con
asma moderada y grave, tanto adultos como niños.
o La población asmática tiene un mayor riesgo de padecer enfermedad
neumocócica invasiva y diversos documentos de consenso de expertos
recomiendan la administración de la vacuna antineumocócica en
pacientes con asma grave. Sin embargo, se precisan nuevos estudios
para establecer de forma definitiva su indicación.

14. 13
Educación:
 Los pacientes con asma deberían seguir un programa de educación formal de
su enfermedad. Las acciones únicamente informativas no se han mostrado
eficaces.
 Se recomienda proporcionar a los pacientes con asma un plan de acción por
escrito, con el objetivo de detectar precozmente el agravamiento del asma y
poder instaurar acciones para su rápida remisión.
 Es imprescindible determinar el grado de adhesión al tratamiento en cada
paciente, ya sea mediante la información obtenida tras la retirada de los
fármacos en la farmacia (habitualmente en bases de datos electrónicos) y/o por
cuestionarios estandarizados autocumplimentados (test de Morisky-Green,
MARS-A o TAI).
INFORMACION Y HABILIDADES BASICAS QUE DEBE APRENDER UN PACIENTECON ASMA:
 Conocer que el asma es una enfermedad crónica ynecesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias.
 Saber las diferenciasque existenentre inflamaciónybroncoconstricción.
 Diferenciar los fármacos “controladores” de la inflamación, de los “aliviadores” de la obstrucción.
 Reconocer los síntomas de la enfermedad.
 Usar correctamente los inhaladores.
 Identificar y evitar enloposible los desencadenantes.
 Monitorizar los síntomasyel flujo espiratorio máximo (PEF).
 Reconocer los signos ysíntomas de agravamientode la enfermedad (pérdida del control).
 Actuar ante undeterioro de su enfermedadpara prevenir la crisis o exacerbación.
RECOMENDACIONES:
 En pacientes consíntomas de asma, yen cualquiera de los escalonesterapéuticos, se recomienda utilizar un
agonista b2-adrenérgico de acción corta (SABA) a demanda para el aliviorápido de los mismos.
 Los SABA, administrados conuna antelaciónde unos 10-15 min, son los medicamentos de elecciónpara prevenir
la broncoconstricción inducida por el ejercicio físico.
 Se recomienda emplear SABA inhalados administrados a demanda para el tratamientodel asma intermitente
(escalón 1).
 El tratamientode elecciónenel asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado(GCI)a dosis
bajas utilizado diariamente. Se puede considerar comotratamientoalternativolos antagonistas de los
receptores de los leucotrienos.
 En el asma persistente moderada se recomienda comotratamientode elecciónla combinaciónde unGCI a dosis
bajas (escalón 3) o medias (escalón4) con unagonista b2-adrenérgico de acción larga (LABA).
 En el asma persistente moderada, puede considerarse comoalternativa unGCI a dosis bajas (escalón3) o
medias (escalón4) asociadoa unantagonista de los receptores de los leucotrienos.
 La combinaciónbudesónida/formoterol o beclometasona/formoterol puede utilizarse como tratamientode
mantenimiento ya demanda (alivio).
 En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamientode elecciónunGCI a dosis altas en
combinación conunLABA.
 En pacientes conasma persistente grave (escalón5 o 6) no controlados conla combinación de unGCI a dosis
altas yun LABA yque tengan unFEV1/FVCposbroncodilatador ≤ 70 % la adiciónde tiotropiomejora la función
pulmonar yreduce las exacerbaciones.
 En pacientes conasma alérgica grave mal controlada, se debe considerar la utilización de omalizumab.
 En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altasde GCI yun LABA (escalón6), con o sinotros
fármacos de mantenimiento, es necesario considerar la adiciónde glucocorticoidesorales.
 La vía inhalatoria es la de elecciónpara el tratamientodel asma.
 Debe adiestrarse a los pacientes enla técnica de inhalaciónde los dispositivos ysupervisarla periódicamente.

15. 14
El objetivo del tratamiento es conseguir el control del asma cuanto antes, además de
prevenir las exacerbaciones, la obstrucción crónica al flujo aéreo y minimizar la
mortalidad. Para valorar el control de tratamiento, debemos fijarnos los parámetros
descritos en la tabla siguiente:
Si el asma ha estado controlada en los últimos 3 meses, es posible reducir el
tratamiento de mantenimiento hasta encontrar la dosis mínima eficaz.
CLASIFICACIÓN
CONTROL DEL
ASMA
BIEN
CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
MAL CONTROLADO
SÍNTOMAS
DIURNOS
Ninguno o ≤ 2
> 2 veces a la
semana
Si ≥ 3
características de
asma parcialmente
controlado
LIMITACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
Ninguno Cualquiera
SÍNTOMAS
NOCTURNOS/
DESPERTARES
Ninguno Cualquiera
NECESIDAD
MEDICACIÓN
RESCATE
Ninguno o ≤ 2
> 2 veces a la
semana
FUNCIÓN
PULMONAR (FEV1 o
PEF)
> 80% del valor
teórico o del mejor
valor personal
< 80% del valor
teórico o del mejor
valor personal
EXACERBACIONES Ninguna > 1 al año
≥ 1 en cualquier
semana

16. 15
El seguimiento debe realizarse con control de síntomas (interrogatorio dirigido y/o
ACT) y medida de función pulmonar (espirometría) hasta alcanzar el control.
El cuestionario ACT se debe entregar al paciente para que antes de la próxima visita de
control lo rellenen y así poder comprobar el grado de control de síntomas.
EXACERBACIÓN ASMÁTICA:
Las exacerbaciones son episodios de empeoramiento de la situación basal del paciente
que requieren modificaciones en el tratamiento. Se identifican por cambios clínicos o
en la medicación de alivio.
Para la evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática, se debe tener en
cuenta la presencia de disnea, la frecuencia respiratoria y cardiaca, el uso de
musculatura accesoria, la presencia de sibilancias, el nivel de conciencia, el pulso
paradójico, el flujo aéreo medido con espirometría y los valores gasométricos. A pesar
de la utilización de los parámetros descritos anteriormente para la clasificación en

17. 16
crisis leve, moderada y grave, estos síntomas tienen una utilidad escasa, puesto que
tienen una correlación baja con el grado de obstrucción. Sin embargo, la presentación
de signos de riesgo vital (alteración del nivel de conciencia, bradicardia, hipotensión,
cianosis, tórax “silente” o agitación psicomotriz) obliga a valorar el ingreso en UCI.
EVALUACIÓN DE LA
GRAVEDAD
CRISIS LEVE
CRISIS MODERADA-
GRAVE
PARADA
RESPIRATORIA
DISNEA Leve Moderada-intensa Muy intensa
HABLA Párrafos Frases-palabras
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
Aumentada > 20-30 rpm
FRECUENCIA
CARDIACA
< 100 lpm > 100-120 lpm Bradicardia
USO
MUSCULATURA
ACCESORIA
Ausente Presente
Movimiento
paradójico
toracoabdominal
SIBILANCIAS Presentes Presentes Silencio auscultatorio
NIVEL DE
CONCIENCIA
Normal Normal Disminuido
PULSO
PARADÓJICO
Ausente > 10-25 mmHg
Ausencia (fatiga
muscular)
FEV1 O PEF > 70% < 70 %
SATO2 > 95 % 90-95 % < 90 %
PAO2 Normal 80-60 mmHg < 60 mmHg
PACO2 < 40 mmHg > 40 mmHg > 40 mmHg
Solo se deberán realizar pruebas complementarias como la radiografía de tórax y el
electrocardiograma si hay fiebre, dolor o disnea intensa en las que se sospecha
neumotórax o infección respiratoria de vías bajas y ante una escasa respuesta al
tratamiento.

18. 17
El tratamiento para la exacerbación asmática se basa en la clasificación anteriormente
descrita.
Así, las crisis leves pueden tratarse en centros de Atención Primaria e incluso en el
domicilio del paciente, incluyendo la administración de:
 Broncodilatadores agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol o
terbutalina) (SABA) a dosis de 200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4
inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora.
 Glucocorticoides orales como prednisona a dosis diaria de 0.5-1 mg/kg y
manteniendo esa dosis entre 5-10 días, suspendiéndola sin necesidad de
reducción progresiva. Esto permite una mejoría más precoz y disminuye las
recaídas precoces.
 Oxígeno, si lo precisa.
Tras una hora, se deberá evaluar la respuesta. Si ésta es mala, se debe derivar a un
Servicio de Urgencias hospitalario, mientras que si la respuesta es buena, se continúa
con 2 inhalaciones cada 3-4 horas de salbutamol hasta la remisión de la crisis.
Si en las primeras 2 horas post tratamiento se observa una adecuada evolución que se
mantiene durante 3-4 horas, no son necesarios más tratamientos.
En las crisis moderadas-graves:
 La primera acción será la administración de oxígeno en cánula nasal o
mascarilla tipo Venturi para mantener la saturación de oxígeno por encima del

19. 18
90 % (del 95 % en embarazadas o comorbilidad cardiaca), teniendo en cuenta
que en pacientes con mayor grado de obstrucción es preferible no superar el
93-95 %.
 Broncodilatadores agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA).
El sistema de administración más costo-efectivo es el cartucho presurizado con
cámara de inhalación, si bien no es el adecuado en crisis muy graves. En cuanto
a la terapia nebulizada, se prefiere realizar una nebulización continua hasta
estabilizar al paciente y después continuar con terapia intermitente. Se debe
reservar la vía intravenosa para aquellos casos en los que no hay respuesta a la
vía inhalatoria o en pacientes con ventilación mecánica.
 Bromuro de ipratropio, ya que se asocia a un aumento de la función pulmonar
y a una disminución de las hospitalizaciones, en comparación con el empleo de
SABA en monoterapia.
 Glucocorticoides inhalados y sistémicos. Deben prescribirse de forma precoz,
en la primera hora del tratamiento en Urgencias. En cuanto a los sistémicos, es
de elección la vía oral sobre la intravenosa, puesto que es menos invasiva y más
económica e igual de efectiva y rápida que la intravenosa, reservándose esta
última para pacientes con una importante disnea, con intolerancia a la vía oral
o con ventilación mecánica. Así, es recomendable una dosis diaria de 50 mg de
prednisona en dosis única matutina o 100 mg cada 6 horas de hidrocortisona
durante 5-7 días sin necesidad de retirada gradual.
Otros tratamientos serían necesarios en casos especiales, como adrenalina en
anafilaxia, sulfato de magnesio en obstrucción grave o hipoxemia persistente o el
heliox en casos de no respuesta al tratamiento habitual para nebulizar SABA. Los
antibióticos se reservan para cuando haya clínica de infección respiratoria.
Por otra parte, las teofilinas y los antagonistas de los leucotrienos no deben emplearse
en la exacerbación asmática.
La necesidad de hospitalización viene determinada por la persistencia de
sintomatología a pesar de un correcto tratamiento, la necesidad de oxígeno para
mantener una saturación superior al 92 % o una reducción de la función pulmonar
(FEV1 o PEF menores del 40 % de su teórico). Quienes no cumplan esos criterios
podrán ser dados de alta tras al menos una hora de observación, en la que se constate
la estabilidad clínica del paciente.
Es importante, previo al alta, comprobar la técnica de inhalación y la elaboración de un
plan de acción, que se deberá entregar por escrito y que incluirá el tratamiento
habitual, las instrucciones sobre cuándo y cómo aumentar la dosis e iniciar la toma de
glucocorticoides orales y cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no
responden.
Asimismo, se recomienda realizar un seguimiento por parte del médico de atención
primaria dentro de los 2-7 días posteriores, revisando síntomas y tratamiento, así
como hacer hincapié en los factores de riesgo de exacerbación modificables por el
paciente.

20. 19
FENOTIPOS DE ASMA GRAVE:
1. Asma alérgico
 40-50% de los asmas graves
 Se produce un cambio de isotipo en los linfocitos B orquestado por los linfocitos
TH2 (IL-4,5,13) hacia la producción de IgE. Una variante especialmente grave
seria la aspergilosis broncopulmonar alérgica.
 Patrón inflamatorio eosinofílico puro o mixto (eosinofílico y neutrofílico) en el
esputo.
 Otros biomarcadores: IgE específica, Citoquina Th2 y periostina
 Síntomas alérgicos.
 Tratamiento:
o Omalizumab: Anticuerpo monoclonal para bloquear IgE, ha demostrado
reducir el número y la gravedad de las exacerbaciones.
o Glucocorticoides junto a antifúngicos en el tratamiento de la aspergilosis
broncopulmonar alérgica.
o Tralokinumab anti IL-13 ha demostrado eficacia en estudios
preliminares y se sitúa como un fármaco para el tratamiento en el
futuro de esta patología.
2. Asma eosinofílico de inicio tardío
 25% de los casos de asma grave.
 En su patogenia se encuentran implicadas alteraciones en el metabolismo del
ácido araquidónico e inflamación de TH2.
 Aparecen eosinófilos en biopsias bronquiales y esputo pese al tratamiento con
dosis altas de glucocorticoides.
 Otros biomarcadores: Cisteinil- leucotrienos.
 Puede cursar con rinosinusitis crónica, pólipos nasales, intolerancia a los AINEs.
 Tratamiento:
o ARLT (Montelukast)
o Mepolizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la IL-5 y
disminuye el número de exacerbaciones. Presenta buena correlación
entre la eosinofilia y la tasa de respuesta al fármaco.
o Reslizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la IL-5. Ha
demostrado la reducción de las exacerbaciones y una mejoría en
diversas variables del control actual del asma en pacientes no
controlados en tratamiento con escalón 3-4 con eosinófilos >400.
o Benralizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado que se une al
receptor de la IL-5. La reducción de las exacerbaciones aumenta con el
número de eosinófilos en sangre en situación basal y con la frecuencia
de exacerbaciones previas.
o Dupilumad actúa contra la subunidad α de la IL-4, que es compartido
con la de la IL-13, reduciendo significativamente las exacerbaciones.

21. 20
3. Asma asociado a obesidad
 Más frecuente en mujeres con IMC elevado.
 Exacerbaciones frecuentes y muchos síntomas con funciones pulmonares poco
alteradas.
 No se conoce el mecanismo concreto por el que se produce (hormonas, déficit
de vit. D…).
 Poca eosinofilia, niveles bajos de FENO y pobre respuesta a glucocorticoides.
 Tratamiento:
o La pérdida de peso mejora los síntomas, su control, la calidad de vida y
la hiperrespuesta bronquial.
4. Asma neutrofílica de inicio tardío
 Antecedentes de tabaquismo.
 Aumento de la metaloproteasa de la matriz MMP-9 en el lavado broncoalveolar
con limitación al flujo e importante atrapamiento.
 Otros biomarcadores: Neutrófilos en esputo, Th17 e IL-8.
 Los glucocorticoides son poco eficaces.
 Tratamiento:
o Azitromicina, no se ha demostrado la eficacia con el uso mantenido en
el tratamiento del asma
CLÍNICA/FUNCIÓN
PULMONAR
BIOMARCADORES/
PATOGENIA
TRATAMIENTO
A. Alérgico Síntomas de alergia
IgE específica
Citoquinas Th2
Periostina
Eosinófilos/neutrófilos
en esputo
Omalizumab
Glucocorticoides
A. Eosinofílico
Sinusitis
Menos alergia
EREA
Corticorresistentes
IL-5
Cisteinil-Leucotrienos
Eosinofilos en sangre y
esputo
ARLT
Mepolizumab
Reslizumab
Benralizumab
Dupilumab
A. Y obesidad
Más en mujeres
Muy sintomática
Menos HRB
Estrés oxidativo
Pérdida de peso
¿Antioxidantes?
A. Neutrofílico
Menos FEV1
Mayor atrapamiento
Neutrófilos en esputo
Activación Th17
IL-8
Azitromicina
¿Anti IL-17?

22. 21
ASMA INDUCIDO POR EL EJERCICIO:
 Se define como la obstrucción transitoria de las vías aéreas bajas que se
presenta después de un ejercicio enérgico. Está ocasionada por el incremento
de osmolaridad de la superficie de la vía aérea que se presenta por el
enfriamiento y deshidratación provocada por la hiperventilación. Se acompaña
de la liberación de mediadores como prostaglandinas, linfocitos T e histamina.
 Puede ser la expresión de una predisposición genética y la interacción
medioambiental de la polución y el estrés oxidativo que ésta ocasiona.
 La prevalencia varía según la edad (mayor en jóvenes), sexo (más frecuente en
mujeres), ámbito de residencia (más en urbanos) y la raza (más en
afroamericanos).
 La sintomatología (tos y disnea con sibilancias) suele presentarse durante o una
vez finalizado el ejercicio, con un periodo refractario de 2 a 3 horas tras su
aparición.
 Los síntomas autodefinidos no son una herramienta fiable para el diagnóstico.
La caída del FEV1 por encima del 10 %, determinada 30 minutos después del
ejercicio y comparada con el FEV1 previo es la prueba diagnóstica.
 Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con patologías laríngeas o
glóticas, así como con otros procesos que cursan con disnea con el ejercicio
como la EPOC, obesidad, defectos anatómicos, parálisis diafragmática, fibrosis
pulmonar u enfermedades pulmonares restrictivas.
 Es más frecuente en asmáticos graves o mal controlados. Su asociación con la
presencia de reflujo gastroesofágico no está bien establecida.
 El uso de agonistas 2-adrenérgicos de acción corta (SABA) empleados de
manera ocasional, unos 10 minutos antes del ejercicio, constituyen el
tratamiento de elección. No obstante, si se utilizan de manera regular,
presentan una progresiva pérdida de efectividad.
 Los GCI deben utilizarse asociados a agonistas 2-adrenérgicos en los casos en
los que sea preciso el tratamiento de manera continuada, ya que disminuyen la
frecuencia e intensidad de las crisis.
 Los ARLT pueden ser utilizados de manera ocasional o continuada. No inducen
tolerancia aunque son menos efectivos para la prevención y no se utilizan para
revertir una obstrucción ya establecida.
 La realización de ejercicios de calentamiento de intensidad ascendente,
previamente al inicio de la actividad deportiva, puede disminuir la intensidad
de la broncoconstricción.
 La reducción de la ingesta de sodio y el consumo de suplementos de ácido
ascórbico o de aceite de pescado, podrían reducir la intensidad de las crisis.

23. 22
BIBLIOGRAFÍA:
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http://www.gemasma.com
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asma/
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Huang. Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy (SMART) and the evolution of
asthma management within the GINA guidelines, Exp Rev Respir Med. 2018;12(3): 191-
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