Revisión sobre sepsis materna

1. SEPSIS MATERNA
Andrés Ricaurte S, MD FACOG
Pontificia Universidad Javeriana
Clínica Fátima S.A
Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE
Asociación Nariñense de Ginecología y Obstetricia ASONAGO

2. Conflictos de interes
• Ninguno

3. Sepsis materna
Sepsis materna es una condición que amenaza la vida que esta definida como la disfunción orgánica resultante de
una infección durante el embarazo, nacimiento y en el periodo posparto o posaborto.

4. Definiciones
Sepsis: Disfunción orgánica causada por una infección durante el
embarazo, parto, puerperio o luego de un aborto.
Shock Séptico: Alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas
asociadas que condicionan un mayor riesgo de mortalidad.
Se identifica como la hipotensión que requiere el uso de vasopresores para mantener una PAM >= 65
mmHg asociado a valores de lactato > 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.
INFECCIÓN SEPSIS SHOCK SEPTICO MUERTE
Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E.
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit.
Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative. 2020.

6. SOSPECHA
• Que necesito:
• 1. Una buena historia clínica
• 2. Sistema de escala de alerta temprana
• Que debo hacer:
• 1. Toma adecuada de signos vitales y alertarme si:
• FC > 110 x min sostenida por 15 o mas minutos
• FR > 24 x min sostenida por 15 o mas minutos
• Temperatura < 36 o >= 38 grados centígrados
• Hemograma: < 4000 o > 15000 con 10% de cayados
• Llenado capilar > 3 segundos
• Con 2 o mas de estos criterios > SOSPECHA de Sepsis vs SIRS
• Solo será sepsis si la causa de este SIRS es una infección

7. Andromeda – Shock Trial
JAMA 2019; 321 (7): 654-64.

8. Sospecha
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Oct;57(5):540-551.

9. CASO CLINICO
• Mujer con embarazo de 19 semanas, ingresa por síntomas urinarios y
parcial de orina con bacterias +++ y nitritos positivos, al examen: PA
80/50, FC 115x FR 26x T*38,2 C. Calcule el SIRS:
• A. 2
• B. 3
• C. 4
• D. 5

10. Estratificación
qSOFA en embarazadas (positivo si >= 2)
Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand
SOMANZ guidelines. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Oct;57(5):540-551.

11. Rendimiento de los SAT acortados
Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E.
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit.
Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative. 2020.

12. CASO CLINICO
• Misma paciente: alerta y PA 80/50, FC 115x FR 26x T*38,2 C. Cual es
el qSOFA?
• A. 2
• B. 3
• C. 4
• D. 5

14. PASOS A SEGUIR
1. Calcule el SIRS y el Quick SOFA: si es mayor a 2 piense en sepsis (Coordinador o
cualquiera del equipo)
2. Calcule inicialmente el MEOWS: 1-3 riesgo bajo, 3-4 riesgo intermedio, >= a 6
riesgo alto (Coordinador)
3. Pida ayuda, conforme y organice el equipo de respuesta
4. Asegure las barandas de la cama – Monitorice signos vitales(lleva registro) y
estado de conciencia cada 2 minutos o continuo si le es posible (Jefe de
enfermería) por 15 minutos inicialmente
5. Administre O2 a 10 lt/min si SatO2 es menor de 95% (Jefe de enfermería)
6. Asegure 2 accesos venosos (16 o 18 G) y solicite los laboratorios(CH,
Bilirrubinas totales,creatinina, muestras para hemocultivo 1 cada brazo)
(Asistente 1 los toma y entrega a circulante ) y gases arteriales(PaO2/FiO2 y el
Lactato)(UCI) – coloque sonda vesical (Asistente 2) y llama al laboratorio (Jefe
de enfermería)

18. Estratificación - objetivo
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Oct;57(5):540-551.

19. Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis
A CMQCC Quality Improvement Toolkit January 2020

20. MOEWS – Modified Obstetric Early Warning System

21. SOS – Sepsis in Obstetrics Score
(Puntaje de sepsis obstétrica)
https://www.perinatology.com/calculators/Sepsis%20Calculator.htm Am J Obstet Gynecol.2014;211(1):39.e1-8

22. CASO CLINICO
• Llegan gases arteriales. Paciente alerta y PA 76/48, FC 123x FR 27x
T*38 C. SatO2 89% por lo cual se administra O2 por cánula a 4 lt/min.
Calcule el MOEWS:
• A. 6
• B. 7
• C. 8
• D. 9

23. Manejo clínico
PRIMERA HORA (ORO)
1. Inicie 20-30 ml/kg de Hartman en primeras 3 horas.
Bolos de 300-500 ml (4 ml/kg) si PAM < 65 o si
Lactato > 2 mmol/L (Asistente 1)
2. Total de Líquidos 30 ml/kg en 3 horas
3. Inicie ANTIBIOTICOS de amplio espectro (Jefe de
enfermería) – Tomé cultivos previamente
4. Calcule el SOFA: mayor o = a 2 indica disfunción del
órgano, mayor o = a 4 indica falla orgánica
(Coordinador)
5. Continúe monitorización continua: evalúe PAM y
llenado capilar. Si PAM < 65 o si Lactato > 2 mmol/L
en progreso considere el uso de Vasopresores. Vigile
diuresis.
6. Control de fiebre
7. Oxigeno si SatO2 < 95%

24. SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment)
PAM= PS + (PD X 2)
3

25. CASO CLINICO
• Llegan paraclínicos. Entonces: por favor calcule el SOFA: PAM 61
mmHg, PaFiO2 360, creatinina 1,3 mg%, bilirrubinas 1,4 mg%,
plaquetas 120 mil, oligurica, SatO2 89%:
• A. 5
• B. 6
• C. 7
• D. 8

26. SOFA Y MORTALIDAD

27. Secuencia de evaluación

28. Causas

29. Causas (Frecuencia)

30. Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E.
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit.
Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative. 2020.

31. Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E.
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit.
Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative. 2020.

32. Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E.
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit.
Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative. 2020.

33. Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E.
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement
Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative. 2020.

34. CASO CLINICO
• El Vasopresor de elección en Sepsis materna es la:
• A. Adrenalina
• B. Noradrenalina
• C. Vasopresina
• D. Dobutamina

35. Criterios para traslado a UCI e inicio de
vasopresores
1. Hipotensión persistente a pesar de la resucitación hídrica con criterio
para inicio de vasopresores (PAM < 65 mmHg) sostenida por al menos 15
minutos + Lactato > 2 mmol/L o incluso en ascenso
2. Hipoxia persistente (SatO2 < 92% al aire)
3. Llenado capilar > a 3 segundos
4. Estado mental alterado (agitación, confusión, desorientación)
5. Palidez o patrón cutáneo moteado

36. Soporte de organo
• Inicio temprano de vasopresores (Noradrenalina) si la paciente
persiste hipotensa a pesar de la administración de fluidos.
• 1 ampolla de 4 mg en 250 ml de DAD5% pasar a 0.05-1 mcg/kg/min
Titulable: 11-20 cc x hora
• Objetivo: Presión arterial media (PAM) de 65 mmHg
• Adyuvante: Vasopresina: 0.03-0.06 UI/min
• Inotropico: Dobutamina 5-15 mcg/kg/min (si disfunción cardiaca)
• Hidrocortisona: 200 mg/día (si choque séptico refractario)
• Ventilación mecánica protectora (VC bajo 6 mL/Kg)
• Terapia de reemplazo renal

37. Intervenciones
• Drenaje foco séptico
• Nutrición enteral
• Prevención Ulceras de presión y estrés
• Tromboprofilaxis
• Vigilancia Neumonía asociada al ventilador (NAV)
• Otras infecciones
• Terapia física

38. Seguimiento (Objetivos a cumplir)
• TAM >= 65 mmHg
• Sensorio normal
• Llenado capilar < 3 segundos
• Diuresis >= 0.5 cc/kg/hora
• Lactato < 2mmol/L
• Saturación arterial O2 >= 95%
• Saturación venosa O2 >= 65%
• SIN FIEBRE
• EVA < 4
• Glicemia 144-180 mg%
• Si esta en VM:
• PaO2 > 70 mmHg
• PaCO2 28-45 mmHg
• PaO2/FiO2 > 300

39. ALGORITMO DE MANEJO

40. ALGORITMO DE MANEJO

41. GOLDEN
HOUR
LABORATORI
O:
•Hemograma
•Gasometría arterial
•Función renal
•Funcional y Enzimograma Hepatico
•Proteina C Reactiva
•Cultivos
. Rxtx
. TAC
. Ecografía
Gasometría
arterial
No
embarazada Embarazada (trimestre)
1er 2do 3er
PaO2 (mmhg) 100 107 105 103
pH 7,40 7,44 7,44 7,44
PaCO2 (mmhg) 40 30 30 30
HCO3 (mEq/Lt) 24 21 20 20

43. PASOS A SEGUIR EN LA PRIMERA HORA
1. Calcule el SIRS y el Quick SOFA: si es mayor a 2 piense en sepsis (Coordinador o cualquiera del equipo)
2. Pida ayuda, conforme y organice el equipo de respuesta
3. Asegure las barandas de la cama – Monitorice signos vitales(lleva registro) y estado de conciencia cada 2
minutos o continuo si le es posible (Jefe de enfermeria)
4. Administre O2 a 10 lt/min si SatO2 es menor de 95% (Jefe de enfermería)
5. Asegure 2 accesos venosos (16 o 18 G) y solicite los laboratorios(CH, Bilirrubinas totales,creatinina,
muestras para hemocultivo) (Asistente 1 los toma y entrega a circulante ) y gases arteriales(PaO2/FiO2 y
el Lactato)(UCI) – coloque sonda vesical (Asistente 2) y llama al laboratorio (Jefe de enfermería)
6. Calcule inicialmente el MEOWS: 1-3 riesgo bajo, 3-4 riesgo intermedio, >= a 6 riesgo alto (Coordinador)
7. Inicie 20-30 ml/kg de Hartman en primeras 3 horas. Bolos de 300-500 ml (4 ml/kg) si PAM < 65 o si
Lactato > 4 mmol/L (Asistente 1)
8. Inicie ANTIBIOTICOS de amplio espectro (Jefe de enfermería)
9. Calcule el SOFA: mayor o = a 2 indica disfunción del órgano, mayor o = a 4 indica falla orgánica
(Coordinador)
10. Drenaje del Foco séptico si es posible (Coordinador)
11. Inicie idealmente en UCI vasopresores: Noradrenalina 4 mg en 250 cc DAD5% a 0.05-1 mcg/kg/min (11-
20 cc/hora) por bomba de infusión (Jefe de enfermería)
12. Otras intervenciones: Nutrición enteral – Prevención UPP, Neumonía AV, desacondicionamiento físico –
Tromboprofilaxis no farmacológica y farmacológica si aplica
ANDRES RICAURTE, 2023

45. Las 10 perlas del manejo de la sepsis materna

46. Gracias por su atención