Asma en el adulto mayor

1. ASMA EN EL ADULTO
MAYOR

2. OBJETIVOS
 CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICO DE ASMA EN MAYORES DE 65
AÑOS
 IDENTIFICAR NUEVOS SINTOMAS QUE PUEDAN SUGERIR ASMA
 ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON
SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA
 MANEJO DEL PACIENTE ASMATICO MAYOR DE 65 AÑOS CON COMORBILIDADES
 AUTOCUIDADO Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE MAYOR CON DIAGNOSTICO DE
ASMA.

3. PUNTO CLAVE
Considerar diagnóstico de asma en pacientes
mayores de 65 años de edad con síntomas de
disnea, tos, sibilancias, incluso si el paciente
no tiene diagnóstico previo de asma.

4. Epidemiología
 Un estimado de 7 a 15 % de los australianos tienen asma, lo cual es similar a la
prevalencia de asma de la población general.
 El asma en paciente anciano usualmente es infra diagnosticado
 Nuevos casos de asma pueden ocurrir a cualquier edad incluso a edades mayores
de 75 años
 El diagnóstico no es reconocido en un 50% de la población mayor de 75 años.
Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.
Lancet 2010; 376: 803-13.

5. Efectos del envejecimiento en la función
pulmonar.
 El pico máximo de la función pulmonar se da alrededor de los 20 a 25
años
 Después esta función pulmonar empieza a decrecer a lo largo de la vida
 El envejecimiento esta asociado a un mayor esfuerzo para respirar, a la
debilidad de los músculos respiratorios y a la inflamación de las vías
aéreas
Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.
Lancet 2010; 376: 803-13.

6. Síntomas nuevos
 La sintomatología sugestiva de asma del paciente mayor es la misma que
la de la población del adulto joven
 Dicha sintomatología a menudo es atribuida ala edad o a las
comorbilidades
 Por tanto deben de establecerse las características de cada síntoma así
como los disparadores.
Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.
Lancet 2010; 376: 803-13.

7.  La disnea y las sibilancias, son comunes particularmente en pacientes mayores de
75 años
 Éstos síntomas pueden ser debidos a asma, EPOC, bronquitis aguda, insuficiencia
cardíaca congestiva, cáncer y hasta embolia pulmonar
 Además estos síntomas pueden estar presentes en pacientes obesos que NO SEAN
ASMÁTICOS.
 Aproximadamente una tercera parte de la población mayor de 75 años presenta
disnea como sintomatología principal de consulta.

8. Abordaje diagnóstico
 En el paciente adulto mayor como en los jóvenes es necesario realizar una historia
clínica exhaustiva.
 El examen físico debe de incluir una evaluación de la vía aérea superior y una
auscultación del tórax
 Además se debe de investigar causas alternativas e investigar cada una de las
posibilidades existentes.

9. Un diagnóstico de asma debe de
confirmarse en:
 Pacientes a quienes se les realice una prueba broncodilatadora y ésta sea
positiva, realizándose una espirometría antes y 15 minutos después de
aplicarse un beta agonista de acción corta.
 Una respuesta positiva a tratamiento dirigido, por ejemplo: 6-8 semanas
de esteroide inhalados con la respectiva monitorización del paciente

10.  Si en la espirometría el FEV1 mejora después de la administración de un
beta2 agonista de acción corta pero no cumple criterios para una
respuesta broncodilatadora positiva repetir la espirometría después de 6 a
8 semanas de un tratamiento especifico con cortico esteroides inhalados
 Si la espirometría es normal pero a pesar de ello los síntomas sugieren
asma, una prueba de bronco provocación puede ser necesaria.
Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults.
Lancet 2010; 376: 803-13.

11.  El asma de inicio tardío en la edad adulta rara vez es mediad por
inmunoglobulina E.
 Los pacientes adultos mayores los tratamientos para desensibilización
alérgica son comunes sobretodo en aquellos q se investiga síntomas
similares al asma y se sospecha un disparador alérgeno.
Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management.
J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 681-7

13. Espirometría en pacientes adulto mayor
 Más del 90% de pacientes mayores de 65 años de edad pueden realizar
una espirometría de forma adecuada, siempre y cuando se cumplan los
protocolos establecidos y sea realizada por personal entrenado
 Y puede realizarse en los servicios de atención de primer nivel o puede ser
referido a un laboratorio especializado en pruebas de función pulmonar

14. Contra indicaciones de espirometría en el
paciente anciano
 Si existen condiciones en las cuales el aumento de la presión torácica, abdominal,
intra ocular o intracraneal, puedan poner en riesgo la vida del paciente.
 Enfermedad cardiovascular inestable
 Infarto agudo al miocardio reciente
 Diagnóstico de aneurisma aórtico
 Tromboembolia pulmonar reciente
 Cirugía de cataratas reciente
Cooper BG. Republished review: An update on contraindications for lung function
testing. Postgrad Med J 2011; 87: 724-33.

15.  Recientemente han sido desarrollados valores de referencia
del FEV1 y del FEV1/ FVC para pacientes mayores de 95 años,
los cuales ya han sido incorporados en los espirómetros de
reciente fabricación

16. Definición de respuesta broncodilatadora y de
reversibilidad incompleta de la vía aérea

17. Comorbilidad de asma y EPOC
 Es un subgrupo de pacientes con asma de larga evolución a quienes no se le ha
demostrado una reversibilidad completa de la vía aérea
 El asma que comienza tarde en la vida, a menudo muestra una irreversibilidad de la
limitación de la vía aérea lo que se le ha llamado fixed airway obstrucción , y es
debido al remodelamiento de la caja torácica.
 Correspondientemente es un subgrupo de pacientes con EPOC a quienes se les ha
demostrado una respuesta significativa al broncodilatador y se le ha encontrado
que cumple criterios para diagnostico de asma
 La reversibilidad parcial de la limitación de la vía aérea ( característico del EPOC ) y
la variabilidad de la vía aérea ( característica del asma ) es relativamente común en
personas mayores de 65 años con síntomas respiratorios.

18. Comorbilidad de asma y EPOC
 La coexistencia de asma y EPOC en pacientes viejos por lo general el EPOC
no es debido a un daño por el humo del tabaco, mas bien, es una
complicación de los pacientes con asma de larga evolución quienes
probablemente no han tenido un tratamiento adecuado
 A veces la reversibilidad incompleta de la limitación de la vía aérea no
puede atribuirse ni a la larga evolución del asma ni a la historia de
consumo de tabaco individual.

19. Definiciones
 Asma: es una enfermedad heterogénea, que se caracteriza por una inflamación
crónica de las vías aéreas que se define por manifestaciones clínicas de síntomas
como sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; que varia a lo largo del tiempo y
en su intensidad junto a una limitación del flujo aéreo espiratorio.
 EPOC: enfermedad frecuente, prevenible y tratable, caracterizada por una
limitaciòn persistente del flujo aéreo, que suele sr progresiva y se asocia a una
potenciación de las respuestas inflamatorias crónicas en las vias aéreas y los
pulmones frente a gases o partículas nocivas.
GINA 2014

20. Síndrome de solapamiento asma EPOC
(ACOS )
 Síndrome que se caracteriza por una limitación persistente del
flujo aéreo con varias características que generalmente se
asocian a asma y varias que generalmente se asocian a EPOC

21. Abordaje sindrómico de enfermedades de
limitación del flujo aéreo
 Paso 1: tiene el paciente enfermedad de las vías aéreas
 Paso 2: establecer diagnóstico de asma/EPOC y ACOS en el adulto mayor
 Paso 3: espirometría ( una limitación del flujo espiratorio máximo, si se
realiza de forma repetida y con el mismo dispositivo en un período de 1 a
2 semans puede ser útil para el diagnóstico de asma al evidenciar una
variabilidad excesiva ; pero un PEF normal no excluye asma ni EPOC.
 Paso 4: tratamiento inicial dirigido
 Paso 5: derivar a pruebas especiales si es necesario

22. Características y diferencias clínicas
 Edad de inicio: en el asma es antes de los 20 años y en el EPOC generalmente es
después de los 40 años
 Patrón de síntomas respiratorios: en el asma los síntomas pueden varias a lo
largo del tiempo de un día a otro o en un período más largo y en el EPOC los
síntomas respiratorios incluida la disnea son persistentes.
 Función pulmonar : asma hay reversibilidad con uso de Beta 2 y en el EPOC la
FEV1 puede mejorar con el tratamiento pero persiste el cociente FEV1/FVC de 0.7
post B2
 Función pulmonar entre síntomas : en el asma puede ser normal, pero en el
EPOC persiste la limitación del flujo aéreo
 Evolución: generalmente mejora espontáneamente o con tratamiento y en el EPOC
hay una progresión persistente a pesar de tratamiento

26. Diagnóstico en investigación en pacientes con
reversibilidad parcial de la vía aérea
 Cuando la espirometría muestra una respuesta parcial al broncodilatador
no significa criterio de reversibilidad de la vía aérea. Un tratamiento con
corticosteroids inhalados puede ayudar a distinguir entre aquellos con
limitación significativa de la vía aérea ( mejoria en el FEV1 ) y aquellos con
obstrucción de la vía aerea ( es decir quienes no muestran mejoría en la
espirometría )

27. Diagnóstico en investigación en pacientes con
reversibilidad parcial de la vía aérea
 La tomografía de tórax puede ser de muchísima ayuda en aquellos pacientes con
reversibilidad incompleta de la limitación del flujo aéreo, para determinar la
presencia de enfisema, bronquiectasias o fibrosis pulmonar
 Las mediciones de os volúmenes y la capacidad de difusión también puede ser de
gran utilidad

28. Manejo de la coexistencia de asma y EPOC
en el paciente anciano
 La coexistencia de estad dos enfermedades debe ser manejada de acuerdo
a las características especiales propias de cada paciente, considerando
además la respuesta al tratamiento así como el desarrollo y la
comprensión de la enfermedad, por parte del paciente.
 La combinación de un cortico esteroide inhalado con un beta 2 agonista
de acción larga y un anticolinérgico debe de ser considerado
 Además debe hacerse énfasis en el entrenamiento por un rehabilitador
pulmonar para el fortalecimiento de la musculatura respiratoria ya que
esto, ayuda a la mejoría de los síntomas respiratorios.

29. Monitoreo y evaluación del paciente
anciano con asma
 Realizar controles regulares como en el resto de la población
 Para todos los pacientes ancianos evaluar todas las comorbilidades, así
como, factores psicosociales que pueden afectar el auto cuidado
 Se debe evaluar la adherencia al tratamiento, así como la técnica correcta
del uso de los inhaladores y sus dispositivos.
 LOS PACIENTES ANCIANOS SUELEN INFRAVALORAR SUS SÍNTOMAS, POR
TANTO, ES NECESARIO REALIZAR ESPIROMETRÍAS DE FORMA REGULAR
PARA UNA MEDICIÓN OBJETIVA DE LA FUNCIÓN PULMONAR.
deShazo RD, Stupka J. Asthma in US seniors: part 2. Treatment. Seeing through
the glass darkly. Am J Med 2009; 122: 109-13.

30. TRATAMIENTO DEL ASMA EN PACIENTES
ANCIANOS CON COMORBILIDADES.
 En todos los pacientes considerar los factores comórbidos al momento de
iniciar el tratamiento del asma.
 Considerar todos las condiciones de los efectos adversos de los
medicamentos propios del asma y su posibles interacciones con otros
fármacos
 Muchos pacientes asmáticos tienen múltiples comorbilidades y
usualmente necesitan de un complejo equipo de cuidados de salud.

31. Condiciones comunes en pacientes ancianos
con asma que pueden afectar en al tratamiento
y control
 Obesidad
 Diabetes
 Apnea obstructiva del sueños y otros trastornos del sueño
 ERGE
 Osteoporosis ( fracturas costales o vertebrales pueden afectar el desarrollo y
tratamiento del asma )
 Enfermedades cardio vasculares
 LA PRESENCIA DE DIABETES PUEDE LIMITAR EL USO DE ESTEROIDES SISTEMICOS
MIENTRAS LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PUEDEN MIMETIZAR LOS
SÍNTOMAS.

32. tratamiento del asma agudo del anciano
 El asma agudo del paciente mayor de 65 años debe ser tratado de la misma forma
que en adultos jóvenes.
 Administrar 8 a 12 disparos de beta 2 agonista de acción corta ej: salbutamol (
inhalador de dosis mediad, con espaciador de volumen o nebulizado) y repetir
como sea necesario.
 Medir oximetría de pulso al inicio del tratamiento y monitorizar en la recuperación
 Administrar oxigeno si es necesaria a bajo flujo por que en paciente con EPOC
puede empeorar la hipercapnia
 Iniciar prednisona a dosis de 0.5 – 1 mg/kg de peso por 7 días e indicar esteroide
inhalado si no se está usando

33. Medicamentos con especial cuidado en el
tratamiento del paciente asmático mayor de 65
años
 Teofilina es metabolizada en el hígado y posee importantes interacciones
con muchos medicamentos; su concentración en plasma debe ser
monitorizada en pacientes viejos
 Corticosteroides sistémicos: son efectivos en el control de la
exacerbación del asma pero debe minimizarse su uso por el riesgo de
cataratas, osteoporosis e hiperglucemia en el paciente viejo

34. Tratamiento y efectos adversos
 Los efectos adversos de los medicamentos para el control de asma, son
más comunes o se presentan de forma más pronunciada en los pacientes
mayores de 65 años de acuerdo a datos epidemiológicos
 Estos efectos adversos son más comunes por los cambios en la
farmacocinética y farmacodinamia de la población vieja
 Todos los potenciales efectos adversos deben de preverse y monitorizarse
estrechamente.

35. Tratamiento y efectos adversos
 Los pacientes viejos tienen una marcada disminución de la
respuesta a los broncodilatadores y a los esteroides inhalados,
debido a los cambios propios del envejecimiento, como:
disminución de la fuerza muscular de la pared torácica, así
como también, aumento del volumen residual y a la
disminución de la capacidad de elasticidad del pulmón

36. Tratamiento y efectos adversos
 Las indicaciones de los medicamentos del asma son similares a los de los
pacientes adultos jóvenes
 Hay estudios que sugieren que la combinación de budesonida más
formoterol parece ser una combinación efectiva en el alivio y el control del
paciente asmático mayor de 65 años de edad.
 Y esta combinación ( budesonida/formoterol ) parece ser la misma
efectividad en paciente con asma de larga evolución como en el de inicio
tardío.
Haughney J, Aubier M, Jørgensen L et al. Comparing asthma treatment in elderly
versus younger patients. Respir Med 2011; 105: 838-45.

37. Inmunomodulación
 La terapia inmunomoduladora con omalizumab es una opción
de tratamiento en el paciente con asma alérgica de moderada
a severa, en quienes se ha demostrado altos niveles de
inmunoglobulina E. reduce las exacerbaciones y disminuye el
uso de medicamentos aliviadores

38. Efectos de otras medicinas en asma
 los medicamentos que prescritos a los ancianos frecuentemente
empeoran el control del asma y aumentan las exacerbaciones.
 Betabloqueadores usados en desordenes cardiacos migrañas,
hipertensión arterial y glaucoma.
 Agentes colinérgicos como el carbacol y la pilocarpina
 Inhibidores de la colinesterasa como la piridostigmina

39. CLASE DE MEDICINA POTENCIAL EFECTO ADVERSO ACCIÓN CLÍNICA
BETA 2 AGONISTA EFECTOS INOTRÓPICOS Y
CRONOTRÓPICOS, PUEDEN
ENFERMEDADES CARDÍACAS (
ARRITMIA, CARDIOMIOPATÍA, IAM) O
CAUSAR DESORDENES
MINIMIZAR LA NECESIDAD DE
SU USO MANTENIENDO UN
BUEN CONTROL DEL ASMA.
CORTICOSTEROIDES
INHALADOS
ALTAS DOSIS POR TIEMPO
PROLONGADO AUMENTAN EL RIESGO
DE FRACTURAS
PRESCRIBIR LA DOSIS MÍNIMA
NECESARIA PARA MANTENER
UN BUEN CONTROL DEL
COMBINACIÓN
LARGA ACCIÓN
EN GENERAL EL TRATAMIENTO NO
PARECE AUMENTAR EL RIESGO DE
FRACTURAS EN PACIENTES CON EPOC
O ASMA
PRESCRIBIR SI ESTA INDICADO
JUSTO COMO SE HACE EN
ADULTOS JÓVENES
TEOFINILINA METABOLIZADO PRINCIPALMENTE
EL HÍGADO PUEDE INTERACTUAR
MUCHAS OTRAS DROGAS
MONITORIZAR LAS
CONCENTRACIONES DE
PLASMA EN LA TEOFILINA SI
ESTA ES NECESARIA EN EL
TRATAMIENTO DEL ASMA,
EVITAR EN LA MEDIDA DE LO
POSIBLE EN EL TRATAMIENTO
REGULAR.

40. Como escoger el mejor dispositivo
 Aproximadamente un 60 a 80% de los pacientes ancianos tiene una
técnica inadecuada del uso de los dispositivos inhalados.
 Los problemas comunes incluyen: inadecuado flujo inspiratorio, lo cual
limita el uso de dispositivos de polvo seco, dificultad para conectar el
pMDI a el espaciador de volumen, inhabilidad para coordinar la
respiración con el inicio de acción del pMDI, inhabilidad para activar el
inhalador por osteoartrosis, inhabilidad para hacer sello con la boca y el
dispositivo y deterioro cognitivo

41. Consideraciones para escoger el
dispositivo más adecuado

42. Educación del paciente anciano con asma
 Proveer información para la educación del auto cuidado, que incluya:
información de la enfermedad, el autocuidado, los medicamentos del
asma
 Que hacer en caso de que los síntomas empeoren en un ataque agudo de
asma
 Identificar los disparadores
 Evaluar la adherencia al tratamiento
 Incluir un plan de educación por escrito sobre el asma

43.  El plan de acción por escrito del paciente asmático debe ser claro
entendible y de lectura fácil, con graficas explicativas
 El plan de acción del paciente asmático mayor de 65 años debe tomar en
cuenta sus comorbilidades y el uso crónico de otras drogas.
 Instruir al paciente como realizar pico flujo en casa para evaluar y
monitorizar la limitación del flujo aéreo

44. Educación del paciente anciano con asma
 Una combinación de monitoreo regular, grupos pequeños de educación
en asma, un plan de acción personalizado y por escrito, así como, el
entrenamiento sobre el uso correcto de dispositivos, mejora la calidad de
vida de los pacientes mayores de 65 años de edad , con diagnóstico de
asma
Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR et al. A randomizedclinical trial of peak flow
versus symptom monitoring in older adults with asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2006; 174: 1077-87.

45. Muchas gracias.