Este documento resume los resultados de dos estudios sobre la microcirculación en condiciones de hipoxia. El primer estudio analizó muestras arteriales de escaladores en el Everest y encontró que mantienen estables los niveles de oxígeno en la sangre a pesar de la altitud gracias a cambios en la curva de disociación de la hemoglobina y la hiperventilación. El segundo estudio comparó la microcirculación de sherpas y habitantes de tierras bajas ascendiendo al campo base del Everest, hallando que los sherpas presentan una perfus

1. La microcirculación,
del Everest a la cama
de la UCCQ
Santiago Pardines Rico
R2 Anestesiología y Reanimación
HGUA 18/12/18

2. SHOCK
 Estado de hipoxia celular y tisular por un
suministro de O2 reducido, aumento del
consumo y/o mala utilización del mismo
 Clasificación según su etiología: hemorrágico,
séptico, cardiogénico,…
 Potencialmente mortal, progresión a FMO

3. SHOCK SÉPTICO
 Variable más típica del shock distributivo
 Situación de sepsis que pese a una adecuada fluidoterapia presenta la necesidad de vasopresores
para mantener MAP mayor/igual a 65 mmHg y lactato menor a 2 mmol/L
 Tratamiento inicial básico: reanimación con fluidos (cristaloides) + ATB + …

4. SHOCK SÉPTICO
 Variable más típica del shock distributivo
 Situación de sepsis que pese a una adecuada fluidoterapia presenta la necesidad de vasopresores
para mantener MAP mayor/igual a 65 mmHg y lactato menor a 2 mmol/L
 Tratamiento inicial básico: reanimación con fluidos (cristaloides) + ATB + …

5. Objetivo del
tratamiento:

6. Shock séptico situación actual
 Lactato como gold standard para guiar la reanimación
 Signo de hipoxia tisular y metabolismo anaeróbico casi siempre
 Inconvenientes:
a. Otras fuentes no hipóxicas de lactato
b. Recuperación bifásica tras reanimación exitosa
 Otras opciones:
¿valorar específicamente la perfusión tisular?

7. Microcirculación y perfusión tisular
 Las alteraciones microvasculares son clave en el shock
 Alteraciones incluso con valores hemodinámicos
normalizados
 Valorar la perfusión tisular directamente puede aportar
información esencial
 Aproximaciones para estudiarla:
a. Perfusión periférica (piel)
b. Microcirculación (lecho sublingual)

8. Perfusión
periférica en la
piel
 Ventajas:
a. La piel carece autorregulación de flujo y refleja la activación
simpática y fisiopatología del shock
b. Reflejo de perfusión en otros territorios relevantes: lecho
hepatoesplácnico,…
c. Menor tiempo de respuesta a la carga de fluidos
d. Diversidad de estrategias, algunas sencillas de implementar
a pie de cama: Tª, TRC (tiempo de relleno capilar),…
 Desventajas:
a. Campo en estudio: Andromeda – Shock,…

9. Microcirculación
sublingual
 En el shock existen anormalidades en el lecho
microvascular sublingual
 Mayor heterogeneidad de perfusión que en paciente sano
 Relación con la elevación del lactato y factor de riesgo
independiente
 Microcirculación frecuentemente disociada de los valores
macrohemodinámicos
 La mucosa sublingual es fácilmente accesible

10. Microcirculación
un tema no tan
novedoso
 Búsquedas en Pubmed:
1973
2018

12. • Muestras arteriales de 10 escaladores durante su ascenso y descenso a la cima del
monte Everest a lo largo de 60 días
• Muestras en Londres (75m), campamento base (5300), Campo 2 (6400m), Campo 3
(7100m), Balcón del Everest (8400m)
Año 2009

13. FiO2= 21%
FiO2= 21%

14. FiO2= 21%
FiO2= 21%

15. FiO2= 21%
FiO2= 21%

17. Pico del Veleta, a 3396 m
(Sierra Nevada)

18. Pico del Veleta, a 3396 m
(Sierra Nevada)

19. Conclusiones del estudio
 Este estudio muestra el patrón de aclimatación en respuesta a
la hipoxia hipobárica progresiva
 La disminución de la PaO2 es proporcional a la caída de la
presión barómetrica
 La SaO2 se mantiene relativamente estable por cambios en la
curva de disociación de Hb y un aumento en su [ ] además de
una disminución de PaCO2 (hiperventilación)

20. Conclusiones del estudio
 Este estudio muestra el patrón de aclimatación en respuesta a
la hipoxia hipobárica progresiva
 La disminución de la PaO2 es proporcional a la caída de la
presión barómetrica
 La SaO2 se mantiene relativamente estable por cambios en la
curva de disociación de Hb y un aumento en su [ ] además de
una disminución de PaCO2 (hiperventilación)
Todo ello mantiene estable la CaO2 hasta >7000 m de altura

24. Los sherpas no presentan un mayor CaO2 en comparación con los
habitantes de tierras bajas

25. Los sherpas no presentan un mayor CaO2 en comparación con los
habitantes de tierras bajas

26. • Hipótesis:
Los sherpas presentan un mejor control vasomotor y neurovascular de la microcirculación frente a la
exposición a hipoxia hipobárica progresiva en comparación con los habitantes de tierras bajas o “lowlanders”
que permite una mejor entrega de O2 a los tejidos
• Materiales y métodos:
Registro y comparación de microcirculación (flujo sanguíneo en piel) y saturación tisular (StO2) durante el
ascenso al campo base del Everest (11 días) entre sherpas y habitantes de tierras bajas

27. Parámetros clásicos
5300m 5300m

28. 5300m 5300m
Parámetros clásicos

29. Flujo y temperatura en piel
• RF:
Descenso con la altura
Valores más altos en sherpas
• Tª:
Valores más altos en sherpas
• Respuesta vasomotriz:
Menor respuesta con la altura
Más conservada en Sherpas
Fallo de ajuste en “lowlanders”
<

30. Oxigenación tisular (StO2)
• StO2 muestra descenso con la altura y presenta valores más bajos en Sherpas
• DeOxyHb muestra valores más altos en los sherpas en todas las localizaciones
• ¿Diferencias en StO2 atribuibles a diferente ratio de extracción/utilización de O2? : extracción más rápida en Sherpas
>
<

31. Conclusiones del estudio
Xtreme Everest 2
 Frente a la exposición a la hipoxia hipobárica, los
Sherpas muestran una perfusión microcirculatoria
más conservada con mejor respuesta vasomotriz
en comparación con los “lowlanders”
 Aunque el StO2 es más bajo en los Sherpas, la
entrega de O2 es más rápida que en “lowlanders”,
quizás por el mejor ajuste del flujo
microcirculatorio

32. Conclusiones finales
 La perfusión celular es un concepto clave en el manejo
del paciente crítico en general, y del shock séptico en
particular
 La microcirculación parece ser esencial en el
mantenimiento de la perfusión celular, más aún en
situación de estrés
 Los valores macrohemodinámicos no siempre reflejan el
estado de perfusión celular, encontrando en ocasiones
una disociación macro y microcirculatoria
 Es obligado estudiar la fisiología de la microcirculación
para desarrollar formas fiables y asequibles de valorarla
y así guiar en el futuro el tratamiento de estos
pacientes
GRACIAS