Sindrome metabolico

1. Síndrome Metabólico Sesión 23 de marzo del 2007 Asociación Médica de Poza Rica A.C. Dr. Ramón Hidalgo Pulido Cardiólogo Ecocardiografista

2. Síndrome Metabólico Antecedentes  1923 H.A.S.+ Hiperglucemia + Gota por Kylin.  1936 Dos tipos de Diabetes por Himswort.  1956 Obesidad androide + hiperuricemia y el riesgo cardiovascular por Vague.  1988 agrupación de Intolerancia a la glucosa + H.A.S. + Hipertrigliceridemia + ↓ HDLc como Sx. X por Reaven.

3. Síndrome Metabólico Antecedentes  1997 Factores de Riesgo Cardiovascular presentes estudio Framingham.  1998 Microalbuminuria + Alteraciones de la coagulación entre otras.  2001 asociación de estos con incremento de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

4. Síndrome Metabólico Antecedentes Diferentes nombres  Síndrome de Resistencia a la Insulina  Síndrome Plurimetabólico  Cuarteto de la Muerte  Síndrome Dismetabólico Cardiovascular  Síndrome Cardiometabólico  Síndrome Metabólico (OMS)

5. Síndrome Metabólico Concepto  Es la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular.  Características clínicas, antropométricas y bioquímicas.

6. Síndrome Metabólico Concepto • Es una constelación de anormalidades metabólicas que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. • La prevalencia se estima en aproximadamente 20–25% de la población (Dunstan et al 2002) • Los pacientes con síndrome metabólico tienen dos veces más posibilidad de morir de un evento cardiovascular y tres veces más de presentar un ECV que aquellos que no lo tienen. (Isomaa et al 2001) • Aproximadamente 200 milliones de personas a nivel mundial tiene diabetes tipo 2 y 80% de ellas morirán de algúna ECV (IDF 2003). Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003 Dunstan D et al. Diabetes Care 2002; 25: 829–834 Isomaa B et al. Diabetes Care 2001; 24: 683–689

7. Síndrome Metabólico Concepto Definición O.M.S. 1999  Hipertensión Arterial  T.A.S. > 140 mmHg.  T.A.D. > 90 mmHg.  Si tiene Tx. Antihipertensivo.  Dislipidemia  Triglicéridos > 150 mg.  HDLc.  < 35 mg. Hombres  < 45 mg. Mujeres

8. Síndrome Metabólico Concepto Definición O.M.S. 1999  Obesidad  Indice de masa corporal > 30 Kg/m2.  Relación Cintura - Cadera  > 0.90 Hombres  > 0.85 Mujeres  Microalbuminuria > 20 mcg/minuto

9. Síndrome Metabólico Concepto Definición O.M.S. 1999  Trastornos de la homeostacia de la glucosa  Glucemia en ayuno alterada (GAA) 111 a 125 mg/dl.  Diabetes Mellitus (ADA) > 126 mg/dl.  En la curva de tolerancia a la glucosa  Intolerancia a la glucosa (ITG) 140 a 199 mg/dl 2 h.  Diabetes Mellitus (OMS) > 200 mg/dl.  Resistencia a la insulina  HOMA IR = I. Ayuno (mU/mL)x(G. Ayuno(mg/dl)/18) 22.5

10. Síndrome Metabólico Concepto Concepto F.I.D. 2005 • Obesidad Central : Circunferencia ≥94 cm para hombres ≥80 cm para mujeres más cualquiera 2 de los 4 siguientes factores: – Aumento de TG: ≥150 mg/dL o tratamiento específico para esta alteración lipídica. – Disminución en C-HDL: <40 mg/dL en varones y <50 mg/dL en mujeres o tratamiento específico para esta alteración lipídica. – Hipertensión arterial: ≥130/85 mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnosticada. – Aumento en la glucemia de ayuno: 100 mg/dL o diabetes tipo 2 previamente diagnosticada. IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Available from: URL: www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf

11. Síndrome Metabólico Epidemiología  15 % ♂ y 10 % ♀ con M.G. normal.  64 % ♂ y 42 % ♀ con alteración del M.G.  90 % de pacientes con D.M.2  Resitencia a la insulina en 6% del E.A.C. no asociada a DM2 y 45 % de los Diabéticos.  Al momento del diagóstico de Dm2, 50 % presenta anormalides vasculares.

12. Síndrome Metabólico Fisiopatología  Factores genéticos y ambientales resultan en resistencia a la insulina.  Hiperinsulinemia compensatoria

13. Síndrome Metabólico Fisiopatología Factores Genéticos y Ambientales Intolerancia a la Resistencia a la Insulina Obesidad Central Glucosa Disfunción de la Célula β Hiperglucemia Diabetes tipo 2 Disfunción Dislipidemia Hipertensión Endotelial Arterial Estado Aterosclerosis Procoagulante Complicaciones Macrovasculares Hiperglucemia

14. Síndrome Metabólico Concepto Acciones de la Insulina  Desarrollo y diferenciación celular.  Regula el metabolismo de los Carbohidratos, Lípidos y de las Proteínas.  Influye en equilibrio hidroelectrolítico.  Influye en la función endotelial.  Influye en la supervivencia celular y su apoptosis.

15. Síndrome Metabólico Fisiopatología Hiperinsulinemia Vasos Riñón Sanguíneos Sistema R/A S.N.Autónomo ↑ Reabsorción Proliferación Aumento de la Disfunción ↑ Angiotensina actividad de sodio del músculo endotelial por: ↑ Renina simpática por: liso vascular ↑ Endotelina 1 ↑ Regulación ↑Leptina ↑ síntesis de la ↑ Superóxido de los R. AT1 ↑Sensibilidad a colágena catecolamina ↓Óxido Nítrico ↑ Estrés Ox. ↑ F.crecimiento ↓ Péptido Y Aumento de ↑Gasto Cardiaco Vasoconstricción, relajación vascular disminuida, Volumen ↑Resistencias ↑ del colágeno e hiperplasia vascular. Intravascular Vasculares ↑Producción de renina Hipertensión Arterial

16. Síndrome Metabólico Concepto Complicaciones • Diabetes Mellitus tipo 2 • Enfermedad Vascular Arterial – Infarto del Miocardio – Angina de Pecho – Enfermedad Cerebrovascular Obstructiva – Obstrucción Arterial Periférica.

17. Síndrome Metabólico Epidemiología 7.5% de la población total ENSA 2000, Instituto Nacional de Salud Pública

18. Síndrome Metabólico Epidemiología Lara, A. et al. Arch Cardiol Mex. 2004; 74(3):231

19. Síndrome Metabólico Epidemiología ENSA 2000, Instituto Nacional de Salud Pública

20. Síndrome Metabólico Epidemiología Prevalencia total 30.05 % DM2 16% Prevalencia total 69.95 % HAS 84% DM2 No HAS 8% 92% ENSA 2000, Instituto Nacional de Salud Pública

21. Síndrome Metabólico Epidemiología Prevalencia total 10.8 % HAS 46% Prevalencia total 89.2 % DM2 54% HAS 28% No DM2 72% ENSA 2000, Instituto Nacional de Salud Pública

22. Síndrome Metabólico Diagnósticos Criterios Diagnósticos  Paciente con GAA o ITG o DM2 asociado a dos de los componentes.  Paciente con Homeostacia de la glucosa normal con resistencia a la insulina comprobada (HOMA) asociado a dos componentes.

23. Síndrome Metabólico Concepto Concepto F.I.D. 2005 • Obesidad Central : Circunferencia ≥94 cm para hombres ≥80 cm para mujeres más cualquiera 2 de los 4 siguientes factores: – Aumento de TG: ≥150 mg/dL o tratamiento específico para esta alteración lipídica. – Disminución en C-HDL: <40 mg/dL en varones y <50 mg/dL en mujeres o tratamiento específico para esta alteración lipídica. – Hipertensión arterial: ≥130/85 mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnosticada. – Aumento en la glucemia de ayuno: 100 mg/dL o diabetes tipo 2 previamente diagnosticada. IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Available from: URL: www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf

24. Síndrome Metabólico Diagnóstico Alto Riesgo  Hipertensión Arterial Sistémica  Obesidad  Distribución central  Dislipidemia  hipertrigliceridemia  HDLc bajo

25. Síndrome Metabólico Diagnóstico Alto Riesgo  Intolerancia a la glucosa  Diabetes Mellitus Gestacional  Productos macrosómicos  Síndrome de ovarios poliquísticos  Gota e Hiperuricemia  Hiperinsulinemia.

26. Síndrome Metabólico Diagnósticos Marcadores Tempranos  Edad > 45 años  < de 45 con otras carácteristicas del Sx.  Sobrepeso  IMC > 25 Kg/cm2  Triglicéridos en ayuno > 150 mg/dl  Perímetro de cintura  > 94 cm. en hombres  > 80 cm. en mujeres

27. Síndrome Metabólico Diagnósticos Marcadores Tempranos  Sedentarismo  < de 30 ‘ actividad física 5/7 semana.  Tabaquismo  Multiparidad y menopausia temprana  Hiperinsulinemia  Prehipertención (JNC-7)  130 – 134 / 85 – 89 mmHg.

28. Síndrome Metabólico Diagnóstico Marcadores Tempranos  Anovulación crónica e hiperandrogenismo  Antecedentes familiares de Diabetes  Padres y Hermanos  Hiperglucemia posprandial aislada  140 – 199 mg/dl

29. Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo

52. Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo Factores de riesgo E O G DM2 NF T HAS L

55. Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo • Vulnerabilidad • Placa Vulnerable • Paciente Vulnerable

56. Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo • Hoy en día las evidencias patológicas señalan a diversos marcadores de un proceso inflamatorio activo como es la PCR y la interleucina 6, años antes de la presentación clínica.

57. Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo • Hoy en día se conceptualiza a estos síndromes como parte de un proceso biopatológico que tiene como mecanismo común la aterotrombosis.

58. Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo Trombosis intracoronaria y obstrucción coronaria epicárdica Inflamación en los Síndromes coronarios agudos

59. Tratamiento del Sídrome Metabólico Paciente con Paciente con Sx. marcadores Paciente con sospecha Metabólico evidente tempranos Iniciar Tx. Farmacológico. ITG ITG Control de otros componentes No fármacos de ↑ R. Insulina Plán de alimentación No Si Si No Ejercicio y ↓ de peso Cambios Iniciar C.E.V. Continuar con Tx. DM2 en el Iniciar Tx. Farmacológico de Inhibidores de alfa glucosidasa estilo de Farmacológico los factores de Biguanidas o Sulfonilureas o vida (Acarbosa, riesgo asociados Secretagogos o Insulina o Metformina, (componentes Tx. Combinado Sibutramina, Clínicos) Orlistat. Cambios en el estilo de vida Valorar eficacia de HAS = IECAs., CA, BB, B.ATII Revisión tratamiento en 6 m. Dislipidemia = Estatinas 0 Fib. anual Ajuste dosis o Obesidad = Sibutramina/ orlistat cambio Hiperuricemia = Alopurinol

60. Síndrome Metabólico Tratamiento Estratificación de riesgo C-V ALTO: Antecedente de ECV o SICA o riesgo equivalente MODERADO-ALTO: 2 factores de riesgo mayor y riesgo a 10 años 10 a 20% MODERADO: 2 factores de riesgo mayor y riesgo a 10 años < 20% BAJO: 0-1 factor de riesgo.

61. Síndrome Metabólico Tratamiento Modificación de modelo de Vida  Dieta  Ejercicio  No Fumar  Reducción de tensión (Estres)  Reducción de Peso

62. Síndrome Metabólico Tratamiento Beneficio de la perdida de 10 Kg. de peso  Diabetes  30 – 50 % de ↓ de glucosa en ayuno  15 % de reducción de HbA1c  Lípidos  10 % de ↓ de colesterol  15 % de ↓ de LDLc.  30 % de ↓ Triglicéridos  8 % de ↑ HDLc.

63. Síndrome Metabólico Tratamiento Beneficio de la perdida de 10 Kg. de peso  Angina  33 % de ↑ tolerancia al esfuerzo  90 % de ↓ en la sintomatología  Mortalidad  20 – 25 % de ↓ de la mortalidad total  30 – 40 % de ↓ de muerte relacionada con D.M.  Presión Arterial  10 mmHg de ↓ de T.A.

64. Síndrome Metabólico Tratamiento Tratamiento analítico de HAS  IECAs.  Calcioantagonistas  IECAs + Calcioantagonistas  Betabloqueadores  Diuréticos  Alfabloqueadores  Bloqueadores ATII

65. Síndrome Metabólico Tratamiento Recomendaciones de Tx. en paciente con HAS y DM2  Iniciar Tx. TAD > 85 mmHg o TAS > 135 a 139 mmHg.  Iniciar fármacos con C.E.V. en pacientes con HAS o miocroalbuminuria.  Selección del fármaco en forma individual  ↓ de peso, ↓ de sal, adecuado aporte de K, Ca, Mg.  No Fumar.  ↓ ingesta de grasa saturada y colesterol

66. Síndrome Metabólico Tratamiento Iniciar Iniciar la Categoría de Meta en los cambios en el terapia Riesgo niveles de C- estilo de vida farmacológica LDL (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) RIESGO ALTO <70 ≥70 ≥100 130 RIESGO (100–129: el MODERADO- <100 ≥100 tratamiento ALTO farmacológico es opcional) RIESGO MODERADO <130 ≥130 ≥160 RIESGO BAJO <160 ≥160 ≥160 Tercer Reporte del NCEP. ATP III. JAMA, 2001; 285(19):2486, modificado 2004.

67. Síndrome Coronario Agudo Tratamiento

68. Síndrome Metabólico Tratamiento Colesterol-LDL “Entre más bajo mejor” % 30 4S-placebo Prevención secundaria 25 Porcentaje de Eventos Cardio Vasculares 4S-Tx 20 ECV + revasc + infarto ECV LIPID-placebo 15 LIPID-Tx CARE-placebo CARE-Tx 10 HPS-placebo Prevención primaria HPS-Tx AFCAPS-placebo WOSCOPS-placebo 5 AFCAPS-Tx WOSCOPS-Tx ASCOT-Tx ASCOT-placebo 0 80 100 120 140 160 180 200 Nivel de C-LDL (mg/dL), seguimiento después del tratamiento • Adaptado de Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q • Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360: 7–22. • Sever, PS et al. Lancet 2003;361:1149-58

69. Síndrome Metabólico Tratamiento COMETS – reducción C-LDL RSV ATV RSV ATV 10 mg 10 mg placebo 20 mg 20 mg 0 -0.3 -10 % de reducción desde la -20 basal -30 -40 -36.6 * -42.7 -42.5 * -50 -48.9 -60 *p<0.001 Stalenhoef AFH et al. Eur Heart J 2005. In press.

70. Síndrome Metabólico Tratamiento COMETS – aumento de C-HDL 14 12 9.5 10.4 % de aumento de C-HDL 10 8 5.8 * (LSM) 5.1 * 6 4 1.1 2 0 RSV ATV placebo RSV ATV 10 mg 10 mg 20 mg 20 mg *p<0.01 6 semanas 12 semanas Stalenhoef AFH et al. Eur Heart J 2005. In press.

71. Síndrome Metabólico Tratamiento 1% de disminución en C- LDLreduce el 1% de incremento riesgo EAC en 1% en C-HDL reduce el riesgo de EAC en 3% Tercer Reporte del NCEP. ATP III. JAMA, 2001; 285(19):2486

72. Síndrome Coronario Agudo Tratamiento Efectos Pleiotrópicos de las Estatinas -Reducen Inflamación -Reduce la PCR < 2 ng. -Reduce LDL < 70 mg/dl -Induce regresión de la placa

73. Síndrome Coronario Agudo Tratamiento Metas -Reducir de TA < 130/85 mm/hg -Reducir Hemoglobina Glicosilada < 7. -Reducir Glucosa sérica 100 mg/dl. -Reducir Peso y perímetro abdominal.

74. Síndrome Metabólico Tratamiento Guías NCEP ATP III (modificaciones propuestas en el 2004) Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Alto Moderado Bajo Moderado <2 Alto factores EAC o riesgo > 2 de riesgo 190 >2 factores de Equivalente de - EAC factores de riesgo riesgo Meta (riesgo a 10- 160 (riesgo a 10 años (riesgo a 10 160 >20%) años; mg/dL Nivel C-LDL años: <10%) - 10-20%) Meta Meta 130 130 130 Meta mg/dL mg/dL 100 - mg/dL Opció 100 Opción 100 mg/dL* - 70 mg/dL* 70 - Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

78. Síndrome Coronario Agudo Tratamiento Bibliografía:

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