choque pediatría

1. Choque en pediatría
ELENA PATRICIA ESCOBAR
R2 MEDICINA DE URGENCIAS
PUJ

2. DEFINICIÓN
El shock es un estado potencialmente mortal que se
produce cuando el oxígeno y nutrientes son
insuficientes para satisfacer las demandas
metabólicas de los tejidos
Puede ocurrir cuando una enfermedad compromete
cualquiera de los factores relacionados con el
transporte y la entrega de oxígeno y nutrientes.

3. Choque:
Síndrome agudo que se produce a
causa de la disfunción cardiovascular y
la incapacidad del sistema circulatorio
para proporcionar oxígeno y nutrientes
para satisfacer las demandas
metabólicas de los órganos vitales.

4.  Hipoperfusión
 Desequilibrio entre el
aporte y requerimientos de
oxigeno
 Disfunción celular
 Falla multiorgánica
 muerte
Hipotensión
Signos de
hipoperfusión
Hiperlactatemia

5. SHOCK
VOLEMIA
INADECUADO
DISTRIBUCION
INADECUADA
DETERIORO DE
LA
CONTRACTILIDAD
OBSTRUCCION
DEL FLUJO

6. PERFUSION TISULAR

7. Entrega de Oxígeno

8. •Aire – FiO2
•Mecánica ventilatoria
•Intercambio gaseoso: V/Q
•Transporte de oxígeno
•Consumo de oxígeno – Respiración celular

10. Presión barométrica

11. Mecánica respiratoria

12. Presión Alveolar de Oxigeno
PAO2 = 72 mmHg
PAO2=PB - PH2O X (0.21-PACO2)
PH2O=47mmHg

13. Difusión alveolo capilar: D(Aa)O2
D(Aa)O2 = PAO2-PAO2
D(Aa)O2 = 3-14 mmHg

14. Transporte: Hemoglobina
Elemento Necesario para
transporte de O2

15. Curva Severinghaus

16. Microcirculación
• Homeostasis controlada por
Temperatura, concentración
de O2, composición Iónica,
Osmolaridad y PH.
• Dependiente de O2
• Metabolismo aerobio
• Microcirculación, Arteriolas,
Capilares, Endotelio y Flujo
sanguíneo

17. Contenido de
O2
Transporte de
O2
Entrega de O2
Microcirculación

18. Aporte de Oxígeno DO2
DO2 = GC X CaO2
GC = VS x FC (GC = 5-6 L/min)
CaO2 = oxígeno unido a la Hg (1,39) + O2 disuelto en plasma
CaO2 = 1,39 x Hg x SaO2 + PaO2 x O,003
CaO2 = 18 -20 ml/dl
DO2 = 900 -1100 ml /min ( Cantidad en mililitros de oxigeno que es
aportada a los tejidos en un minuto)

19. Consumo de Oxígeno (Vo2)
•VO2 = (CaO2 – CvO2 ) x GC x 10
• CvO2 = 1,39 x Sv02 + PvO2 x O,003
• Vo2 = 250 ml /min
• IVo2 = 120 – 150 ml /min/m2
• Cantidad en ml de O2 que consumen los tejidos por minuto
• Consumo de solo ¼ parte del total de O2 que recibe

20. Aporte de Oxígeno
• Mecanismos adaptativos
• DO2 critico: Vo2 dependiente del Do2 - Produciendo
metabolismo anaerobio
• DO2 crítico = 4-8 ml de O2 /kg/min o 333 ml /min

21. Extracción de Oxígeno
• Es el % de Oxigeno que llega a los tejidos y es consumido
• VR = 25 -35%
O2ER = Vo2 / DO2 x 100
O2ER = SaO2 – SvO2/ SaO2

22. PRESION
PERFUSION
TRANSPORTE
ADECUADO

23. Componentes fundamentales del shock

25. A nivel celular…

26. Triada de la muerte

27. Mecanismo de bomba

28. HIPOVOLÉMICO:
Volumen circulante inadecuado.
Diarrea, emesis, inadecuada
ingesta, diuresis osmótica, CAD,
quemaduras, tercer espacio
DISTRIBUTIVO:
Distribución inadecuada de la
volemia. Disminución de la RVP
Sepsis, anafilaxia, neurogènico
CARDIOGÉNICO:
Alteración de la contractilidad
cardiaca
Cardiopatías congénitas, falla
cardiaca, arritmias, sepsis,
intoxicaciones, drogas, traumma
miocárdico
OBSTRUCTIVO
Hipotensión por obstrucción al flujo
de sagre desde el corazón
Taponamiento cardiaco,
Neumotorax a tensión, TEP masivo,
Lesiones cardiacas congénitas
SHOCK

29. MECANISMOS DE COMPENSACION
TAQUICARDIA
• SI ES EXCESIVA DISMINUYE EL TIEMPO DE LLENADO VENTRICULAR,
DISMINUYE EL VS Y GC
AUMENTO DE RVS (VASOCONSTRICCION)
• SI CAE EL GC DISMINUYE EL O2 SE ACTIVA LA SEGUNDA LINEA DE
DEFENSA REDISTRIBUIR A ORGANOS VITALES DISMINUYENDO LA
PERFUSION PERIFERICA
AUMENTO FUERZA CONTRACTIL
• PERMITE MAYOR VACIADO VENTRICULAR
AUMENTO DEL TONO VENOSO
• AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE DE ALTA CAPACITANCIA AL
CORAZON

30. Gasto cardiaco
 Lactantes : el volumen sistólico
es fijo y el gasto cardiaco
depende mas de la FC
 En niños el gasto cardiaco
disminuye en consecuencia de
un volumen sistólico bajo mas
que de una FC baja.

31. Determinantes del gasto cardiaco
Precarga Contractilidad Postcarga

32. CHOQUE CIRCULATORIO
• Evaluar FC, TA, color y T*, llenado
capilar, estado de conciencia, diuresis
• Estado reversible, iniciar Reanimación
SHOCK
COMPENSADO
• Signos de hipoperfusión a pesar de
LEV
• Requerimiento de soporte vasopresor
• Mal Pronóstico
SHOCK
HIPOTENSIVO

33. CHOQUE compensado
PAS por encima del
percentil 5 para la edad con
signos de hipoperfusión
CHOQUE hipotensivo
TAS baja mas signos de
hipoperfusión
Edad TAS mínima
RN 60 mmHg
1mes – 1 año 70 mmHg
1año – 10 años 70 + (edadx2)
>10 años 90mmHg
• Shock compensado a shock hipotensivo
(HORAS)
• Shock hipotensivo a Paro cardiaco
(MINUTOS)

34. Perfil hemodinámico de los tipos de Choque
Variable
fisiológica
Precarga Función de
bomba
Postcarga Perfusión
tisular
Medición
clínica
Presión en
cuña
Gasto
cardiaco
RVS Saturación
venosa de
oxigeno
Hipovolémico    
Cardiogénico    
Distributivo    

36. SHOCK HIPOVOLÉMICO
•Diarrea, hemorragia, vómito ingesta inadecuada,
cetoacidosis diabética, tercer espacio,
quemaduras.
•Déficit de volumen intravascular y extravascular
•Mas común - Mayor mortalidad

37. CHOQUE DISTRIBUTIVO
• Inapropiada distribución de volumen con perfusión
inadecuada.
• Choque séptico (disminución de la RVS, vasodilatación,
hipovolemia, aumento de la permeabilidad)
• Choque anafiláctico (vasodilatación sistémica, aumento de
la permeabilidad, vasoconstricción pulmonar, cae el gasto,
hipovolemia relativa aumenta la postcarga del VD
• Choque neurogénico pérdida del tono vascular lesión
cervical alta.

38. CHOQUE CARDIOGENICO
• Inadecuada perfusión tisular como consecuencia de
disfunción miocárdica
• Función de bomba insuficiente, cardiopatía congénita o
alteraciones del ritmo
• Hay disminución del gasto cardiaco, taquicardia y RVS
elevada
• Trabajo respiratorio aumentado asociado a edema pulmonar

39. CHOQUE OBSTRUCTIVO
• Deterioro del GC por obstrucción mecánica del flujo
cardiaco.
1. Taponamiento cardiaco
2. Neumotórax a tensión
3. Lesiones por cardiopatías congénitas
4. Embolia pulmonar masiva

41. SHOCK SIN CAUSA CONOCIDA
Signos y síntomas de
choque
Choque hemorrágico
Obstructivo
Cardiogénico
Neurogénico
Historia de pérdida de
fluidos: vómito, diarrea,
poliuria, hematemesis,
hematoquezia
Historia de trauma?
Si No

42. Historia de pérdida de fluidos:
vómito, diarrea, poliuria,
hematemesis, hematoquezia
Choque hipovolémico: gastoenteritis,
CAD, Tercer espacio, Hemorragia no
traumática
Fiebre, hipotermia, inmunocompromiso
Si No
Si No
Choque séptico
Examen cardiaco
anormal?

43. Examen cardiaco anormal?
Choque cardiogénico: arritmias,
efermedad cardiaca congénita,
miocarditis, cardiomiopatías,
intoxicación Canales de calcio,
taponamiento cardiaco no traumático
Alergia
Sibilancias
Urticaria
Si No
Si No
Anafilaxia
Otras causas:
Neumotórax a tensión
TEP masiva
Insuficinecia adrenal

44. Manejo
1. Revertir hipoperfusión
2. Retorno al equilibrio entre perfusión y
demanda metabólica
3. Restablecer la función de tejidos y órganos
4. Prevenir el paro cardiaco

45. 1. Oxigenación:
1. Aumento en el aporte de O2
2. Transfusiones si es necesario
3. Presión positiva si se requiere para mejorar la
alteración V/Q

46. 2. Volemia y perfusión
1. Hipovolémico : LEV isotónicos
2. Distributivo: LEV, vasopresores
3. Cardiogénico: Inotropía, Ventilación mecánica
4. Obstructivo: Tratar la causa de inmediato. LEV y
vasopresores.

47. 3. Disminuir la demanda de oxigeno
• Control de fiebre
• Control de trabajo respiratorio
• Hidratación
• Control de convulsiones
• Control de ansiedad y dolor

48. Manejo general
1. Oxigeno
2. Acceso vascular ( periférico, central o intra-óseo)
3. LEV Cristaloides 20 ml/kg bolo respuesta
4. Monitorización no invasiva/invasiva
5. Estudios complementarios (hemograma, glucosa, electrolitos,
función renal, gasometría Arteriovenosa) buscar causa y
complicaciones
6. Tratar causa

49. ACCM/PALS/SSC
MINUTO O
1. Reconocer alteraciones del estado mental y de
perfusión
2. Iniciar flujo de oxigeno
3. Establecer acceso IV/IO

50. 5 minutos
1. Bolo 20 cc/kg salina o coloide hasta 60 cc/kg hasta
que mejore perfusión o presente signos de
sobrecarga
2. Corregir hipoglucemia
3. Empezar antibióticos

51. 15 minutos
• No ha revertido :
1. Inotrópicos Dopamina hasta 10 mcg/kg/min
2. Si es resistente iniciar epinefrina 0,05-0,3 mcg/kg/min

52. 60 minutos
• No se ha revertido el choque
• Choque refractario a catecolaminas
1. Hidrocortisona
2. MONITORIZAR
1. PVC
2. PAM
3. SVO2