ERGE Manejo y seguimiento desde Atención Primaria Definitivo.docx

JAVIER MUÑOZ MARTÍNEZ y MARÍA JOSÉ PÉREZ ARDISA
ERGE: MANEJO Y
SEGUIMIENTO DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA

1
1. Epidemiología 2
2. Fisiopatología 4
3. Factores de riesgo / Causas 5
4. Diagnóstico 12
5. Tratamiento 15
6. Complicaciones 23
7. Seguimiento desde Atención Primaria 24
8. Conclusiones 27
9. Bibliografía 30
ÍNDICE

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DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
En el RGE es el paso del contenido gástrico a través del cardias hacia el esófago, en
mayor o menor medida. Es un proceso fisiológico que se produce a diario en todos
los individuos, y que, debemos de diferenciar de la ERGE.
El término «enfermedad por reflujo gastroesofágico» (en adelante, ERGE),
trastorno muy común, caracterizado por los síntomas y signos molestos asociados a
la exposición excesiva del contenido ácido del estómago en el esófago. La definición
de Montreal de ERGE lo describe como un estado con síntomas de irritabilidad y
efectos secundarios provocados por el reflujo del contenido del estómago hacia el
esófago.
La ERGE ha sido definida de distintas formas a través del tiempo, algunas de las
cuales han generado confusión y controversias. En los últimos años se han llevado a
cabo distintos consensos basados en evidencias para tratar el tópico y dar una
definición operativa y normas de manejo consensuadas. El primero fue el de GENVAL
y el último fue el “multicontinental” de Montreal en el 2006. s. 2013 se completó esta
definición añadiendo el recordatorio de que el material refluido podía no solo alcanzar
y afectar al esófago, sino también a la cavidad oral y a las vías respiratorias (Guía del
American College of Gastroenterology)
Recientemente se han establecido las guías de ERGE, las cuales tuvieron en cuenta
la información previa y utilizaron el sistema GRADE para establecer los niveles de
evidencia. Como veremos más adelante en estas guías ERGE se define por consenso
como los síntomas o las complicaciones resultantes del reflujo del contenido gástrico
hacia el esófago, la cavidad oral (incluida la laringe) o los pulmones. Asimismo, se
subdivide en dos formas: la no erosiva (ERNE) (presencia de síntomas, pero sin
erosiones en el examen endoscópico) y la erosiva (ERE) (presencia de síntomas y
erosiones en el examen endoscópico).
Esto tiene como finalidad establecer diferentes fenotipos que conllevan distintas
normas de manejo.
La prevalencia del reflujo es alta.
En un metaanálisis recientemente publicado, se consignó que Argentina junto con
EE.UU., Reino Unido, Turquía y Suecia, tienen las prevalencias de ERGE más altas
del mundo.
La prevalencia de ERGE en la población fue estimada en base a la presencia de
síntomas típicos (pirosis y regurgitación). Una revisión sistemática mostró una
prevalencia del 10-20% en Occidente con una prevalencia más baja en Asia. En Asia,

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la prevalencia de ERGE es muy inferior a la de Europa y América del Norte, y
típicamente varía entre 2,5% y 6,7%.
Estudios epidemiológicos españoles muestran que la prevalencia de pirosis y/o
regurgitación entre la población general es superior al 30%. Sin embargo, debido a
que hay un gran acceso a medicamentos de venta libre y un elevado número de
pacientes no consulta por este motivo, la prevalencia real de esta enfermedad puede
ser mayor. La mayoría de los pacientes comentan que estos síntomas son poco
frecuentes, aproximadamente el 70% de ellos, los tienen 2 días por semana, y más
de 3 de cada 4 de ellos los consideran de intensidad leve.
La incidencia de la enfermedad está creciendo en las últimas décadas, lo cual trae
como consecuencia un incremento en la tasa de complicaciones como así también
un incremento en los costos en salud. Es la ERGE, una entidad con síntomas
problemáticos suficientes como para afectar la calidad de vida de un individuo, o
lesiones o complicaciones potencialmente graves.

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FISIOPATOLOGÍA
Actualmente, la ERGE se entiende como consecuencia de la interacción de distintos
factores en el tracto gastrointestinal superior.
ERGE, trastorno asociado a la alteración de los mecanismos normales contra el
reflujo Fundamentalmente:
La función del esfínter esofágico inferior, ligamento frénico-esofágico, con
alteraciones de la fisiología normal (alteración de la peristalsis esofágica, aumento de
la presión intragástrica, aumento del gradiente de presión abdomino-torácica) o, muy
raramente, exceso de secreción de ácido gástrico (síndrome de Zollinger-Ellison).
La UGE está constituida por el EEI y la crura diafragmática (CD).
Normalmente estas dos fuerzas actúan en una forma integrada y sinérgica. Esta CD
juega un papel importante en la prevención del reflujo inducido por esfuerzos y que
las relajaciones transitorias del EEI son un mecanismo fisiopatogénico más frecuente
que el EEI hipotensivo.
La degradación mecánica de la UGE podríamos decir que comienza con alteraciones
funcionales sutiles y termina con una hernia hiatal evidente. Los factores que
interactúan en la alteración de la UGE tienen que ver con: la falla de sinergismo y/o
la laxitud del anclaje entre el EEI-CD, un incremento en su distensibilidad como así
también un incremento de la presión intrabdominal.
Factores gástricos: El retraso en el vaciamiento gástrico puede provocar reflujo
debido a que el estómago está lleno durante más tiempo.
El aumento en la presión intragástrica puede producir relajaciones transitorias del EEI.
El material gástrico (ácido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáticas) es
potencialmente nocivo para el esófago.
Se piensa que el reflujo ácido que ocurre en el período postprandial inmediato tiene
que ver con el llamado “acid pocket” que se encuentra en el estómago proximal por
encima del quimo y que expone al esófagoa un mecanismo lesivo ante el fracaso de
la barrera antirreflujo.
Esta secreción ácida gástrica y de pepsina, a pesar de que podríamos asumir que
está aumentada en la ERGE, varios estudios muestran que no es de relevancia e
incluso está disminuida significativamente en algunos pacientes
La barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica (UGE) tiene como fin evitar el
ascenso del contenido gástrico hacia el esófago, y mecanismos de defensa y

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reparación en el epitelio esofágico que contrarrestan los efectos de la exposición al
ácido. Cuando la barrera antirreflujo se ve superada con mayor frecuencia los
mecanismos de defensa se vuelven insuficientes y el paciente desarrolla ERGE.
FACTORES PREDISPONENTES Y FACTORES DE RIESGO
En la actualidad se acepta que la ERGE es una enfermedad multifactorial antes que
determinada por un solo mecanismo dominante como se creía previamente.
Los factores intervinientes como la obesidad, la edad, los factores genéticos, el
embarazo y el trauma pueden contribuir al deterioro de la unión gastroesofágica,
resultando en la aparición de reflujo patológico y los síndromes acompañantes.
La progresión de la enfermedad a través de la perpetuación de factores como la
obesidad, la disfunción neuromuscular y la fibrosis llevan al desarrollo de hernia hiatal
evidente.
Esta última es un elemento central que impacta en la mayoría de los mecanismos que
subyacen a la ERGE (relajaciones transitorias del EEI, EEI hipotensivo, vaciamiento
gástrico, acid pocket) y explica su asociación con la severidad de la enfermedad y el
daño de la mucosa.
Edad y obesidad.
Existe una relación entre la ERGE y la obesidad: cuanto mayor el IMC o el perímetro
de la cintura y el aumento de peso, mayor es la presencia de síntomas y
complicaciones de ERGE, inclusive Esófago de Barret.
La obesidad central promueve la aparición de ERGE por un aumento en la presión
intraabdominal y el desarrollo de hernia hiatal.
Además de esto, la grasa abdominal metabólicamente activa puede predisponer al
desarrollo de esófago de Barrett y al adenocarcinoma del esófago a través de
mecanismos independientes de la ERGE que promueven la progresión de la
inflamación a metaplasia y neoplasia.
Alimentación y estilo de vida
Existe una relación entre el tipo de alimentos ingeridos (té, tomate y bebidas
carbonatadas), la cantidad de comida y la frecuencia de los episodios de ERGE, que
suelen darse con más frecuencia después de las comidas.
El alto consumo de grasa en la dieta está relacionado con un mayor riesgo de ERGE
y esofagitis erosiva

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Las bebidas carbonatadas son un factor de riesgo para la acidez estomacal durante
el sueño en pacientes con ERGE.
El papel del café como factor de riesgo para ERGE no está claro; el café puede
aumentar la acidez, existe controversia.
El papel del consumo de alcohol como factor de riesgo para ERGE tampoco está
claramente establecido. Ocurre lo mismo con el tabaco, su evidencia tiene una
recomendación débil. Tabaco y alcohol: más que factores de riesgo, serían
desencadenantes de los episodios de reflujo.
Mecanismos de defensa de la mucosa esofágica. Por otro lado, hay que resaltar
la importancia fisiopatológica de los mecanismos de defensa de la mucosa esofágica.
El primero es preepitelial y tiene que ver con la presencia de una capa de agua
que tiene limitada capacidad de buffer. Esta fina capa está principalmente compuesta
de bicarbonato de la saliva y bicarbonato secretado por las glándulas de la mucosa.
El segundo, incluye las proteínas de adhesión epiteliales. Éstas impiden la
difusión de hidrógeno y el paso de otras sustancias luminales como los ácidos biliares
y la tripsina. Las proteínas intercelulares están disminuidas tanto en los pacientes con
ERNE como en aquellos con ERE.
El tercer nivel es el post-epitelial e incluye la neutralización del hidrógeno por
el bicarbonato sanguíneo.
Integridad de la mucosa esofágica.
En la actualidad no hay discusión sobre el rol que juega la alteración de la integridad
de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva. Hopwood describió por primera vez
a fines de 1970 que los pacientes con esofagitis tienen espacios intercelulares
dilatados (DIS) en las zonas no erosionadas. Más de 15 años después esto fue
confirmado y aún descrito en pacientes con ERNE.
Actualmente se ha utilizado la medición de la impedancia basal como parámetro de
integridad de la mucosa. En este sentido se ha visto que tanto los pacientes con ERE
como aquellos con ERNE tienen disminuidos los valores de impedancia basal
comparados con los controles sanos.
Trastornos motores del esófago.
Los trastornos en la motilidad del esófago están presentes en alrededor de un 30%
de los pacientes con ERGE; la motilidad esofágica inefectiva es la alteración más
prevalente.

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A pesar de la presencia de trastornos motores en algunos pacientes con ERGE, su
relevancia como mecanismo patogénico todavía no es clara.
De hecho, se debate si la alteración en la motilidad del esófago es un fenómeno
primario o secundario a la inflamación.
Saliva. La deglución de saliva promueve no sólo la peristalsis primaria, sino que
permite la neutralización del reflujo ácido dada la presencia de bicarbonato.19 Varias
publicaciones reportaron que el flujo de saliva está disminuido en pacientes con
ERGE.
Reflujo biliar.
El rol del reflujo biliar en la fisiopatología de la ERGE ha sido subestimado. Sin
embargo, existe suficiente evidencia que muestra que no sólo la cantidad sino
también la composición del contenido refluido, pueden ser importantes en la
patogénesis de la ERGE.
Varios estudios muestran que la concentración total de ácidos biliares en el aspirado
del esófago está aumentada en pacientes con ERGE con esofagitis moderada y
severa.
Algunas de estas bacterias tienen la capacidad de desconjugar los ácidos biliares
cambiando la proporción con respecto a la forma conjugada en una relación de
Estudios de diferentes grupos mostraron que el 60% de los pacientes con ERGE
refractario tienen tiempo de exposición biliar patológico a pesar del tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones.
Ejercicio físico: por los cambios fisiológicos que se producen durante el ejercicio,
es frecuente la manifestación de síntomas de RGE, aunque depende del tipo de
ejercicio. Empeora con el ejercicio físico o movimientos que aumenten la presión
abdominal.
Posición al dormir: el decúbito lateral derecho aumenta el riesgo. Elevar la cabecera
de la cama disminuye el riesgo.
Embarazo. La acidez gástrica o pirosis durante el embarazo generalmente no difiere
de otros pacientes, pero empeora a medida que avanza el embarazo. La regurgitación
se produce con aproximadamente la misma frecuencia que la acidez, y la ERGE en
el primer trimestre se asocia con la alteración de una serie de respuestas fisiológicas.

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Comorbilidades: que son frecuentes en los pacientes con ERGE, como diabetes,
síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares y apnea del sueño.
Algunos medicamentos pueden causar la enfermedad por reflujo gastroesofágico o
empeorar los síntomas.
Benzodiazepinas,
Antagonistas de los canales de calcio,
AINES
Antidepresivos Enlace externo del NIH tricíclicos
SÍNTOMAS.
“La clasificación de Montreal divide la ERGE en 2 grandes grupos:
Síndromes esofágicos se subdividen en:
○ Sintomáticos: la ERGE no erosiva (ERNE) y dolor torácico no cardiaco
por reflujo.
○ Síndromes con lesión de mucosa: además de los síntomas presentan
lesiones visibles macroscópicamente en una endoscopia: esofagitis,
estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma.
Síndromes extraesofágicos:
○ Asociaciones establecidas: Aquellos con evidencia clínica suficiente
para relacionar el síntoma con la ERGE, como tos crónica, laringitis por
reflujo, asma por reflujo y erosiones dentales.
○ Asociaciones propuestas: Aquellos en los que no se ha logrado apoyar
la relación entre la ERGE y el síntoma, como faringitis, sinusitis, otitis
media recurrente y fibrosis pulmonar.”

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Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172
La ERGE puede variar mucho en su presentación clínica, tanto por sus síntomas
como por sus lesiones, que pueden manifestarse por separado o en combinación.
La evaluación de los síntomas es clave para el diagnóstico de ERGE, particularmente
cuando se evalúa la eficacia del tratamiento. La pirosis/acidez y la regurgitación son
los síntomas más comunes, pero puede haber síntomas atípicos de ERGE, con o sin
los síntomas comunes.
Otros síntomas más comunes, como distensión abdominal o dispepsia pueden
encontrarse en pacientes con ERGE, aunque también pueden estar relacionados con
otras patologías digestivas
Los síntomas atípicos: pueden incluir dolor epigástrico o dolor torácico, que pueden
simular un dolor cardíaco isquémico, así como tos y otros síntomas respiratorios que
pueden simular asma u otros trastornos respiratorios o laríngeos. El dolor torácico
puede ser un síntoma de ERGE.
“El dolor torácico será de origen coronario hasta que se demuestre lo contrario”
Se consideraba una manifestación extraesofágica de reflujo, pero actualmente se ha
incluido como una manifestación esofágica.
También puede haber disfagia. Aunque la disfagia puede ser un síntoma de ERGE
no complicada, su presencia requiere una meticulosa evaluación a fin de descartar

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otras entidades (trastornos motores del esófago, estenosis o malignidad), es un
síntoma de alarma que requiere una pronta evaluación.
Por otra parte, los síntomas extraesofágicos incluyen la tos crónica, el asma y la
laringitis crónica. Asimismo, un 38% de los pacientes pueden presentar síntomas de
dispepsia (epigastralgia, saciedad precoz, náuseas, eructos) en forma concurrente
(sobreposición).
Una minoría de pacientes con ERGE tiene múltiples síntomas inexplicables, que
pueden estar asociados con trastornos psicológicos.
Existen cuestionarios sencillos, ampliamente utilizados en todo el mundo, que sirven
para cuantificar la frecuencia e intensidad de los síntomas, como el GERDQ
(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire), que evalúa cinco síntomas y la
toma de medicamentos para el tratamiento de estos.
Presenta una sensibilidad del 65 % y una especificidad del 71 % para el diagnóstico
en Atención Primaria en el caso de pacientes sin síntomas de alarma.
Cuestionario: GERDQ:
1. En la última semana, ¿cuántos días ha tenido la sensación de quemazón o
ardor en el pecho?
2. En la última semana, ¿cuántos días ha notado que el contenido del estómago
le ha subido a la garganta o a la boca?
3. En la última semana, ¿cuántos días ha sentido dolor en la boca del estómago?
4. En la última semana, ¿cuántos días ha tenido náuseas o ganas de vomitar?
5. En la última semana, ¿cuántas noches ha tenido problemas para dormir bien
a causa de tener ardores o por notar que el contenido del estómago le subía
a la garganta o a la boca?
6. En la última semana, ¿cuántos días ha tomado alguna medicación, aparte de

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la que le recetó el médico, por tener ardor o por notar que el contenido del
estómago le subía a la garganta o a la boca?

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DIAGNÓSTICO
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) se diagnostica clínicamente
basada en los síntomas típicos como el ardor y la regurgitación. Los síntomas de
alarma son la disfagia, anemia, pérdida de peso, sangrado y vómitos recurrentes. Si
no se dan estos síntomas de alarma, se puede intentar un tratamiento con un inhibidor
de la bomba de protones (IBP).
Las guías actuales indican que los pacientes con los síntomas típicos deberían
empezar a tratarse con IBPs. Sin embargo, a los pacientes con síntomas de alarma
se les debería realizar una gastroscopia. Realizando la terapia con IBPs existen
limitaciones: en un metaanálisis se mostró que un tratamiento a corto plazo tiene un
78% de sensibilidad y un 54% de especificidad para diagnosticar de forma precisa la
ERGE. En general, si los síntomas se resuelven con la prueba inicial del IBP, la ERGE
debería ser diagnosticada y el paciente debería continuar tomando el IBP diariamente.
En pacientes con dolor torácico, una condición cardiaca debería ser descartada antes
de considerar una ERGE. En un estudio, pacientes con dolor torácico no cardiaco y
evidencia endoscópica de ERGE tuvieron una respuesta significativa a la terapia con
IBPs, mientras que aquellos sin evidencia endoscópica tuvieron poca o ninguna
respuesta a la misma terapia.
Gastroscopia
La endoscopia debería ser realizada en cualquier paciente con síntomas de alarma
descritos anteriormente, y también en aquellos pacientes no respondedores a IBPs.
Las evidencias patológicas endoscópicas en la ERGE pueden incluir la esofagitis
erosiva, estenosis del canal esofágico y esófago de Barrett. Sin embargo, muchos
pacientes con ERGE no tienen evidencias patológicas en la endoscopia. En 1999, el
sistema de clasificación de Los Angeles fue publicado y es ahora el método estándar
para clasificar las esofagitis.

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Monitorización pHmétrica esofágica
La monitorización pHmétrica esofágica está indicada en pacientes con síntomas
persistentes y endoscopias no patológicas antes de considerar la cirugía o
intervención endoscópica. La pHmetría puede realizarse usando un catéter transnasal
de 24 horas o un catéter de impedanciometría o una cápsula Bravo inalámbrica de 48
horas. En la práctica clínica, medir el pH se realiza en pacientes que no estén en
terapia con IBPs cuando hay baja sospecha clínica de ERGE, mientras que la
impedanciometría se realiza cuando el paciente está en terapia con IBPs cuando hay
mayor sospecha de ERGE para evaluar síntomas refractarios a la terapia.
2

15
TRATAMIENTO
Modificaciones del estilo de vida
Las modificaciones del estilo de vida son la primera opción para la mayoría de los
pacientes. La pérdida de peso puede ayudar a reducir y eliminar los síntomas de la
ERGE. Un estudio de cohortes prospectivo mostró que el 81% de los pacientes
obesos que completó un programa estructurado de pérdida de peso consiguió una
reducción de síntomas, y un 65% tuvo una resolución completa de los síntomas.
Otro gran estudio retrospectivo con más de 15000 pacientes demostró una asociación
entre la mejora de los síntomas de la ERGE y la reducción del Índice de Masa
Corporal (IMC) en pacientes obesos quienes perdieron al menos 2 kg/m2 en el IMC
(odds ratio 2.34).
La dieta, el cese del hábito tabáquico y la moderación de la ingesta de alcohol
Numerosos estudios apuntan a encontrar comidas que exacerban los síntomas de
reflujo. Históricamente, a los pacientes se les aconseja evitar el chocolate, bebidas
carbonatadas, comida picante, con alto contenido en grasas y comidas copiosas. En
términos de consumo de comida, ninguna comida se ha relacionado con el aumento
de los síntomas de la ERGE. No se han establecido asociaciones entre los síntomas
de la ERGE y la comida de alto contenido graso, picante, café, bebidas carbonatadas,
chocolate, cítricos o menta.
También se aconseja evitar fumar y la ingesta de alcohol. Hasta ahora, no se ha
encontrado ningún estudio que muestre una mejora en los síntomas de la ERGE con
el cese tanto del tabaco como del alcohol.
Posición al dormir
Otros estudios han promovido elevar el cabecero de la cama, dormir en posición
decúbito lateral izquierdo, y en aquellos con síntomas nocturnos de ERGE, evitar
comidas en las últimas de 2 a 3 horas antes de dormir. Un dispositivo para dormir de
forma posicional en decúbito lateral izquierdo demostró reducir la cantidad de
exposiciones al ácido y mejoró los síntomas nocturnos de reflujo gastroesofágico
(RGE). Este dispositivo sitúa al usuario en posición de decúbito supino en pendiente
y mostró ser una herramienta útil para aquellos con síntomas nocturnos.
Terapia farmacológica
Si las intervenciones en el estilo de vida fallan, las opciones del tratamiento
farmacológico son los antagonistas de los receptores de histamina (antiH2) e IBPs.
Son considerados la terapia de elección para alivio sintomático y curación de la
esofagitis erosiva. Comparados a los antiH2, los IBPs mostraron mejores tasas de

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curación y menos recaídas en pacientes con esofagitis erosiva. Hasta el día de hoy,
ningún estudio ha demostrado diferencias significativas en el control de los síntomas
entre los múltiples IBPs. Sin embargo, el esomeprazol mostró, en un metaanálisis
comparándolo con los otros IBPs, aumentar la probabilidad de curar la esofagitis
erosiva entre 4 y 8 semanas.
Los IBPs inhiben la secreción de ácido gástrico inactivando las enzimas Hidrógeno-
Potasio ATPasa de las células parietales. La supresión óptima del ácido ocurre
cuando las bombas de protones son desactivadas a la vez que la célula parietal es
estimulada al máximo después de una comida. Todos los IBPs deberían ser tomados
de 30 a 60 minutos antes de una comida para un control óptimo del pH, excepto el
dexlansoprazol, que emplea tecnología dual con liberación retardada siendo líder en
mantenimiento de la concentración del fármaco en plasma, por lo que puede ser
tomado en cualquier momento del día. Para los pacientes con síntomas diurnos, los
IBPs deberían ser tomados una vez diariamente por la mañana, y para aquellos con
síntomas nocturnos, la dosis debería ser tomada por la tarde.
Después de una terapia inicial de 8 semanas, la mayoría de los pacientes con ERGE
deberían intentar bajar la dosis a la mínima requerida para eliminar sus síntomas.
Para algunos, esto podría suponer sólo tomar la medicación cuando los síntomas se
presentan. Sin embargo, los pacientes con esofagitis erosiva grave (grado C o D),
esófago de Barret y estenosis péptica necesitan tratamiento a largo plazo con IBPs.

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3
Efectos adversos de los IBPs
Todos los pacientes necesitan ser aconsejados sobre los efectos adversos de los
IBPs. Sin embargo, un ensayo controlado randomizado reciente no encontró
asociación entre los IBPs y cualquier evento adverso cuando se usaban durante 3
años, con la excepción posible de un aumento de las infecciones intestinales.
Vaezi et al realizaron una revisión de las complicaciones de la terapia con IBPs e
hicieron una lista con los riesgos relativos y el exceso de riesgo absoluto. Con sus
datos, calculamos el número necesario para dañar.
-Enfermedad renal crónica, 333-1000

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-Demencia, 67-1429
-Fractura de hueso, 200-1000
- Infección por salmonella o campylobacter, 500-3333
-Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (en pacientes con cirrosis y ascitis) 6-33
-Infección por Clostridium difficile, 1111-sin asociación
-Deficiencias de micronutrientes, 250-333
Los autores no encontraron asociaciones entre la terapia IBP a largo plazo y los
siguientes:
-Infarto de miocardio
-Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
-Neumonía
-Malignizaciones gastrointestinales.
Comparado con medicinas anteriores, los IBPs han mostrado superioridad
consistente en la curación de la esofagitis erosiva y alivio sintomatológico.
Los IBPs pueden mantener un pH intragástrico mayor de 4 de 15 hasta 21 horas
diariamente, comparado con las 8 horas que los antiH2 pueden conseguir. En un
ensayo randomizado, la remisión endoscópica de la esofagitis erosiva fue del 80.2%
en aquellos que tomaban omeprazol 20mg diariamente vs 39.4% en aquellos que
tomaban ranitidina 150 mg diariamente.
Los antiH2 parecen ser útiles en la ERGE para controlar el reflujo ácido nocturno. Sin
embargo, la taquifilaxia hacia estas drogas se desarrolla rápidamente, por lo tanto,
pueden tener un rol de ser usadas de forma intermitente.
Los antiácidos, especialmente cuando se combinan con preparaciones de alginato,
son efectivas para reducir la exposición del ácido postprandial al esófago. Desde que
los antiguos fármacos de primera línea fallaron, los IBPs han cambiado
inmensamente la vista del tratamiento para la ERGE desde su introducción, pero
hasta el 40% de los pacientes con ERGE encuentran alivio parcial o no encuentran
alivio con las terapias de primera línea. En estos no respondedores es importante
determinar la cumplimentación con los IBPs, específicamente el horario de consumo
en relación con las comidas. Una terapia de 8 semanas es necesaria para permitir la
curación, y los pacientes no deberían ser considerados no respondedores hasta
después de este periodo a no ser que los síntomas de alarma se presenten. Para

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estos pacientes, la gastroscopia debería ser realizada a las 2 semanas. Para aquellos
con síntomas de alarma pero que continúan con reflujo a pesar de la terapia, la
endoscopia debería realizarse después de las 8 semanas, con biopsias del esófago
para evaluar esofagitis eosinofílica. La impedanciometría esofágica y la pHmetría son
realizados en los parcialmente o no respondedores mientras no se tome el IBP para
determinar si hay reflujo ácido persistente o no ácido. Si los resultados de la pHmetría
y la impedanciometría son normales, las causas más comunes de síntomas
continuados son la hipersensibilidad al reflujo y el ardor funcional. La hipersensibilidad
al reflujo es una respuesta aumentada a un reflujo no patológico, mientras que el ardor
funcional es la presencia de síntomas sin ninguna evidencia de exposición anormal al
ácido. A estos pacientes les debería ser explicado que su condición es benigna y que
podrían empezar un tratamiento con moduladores del dolor como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de la
noradrenalina y serotonina, o antidepresivos tricíclicos. Si los IBPs les producían
cierto alivio, deberían continuarlos, pero pueden detener su toma aquellos pacientes
que no respondan al tratamiento con IBPs. En pacientes, en los que se encontró
reflujo no ácido, se les ofreció baclofeno ya que mostró una reducción de la tasa de
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.
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Alternativas y terapias de investigación
Hay terapias alternativas que están siendo investigadas, pero ninguna ha mostrado
beneficios significativos sobre el placebo. Las terapias en investigación incluyen
inhibidores del reflujo, procinéticos, acupuntura e hipnoterapia. Los procinéticos,
incluyendo metoclopramida y domperidona, han mostrado beneficio en pacientes

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seleccionados con ERGE, pero han sido limitados en su uso debido a efectos
secundarios en el Sistema Nervioso Central y prolongación del QT. Nuevos
tratamientos médicos para la ERGE en el horizonte incluyen bloqueadores ácido
potasio competitivos (vonaprazan) y secuestradores de ácido biliar (IW3718) que se
une a la bilis en el reflujo.
Terapias quirúrgicas
La funduplicatura de Nissen, primero realizada por el Dr. Rudolph Nissen en 1955,
ganó popularidad en los 70 y ahora es la cirugía antirreflujo más ampliamente
realizada. Incluye la reducción de la hernia hiatal y abrazar el fundus gástrico parcial
o completamente alrededor del esófago inferior para restaurar la barrera del esfínter
esofágico inferior. Las indicaciones para este procedimiento son la presencia de una
gran hernia de hiato, esofagitis por reflujo o ERGE refractario a terapia con IBPs, o
efectos adversos de esta terapia.
Un ensayo comparando la funduplicatura laparoscópica con terapia con esomeprazol
mostró una tasa de remisión similar después de 3 años y una tasa de remisión más
alta con esomeprazol después de 5 años. Mientras que el esomeprazol estaba
asociado con más síntomas de reflujo en comparación con la funduplicatura, los
pacientes que se sometieron a esta cirugía informaron de mayores tasas de disfagia,
flatulencias e hinchazón de estómago.
La cirugía antirreflujo debería ser recomendada con precaución, ya que puede tener
efectos secundarios que acabamos de comentar y el efecto que nos interesa podría
ser sólo temporal, ya que hasta el 60% de los pacientes requiere medicinas antirreflujo
en la década posterior. Las manometrías esofágicas deberían ser obtenidas antes de
la cirugía para visualizar aperistalsis esofágica, ya que es una contraindicación
absoluta para el procedimiento quirúrgico. Además, las manometrías excluirán otros
trastornos de motilidad que pueden presentarse de forma similar a la ERGE.
El procedimiento de Linx (agrandamiento del esfínter magnético; Tórax Medical Inc.,
Shoreview, MN) es una alternativa mínimamente invasiva. Incluye la inserción
laparoscópica de una banda con semillas magnéticas alrededor del esfínter esofágico
inferior, las cuales permiten paso de comida y luego se cierran para prevenir el reflujo
ácido. El procedimiento está asociado con una mejora de las puntuaciones de los
síntomas y una reducción de la necesidad de terapia de IBPs, pero no una reducción
consistente en la exposición ácida al esófago.
El bypass gástrico en Y de Roux es una opción quirúrgica para pacientes con
obesidad mórbida. Un estudio prospectivo con 53 pacientes mostró una mejora en los
síntomas del ERGE, esofagitis por reflujo, y exposición del ácido por más de 3 años
seguida de bypass.

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Terapias endoscópicas
Alternativamente, se han desarrollado en las dos últimas décadas tratamientos
endoscópicos para la ERGE. Estos incluyen:
Funduplicatura transoral usando el dispositivo Esophyx (EndoGastric Solutions,
Redmond, WA)
Radiofrecuencia liberada en esfínter esofágico inferior (the Stretta procedure;
Respiratory Technology Corporation, Houston, TX)
Funduplicatura anterior endoscópica usando el endostapler ultrasónico de Medigus
(Medigus, Omer, Israel).
De estos, los dos primeros tienen la mayor evidencia. La funduplicatura transoral
incluye la creación de una tira abrazadera gástrica alrededor del esófago inferior con
un dispositivo Esophyx montado en el endoscopio. Se asocia con el control de
síntomas, reducción de la toma de IBPs o el cese por al menos 6 años y es una opción
viable para un grupo seleccionado de pacientes con ERGE con hernias hiatales
pequeñas y función esofágica preservada.
Un gran ensayo randomizado comparando la funduplicatura transoral y los IBPs
mostró control sintomático en un 67% de los pacientes con funduplicatura frente al
45% de los pacientes con IBPs respectivamente. La funduplicatura transoral se asoció
con una reducción de tiempo de la exposición esofágica al ácido desde el 9.3% hasta
el 6.4% y la puntuación de reducción de DeMeester desde el 33.6 al 23.9%. En 2018,
un metaanálisis fue realizado para comparar la funduplicatura transoral con la
funduplicatura Nissen, un procedimiento de simulación, y los IBPs. La funduplicatura
transoral se asoció con un mayor aumento de la calidad de vida, mientras que la
funduplicatura Nissen tuvo mejoras en los parámetros fisiológicos asociados con la
ERGE incluyendo la presión del Esfínter Esofágico Inferior y el porcentaje de tiempo
con el pH menor de 4.
El dispositivo Stretta fue desarrollado en el año 2000 y funciona entregando energía
térmica al Esfínter Esofágico Inferior, para lo que se cree que aumenta el grosor del
esfínter a través de la deposición de tejido cicatricial, reduciendo así el reflujo. Sin
embargo, en un metaanálisis de ensayos randomizados controlados, el tratamiento
Stretta no disminuye el porcentaje de tiempo en el que el pH es menor de 4 ni aumenta
la presión del Esfínter Esofágico Inferior o la posibilidad de dejar de tomar IBPs.

23
COMPLICACIONES
Los pacientes sin tratar de ERGE pueden desarrollar varias complicaciones graves,
incluyendo esofagitis y esófago de Barrett. La esofagitis puede variar ampliamente de
gravedad con casos que pueden resultar en erosiones muy extensas, úlceras y
estrecheces del esófago. La esofagitis puede también llevar a sangrado
gastrointestinal. El sangrado gastrointestinal alto puede presentarse como anemia,
hematemesis, vómitos en posos de café, melenas, y cuando es especialmente
enérgico, hematoquecia. La inflamación crónica del esófago de exposición continúa
al ácido puede degenerar a cicatrices y al desarrollo de estenosis pépticas,
usualmente presentándose a la vez que la principal queja, la disfagia.
Los pacientes con reflujo ácido persistente pueden estar en riesgo de esófago de
Barrett, definido como una metaplasia intestinal del esófago. En el esófago de Barrett,
las células normales del epitelio escamoso esofágico son reemplazadas por un
epitelio columnar con células caliciformes, como respuesta a la exposición ácida. Los
cambios en el esófago de Barret pueden extenderse proximalmente desde la unión
gastroesofágica y tienen el potencial de progresar a adenocarcinoma esofágico,
haciendo que la detección temprana sea muy importante en la prevención y manejo
de la malignización.
Entre las complicaciones que nos podemos encontrar destacan:
Úlcera péptica esofágica: Es la complicación más frecuente y puede dar lugar
a hemorragias e incluso perforar la pared del esófago
Hemorragia digestiva: suele ser breve, aunque sostenida en el tiempo, y puede
debutar como anemia o detectarse como sangre oculta en heces.
Estenosis péptica esofágica: El reflujo alcanza ya la submucosa. Primero se
produce estrechamiento por la inflamación de la mucosa del esófago por el contacto
con el ácido y, va avanzando, produciendo cambios celulares que dan lugar a la
estenosis péptica. Esto nos dará disfagia y mejora de la pirosis. Complicación poco
frecuente en la actualidad.
Esófago de Barret: Lesión premaligna que puede dar lugar a la aparición de
adenocarcinoma. El epitelio esofágico se va sustituyendo por epitelio de tipo intestinal.
Puede ocurrir en casos de reflujo grave y de larga evolución.
Adenocarcinoma de esófago (ACE): Un reflujo frecuente, grave y de larga
evolución es un factor de riesgo importante para el desarrollo del adenocarcinoma.

24
La exposición crónica al contenido del reflujo (ácidos y sales biliares), junto con
cambios en la microbiota, dan lugar a la inflamación y al cambio en las células
epiteliales. Otros factores de riesgo, además de la predisposición genética, son la
obesidad y el tabaquismo.
Seguimiento
En Atención Primaria, los pacientes con reflujo gastroesofágico con terapia IBPs tras
ocho semanas de tratamiento deberían consultar con el Médico de Atención Primaria
para disminuir la dosis del IBP a la mínima efectiva.
Las endoscopias en pacientes con signos y síntomas de alarma deberían realizarse
en menos de 2 semanas.
Los pacientes con complicaciones ya comentadas anteriormente como sangrado
gastrointestinal y esófago de Barrett tendrían que ser derivadas al Servicio de
Digestivo del Hospital de Área para tratamiento y seguimiento de la ERGE.
Os mostramos varios esquemas para el seguimiento y tratamiento del esófago de
Barrett y paciente con ERGE.

27
CONCLUSIONES
Algunos puntos claves para recordar sobre la ERGE desde AP
La acidez por reflujo es una situación fisiológica pero puede llegar a ser dañina e
incluso grave. puede llegar a producir alteración en la calidad de vida de los pacientes
e incluso complicaciones como Esófago de Barrett o ACE Por tanto no debemos
ignorar los síntomas y hacer un correcto diagnóstico para detección precoz y
tratamiento
Los criterios diagnósticos de Roma III para pirosis funcional son:
o Molestia o dolor con ardor retrosternal
o Evidencia que el reflujo gastroesofágico no constituye la causa de los
síntomas
o Ausencia de trastornos esofágicos confirmados histológicamente
o Se cumplen los criterios durante los tres meses anteriores, con la aparición
de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico
En la mayoría de los casos se pueden controlar los síntomas y evitar complicaciones
(como las estenosis pépticas) con un manejo y seguimiento apropiados. •
Consejos sencillos que pueden ser de utilidad:
Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad para mejorar los
síntomas de ERGE.
Evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse .
Evitar tabaco en pacientes con síntomas de ERGE.
Evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los síntomas de
ERGE
El reflujo ocasional puede ser tratado con eficacia con antiácidos.
Los pacientes deben evitar los alimentos que desencadenan los síntomas –
habitualmente chocolate, café y alimentos grasos o el uso de goma de mascar
aumenta la producción de saliva y neutraliza parcialmente el ácido.
Para la pirosis nocturna, puede servir elevar la cabecera de la cama.

28
Los antagonistas de los H2 (H2RAs) constituyen un tratamiento eficaz y
ampliamente utilizado. •
El RGE puede responder bien a tratamientos como antiácidos, bloqueadores H2 o en
los inhibidores de la bomba de protones
Si bien los IBP son muy seguros, algunos estudios sugieren que tal vez presenten
problemas con el uso prolongado. El uso a largo plazo de IBP debe ser reevaluado
regularmente.
La mayoría de los individuos que presentan pirosis ocasional no necesitan IBP de por
vida, por lo que no preocupan los temas de seguridad a largo plazo.
Si padece el RGE es más de dos veces por semana, es posible que haya producido
una ERGE, la cual puede llegar a ser es potencialmente grave si no se trata.
Si la respuesta a la supresión ácida (o neutralización) en pacientes con pirosis
funcional es mínima o está ausente, y los pacientes corren el riesgo deben ser
derivados para valorar posibles tratamientos quirúrgicos por ERGE. Primero en todos
los pacientes con síntomas de ERGE deben realizarse un monitoreo de pH durante
24 horas para descartar la pirosis funcional
La ERGE juega un papel importante en las llamadas manifestaciones extra
esofágicas, como asma, tos crónica y problemas de oído, nariz y garganta, aunque
con relativa frecuencia no se relacionan con esta entidad. Se debe considerar la
ERGE en las evaluaciones físicas de estas condiciones médicas, porque puede pasar
desapercibida.
Realizaremos un buen diagnóstico diferencial desde AP para descartar o confirmar:
• ERGE, esofagitis, esófago de Barrett, enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE),
Acalasia, Espasmo esofágico difuso , Esofagitis eosinofílica ,Otras patología torácica
Tendremos en cuenta los signos de alarma :
• Disfagia—dificultad en la deglución
• Odinofagia— dolor al tragar
• Síntomas bronquiales recurrentes, neumonía por aspiración
• Disfonía, tos recurrente
• Sangrado GI
• Evidencia de anemia ferropénica

29
• Adelgazamiento no intencional progresivo
• Linfadenopatía
CRITERIOS DE DERIVACIÓN:
Niños de 6 años.
Pluripatología.
Síntomas persistentes. (más de 2 por semana).
Astenia / cansancio.
Disfagia/ afonía.
Vómitos persistentes.
Pérdida de peso no justificada.
Tos nocturna, disnea.
Signos de sangrado digestivo.
Sensación de plenitud precoz.
Dolor intenso y/o epigástrico.
Tratamiento con fármacos potencialmente gastrolesivos

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