1. SANGRADO POST
MENOPAUSICO (ACTUAR)
Andrés Ricaurte S. MD
Po n t i fi c ia U n i v e r s i d a d J av e r i a n a
P r e s i d en te C a p i t ul o d e N a r i ñ o
A s o c i a c i ón C o l o m b ia n a d e M e n o p a u s i a
X C O N G R E S O C O LO M B I A N O D E M E N O PAU S IA 2 01 3
3. SANGRADO POSTMENOPAUSICO
Definición: es un episodio de sangrado después de 12
meses o mas de la fecha de la menopausia o un
sangrado no programado o esperado en pacientes que
reciben TRH en especial después de 6 meses de tto
Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima
de los 55 años
Ca endometrio esta presente en cerca del 10% de estas
pacientes y su mas frecuente síntoma es el
SANGRADO(90%)
El pico de incidencia de este Ca es entre los 65 y 75
años
El principal objetivo de evaluar un SPM es excluir el
diagnostico de CANCER
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causa Incidencia
Atrofia endometrial 60-80%
Terapia de reemplazo hormonal 15-25%
Cáncer endometrial 7-10%
Hiperplasia endometrial 5-10%
Pólipos endometriales o cervicales 2-12%
Otros (miomas
submucosos,cervicitis, vaginitis
atrofica, tamoxifeno,trauma, < 10%
anticoagulación)
Int J Gerontol 2008;2:55-59
J Fam Practice 2012; 61:597-604
5. PACIENTES EN RIESGO
Obesidad
Diabetes
Síndrome de Ovarios poliquísticos
Menarquia temprana
TRE sin oposición
Menopausia tardía
Uso de tamoxifeno
Cáncer colorrectal no polipoide hereditario HNPCC
HTA
Baja paridad
8. SPM: QUE TENEMOS?
Evaluación
Eco Transvaginal
SIS (Saline Infusion Sonography) =
Sonohisterograma Biopsia endometrial
Doppler US Legrado ginecológico
Relación Endometrio/Volumen del Histeroscopia
cuerpo uterino (E/UCV) Histeroscopia + Biopsia
9. ALGORITMO DE TRABAJO EN PACIENTES POST
MENOPAUSICAS CON SANGRADO GENITAL
Obstet Gynecol 2009;114:409-411
10. ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE
VENTAJAS:
1 . Menos invasivo
2. Bien tolerado
3. Menos doloroso
4. Pocas o ninguna complicación
5. Buena seguridad diagnóstica
6. Menos costo
DESVENTAJAS:
1 . No discrimina entre patología benigna y maligna
endometrial
2. Menos especifica en pacientes que toman TRH
3. Problema diagnóstico cuando hay pobre o nula
visualización endometrial
JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California
16. A M E RICA N C O L LE GE O F O B ST ETRIC IA NS A N D
GY N E COLOGI ST S. AC O G C O M M ITTEE
O P I NI ON N O . 4 2 6 : T H E RO L E O F T R A NSVAGINA L
U LT RASONOGRA PH Y I N T H E
E VA LUATION O F P O ST MENOPAUSA L B L E E DI NG .
O B STET GY N E C OL 2 0 0 9 ; 1 1 3 :46 2 –4 64
En PM con sangrado, un grosor endometrial
de 4 mm o menos tenía un riesgo de
malignidad de 1 en 917, por lo cual la
biopsia endometrial no se requiere…
17. RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO SEGÚN
ESPESOR ENDOMETRIAL.
A C TA O B S T E T G Y N E C O L S C A N D 2 0 1 2 ; 9 1 : 6 8 6 - 6 9 1
18. RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO EN NO
USUARIAS DE TRH/TAMOXIFEN
21. HISTEROSONOGRAFIA
Sospecha o evidencia en la ECO TV de lesión
focal (ej. Endometrio engrosado)
El diagnostico no es claro después de la
Biopsia
En los casos en que el sangrado persiste a
pesar de un estudio de diagnóstico inicial
“normal”
Cuando hay contraindicaciones para
Histeroscopia o para dilatación y curetaje
J Fam Practic 2012;61:597-604
40. PARA LLEVAR…
Estudie a todas las pacientes postmenopáusicas quienes
presenten sangrado genital con ENDOMETRIO ≥ 5 MM
Utilice la Ecografía transvaginal para evaluar a las de bajo
riesgo de cáncer endometrial y tenga en mente siempre la
biopsia endometrial para aquellas con alto riesgo de dicho
cáncer
5mm es el corte de espesor endometrial para excluir
probabilidad de Cáncer en pacientes de bajo riesgo con Eco
transvaginal, a pesar de que tomen TRH
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
42. PARA LLEVAR…
La Histeroscopia es segura y confiable para dx de lesiones
benignas (pólipos, miomas)
Pero tiene pobre validez para lesiones de Hiperplasia y
malignas de endometrio
Preocupación por reportes recientes de citología peritoneal
positiva en pacientes con Ca de endometrio posterior a
Histeroscopia
Se recomienda al menos micro curetaje diagnóstico de
endometrio en casos en que el US mida mas de 5 mm , aun en
casos en que los hallazgos histeroscópicos sean negativos
Recordar que en un 17% de los casos de Endometrio < 4 mm
se ha encontrado Ca endometrio tipo 2
En el análisis de patología se encuentra Cáncer en 20% de los
pólipos, por lo cual todos los hallados deben ser resecados.
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
43. PARA LLEVAR…
Hay un 15% de riesgo de Ca de endometrio en pacientes en
las cuales no se visualizo el endometrio por US, lo cual
implica que a ellas se les realice Histeroscopia/Biopsia
endometrial por Dilatacion y curetaje (Tasa de Falsos
negativos de 2-6%)
Los resultados obtenidos con la evaluación doppler, no
permiten determinar este tipo de evaluación como dx de
malignidad endometrial pero en trabajos a mas largo plazo le
muestran futuro promisorio como predictores adyuvantes al
dx
La evaluación volumétrica 3 -D de las Relaciones entre
Endometrio y Cuerpo uterino brindan una herramienta
promisoria hacia el futuro como predictores de patologías
malignas endometriales
Obstet Gynecol.1979;54:262-267 Obstet Gynecol.1991;77:954-956.
Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
44. …. Te hablo de noches dulces, junto a los manantiales, junto a
cielos,
que tiemblan temerosos entre alas azules:
te hablo de una voz que me es brisa constante,
en mi canción moviendo toda palabra mía,
como ese aliento que toda hoja mueve en el sur, tan
dulcemente,
toda hoja, noche y día, suavemente en el sur…
Morada al Sur. AURELIO ARTURO (Poeta Nariñense)