Razonamiento probabilístico expone esta metodología que integra el pensamiento causal positivo y el reconocimiento heurístico para someterlo al peso de la frecuencia y estimación de la probabilidad con tal de decidir las conductas terapéuticas

1. Razonamiento Clínico
Probabilístico
David López PT DC
Universidad Santo Tomás 2012

2. Diagnóstico Probabilístico
• Fundamental para el
procesamiento diagnóstico
diferencial.
• Proceso de decisiones
basado en la frecuencia y
probabilidades
diagnósticas.
• Determina
pragmáticamente las
posibilidades de
intervención.

3. Intervención Diagnóstica
• Inspirado en el teorema de Bayes, en su
procesamiento cognitivo la probabilidad
de una hipótesis es modificada por
información futura.
• Probabilidad preestudio: cuales son las
posibilidades de una determinada
enfermedad en el paciente antes de
realizarle pruebas.
• Sensibilidad y especificidad: certeza de la
prueba diagnóstica para determinar un
diagnóstico.
• Probabilidad diagnóstica: probabilidad de
que un paciente porte o tenga una
enfermedad una vez conocidos los
resultados de sus exámenes.

4. Síntomas de disuria
• La probabilidad umbral de que
tenga una infección urinaria son
del 55%. Muchos tratamientos se
prescriben con tan solo una
probabilidad umbral (umbral
terapéutico), cuya definición
depende de las estimaciones
beneficio/riesgo que ofrezca tal
terapéutica.
• La sensibilidad de la prueba de la
tirilla positiva para nitritos o
estearasa de los leucocitos es del
90%.
• La especificidad de esta prueba
es del 60%.

5. Proceso Diagnóstico Probabilístico
“Las primeras impresiones, aunque
útiles, a menudo son incorrectas,
incluso entre los clínicos expertos”
1=Muy
frecuente
2=Frecuente
4=Infrecuen 3=Poco
te frecuente
6=Atípico 5=Rara vez
Otros Otros Otros

6. Mujer de edad media con síntomas de
disuria
• De 1000 mujeres, el 55% o sea 550
tendrán una infección de las vías
urinarias y 450 mujeres no la tendrán.
• De las 550 mujeres con la enfermedad,
hay 495 verdaderos positivos
(sensibilidad 550×90%).
• De las 450 mujeres sin la enfermedad,
hay 270 verdaderos positivos
(especificidad 450×60%).
• Completando la tabla, el número de
falsos negativos es 550−495 = 55 y el
número de falsos positivos es 450−270 =
180.

7. Distrés Respiratorio
• Mujer de 43 años ingresa con distrés respiratorio agudo desde hace
dos horas. La disnea había aparecido de repente con náuseas y
vomitó una pequeña cantidad de bilis. Se quejaba de dolor torácico
retroesternal que empeoraba con la respiración profunda.
• Dos días antes días expectoración con pequeñas cantidades de
sangre.
• Desde hace cuatro días se había sentido con bronquitis, fiebre y
escalofríos, tenía dolor de garganta y congestión de senos que se
resolvió.

8. Diagnóstico Probable
• Harrison presenta el distrés
respiratorio como una
Esputo indicación tanto de neumonía
sanguinolento,
distrés como de tromboembolismo
respiratorio
pulmonar (TEP).
Neumonía • En el caso anterior, las
O características de dolor de
TEP garganta, náuseas, y vómito
sugieren neumonía, mientras
Náuseas ,
vómito,
que la característica de esputo
Fiebre, distrés sanguinolento sugiere TEP.
respiratorio
• Estos DXs no son mutuamente
excluyentes.

9. Cervicobraquialgia/IAM
• Varón de 55 años de edad, quien
hace tres meses sufrió infarto del
miocardio no complicado, queda
con angina de esfuerzo, HTA
controlada.
• Hace 6 semanas inició dolor brazo
izquierdo que ha progresado con
irradiación desde el cuello a la
mano Izq.; tiene anestesia del
pulgar e índice, parestesias que
recrudecen con el movimiento,
Bakody ++.
• Debilidad muscular a la prensión
manual.

10. Decisiones Clínicas
• Inicia manejo conservador por dos
semanas de tipo conservador,
AINES, relajantes musculares,
reposo con cuello cervical y
fisioterapia analgésica.
• Se tomó Resonancia Magnética y
se corrobora HNP cervical
posterolateral izquierda C5-C6.
• No hay resultados, continua el
dolor y déficit neurológico.
• La cirugía es un riesgo que se
desea evitar.

11. Árbol de decisiones
• La representación gráfica de
un “árbol de decisiones” en el
Se que aparecen símbolos y
realiza
cirugía líneas de conexión entre ellos,
HNP Cervical conceptualizan las alternativas
Severa de tratamiento.
IAM reciente
No se
realiza
• Se utilizan llamados nodos de
Cirugía decisión (alternativas de
acción), debidamente
diferenciados por colores para
identificar los nodos de
probabilidad (consecuencias).

12. ¿Qué hacer? y…. ¿si no se hace nada?
Mejoría
Total
Sobrevive Mejoría
parcial
Se
realiza Cuadro
cirugía persistente
Fallece
HNP Cervical
Severa
IAM reciente Mejoría con tto.
conservador
No se
realiza Mejoría parcial
Cirugía
Sin mejoría

13. Proceso de razonamiento probabilístico
• Antes de actuar se requiere
información la que permita
determinar la mayor validez y
confiabilidad para estimar la
probabilidad de que puedan
presentarse las situaciones antes
identificadas.
• Ponderar los tipos y niveles de
evidencia disponibles en fuentes
confiables a revisar.
• Al estimar las probabilidades cada
nodo debe ser igual a 100%.

14. ¿Qué hacer? y…. ¿si no se hace nada?
Mejoría Total
0,75
Sobrevive Mejoría
0,87 parcial 0,15
Se Cuadro
realiza
cirugía Persistente
0,10
Fallece 0,13
HNP Cervical
Severa
IAM reciente Mejoría con tto.
conservador 0,50
No se
Mejoría parcial
realiza
Cirugía 0,30
Sin mejoría 0,20

15. Estimando la probabilidad
Mejoría Total
0,65
0,75
Sobrevive Mejoría
0,13
0,87 parcial 0,15
Se Cuadro
realiza
cirugía Persistente 0,09
0,10
Fallece 0,13
0,13
HNP Cervical
Severa Probabilidad
IAM reciente Mejoría con tto.
conservador 0,50 0,50
No se
Mejoría parcial
realiza 0,30
Cirugía 0,30
Se estima la probabilidad que
ocurra cada consecuencia Sin mejoría 0,20 0,20

16. Asignando utilidades
• No todas las consecuencias
tienen el mismo valor para el
paciente o para el tratante, y se
busca cuantificar las
preferencias.
• Suelen emplearse valores de 0 a
1 para los desenlaces extremos
(muerte vs sobrevida o curación
total), e intermedios para otros
resultados.
• En este punto pueden
considerarse estimaciones de
calidad de vida.

17. Estimando la Utilidad
Mejoría Total 1,0
0,65
0,75
Sobrevive Mejoría
0,13 0,9
0,87 parcial 0,15
Se Cuadro
realiza
cirugía Persistente 0,09 0,5
0,10
Fallece 0,13
0,13 0,00
HNP Cervical
Severa
IAM reciente Mejoría con tto.
conservador 0,50 0,50 1,0
No se
Mejoría parcial
realiza 0,30 0,9
•El resultado ideal es Cirugía 0,30
curar.
•El resultado peor es Sin mejoría 0,20 0,20 0,5
el desarrollo de
complicaciones.
Probabilidad - Utilidad

18. Estimando la utilidad esperada
• Etapa en la que se calcula la
probabilidad con que ocurrirá
cada proceso en toda “rama
del árbol”.
• Para ello, se multiplica de
derecha a izquierda, la
probabilidad de cada nodo por
la previa, hasta llegar al nodo
de decisión. La suma en estos
puntos debe ser igual a 1.

19. Probabilidad Utilidad Utilidad Esperada
0,65 1,0 0.650 Multiplicar cada uno de los valores de
probabilidad por el de la utilidad
correspondiente y se suman. Al final se
0,13 0,9 0,117 comparan ambos resultados y se
esclarece la mejor decisión.
0,09 0,5 0,045
0,13 0,00 0,000 0,812 OPERAR
0,50 1,0 0,500
0,30 0,9 0,270
0,870 NO
0,20 0,5 0,100 OPERAR

20. Realizar análisis de sensibilidad
• Consiste en repetir el proceso al modificar
las condiciones del análisis, la probabilidad
de sobrevida u otro desenlace, o bien los
valores de la utilidad asignada.
• sensibilidad es la probabilidad que indica
una correlación entre la aparición de la
enfermedad y la aparición del síntoma.
Mientras que la especificidad es la
probabilidad de no tener el síntoma,
cuando no está la enfermedad presente.
• El interés radica en observar el efecto sobre
las utilidades esperadas Al comparar los
valores para cada nodo de decisión, se
elegiría el más alto como la mejor opción
para el caso.

21. "Si bien buscas, encontrarás."
Platón (428-347 AC)
"Lo importante es no dejar de hacerse preguntas."
Albert Einstein (1879-1955)
Si lo escucho lo olvido
Si lo veo lo entiendo
Si lo hago lo aprendo
Confucio (551-479 AC)