En esta sesión vamos a tratar el algoritmo diagnóstico más usado desde Atención Primaria ante una persona con diarrea y dolor abdominal. Hay muchas patologías que pueden dar esta clínica, por lo que llegar al diagnóstico adecuado puede resultar muy complicado. Será crucial, por lo tanto, descartar aquellos más graves para el/la paciente, valiéndonos de una anamnesis y exploración exhaustivas, y algunas pruebas complementarias, antes de derivarlo a la consulta de Digestivo. Por último, desarrollaremos el síndrome del intestino irritable, diagnóstico al que llegaremos una vez habiendo descartado bien cualquier signo de alarma, y que por su prevalencia y clínica, supone un gran impacto para la vida de los/as pacientes que lo sufren.

1. DOLOR ABDOMINAL Y
DIARREA.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA
AUTORAS: MARTA CASTEJÓN RABINAD y CELIA ARTAL MARTELES
FECHA: 21 FEBRERO 2023

2. 2
ÍNDICE
1- Introducción.................................................................................pág 3
2- Algoritmo diagnóstico..................................................................pág 3
3- Cáncer colorrectal........................................................................ pág 4
4- Enfermedad inflamatoria intestinal.............................................pág 4
5- Celiaquía ...................................................................................... pág 5
6- Sobrecrecimiento bacteriano e intolerancias..............................pág 5-6
7- Síndrome intestino irritable......................................................... pág 6-11
8- Casos clínicos ...............................................................................pág 11
9- Conclusiones................................................................................ pág 12
10- Bibliografía...................................................................................pág 12
Resumen:
En esta sesión vamos a tratar el algoritmo diagnóstico más usado desde Atención
Primaria ante una persona con diarrea y dolor abdominal. Hay muchas patologías que
pueden dar esta clínica, por lo que llegar al diagnóstico adecuado puede resultar muy
complicado. Será crucial, por lo tanto, descartar aquellos más graves para el/la
paciente, valiéndonos de una anamnesis y exploración exhaustivas, y algunas pruebas
complementarias, antes de derivarlo a la consulta de Digestivo. Por último,
desarrollaremos el síndrome del intestino irritable, diagnóstico al que llegaremos una
vez habiendo descartado bien cualquier signo de alarma, y que por su prevalencia y
clínica, supone un gran impacto para la vida de los/as pacientes que lo sufren.

3. 3
1. INTRODUCCIÓN
En esta sesión vamos a comentar el algoritmo diagnóstico más usado desde atención
primaria ante una persona con diarrea y dolor abdominal. Hay muchos diagnósticos
que nos pueden dar esta clínica pero vamos a comentar los que tenemos que
descartar seguro desde nuestra consulta del centro de salud antes de derivarlo a la
consulta de digestivo.
Lo primero saber que para la diarrea crónica grave es una diarrea que altera
significativamente la calidad de vida relacionada con la salud, definida como la
presencia de 2 o más deposiciones líquidas al día o al menos 2 episodios a la semana
de diarrea con 3 o más deposiciones al día.
2. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

4. 4
3. CÁNCER COLORRECTAL
Ante una persona con diarrea y dolor abdominal lo primero que debemos hacer es
descartar factores de riesgo de cáncer de colon (Edad > 50, historia familiar CCR,
historia familiar EII). En caso de tener alguno de estos factores habrá que realizar una
SOH o una colonoscopia según el protocolo actual de prevención de CCR. Este paso es
el primero a realizar debido a su prevalencia en la población y a su gravedad.
Actualmente, solo pediremos colonoscopia de forma directa ante una situación de más
de 2 familiares de primer grado o uno que tenga menos de 60 años en el momento del
diagnóstico.
Ante un paciente sin factores de riesgo o que ya hemos descartado un CCR, el
siguiente paso desde la consulta sería pedir analítica con PCR y leucocitos para
descartar una infección y un perfil tiroideo para descartar hipertiroidismo.
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Si en la analítica salen todos los parámetros correctos podemos decirnos a pedir una
calprotectina fecal ya que ha sido propuesta como biomarcador de inflamación
intestinal. La calprotectina permite diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal
del síndrome de intestino irritable, presenta una mejor correlación con el grado de
inflamación que los índices clínicos y marcadores serológicos. Esta prueba tiene un alto
valor predictivo (punto de corte de 150 μg/g) y requiere una única muestra de menos
de 5 g para su determinación. Además, podría ser útil para predecir la curación mucosa
y el riesgo de recidiva. Si la calprotectina en heces nos da un valor elevado habrá que

5. 5
descartar patología inflamatoria intestinal con colonoscopias o ileoscopias más las
biopsias correspondientes.
5. CELIAQUÍA
Si esta prueba también nos sale negativa, pasaremos a valorar el riesgo de celiaquía.
Las últimas guías recomiendan seguir los criterios de Catassi:
Desde Atención Primaria lo primero sería que una vez veamos que tiene los síntomas
típicos (diarrea persistente + dolor abdominal + distensión abdominal) le pidamos los
Ac específicos de la enfermedad. Si estos nos dan positivo entonces (y solo entonces)
le podríamos retirar la dieta sin gluten y si responde ya cumplimos 3 criterios y
podríamos determinar que tiene enfermedad celíaca.
Muy importante, no se debe retirar el gluten de la dieta hasta que finalice el estudio
diagnóstico, porque puede negativizar las pruebas (falsos negativos), contribuyendo al
retraso diagnóstico. En caso de querer derivar a la consulta de digestivo nos remarcan
que nunca derivemos con dieta sin gluten ya que esto modificaría las pruebas. En
algunos pacientes con todas las pruebas mencionadas normales debería valorarse la
respuesta clínica a una dieta sin gluten para descartar la sensibilidad al gluten no
celíaca
6. SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INTOLERANCIAS
Ante una persona que no cumple criterios de celiaquía y ya habríamos descartado el
CCR, la EII y ahora la celiaquía, el siguiente paso sería realizar una prueba de aliento de
hidrógeno para descartar un sobrecrecimiento bacteriano. Esta patología produce
diarrea por malabsorción de nutrientes, tanto grasas como hidratos de carbono.
Además del sobrecrecimiento también podríamos descartar las intolerancias. En este
tema, hay mucha controversia y no siempre se recomienda diagnosticarlas. La
intolerancia alimentaria más frecuente y conocida es la intolerancia a la lactosa, que es

6. 6
de tipo metabólica. El tratamiento principal para todos los tipos de reacciones
adversas a alimentos consiste en evitar el alimento que causa la reacción.
Como resumen, en los pacientes jóvenes sin historia familiar ni síntomas o signos de
alarma, con exploración física normal y diarrea leve sin síntomas nocturnos y con
escaso impacto de estos en las actividades cotidianas, bastaría con efectuar una
analítica general que incluya serología para enfermedad celíaca y una determinación
de parásitos en las heces. Cuando el paciente tiene 50 años o más, hay historia familiar
de cáncer de colon, celiaquía o EII o los síntomas son persistentes, incapacitantes y con
alteración significativa de la calidad de vida, es necesario realizar otras exploraciones
para descartar organicidad.
7. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Si ante todas estas medidas no encontramos una causa de una diarrea crónica
persistente, la última opción sería plantearnos un síndrome de intestino irritable (SII).
El SII forma parte de los llamados trastornos funcionales intestinales (TFI), entre los
que además se incluyen el estreñimiento funcional (EF), la diarrea funcional (DrF) y la
distensión/hinchazón abdominal funcional (D/HAF).
En la actualidad, estos trastornos funcionales no se consideran trastornos aislados y se
acepta que con gran frecuencia se solapan y puede resultar imposible distinguirlos. Por
tanto, el mejor modelo conceptual para explicarlos es el de un espectro con diferentes
síntomas (dolor abdominal, estreñimiento, diarrea y distensión/hinchazón abdominal)
en el que, según predomine uno u otro, se establece el diagnóstico de un determinado
TFI.
Los trastornos funcionales son entidades clínicas en las que no debe existir ninguna
alteración orgánica, metabólica o neurológica que pueda explicar los síntomas; si bien,
esta teoría cada vez se pone más en duda. Hay un importante componente
psicoemocional en ellos.
7.1 Definición
El SII se define como la presencia de dolor abdominal recurrente asociado a
alteraciones del ritmo deposicional, sea en forma de estreñimiento (SII-E), de diarrea
(SII-D) o de ambos (SII-mixto o indeterminado); acompañado o no de hinchazón y
distensión abdominal, sin que exista alteración morfológica, metabólica o infecciosa
que lo justifique.
En este caso concreto, nos quedamos con dos entidades: la diarrea funcional y el
síndrome del intestino irritable con diarrea. En el caso de diarrea funcional el dolor
abdominal es menor o inexistente, al contrario que en el SII-D, en el que suele ser más
intenso. No obstante, en muchas ocasiones son indistinguibles.

7. 7
7.2 Epidemiología
El SII es una patología con una elevada prevalencia, así en Europa oscila entre un 2% y
22% de la población. En la población española hay una prevalencia del 8,3%. Del total
de las consultas recibidas en gastroenterología hasta un 35% se relacionan con
trastornos funcionales digestivos intestinales. Junto al impacto económico directo e
indirecto, el SII implica un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes
que lo presentan.
7.3 Fisiopatología
Si bien el origen del SII y los mecanismos implicados no han sido completamente
esclarecidos, existe una creciente evidencia sobre la existencia de alteraciones
estructurales objetivas en el intestino de los pacientes con SII.
La fisiopatología del SII es compleja y multifactorial incluyendo predisposición
genética, hipersensibilidad visceral, inflamación, disregulación del sistema nervioso,
anomalías de la motilidad gastrointestinal, de la barrera epitelial, activación
inmunitaria y de la composición de la microbiota intestinal. También existen evidencias
de una disregulación del eje cerebro-intestinal, efectos de género y sexo y factores
psicosociales como la historia de abusos sexuales como determinantes claves en el
desarrollo del SII.
La hipersensibilidad visceral es probablemente el factor patológico más importante en
el desarrollo del SII y se asocia a síntomas de dolor y malestar digestivos. Los pacientes
presentan comúnmente un umbral más bajo de respuesta a estímulos dirigidos a las
terminales sensitivas viscerales, lo que se traduciría en el desarrollo de fenómenos de
alteración de la motilidad con mayor frecuencia que en los individuos sanos.
Por otro lado, se ha involucrado a la interacción entre los factores dietéticos
(carbohidratos, lípidos y proteínas) con la microbiota. Como consecuencia, se origina
un aumento en la producción de gas y, por alteraciones en la permeabilidad intestinal
se facilita el paso de macromoléculas que conlleva la activación de la degranulación de
los mastocitos y la activación del sistema inmune.
Por tanto, aún con muchos factores por esclarecer, la fisiopatología del SII se entiende
como un sumatorio en donde a sujetos condicionados de forma genética se le añaden
factores ambientales que, junto con un anormal procesamiento de las señales a nivel
del SNC, hipersensibilidad visceral, aumento en la permeabilidad intestinal y
alteraciones en la microbiota, además de factores psicológicos, generan que la
interacción con determinados alimentos provoque los síntomas.
7.4 Diagnóstico
En muchas ocasiones, una anamnesis detallada y una exploración física adecuada
podrían ser suficientes para descartar enfermedad orgánica y realizar un diagnóstico
empírico de SII. En ausencia de síntomas de alarma, la realización de exploraciones
complementarias depende del nivel de incertidumbre que tanto médico como
paciente estén dispuestos a aceptar.

8. 8
Criterios diagnósticos:
La escasa sensibilidad y especificidad de los síntomas individuales para diagnosticar el
SII llevó al desarrollo de diversos criterios clínicos a lo largo del tiempo. Los más
recientes son los de Roma IV (2016), que se definen por: dolor o molestia abdominal
recurrente, durante >3 días al mes, durante los 3 últimos meses previos asociado a 2 o
más de los siguientes:
 Relacionado con la defecación
 Asociado con un cambio de frecuencia en las evacuaciones
 Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evasiones
Con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
El diagnóstico debe fundamentarse en los síntomas característicos de los criterios de
Roma IV, aunque ello no exime de realizar las exploraciones pertinentes para
establecer el diagnóstico diferencial con algunas patologías orgánicas que pueden
manifestarse de forma similar. Sin olvidar el posible solapamiento del SII con otros
trastornos funcionales intestinales (como el estreñimiento funcional o la diarrea
funcional), no intestinales (como la dispepsia funcional o la pirosis funcional) o
extradigestivos (como la fibromialgia o la cistitis intersticial) puesto que es muy
frecuente que coexistan en el mismo paciente.
Ante una clínica compatible, es importante descartar los signos de alarma que podrían
orientarnos hacia otro diagnóstico:
 Antecedentes familiares de neoplasia digestiva
 Inicio de los síntomas >50 años
 Cambios importantes recientes en la sintomatología: diarrea de volumen
elevado (>250ml/día), frecuencia deposiciones muy elevada (>6-10 al día)
 Aparición de síntomas durante la noche
 Presencia de sangre en las heces
 Anemia
 Pérdida de peso no explicable
 Exploración física anormal (evidencia de malnutrición)
Si hay algún signo de alarma, desde AP podemos indicar realizar colonoscopia y
estudios complementarios individualizados.
7.5 Manejo:
Para el manejo del SII y el dolor abdominal, hay intervenir en tres puntos clave:
1. Consejos generales
2. Recomendaciones dietéticas
3. Terapia farmacológica
1- Consejos generales. Es crucial establecer una adecuada relación médico-paciente,
basada en la confianza y en la comunicación. Lo más importante es conseguir
transmitirle la naturaleza de sus síntomas y el curso benigno de su patología. Además

9. 9
de las dificultades que encontramos hoy en día para explicar su etiología y las distintas
opciones de tratamiento. Nunca se debe menospreciar los síntomas del paciente.
2- Dieta. Tener una alimentación equilibrada es fundamental para las personas con SII,
intentando ser lo menos restrictiva posible. Tan solo se deberían evitar aquellos
alimentos que realmente desencadenen los síntomas, y no los que crean que van a
hacerlo. Existe ya evidencia científica sólida que ha demostrado que las alteraciones
orgánicas relacionadas con el SII y/o los síntomas pueden ser provocados por los
alimentos.
No obstante, no existen pruebas diagnósticas validadas para el estudio de las
intolerancias alimentarias. En la actualidad, la única manera de identificar los
alimentos desencadenantes de síntomas en el SII es la eliminación y reintroducción de
los mismos.
Existen tres intervenciones dietéticas que recientemente han demostrado algún
beneficio terapéutico en el SII: la NICE, la dieta sin gluten y la dieta con bajo contenido
en hidratos de carbono fermentables (FODMAP). Estas restricciones en la dieta deben
ser instauradas durante un tiempo máximo de 3 semanas para valorar su eficacia, con
el objetivo posterior de reintroducir de manera progresiva los alimentos eliminados.
Los datos sobre los resultados de la aplicación de estas dietas son todavía
controvertidos.
3- Terapia farmacológica. Los tratamientos del SII y dolor abdominal son múltiples,
pero su eficacia es limitada. Elegiremos el fármaco más adecuado según la
sintomatología predominante, ya sea diarrea, dolor o distensión abdominal.
En el caso de diarrea, se ha empleado la colestiramina de forma empírica para su
control y el de la urgencia defecatoria, pues existen datos que apoyan el papel de los
ácidos biliares en la diarrea, ya sea en forma de malabsorción, aumento de la síntesis o
hipersensibilidad. Un estudio reciente demuestra su eficacia en la reducción del
número de deposiciones líquidas diarias tras una semana de tratamiento.
La loperamida a dosis bajas consigue reducir la frecuencia y aumentar la consistencia
de las deposiciones, pero no ha resultado ser más eficaz que placebo para el control
del dolor.
La rifaximina, es un antibiótico poco absorbible, que actúa intraluminalmente, con
nulo efecto sistémico. Impide la adherencia de los patógenos a la mucosa intestinal y la
invasión de las células epiteliales por estos, al unirse a la subunidad β de la ácido
ribonucleico (ARN) polimerasa microbiana, inhibiendo de este modo la transcripción y
la síntesis de ARN. Administrada a dosis de 550 mg cada 8 horas durante dos semanas
ha demostrado aliviar los síntomas de SII-D (tanto la diarrea como la distensión
abdominal), probablemente como consecuencia del control del sobrecrecimiento
bacteriano intestinal o de la reducción de las bacterias cólicas implicadas en la
fermentación intestinal. Su limitación reside en su efecto tan sólo a corto plazo,
aproximadamente 2-4 semanas. Se plantea la posibilidad de repetir la dosis en forma
de ciclos de una semana al mes para optimizar su efecto terapéutico. Este fármaco y la
linaclotida también son útiles para el manejo de la distensión abdominal.

10. 10
Para controlar el dolor se pueden emplear espasmolíticos, relajantes del músculo liso,
tanto en el tratamiento del SII como del dolor abdominal funcional. Se distinguen tres
clases principales: antagonistas de canales del calcio (otilonio y pinaverium), relajantes
directos del músculo liso (mebeverina) y anticolinérgicos/antimuscarínicos (hioscina,
cimetropium, hidrocloruro de diciclomina).
También se han estudiado los antidepresivos tricíclicos (ADT), inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina-noradrenalina (ISRSN) y antipsicóticos atípicos.
Los tricíclicos son los más estudiados y empleados en trastornos funcionales digestivos,
modulan la percepción del dolor a nivel central y están especialmente indicados en
pacientes con SII-D y dolor abdominal funcional que no responden a otros
tratamientos. Los ISRS (paroxetina, citalopram) pueden estar indicados en pacientes
con SII sin estreñimiento. De entre los ISRSN (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina),
solo la duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII y ha demostrado su eficacia
en el control del dolor y una mejoría en la consistencia de las deposiciones.
Los antipsicóticos atípicos como la quetiapina, deben reservarse exclusivamente a
pacientes con SII y dolor abdominal funcional que no han respondido al tratamiento
con otros antidepresivos y siempre emplearse a dosis menores a las utilizadas en
psiquiatría
Por último, los probióticos pueden suponer un alivio de síntomas como el meteorismo,
hinchazón, dolor abdominal o diarrea, siendo una alternativa cada vez más utilizada en
el SII.
Se trata de bacterias vivas que poseen diversas características como son la
supervivencia en el tracto gastrointestinal, la adherencia al epitelio intestinal y la
modulación de la flora intestinal, inhibiendo las bacterias potencialmente patógenas y
produciendo diversos efectos inmunomoduladores e inmunoestimulantes, como el
estímulo para la proliferación de células inmunitarias, el aumento en la actividad de las
células fagocíticas o el incremento en la producción de IgA.
Todo ello determina su potencial efecto beneficioso en la prevención de infecciones,
especialmente por patógenos de origen intestinal, y de la translocación bacteriana. Su
utilización está emergiendo como alternativa en el tratamiento del SII.

11. 11
8. CASOS CLÍNICOS
1) Paciente varón de 23 años con AP de trastorno depresivo sin AF de interés.
Acude al centro de salud por diarrea desde hace dos meses que le impide ir a la
universidad y tener una vida social normal. Esta situación empeora por momentos y no
ha presentado vómitos ni náuseas. Tampoco ha presentado pirosis. Realiza de tres a
cuatro deposiciones al día de consistencia blanda (Tipo 5-6 de la escala de Bristol) sin
sangre ni productos patológicos.
Lo primero que realizamos es una analítica para descartar complicaciones.
AS: Serie blanca, serie roja y plaquetas normales. Bioquímica normal. Perfil tiroideo
normal. No hay alteraciones en el resto de parámetros analíticos.
A continuación, descartamos que tenga factores de riesgo de cáncer colorrectal y ante
la negatividad pasamos a pedirle una Calprotectina fecal.
La calprotectina fecal nos da unos valores de 215 μg/g.
Ante estos valores pedimos una colonoscopia en la que se observa: “colon derecho con
úlceras y áreas de mucosa infiltrada. Biopsias sugestivas de enfermedad de Crohn.”
Diagnóstico: ENFERMEDAD DE CROHN.
No dejemos guiarnos por antecedentes de salud mental.
2) Paciente mujer de 27 años que acude a consulta por presentar diarrea casi diaria y
distensión abdominal, con dolor intenso, desde hace un año más o menos. Ha acudido
3 veces a urgencias por dolor abdominal, siempre teniendo AS normal. La última vez le
realizaron una ecografía y también fue normal. En un principio, relacionaba los
episodios de diarrea y mayor dolor con situaciones de estrés, pero ya no siguen un
patrón concreto, apareciéndole incluso en vacaciones.
Ha probado a retirar gluten, cereales, algunas frutas, leche, café, alcohol... sin éxito.
Está empezando a dejar de salir con sus amigos porque le da miedo que pueda tener
un episodio de diarrea y no poder tener acceso a un baño.
Interrogamos sobre posibles signos de alarma y factores de riesgo. Calprotectina fecal
negativa, anticuerpos enfermedad celíaca negativos, sin respuesta clara de mejoría
ante la retirada del gluten.
Nos insiste en la realización de colonoscopia, que acabamos por realizar, resultando
también normal.
Diagnóstico: SII. Insistir en factores desencadenantes, en la influencia de estresores
externos, iniciar tratamiento con probióticos.

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9. CONCLUSIONES
 Buena exploración y anamnesis
 Recurrir a pruebas complementarias
 Descartar factores de riesgo y signos alarma
 El diagnóstico de SII siempre es de descarte
 No banalizar la clínica del paciente
 Establecer una buena relación de comprensión y escucha
10. BIBLIOGRAFÍA
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