Lesiones que no deben pasarse por alto

HALLAZGOS INCIDENTALES
POR IMAGEN
QUE NO DEBEN PASARSE POR
ALTO.

Motta Ramírez Gaspar Alberto, Radiólogo
gamottar@yahoo.com.mx

X Ruta del Sol 15-16, IX, 2011. Congreso Anual de la Sociedad de Radiología del Noroeste, A.C.

HALLAZGOS INCIDENTALES POR IMAGEN QUE NO DEBEN PASARSE POR ALTO

 Masculino de 45 años procedente del servicio de
Urgencias, trasladado de institución de Salud publica,
con el antecedente de politraumatismo por antecedente
de accidente automovilístico y que es enviado al
Departamento de Radiología e Imagen para evaluación,
búsqueda e identificación de lesiones secundarias al
evento traumático
 A solicitud del médico tratante, se realizaron
primeramente estudios radiológicos simples como las
proyecciones AP y lateral de Cráneo, de columna
cervical y de tórax mismo que se muestra a continuación:



 En esta proyección radiológica simple de tórax, en
decúbito se muestra ensanchamiento mediastinal,
fractura de la clavícula izquierda, enfisema
subcutáneo bilateral, áreas de contusión bilaterales
y fracturas costales.
 Posteriormente el medico tratante indico para
evaluación del traumatismo craneoencefálico y del
macizo facial estudio de TC. A indicación del
Radiólogo quien evaluó los estudios radiológicos
simples ya mencionados se incluyo en el abordaje
posterior a la TC de tórax que se muestra a
continuación:


Selección de imágenes axiales, a la altura
del estrecho torácico superior y de la
silueta cardiaca que define la fractura
clavicular, del 1er arco costal derecho, del
5to arco costal derecho, de la subluxación
de ambos primeros arcos costocondrales y
de los 2do, 3ero y 5to y 6to arcos costales
izquierdos – tórax inestable -. Define el
enfisema subcutáneo bilateral y el
neumotórax izquierdo oculto, inadvertido
clínicamente, sospechado
radiológicamente.


Imágenes en reconstrucción 3D donde se demuestra en forma exquisita el tórax inestable, a la fractura clavicular izquierda y la
fractura del primer arco costal derecho.
IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA: TRAUMA TORACICO CERRADO CON LESIONES QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA TALES COMO TORAX INESTABLE Y NEUMOTORAX
IZQUIERDO.
ADEMAS ENFISEMA SUBCUTANEO, SUBLUXACION DE AMBAS PRIMERAS
ARTICULACIONES COSTOCONDRALES Y CONTUSION PULMONAR BILATERAL.


En el ATLS (de sus siglas en Ingles, Advanced
Trauma Life Support, programa avanzado de
apoyo vital en trauma para médicos) en la revisión
primaria es donde se detectan lesiones que ponen
en peligro la vida que incluyen lesiones torácicas
mayores que afectan la respiración y que debe ser
reconocidas y tratadas: Neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, tórax inestable y hemotórax
masivo.
ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos, 6ta edición, 1997:133-151.



En toda fractura costal debe considerar al
neumotórax y a la contusión pulmonar como
diagnósticos de presunción; en fractura de las 3
primeras costillas o de la articulación
esternoclavicular debe considerar lesión de la vía
aérea o de grandes vasos; Dos o mas fracturas
costales debe considerar tórax inestable o
contusión pulmonar.




El neumotórax traumático es una lesión frecuente
en los pacientes politraumatizados, que necesita
un tratamiento específico durante las medidas de
soporte vital avanzado de estos pacientes.
Sin embargo, su diagnóstico no siempre resulta fácil,
ya que a menudo el neumotórax pasa inadvertido
en la exploración clínica y con los estudios
radiológicos convencionales.

Carrasco-Sánchez FJ, Martínez-Marcos FJ, Santos-Martín JM, Pino-Moya E y M. Herrera-Carranza M. N
eumotórax anterior oculto masivo. Emergencias 2003;15:186-188.



Así pues, se define neumotórax oculto aquel que no
es capaz de detectarse mediante la radiografía
simple de tórax, precisándose para su diagnóstico la
realización de una TC torácica.

Carrasco-Sánchez FJ, Martínez-Marcos FJ, Santos-Martín JM, Pino-Moya E y M. Herrera-Carranza M. N
eumotórax anterior oculto masivo. Emergencias 2003;15:186-188.



Introducción:
Como se señala en el libro “Manual practico de TC” del Dr.
Matthias Hofer, los médicos en entrenamiento se preguntan si
se encuentran ante una verdadera lesión o ante una
variante de la normalidad cuando en su revisión de
estudios de TC identifican “algo” que les atrae su atención y
dejan pasar aquello que es realmente importante1.
Objetivos:
Reconocer lo necesario de la sistematización (“de afuera
hacia adentro” y/o “de adentro hacia fuera”, “de arriba hacia
abajo” y/o “de abajo hacia arriba”) al revisar cualquier estudio
radiológico y de Imagen en pacientes con trauma con énfasis en
los de TCMD toracoabdominopélvica.

Hofer Matthias. Manual practico de TC Edit. Medica panamericana. 1999;13,24, 181-182.



Masculino, 60 años, con trauma cerrado de abdomen y masa abdominal en estudio. Obsérvense los cambios
en la pared abdominal izquierda. El Diagnostico por Imagen fue de HEMATOMA DEL RECTO
ANTERIOR IZQUIERDO.
http://www.radiologiavirtual.org Curso Virtual de Diagnóstico por Imágenes en Traumatismo – Julio, 2010.
http://www.radiologiavirtual.org


Se revisaron la totalidad de estudios de
TCMD toracoabdominopélvicas incluyendo y
con especial énfasis a aquellos con trauma
cerrado y/o abierto toracoabdominopelvico
con abordaje y formato de integración
diagnostica y en los que se identificaron
anormalidades en partes blandas, incluyendo
piel y tejido celular subcutáneo, la presencia
de orificios herniarios, evaluación de las
bases pulmonares, etc. y que en base a la
presente revisión son los sitios mas olvidados
al evaluar y revisar en forma integral el
estudio de que se trate.


Masculino, 47 años, con trauma penetrante de abdomen. Obsérvense la colección hemática en la pared
abdominal anterolateral derecha con demostración de la estructura vascular arterial adyacente y sitio de la
fuga evidente posterior al contraste IV. El Diagnostico por Imagen fue de HEMATOMA
POSTRAUMATICO DE PARED ABDOMINAL.


Tríada Radiológica en traumatizados:

Rx. Lateral de
columna Cervical
Rx. Tórax
Rx. Pelvis



Rx. Cervical Perfil

 Debe incluir las 7 vértebras cervicales
 Debe incluir la unión C7 - D1
 Si no es posible evidenciar unión C7-D1:
Repetir Rx, traccionando brazos
Realizar Rx Cervical En posición de ―Nadador‖



La TC con medios de contraste rectal, oral, e IV (triple-contraste) se ha utilizado para evaluar
pacientes hemodinámicamente estables con trauma penetrante en los flancos y en la espalda.
En los pacientes con lesión peritoneal, la TCMD ha demostrado precisión en la predicción de la
necesidad de Laparotomía así como para confirmar lesiones hepáticas y por lo tanto permitir
establecer un manejo/tratamiento NO OPERATORIO en los pacientes con lesión penetrante
limitada al cuadrante superior. AJR 2001;177:1247–1256

Emergency Radiology 2001;8:250-256.
AJR 2004;183:959–968

Rastreo total, continuo, en un pase, con TCMD en 3 mins. La evaluación acuciosa de la columna toracolumbar
es posible y se facilita cuando se aplica una demostración enfocada de dicha área con reconstrucción en un
equipo de 8 -MDCT en un protocolo de trauma toracoabdominal. La TCMD permite evaluar y demostrar la
fractura con un protocolo de colimación de hasta 4 × 2.5 mm.


Existe un beneficio real de la evaluación tomográfica rutinaria
de lesiones toracoabdominopélvicas en pacientes con lesiones
craneanas cerradas.
En una revisión de expedientes clínicos de pacs admitidos de
Junio,2000 a Junio,2001 con énfasis en datos demográficos,
Escala de Glasgow, hallazgos de la exploración física y
radiográficos así como tiempo de estancia.
El estudio demostró que en un 38% de los pacientes a los que
se le realizo una TC tuvieron hallazgos no esperados en
topografía toracoabdominopelvicas.
Se hicieron modificaciones del manejo en un 26% de los casos
ocasionado por los hallazgos incidentales.

AJS 2003;186:609–614



Conclusiones del estudio:
El rastreo del paciente con trauma por TC es de
un costo mínimo adicional agregando cambios
significativos en el manejo.
Consideramos que es benéfico el realizar
RUTINARIAMENTE exámenes de TC cuando se
realicen rastreos por TC en traumatismo
craneoencefálico cerrado.

AJS 2003;186:609–614



El paciente politraumatizado es usualmente
abordado por Imagen con una serie de
estudios portátiles que consisten en la
proyección lateral de columna, la portátil de
tórax y la proyección portátil de pelvis (PPP).
Se realizo un investigación en la que se intento
determinar si es que era posible eliminar la
PPP en pacs de esas características y que
iban a ser sometidos a un examen de TC
toracoabdominopélvica.

Emergency Radiology 2002;9: 266–271



Se encontró que la PPP no era necesaria en el
paciente politraumatizado.

Se concluyo que la PPP no es necesaria para el
diagnostico de fracturas pélvicas en pacientes estables
a los que se les puede someter a TC
toracoabdominopélvica.
Eliminar a la PPP disminuiría la exposición a radiación,
haría mas expedita la atención y evitaría gastos
innecesarios.
Emergency Radiology 2002;9: 266–271



La TC resulto ser mas sensible y especifica para demostrar
fracturas pélvicas y lesiones de partes blandas que no
fueron visualizadas en la PPP.


PROTOCOLO
TC toraco-abdomino-pelvica
en paciente politraumatizado
RESIDENTE,
MEDICO DE GUARDIA



Pautas para no obviar lo esencial:

Deberá utilizarse la TC en prácticamente
cualquier traumatismo en el que la
radiología convencional no muestre con
claridad la extensión completa de la
afectación ósea.



―Una vez que el contraste IV
empieza, ya no hay mas
tiempo que perder.‖



Hemotorax postraumatico.



La obtención de imágenes en base al manejo de
los datos crudos adquiridos por los diferentes
métodos de Imagen Seccional permite la obtención
de imágenes en 2D y en 3D.
Las imágenes en 3D SON UTILES SOLO SI
PROVEEN DE SOLUCIONES ESPECIFICAS
A PROBLEMAS CLINICOS ESPECIFICOS.


La generación de imágenes bonitas puede ser de
valor en otras disciplinas del saber Humano.
Sin embargo, en Medicina y en el paciente
politraumatizado, el resultado que se da a partir de
ellas es lo que debe ser importante.

RadioGraphics 1993; 13:463-475


En el ATLS , en el apéndice 4: Estudios radiológicos se
señala que las radiografías deben ser obtenidas en forma
juiciosa y no pueden retrasar la resucitación o el traslado
del paciente.
En ese mismo apéndice se muestran tablas para
sugerencias para radiografías ya sea para columna, tórax,
pelvis, abdomen, extremidades donde se indican los
hallazgos anormales y los diagnósticos a considerar.




Los remito a ese apéndice 4: Estudios radiológicos del
ATLS ya que el conocimiento practico y elemental que se
genera de su total aprendizaje nos llevara a estar mas
atentos ante cualquier hallazgo por insignificante que este
sea.




ABUSO DE LOS ESTUDIOS.
Aunque el Radiólogo sienta que aparentemente hay un incremento
indiscriminado en el número de solicitudes, la Tecnología ha mejorado
la atención médica integral al paciente. El uso INTELIGENTE de la TC
condiciona un ahorro de dinero, tiempo y esfuerzo al provocar que las
hospitalizaciones sean menores, evita cirugías innecesarias y a su
vez limita el número de estudios.

Feyler S, Williamson V, King D.
Plain abdominal radiographs in acute medical emergencies: an abused investigation.
Postgrad Med J 2001;78:94–6.
Letters. D Singh-Ranger and A Wakai.
Plain abdominal radiographs in acute medical emergencies: an abused investigation. Postgrad Med J 2004;80;177-179.
RSNA 2006


ABUSO DE LOS ESTUDIOS.
Es necesario establecer mecanismos que RAPIDAMENTE permitan
seleccionar aquellos pacientes que se beneficiarían con un abordaje
expedito por Imagen.
Los clínicos actuales no quieren perder detalle para tener un
panorama integral del estado de su paciente, quieren conocer con
certeza el diagnóstico de su paciente y además esa información
médica deberá ser rápida.

Feyler S, Williamson V, King D.
Plain abdominal radiographs in acute medical emergencies: an abused investigation.
Postgrad Med J 2001;78:94–6.
Letters. D Singh-Ranger and A Wakai.
Plain abdominal radiographs in acute medical emergencies: an abused investigation. Postgrad Med J 2004;80;177-179.
RSNA 2006


El pasar por alto lesiones inadvertidas en un paciente
politraumatizado representan un grave riesgo, condicionando
una falsa seguridad y un potencial retraso en la atención de
tales lesiones.
Es indispensable condicionar revisiones repetidas y
supervisadas tanto del paciente como de los estudios de
imagen.
El impacto de tal hecho puede ser fatal.



¿Hay o no trombosis?

Paciente masculino de 52 años, con síndrome doloroso
abdominal subagudo en la fosa iliaca derecha.


¿Hay o no trombosis?

No, no la hay.
Han BK, Im JG, Jung JW, Chung MJ, Yeon KM.
Pericaval fat collection that mimics thrombosis of the inferior vena cava:
Demonstration with use of multi-directional reformation CT.
Radiology 1997; 203:105-108.

Raju NL, Austin JHM.
Juxtacaval fat collection—mimic of lipoma in the subdiaphragmatic inferior vena cava.
Radiology 2001; 220:471–474.


¿Cuáles son los hallazgos?

Paciente masculino de 28 años, con síndrome doloroso
abdominal inespecífico.


¿Cuáles son los hallazgos?

Lesiones tumorales
renal izquierda y cecal, esta última de 8
por 10 cms, con informe histopatológico
de adenocarcinoma moderadamente a
poco diferenciado infiltrante.


¿Cuál es el hallazgo?
28 XI 2007

30 IX 2008; 0.7cms, 15 A 50 UH
Masculino, 76 años, con historia de tabaquismo; seguimiento
de nódulo pulmonar.


20 V 2011 ¿Cuál es el hallazgo?
Se denomina NPS (Nódulo Pulmonar Solitario)
a la radiopacidad de morfología relativamente
esférica que se encuentra rodeada de
parénquima pulmonar con un máximo de
dimensiones de 3 cms.
Acorde a la literatura del 2003, TODOS los
NPS deberán ser considerados malignos hasta
demostrar lo contrario.

Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the
Nomenclature Committee of the Fleischner Society.
Am J Roentgenol 1984;143:509–517.

Eur Radiol 2004;14:1380–1391

Masculino, 76 años, con historia de tabaquismo; seguimiento
de nódulo pulmonar.


¿Cuál es el hallazgo? NPS
Cuando se realice un estudio de TC c(+), el reforzamiento del NPS
menor a 15 UH indica benignidad. Desde el 2000 este valor se ha
utilizado para la diferenciación entre nódulos benignos y/o malignos.
AJR 2007; 188:57–68

Eur Radiol (2007) 17: 449–466

NPS: Biopsia, estudio positivo para Adenocarcinoma.


Conclusiones:
El papel del médico radiólogo consiste en orientar
al médico tratante en base a su experiencia en la
identificación de hallazgos por radiología e imagen
permitiéndole el de sugerir estudios subsiguientes,
incluyendo fases contrastadas.



Conclusiones:
La revisión sistemática de los sitios mas olvidados,
al evaluar los estudios que se realizan por
cualquier razón/motivo, en todos los pacientes
evitara pasar por alto aquellos hallazgos
considerados inadvertidos pero que representan la
principal pista clave para integrar un diagnostico
por Imagen.



Gaspar Alberto Motta Ramírez, Teniente Coronel Médico Cirujano, egresado de la Escuela Médico Militar, 1981-1987.
Médico radiólogo certificado, de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, 1994-1997 con Postgrado en Imagen Seccional de
Cuerpo en la Cleveland Clinic Foundation, EUA. 2003-2005.
Medico adscrito al Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Central Militar en la sección de Medicina Nuclear, PetCT,
SeDeNa así como desempeño como medico radiólogo en el Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Ángeles del
Pedregal. Miembro, académico de número, en el sitial de Radiología e Imagen, 2009 de la Academia Mexicana de Cirugía.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, CONACYT, como Investigador Nacional nivel I.
Secretario General de la SMRI.


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