Actualización evidencia manejo parto vaginal
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Este documento resume las principales conclusiones y recomendaciones de varios estudios sobre el manejo del trabajo de parto. Se concluye que los tiempos de progresión del trabajo de parto propuestos por Zhang en 2010 son más precisos que los de Friedman de 1955. También se recomienda considerar 6 cm de dilatación como inicio de la fase activa y no inducir antes de las 41 semanas. El parto instrumental realizado por expertos se considera seguro para favorecer el parto vaginal. Finalmente, se discuten casos clínicos complejos y se enfatiza intentar
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- 1. «LA GOTA PERFORA LA PIEDRA, NO POR SU FUERZA, SINO POR SU CONSTANCIA» OVIDIO 43 a.c. – 17 d.c.
- 4. ES TODAVÍA APLICABLE EDAD MATERNA PESO MATERNO Y FETAL INTERVENCIONISMO METODOLOGÍA
- 5. 62.4152002 - 2008 19 HOSPITALES NORTEAMERICANOS Obstet Gynecol. 2010 December ; 116(6): 1281–1287
- 6. EMBARAZO ÚNICO DE TÉRMINO INCIO ESPONTÁNEO DEL T. DE P. PRESENTACIÓN CEFÁLICA PARTO VAGINAL RESULTADOS PERINATALES NORMALES Obstet Gynecol. 2010 December ; 116(6): 1281–1287
- 9. > 6hrs
- 10. > 3hrs
- 13. QUIEBRE EN LA VELOCIDAD
- 14. FASE ACTIVA 4 cm FASE ACTIVA 6 cm FRIEDMAN, 1955 ZHANG, 2010
- 15. Obstet Gynecol 2014;123:693-711 «DEBIDO A QUE LOS DATOS SON ACTUALES Y LA EVIDENCIA ES ROBUSTA, SE DEBIERA CONSIDERAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS POR ZHANG, PARA EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO BASADO EN LA EVIDENCIA, EN VEZ DE LOS PROPUESTOS POR FRIEDMAN» Obstet Gynecol. 2010 December ; 116(6): 1281–1287
- 16. EL DIAGNÓSTICO DE FASE LATENTE PROLONGADA (>20hrs en Multíparas y >14hrs en Nulíparas) NO DEBE SER INDICACIÓN DE CESÁREA Obstet Gynecol 2014;123:693-711 Obstet Gynecol. 2010 December ; 116(6): 1281–1287
- 17. SE DEBE CONSIDERAR 6 cm DE DILTACIÓN COMO EL INICIO DE LA FASE ACTIVA EN CASO DE DETENCIÓN DE LA FASE ACTIVA, UNA PRUEBA DE T. DE P. NO DEBE DURAR MENOS DE 4hrs CON BUENA DINÁMICA Y NO MENOS DE 6hrs CUANDO NO SE LOGRAN CONTRACCIONES UTERINAS ADECUADAS Obstet Gynecol 2014;123:693-711 Obstet Gynecol. 2010 December ; 116(6): 1281–1287
- 18. NO SE HA DETERMINADO UN TIEMPO MÁXIMO DE EXPULSIVO, FRENTE A LO CUAL DEBIERA INTENTARSE UN PARTO INTRUMENTAL O CESÁREA 2hrs EN MULTÍPARAS 3hrs EN NULÍPARAS Obstet Gynecol 2014;123:693-711 Obstet Gynecol. 2010 December ; 116(6): 1281–1287
- 19. Le Ray C, Obstet Gynecol 2007;110:873-9. Cargill YM, J Obstet Gynaecol Can 2004;26:747-61. Shaffer BL, J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:65-72. EXPULSIVO DETENIDO ROTACIÓN
- 20. Shaffer BL, Caughey AB. Forceps delivery: potential benefits and a call for continued training. J Perinatol 2007;27:327-8. EL PARTO VAGINAL INTRUMENTAL REALIZADO POR OPERADORES EXPERIMENTADOS SE CONSIDERA UNA PRÁCTICA SEGURA PARA FAVORECER EL PARTO VAGINAL Obstet Gynecol 2014;123:693-711
- 21. 11% 3% 4,5% 8%
- 22. SENSIBILIDAD 85% ESPECIFICIDAD 40 – 50% VALOR PREDICTIVO + 2,6% VALOR PREDICTIVO – 99,5%
- 23. ES LO QUE HAY…
- 25. NO TRANQUILIZADOR SIN PUTA IDEA 4 OBSTETRAS 50 REGISTROS 22% Obs Gyn, Scan, 1987, 66;421 - 4
- 26. ESTANDARIZACIÓN
- 27. INTRAPARTUM FETAL HEART RATE MONITORING: NOMENCLATURE, INTERPRETATION, AND GENERAL MANAGEMENT PRINCIPLES, ACOG 2008 CATEGORÍAS
- 28. INDUCCIÓN > RIESGO DE CESÁREA Obstet Gynecol 2014;123:693-711
- 29. INDUCCIÓN NUNCA ANTES DE LAS 41s Obstet Gynecol 2014;123:693-711
- 32. PARTO GEMELAR Obstet Gynecol 2014;123:693-711
- 34. > 5Kg??? Obstet Gynecol 2014;123:693-711
- 35. DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS
- 36. EN RESUMEN… CURVAS DE T. DE P. FORCEPS MONITORIZACIÓN INDUCCIÓN Y MADURACIÓN CERVICAL VERSIÓN EXTERNA DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Notas del editor
- Esta es una campaña publicitaria, en manos de población general, no son personas con conocimientos médicos No sé ustedes, pero la verdad es que yo ya estoy bastante chato con el tema de que tenemos que bajar la tasa de cesáreas, somos el tercer país del mundo con la tasa más alta de cesáreas, el servicio público no da el ancho que pide la OMS y del servicio privado mejor ni hablar porque es una vergüenza. La cesárea pone en riesgo a la madre y al recién nacido La cesárea tiene más complicaciones a corto y a largo plazo La cesárea vulnera los derechos de las mujeres de decidir sobre su propio cuerpo, etc. En resumen, la cesárea es el DIABLO Y la verdad es que lo que estamos haciendo es denostar gratuitamente a un procedimiento quirúrgico que desde que se perfeccionó ha permitido mejorar y en algunos casos salvar las vidas de millones de personas, entre madres y recién nacidos. Por lo tanto, esta satanización con la que festinan actualmente los medios de comunicación con respecto a la cesárea es culpa de que nosotros la hemos rebajado al nivel de NON GRATA. Y lo que más molesta realmente con respecto al tema de la cesárea es el explosivo aumento en el porcentaje desde el año 1996 hasta al fecha, sin ninguna relación con mejoría en los resultados perinatales. La docencia estableció hace rato que cuando se trata de transmitir conocimiento, de enseñar o de motivar, la utilización de conceptos y preguntas en «negativo», lo único que hacen es actuar como elemento confundente a la hora de trazar los lineamientos para alcanzar un objetivo, es por eso que actualmente se trata de evitar las preguntas tales como: «cuál de estas alternativas es la incorrecta»; o de afirmaciones como: «lo que no tienen que hacer nunca es….»; favoreciendo el acto simple y directo de establecer un objetivo positivo. Por lo tanto, quiero proponer un cambio en el enfoque que le estamos dando al problema. Déjemonos de hablar de que tenemos que bajar la tasa de cesáreas, que es un indicador de calidad y de que si hacemos menos cesáreas vamos a estar dando un mejor servicio. Dejémos de hablar de lo que NO TENEMOS QUE HACER y hablemos de lo que TENEMOS QUE HACER. Y lo que tenemos que hacer es simple, favorecer el parto vaginal, ese debe ser el norte, facilitar con todo el conocimiento y tecnología de la que disponemos que este proceso natural que es el parto se lleve acabo de la mejor manera posible, sin dudar de que la cesárea será una intervención útil ante la necesidad. Y cómo hacemos esto, bueno, hinquémosle el diente al parto vaginal, conozcámoslo a cabalidad para convertirnos en facilitadores de el proceso.
- Todo aquel que atienda partos tiene que estar familiarizado con esta curva, la cual fue desarrollada por Friedman antes de cumplir 30 años, y lo que hizo fue analizar 500 trabajos de parto y con esos datos construyó estas curvas de normalidad, que nos han ayudado por muchos años en la atención de los partos. A través de estas curvas dividió el trabajo de parto en distintas etapas de acuerdo a sus características y además definió la progresión anormal del trabajo de parto. Entonces acá tenemos los tiempos establecidos por friedman en cada etapa, y la distocia del trabajo de parto corresponde a todo lo que escapa de estas curvas de normalidad, con distintos nombres como, dilatación estacionaria, detención de la progresión, falla del descenso, expulsivo detenido, etc. Estos conceptos han sido la base del gobierno del parto desde hace 60 años Y la verdad es que si consideramos las características de atención de los partos desde aquella época hasta nuestros días, tenemos que estar de acuerdo en que son muy diferentes. Actualmente tenemos acceso a anestesia prácticamente para todos los partos, sin duda somos mucho más intervencionistas en el gobierno del trabajo de parto y sin olvidar que las características de la población han cambiado significativamente en los últimos 60 años. Es perfectamente lógico preguntarse si las curvas de Friedman con sus respectivos tiempos y definiciones de anormalidad son aplicables a la realidad actual.
- Ahora, si consideramos factores como la edad materna, que sin duda a aumentado, así como también el peso materno y fetal y el intervencionismo dado por las nuevas caracteristicas anestesicas, de inducción y aceleración, es válido preuntarnos si todavía es aplicable la curva de freidman. Sin embargo, es válido preguntarnos si estos criterios con 50 años de antiguedad son aplicables a la población obstétrica actual y al manejo obstétrico actual. Considerando factores como el aumento de la edad materna, el aumento del peso materno y fetal, que han hecho de la atención del parto un contexto diferente al de hace 50 años. Considerando también las intervenciones obstétricas cada vez más frecuentes como son la inducción, la analgesia epidural y la aceleración, probablemente han influído en alterar el proceso normal del parto.
- Y es así que ante esta misma duda se desarrolla un estudio en USA, en donde se analizaron 62.415 trabajos de parto entre los años 2002 y 2008. Este es un estudio multicéntrico, retrospectivo observacional, que rescata datos detallados de los trabajos de parto y parto ocurridos en 19 hospitales norteamericanos.
- Se seleccionaron pacientes que tuvieran un embarazo único, de término, con inicio espontáneo del T. de P., en presentación cefálica, que terminaron en un parto vaginal y con resultados perinatales normales.
- Esta es la curva confeccionada con los datos obtenidos de este estudio, esta es la curva para las primigestas, multípara de 1 y multípara de 2 o más.
- Si la comparamos con las de friedman, con el gráfico notamos que son bastante diferentes, pero veamos las diferencias en detalle
- En cuanto a la progresión de la dilatación, encontramos que a los 4cm, puede demorar más de 6 horas en progresar a los 5cm
- Así también, a los 5cm, puede demorar más de 3 horas en progresar a los 6cm Estos tiempo son cosiderablemente más largos que los determinados por friedman
- Otro resultado importante de destacar es que la duración media del trabajo de parto antes de los 6cm fueron muy similares entre nulíparas y multíparas, prácticamente avanzan a la misma velocidad, y mucho más lento que lo propuesto por friedman
- Y no fue sino hasta los 6 cm que las multíparas mostraron un significativo aumento en la velocidad del T. de P.
- Por lo tanto, la primera gran conclusión a la que llegan en este trabajo es que el quiebre en la velocidad de la proresión del trabajo de parto comenzaría a los 6cm
- Entonces, la primera actualización importante que se desprende de estos datos es que la fase activa descrita por friedman en los años 50, es decir, el quiebre en la velocidad de progresión de la dilatación ocurre a los 6cm y no a los 4.
- Es así que en 2014 se publicó un consenso entre la sociedad de medicina materno fetal y el american college que establece categóricamente que ,«DEBIDO A QUE LOS DATOS SON ACTUALES Y LA EVIDENCIA ES ROBUSTA, SE DEBIERA CONSIDERAR ESTOS RESULTADOS PARA EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO BASADO EN LA EVIDENCIA, EN VEZ DE LOS PROPUESTOS POR FRIEDMAN»
- Y de esta manera y en base a los nuevos datos, se plantean las siguientes recomendaciones. Primero, EL DIAGNÓSTICO DE FASE LATENTE PROLONGADA (>20hrs en Multíparas y >14hrs en Nulíparas) NO DEBE SER UNA INDICACIÓN DE CESÁREA, ya que la evidencia demuestra que las pacientes en esta nueva fase latente hasta los 6cm progresan mucho más lentamente que lo establecido, por lo que, tanto en evolución espontánea como si utilizamos el recurso de la aceleración o la RAM, lograrán alcanzar siempre la fase activa. Esto a la luz de que el avance, aunque sea lento, mientras sea progresivo de la dilatación antes de los 6cm no debe ser indicación de cesárea
- En segundo lugar, se debe considerar como inicio de la fase activa los 6cm de dilatación, de manera que no debemos exigir los estándares de la fase activa al tiempo entre los 4 a 6cm. Es decir, que no debieramos iniciar una prueba de T. de P. antes de los 6cm. Y en caso de detención de la fase activa desde los 6cm, una prueba de T. de P. no debe durar menos de 4 horas cuando hay contracciones uterinas adecuadas y no menos de 6 horas cuando no se logra una buena dinámica uterina. Obvimente siempre y cuando la evaluación materna y fetal no presenten complicaciones.
- Además se consigna en las recomendaciones que NO SE HA DETERMINADO UN TIEMPO MÁXIMO DE EXPULSIVO, FRENTE A LO CUAL DEBIERA INTENTARSE UN PARTO INTRUMENTAL, sin embargo siempre y cuando la condición materna y fetal lo permitan deberíamos tener por lo menos 2hrs de expulsivo en multíparas y 3hrs en nulíparas, darse más tiempo va a estar determinado por las condiciones individuales de la paciente, como por ejemplo la última dosis de anestesia o la variedad de posición fetal. Hasta el momento las recomendaciones que hemos visto se desprenden de la nueva curva de partograma establecida por el grupo de zhang en 2010.
- Otra distocia del T. de P. es el expulsivo detenido, en una gran cantidad de casos, debida a distocia de posición por variedad posterior. Hay varios trabajos que validan la rotación tanto manual o instrumental de una variedad posterior a una occípito-pubiana, por lo tanto debe seguir siendo utilizada para favorecer el parto vaginal.
- Pero más importante aún es la utilización del forceps, que de acuerdo a las recomendación del ACOG, debiera efectuarse de salida, es decir, con la cabeza fetal en el introito o no más alto que el tercer plano, con una necesidad de rotación no mayor a 45º. Este procedimiento cuando es realizado por un operador experimentado se considera una práctica segura para favorecer el parto vaginal,
- sin embargo, cada vez se hace menos, las estadísticas más actuales que pude encontrar fueron estas que describen un 4,5% en USA en 2011, un 11% en inglaterra en 2005, un 3% en Chile y un 8% en el HPH, que es el tiene el porcentaje más alto de partos vaginales. Por lo tanto el uso del forceps por los que manejan la técnica y el entrenamiento por parte de los que no la dominan no debiera ser una alternativa sino que una obligación.
- No podemos seguir hablando del parto vaginal sino mencionamos la monitorización fetal, prácticamente ya no hay trabajo de parto que no se monitorice aunque sea por un rato y varios se monitorizan durante todo el T. de P. Y estamos todos de acuerdo en que el monitoreo tiene una buena sensibilidad, pero es muy poco específico,
- pero sabemos que…..ES LO QUE HAY
- y es lo que utilizamos para definir el riesgo o definitivamente determinar el SFA
- Sin embargo, un problema documentado en la interpretación de los registros es la variabilidad interobservador, y esto ha sido revisado en un par de trabajos, no muy actuales, pero en donde se compararon las interpretaciones de 4 obstetras que analizaron 50 registros. Finalmente se estableció que sólo estuvieron de acuerdo en un 22% de los casos Y por eso es que hay consenso en la necesidad de Guías de estandarización de la interpretación de la monitorización
- Y EN CUANTO A ESTO, TODOS LOS BACANES SE HAN PRONUNCIADO Y HAN PROPUESTO DISTINTAS FORMAS DE INTERPRETACIÓN Y LA QUE ACTUALMENTE SE ESTÁ RECOMENDANDO ES
- LA CLASIFICACIÓN EN CATEGORÍAS, EN DONDE LA INDICACIÓN DE CESÁREA QUEDARÍA CONFINADA SÓLO A LOS CLASIFICADOS COMO CATEGORÍA 3 Y ESTABLECE CATEGÓRICAMENTE QUE LOS TIPO I Y II NO DEBIERAN SER INDICACIONES DURAS DE CESÁREA, ESPECIALMENTE PARA EL TIPO 1 SIN EMBARGO, PARA EL TIPO II, QUE NO ES NI CHICHA NI LIMONADA LO QUE SE RECOMIENDA ACTUALMENTE ES LA UTILIZACIÓN DE LA AMNIOINFUSIÓN. HAY UNA REVISIÓN COCHRANE DEL 2007 QUE CONCLUYE QUE LA UTILIZACIÓN DE LA AMNIOINFUSIÓN CAMBIA DE CATEGORÍA II A I en EL 50% DE ESTOS REGISTROS.
- QUE PASA AHORA CON LAS INDUCCIONES??? Y LO QUE ESCATEGÓRICO Y ESTÁN TODOS DE ACUERDO ES EN QUE LA INDUCCIÓN SE ASOCIA CON UN MAYOR RIESGO DE TERMINAR EN CESÁREA Y DENTRO DE LAS RECOMENDACIONES GENERALES EN INDUCCIÓN, PRIMERO, NO DEBERÍA RELIZARSE UNA INDUCCIÓN ANTES DE LAS 41 SEMANAS
- Nunca debiera indicarse antes de las 41 semanas
- LA MADURACIÓN CERVICAL NO DEBIERA SER UNA ALTERNATIVA, SINO QUE UNA INDICACIÓN HABITUAL CUANDO EL CUELLO NO ESTÁ MADURO, Y SI HAY DUDAS CON RESPECTO AL USO DE PROSTGLANDINAS, PORQUE NO TENEMOS LAS DOSIS ADECUADAS, PORQUE SE NECESITA UN PTCU ANTES, BUENO, LOS MÉTODOS MECÁNICOS DE MADURACIÓN ESTÁN PEGANDO FUERTE Y CON EVIDENCIA QUE LOS RESPALDA.
- LA INDICACIÓN DE CESÁREA POR INDUCCIÓN FALLIDA DEBIERA SER EXCEPCIONAL, SI SE TERMINAN ACEPTANDO LAS NUEVAS CURVAS DE TRABAJO DE PARTO, VAMOS A TENER LA OPCIÓN DE DARNOS MÁS VUELTAS CON UNA PACIENTE QUE NO ALCANZA LOS 6cm, Y SIN DUDA QUE UTILIZAR LOS ELEMENTOS DE LA CONDUCCIÓN COMO LA OXITOCINA Y LA RAM VAN A LOGRAR QUE PRÁCTICAMENTE EN TODAS LAS PACIENTES SE ALCANCE LA FASE ACTIVA, POR LO TANTO, LA INDUCCIÓN FRACASADA DEBIERA SER CADA VEZ MÁS AGENA A LA PRÁCTICA DIARIA.
- QUE PASA CON LA ATENCIÓN DE LOS PARTOS GEMELARES, ESTÁ CLARAMENTE ESTABLECIDO COMO UNA PRÁCTICA SEGURA QUE CUANDO EL PRIMER FETO ESTÁ EN CEFÁLICA SE DEBE INTENTAR UN PARTO VAGINAL, Y EN ESTO TENEMOS QUE ESTAR ORGULLOSOS PORQUE EL AÑO PASADO CUANDO VINO EL DR BECKER….
- También se está recomendando como práctica segura, obvio que con todas las recomendaciones clásicas, hacerlo a las 36 semanas, incluso se puede hacer con anestesia, que aparentemente mejora los resultados y las tasas de éxito son de alrededor del 50% en primigestas y 70% en multíparas.
- Finalmente, la discusión de casos clínicos, las auditorias, las reuniones clínicas y entregas de turno tienen que ser instancias de crecimiento. Y este es un palo para las jefaturas, no para esta en particular sino que para todas. La revisión de casos y las auditorías tienen que ser abordadas con altura de miras, sacarnos de la cabeza esa orientación punitiva que tenemos de buscar un responsable y hacerlo sentir como el ajo. El equivocarnos no nos hace peores profesionales, pero el cómo reaccionamos al error es lo que pone en juego nuestro profesionalismo. Entonces, se recomienda tener estas reuniones, acadmémicas y todo lo que quieran, pero también la revisión de casos clínicos desde un punto de vista objetivo y constructivo, en donde participemos todos, medicos, matronas, becados, internos y alumnos. Por ejemplo, la entrega de turno. Pero sólo puede hacerse siempre y cuando esté claro el objetivo, porque o si no se transforma en una humillación gratuita para un compañero de trabajo y se generan resistencias que impiden el crecimiento colectivo.
- En resumen, la idea de esta presentación no era revisar a cabalidad cada uno de los puntos mencionados, sino que plantear y proponer un lineamiento de trabajo para lograr este objetivo tan dificil que parece ser el tener un porcentaje más alto de partos vaginales. Con el título de esta presentación intenté provocarlos y motivarlos un poco a que vinieran con curiosidad, pero en el fondo «TODOS POR LA VAGINA» quiere hacer referencia a que a mí juicio debemos cambiarle el enfoque al problema, estamos todos de acuerdo en que debemos bajar el porcentaje de cesáreas, pero hagamos un plan de trabajo para hacerlo, y lo que les estoy proponiendo es eso, es un plan de trabajo no para bajar la tasa de cesáreas, sino para favorecer el parto vaginal y si con eso baja la tasa de ce´sreas, BKN!! Entonces, revisemos cada uno de estos aspectos, no es decisión de nadie específico si vamos a hacer o no estos cambios, partamos por estudiar. Revisemos el trabajo de las curvas nuevas de parto y sus recomendaciones, los que se manejan en forceps, capaciten en forceps, sigamos revisando la interpretación de los registros, demosle otra vuelta a las inducciónes, consideremos las técnicas de maduración cervical y finalmente tengamos instancias de discusión de casos clínicos de manera constructiva.