Consideraciones anestésicas en paciente obstetra con enfermedad neurologica

1. Embarazo y desordenes Neurológicos
Implicaciones Anestésicas
Carlos Arturo Sánchez Montoya

2. Contexto Clínico
• La condición neurológica puede empeorar con
el embarazo?
• La condición neurológica puede complicar el
embarazo?
– Paciente
– Feto
• Que implicaciones podrían tener en el manejo
anestésico?

3. Enfoque
• Fisiopatología de la enfermedad
• Tratamiento
• Manejo obstétrico
• Implicaciones anestésicas

4. Esclerosis Múltiple
• > mujeres, países nórdicos
– Factores genéticos, ambientales
• Patrones de presentación
– Recaída remisión
– Progresiva crónica
• Clínica variable
• Factores desencadenantes
– Estrés, infección, fiebre, etc

5. Fisiopatología
• Inflamación y perdida de
mielina
– Locus HLA
– Factores ambientales
• Presentación clínica
– Debilidad motora,
alteración de la visión,
ataxia, alteración vesical y
labilidad emocional

6. Tratamiento
• Terapia inmunosupresora
– Interferon-beta
• > perdida, bajo peso al nacer (1er trimestre)
– Inmunoglobulina
• No aumenta riesgos en el embarazo
– Corticoides
• Intolerancia a la glucosa
• Supresión adrenal neonatal

7. Embarazo y EM
• Feto
– Riesgo de aspiración de meconio
• Hipoxia?
– Pequeños para la edad gestacional
• Madre
– > recaídas postparto
– > riesgo de inducción del trabajo de parto
– > riesgo de cirugía

8. Anestesia y EM
• Valoración pre anestésica
– Recaídas, compromiso respiratorio
• Anestesia
– General (segura) vs regional
• Epidural/espinal no asociada a recaídas
• Bupivacaina < 0.25%
• + opioides
– Cesárea
• Controvertida/ampliamente utilizada en este grupo de
pacientes

9. Cefalea y Embarazo
• Síntoma neurológico mas frecuente
– Cefalea tensional
– Migraña
– Preeclampsia
– Irritación meníngea
– Tumor cerebral
– Hipertensión intracraneal idiopática

10. Cefalea tensional
• Mas común durante el embarazo
• Relacionado con el estrés
– Progresivo
– Largos periodos
– Toda la cabeza
– Depresión

11. Tratamiento
• Primera línea
– Acetaminofén
• Cafeína
– < 200 mg/d
• Alcaloides Ergot
– Contraindicados (aumentan tono uterino)
• AINES
– Limitarse en el 3er trimestre
• Opioides y ATC
– seguros

12. Obstetricia/Anestesia
• Ninguna interacción
• Asociado a > riesgo de desprendimiento de
placenta

13. Migraña
• Presentación clínica
– Unilateral
– Alteración visual
– Alteración neurológica
• Regresión durante el
embarazo
– Recaída 50% primer mes
postparto

14. Tratamiento
• Alcaloides Ergot
– Contraindicados
• Cafeína
– < 200 mg/día
• Acetaminofen
• AINES
– No 3er trimestre
• Propanolol
– Profilactico
• Sumatriptal
– controversial

15. Obstetricia/Anestesia
• Migraña
– > riesgo de preeclapsia e hipertensión gestacional
OR: 2.85
– Abrupcio de placenta riesgo > 2 veces
• Terbutalina
– Isquemia cerebral
• No consideraciones con anestesia

16. Lesión Medular
• Discapacidad residual
– Localización de la lesión
• S2 alteración vesical, intestinal
– Dolor durante el trabajo de parto
• T10 no experimentan dolor
• T6 compromiso respiratorio
– Riesgo de hiperreflexia autonómica
• Shock espinal
– Anormalidad sensitivomotora y autonómica
• Parapléjicos taquicardia compensatoria
• Cuadripléjicos bradicardia

18. Manejo Obstétrico
• Alteración pulmonar
• Fenómenos tromboembolicos
• Infección del tracto urinario
• Hipotensión ortostatica
• Hiperreflexia autonómica
– Alteración utero-placentaria
– Trabajo de parto
• Lesión alta > riesgo de cesárea

19. Lesión Espinal/Anestesia
• Riesgo de hiperreflexia autonómica
– T6
– HTA cíclica
– Anestesia regional
• Método de prevención
• Bupivacaina
– Sulfato de Mg
– Nitroprusiato
– Beta bloqueo

20. Consideraciones
• Técnica regional difícil
• Valorar nivel?
• Uso de línea arterial?
• Reconocer un bloqueo cardiaco
• Epidural vs espinal
• General:
– Evitar succinilcolina
– Uso de RMND

21. Miastenia Gravis
• Desorden autoinmune
• Ac contra receptor Ach post sináptico
I. Miastenia Ocular
II. Generalizada leve
III. Generalizada moderada
IV. Generalizada severa
V. Requerimiento de intubación
• Dos presentaciones
– Crisis colinérgica
– Crisis miastenica

22. Manejo Medico
• Timectomia
– 46% resolución
– 50% manejo medico
• Anticolinesterasa
– Fisostigmina
– Neostigmina y piridostigmina
• Plasmaferesis
• Corticoides

23. Medicamentos
• Crisis
– Relajantes neuromusculares
– Quinidina
– Aminoglucosidos
– Propanolol
– Agentes tocolíticos (sulf Mg y terbutalina)

24. Manejo Obstétrico
• 21% mejora
• 41% emperora
• 30% no cambia
– Mayor recaída
• Primer trimestre
• Postparto
– > riesgo de perdida fetal
• Compromiso respiratorio/labor
• Alteración fetal 16%

25. MG y Anestesia
• Valorar compromiso respiratorio
– Alteración asociada a opioides
• Técnica neuroaxial elección analgésica
• Técnica neuroaxial elección cesárea
– BiPAP – compromiso respiratorio
• General
– Propofol, ketamina, tiopental
– Relajantes? Vs reversión

26. Epilepsia
• Focal vs generalizada
• Múltiples medicamentos
• Terapia switch

27. Embarazo y epilepsia
• Optimización del manejo 6 meses antes de la
concepción
– Teratogénesis/control
• Riesgo mayor
– Retención de Na, hiperventilación, deprivación de
sueño, cambio en [ ] plasmáticas
• Crisis convulsiva
– Hipoxia y acidosis fetal
• > riesgo de preeclapsia, bajo peso al nacer –
cesárea – apgar < 7
• Alteración coagulación vs vit K

28. Epilepsia y Anestesia
• No retiro de medicamentos
– Oral – IV
• Crisis
– Control de la vía aérea
– Benzodiacepina, propofol, tiopental
– No relación con el tipo de anestesia
• Sevoflurano
• meperidina

29. Miotonia
• Desordenes neuromusculares
– Cromosoma 19
– Distrofia Miotonia 1
– Distrofia Miotonia 2
• Debilidad muscular, alteración cardiaca, cataratas,
resistencia a la insulina
• Distrofia miotonica congenita, miotonia
congenita, enfermedad del núcleo central.

30. Manejo Obstétrico
• Comportamiento en el embarazo?
– Valoración pulmonar
– Electrocardiografica
• > riesgo de placenta previa, polihidramnios,
parto pretermino
• Sulfato de Mg compromiso respiratorio
• Riesgo de hemorragia postparto
• > riesgo de Cesárea por trabajo de parto
prolongado

31. Anestesia
• Depresión respiratoria
– Opioides y anestesia general
– Se prefiere anestesia neuroaxial
• Cesarea o trabajo de parto
• No mejora las contracciones
– Disfagia, alteraciones cardiacas
– Evitar hipotermia
• Anestesia general
– Titular relajantes, evitar succinilcolina

32. Distrofia Muscular
• Distrifia muscular de Duchenne y
Becker
• Distrofia fascioescapulohumeral
– AD
– Taquicardia y arritmias
• Distrofia del anillo óseo
– Cardiomiopatías y alteración en la
conducción

33. Anestesia
• Asociación de alteración cardiaca alta
• Compromiso respiratorio
– Presión positiva no invasiva
• Se prefiere anestesia neuroaxial
– Parto y cesárea
– Escoliosis vs alteración en la vía aérea
• Hipertermia maligna?
– Evitar inhalados
• Evitar succinilcolina - RMND

34. Síndromes Neurocutaneos
• Desordenes congénitos
• Facomatosos
– Esclerosis Tuberosa
– Neurofibromatosis
• Tipo 1
• Tipo 2
• Schwannomatosis familiar

35. Neurofibromatosis
• Proliferación de elementos de la cresta neural
• Lesiones hiperpigmentadas
• Tumores cutáneos/SNC
• Riesgo de feocromocitoma

36. Manejo Obstétrico
• Aumento el crecimiento de las masas
• > riesgo de preeclampsia, parto pretermino,
parto instrumentado/ cesárea, aborto
espontaneo, restricción del crecimiento
intrauterino
• Masas intracraneales
– Aumento de la PIC
– Valsalva

37. Manejo Anestésico
• Valorar vía aérea
• Valorar columna
– Abordaje neuroaxial
– Escoliosis
– Valorar tumores medulares y
intracraneales?
• Relajantes
– Estudios contradictorios para
succinilcolina y RMND

38. Esclerosis Tuberosa
• Adenoma sebaceum, epilepsia y RM
– Tumores Hamartomatosos
• Corazón
• Riñón
• Higado
• Pulmones
• Manejo obstétrico
– Arritmias, falla cardiaca, aumento de PIC, lesión renal
• Manejo anestésico
– Regional vs imagen
– Valoración vía aérea

39. Guillain-Barré
• Enfermedad desmielinizante
inflamatoria
– Enf viral / vacunación
• Debilidad muscular ascendente
• Embarazo
– Menor riesgo
– > riesgo primeros meses
postparto
– > riesgo de parto instrumentado
– Disfunción autonómica

40. Manejo anestésico
• Se ha descrito anestesia neuroaxial
• No hay consenso en su uso
– Estudio lo implico como desencadenante sin
asociación
• Anestesia general
– Evitar succinilcolina
– Titular RMND
– Valorar compromiso respiratorio

41. Bibliografía