1. Bradiarritmias
Gonzalo Rodrigo Trallero
• Facultad de Medicina
• Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa
• Zaragoza

2. Sumario
– Ritmo sinusal normal
– Concepto y tipos de bradiarritmias
– Bradicardia sinusal
– Paro sinusal
– Bloqueo sinoauricular
– Disfunción sinusal
– Bloqueo auriculoventricular
Objetivos docentes
– Saber reconocer un ritmo sinusal normal
– Saber reconocer una bradiarritmia en general
– Conocer el funcionamiento del nódulo sinusal
– Diagnosticar y tratar las diferentes bradiarritmas sinusales
– Diagnosticar y tratar los diferentes bloqueos auriculoven-
triculares

3. RITMO SINUSAL NORMAL
- Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´
- Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos
- Secuencia y características de las ondas:
P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS
PR: 0´12 - 0´21 s
QRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º
QT: según frecuencia
RITMO SINUSAL NORMAL
II

4. TIPOS DE BRADIARRITMIAS
Bradiarritmias
sinusales
– Bradicardia sinusal
– Paro sinusal
– Bloqueo sinoauricular
• Primer grado
• Segundo grado
• Tercer grado
– Enfermedad del seno
Bloqueo
auriculoventricular
– Primer grado
– Segundo grado
• Tipo I
• Tipo II
• 2:1
• “Alto grado”
– Tercer grado

5. FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL
Ciclo Sinusal
TCSA
TCSA
SS
Nódulo Sinusal
Unión
Sinoauricular
Aurícula
P P P
S
Célula P
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular
S

6. Nódulo sinusal
Automatismo
sinusal
Conducción
sinoauricular
Frecuencia de
descarga sinusal a la
aurícula
DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL
Situación intrínseca
• Edad
• Temperatura
• pH
• Factores locales
• Factores mecánicos
• etc.
Tono vegetativo

7. Bradicardia sinusal
Concepto:
Reducción de la frecuencia cardiaca
por debajo de 60 l.p.m., por una
disminución del número de impulsos
surgidos del nódulo sinusal

8. Bradicardia sinusal
Causas:
– Fisiológicas
– Patológicas
– Farmacológicas

9. Bradicardia sinusal
– Síntomas
• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden
aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
– Signos
• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y
por debajo de 60 l.p.m.
• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
arterial periférico
• En ocasiones aumento de la TA diferencial.
Manifestaciones clínicas:

10. Bradicardia sinusal
Electrocardiograma
1,156 segundos = 38 l.p.m.

11. Bradicardia sinusal
• En general no precisa
• Si es sintomática
–Etiológico
–Farmacológico: Atropina / Isoproterenol
–Eléctrico: Marcapasos cardiaco
Tratamiento

12. Paro sinusal
Concepto:
Cese de estímulos de origen sinusal
por fallo en su producción.
Tipos:
• Transitorio
• Mantenido

13. Paro sinusal
Etiología:
Puede ser causa de paro sinusal
todo lo que altere el nódulo sinusal
en su vertiente automatismo.

14. Paro sinusal
Manifestaciones clínicas:
–Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes
Adams.
–Signos
• En el pulso central y periférico:
–Falta de algún latido (en el transitorio)
–Pulso regular y en general lento
correspondiente al ritmo de escape (en el
mantenido).

15. S
S
S S S S
Nódulo Sinusal
Unión Sino-
auricular
Aurícula
P P P P P P
1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s
Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma

16. Paro sinusal transitorio
Masaje Seno
Carotideo
7 segundos
Electrocardiograma

17. P
Paro sinusal mantenido
Electrocardiograma
P P P
Unión Auriculo-
Ventricular
Aurícula
Ventrículo
QRS QRS QRS QRS
P
Punto de origen del
ritmo de escape
P P P
II

18. ECG de Pseudoparo sinusal

19. Paro sinusal
Tratamiento
Va a depender de:
1. Magnitud y sintomatología
2. Causa
3. Contexto
Posibilidades
1. Que no precise
2. Etiológico
3. Marcapasos

20. Bloqueo sinoauricular
Concepto:
Reducción de la velocidad o detención de la
conducción de los estímulos entre las células P del
nódulo sinusal y la musculatura auricular, por
modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.
Etiología:
Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen
aumento o detención de la conducción a nivel de la
unión sinoauricular

21. Primer grado
Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal
llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo
de conducción sinoauricular superior a lo normal
Segundo grado
No todos los estímulos sinusales llegan a la
musculatura auricular, solo algunos.
Tercer grado
Ninguno de los estímulos generados en el nódulo
sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un
ritmo de escape para que el corazón siga
contrayendose.
Bloqueo sinoauricular
Grados
Nódulo Sinusal
Unión
Sinoauricular
Aurícula
Célula P
Estímulo

22. Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
Los de primer grado
Ninguno
Los de segundo grado
Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de
bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope,
etc.).
Los de tercer grado
En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece
el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede
aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia
cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

23. Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer grado
Ninguno
Los de segundo grado
Pulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o
arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer,
según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto
cardiaco.
Los de tercer grado
Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica,
y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del
ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la
aparición o no de signos de bajo cardiaco.

24. Bloqueo sinoauricular de 1er
grado: ECG
Ciclo Sinusal
TCSA
SS
Unión
Sinoauricular
Aurícula
P P P
S
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante
TMN
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal
ECG
NORMAL
Nódulo Sinusal

25. REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL

26. Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3
P
S S1 S2 S3 S4 S
P1 P2 P3 P
NS
USA
A TCSA1 TCSA2 TCSA3
1320 ms 1240 ms 2160 ms
S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula.
TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG

27. Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2

28. Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1
S S` S SS` S`
NS
USA
Aurícula
P
TCSA
P P P
NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales
bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de
conducción sinoauricular.

29. Bloqueo sinoauricular de 2º grado
Registro directo del potencial de accion del nódulo sinusal
PANS1 PANS2 PANS3 PANS4
DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se
registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo
sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH:
Derivación en la que se registra el Hisiograma
TCSA

30. Electrocardiograma
Bloqueo sinoauricular de 3er
grado
P P P P
Unión Auriculo-
Ventricular
Aurícula
Ventrículo
QRS QRS QRS QRS
P
Punto de origen del
ritmo de escape
P P P
II
S S S S S S
NS
USA

31. Tratamiento
Bloqueo sinoauricular
De primer grado:
• No precisa
De segundo grado
• Puede no precisar tratamiento
• Etiológico
• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico
De tercer grado
• Es raro que no precise tratamiento
• Etiológico
• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

32. DISFUNCIÓN SINUSAL
Concepto:
Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de
manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que
dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente
automatismo y/o conducción sinoauricular.
Tipos:
• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.

33. Enfermedad del Seno
Sinónimos:
• Síndrome del Seno Enfermo
• Enfermedad del Nódulo Sinusal
• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
Concepto:
Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del
Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes
premisas:
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal
• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros
inferiores
• Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter
auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.
• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una
cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

34. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
• Desconocidas
• Genéticas
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías
• Enf. Neuromusculares
•Traumáticas
• Inflamatorias
CAUSAS
Disfunción Intrínseca
del Nódulo Sinusal
• Disautonomías
Disfunción Extrínseca
del Nódulo Sinusal
Nódulo Sinusal
Unión
Sinoauricular
Aurícula
Célula
P
Estímulo
Enfermedad
del Seno

35. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Automatismo
Conducción
sinoauricular
Bradicardia
sinusal
Paro
sinusal
Bloqueos
sinoauriculares
Ritmos lentos / Aparición
de Ritmos de escape
Tejido específico de
conducción
Alteraciones
de la con-
ducción AV
Ritmos de
escape
lentos e
inestables
Miocardio auricular
Sustrato para
arritmias auriculares
Taq. Auriculares
Fibrilación auricular
Flutter auricular
Embolias

36. Síndrome Taquicardia-bradicardia
4,960 segundos
II
V2

37. Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO
• Pacientes asintomáticos:
• Observación
• Pacientes síntomaticos:
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se
puede ensayar el uso de la digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un
marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante
de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al
marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si
no es efectiva, del nodo AV.
• En todos los pacientes:
• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de
evitar los fenómenos embólicos

38. Enfermedad del Seno
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
CLASE I
1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos
necesarios para el tratamiento del paciente.
2. Incompetencia cronotrópica sintomática
CLASE IIa
1. Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.
cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la
bradicardia.
CLASE IIb
1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia
CLASE III
1. Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos
2. Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están
asociados a la bradicardia
3. Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

39. El Código Genérico NBG(
*)
de los marcapasos
Cámara / s
Estimuladas
Cámara / s
detectadas
Respuesta a
lo detectado
Programabilidad
Modulación Fcia.
Función / es
Antitaquicardia
I II III IV V
O O O O O
A A T P P
V V I M S
D D D (T+I) C D
R
O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)
T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = Programable
P(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable
Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar
(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British
Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.

40. BLOQUEO AV(*)
ACTUAL O SOSPECHA
QUE APAREZCA
SINO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta
en frecuencia
NO
ENFERMEDAD DEL SENO
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
NO SI
SI
VVI VVIR
Se desea respuesta
en frecuencia
NO SI
DDD DDDR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
AAI AAIR
(*) AV = Auriculoventricular

41. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o
detención del paso de los estímulos, desde la musculatura
auricular a la ventricular, por alteración del sistema
específico de conducción que une ambas estructuras,
compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His,
su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

42. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
ETIOLOGÍA
1. Congénito
1. Adquirido
• Vagal
• Drogas
• Alteraciones iónicas
• Fibrosis del sistema de conducción
• Enfermedad de Lev y de Lenegre
• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías
• Enfermedades reumáticas y colagenosis
• Cardiopatía isquémica
• Tumores y quistes cardiacos
• Tras cirugía cardiaca.
• Por ablación del nodo Auriculoventricular
• Valvulopatía mitral y aórtica.

43. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificación
1. Según el grado
• De primer grado
• De segundo grado
• Tipo Mobitz I
• Tipo Mobitz II
• Tipo 2/1
• De alto grado
• De tercer grado.
2. Según la localización:
• Suprahisianos
• Infrahisianos
• Intrahisianos

44. II
III
V2
V5
V6
AHis
A
H V
P
CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR
HISIOGRAMA

45. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
En los de primer grado
Ninguno
Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”
En los de segundo grado
Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de
bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
En los de tercer grado
En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece
el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede
aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia
cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

46. Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer grado
• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido
Los de segundo grado
• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia
variable.
• Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.
• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
Los de tercer grado
• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con
una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de
escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de
signos de bajo gasto cardiaco.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

47. Bloqueo auriculoventricular de 1er
grado: ECG
Ciclo
auricularP
Unión AV
Ventrículo
P
P = Onda auricular
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)
TMN
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal
Aurícula
P P P P
P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
QRS = Ondas ventriculares

48. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricularP = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares
Ciclo
auricularP
Unión AV
Ventrículo
P
Aurícula
P P P
P P P
PR PR
QRS QRS QRS
PR
Tipo Mobitz I : 3/2

49. Tipo Mobitz I : 5/4
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
P P P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS

50. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo Mobitz II
P P P P

51. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo 2/1
P P P P P P P P P P PP

52. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Alto grado tipo 3/1
P P P P P P P P P P PP P
QRS QRS QRS QRS

53. P PP P PP
QRS QRS QRS
Bloqueo auriculoventricular de 3er
grado: ECG

54. Bloqueo auriculoventricular de 3er
grado: ECG
PP P P PP P P P P P
P P P P PP PP P
P P PP PP PP P
A
B
C

55. Bloqueo auriculoventricular de 3er
grado: ECG
A
B

56. ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo
“Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo
auriculoventricular de 3er
grado
1 s
10 s

57. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado
• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de
grado
2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado
• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos
• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos
3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,
• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen
sintómaticos, marcapasos definitivo
• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda:
atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente
Marcapasos definitivo

58. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)
CLASE I
1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las
siguientes condiciones:
• Bradicardia sintomática
• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática
• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante
la vigilia y en pacientes asintomáticos.
• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV
• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.
• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática
CLASE IIa
1. Bloqueo AV de 3er
grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.
2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.
3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano
4. Bloqueo AV de 1er
grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”

59. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)
CLASE IIb
• Bloqueo AV de 1er
grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los
que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo
AV
CLASE III
• Bloqueo AV de primer grado asintomático
• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático
• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos

60. TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA SINO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta
en frecuencia
NO
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
NO SI
SI
VVI VVIR
Se desea
estimulación auricular
NO SI
VDD
Se desea respuesta
en frecuencia
NO SI
DDD DDDR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
VVI VVIR

61. DDDR
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EA EV
EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo
EA
AAIR

62. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
VDD EV
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo
VVIR
EV

63. FIN

64. TEST DE EVALUACION

65. Pregunta 1
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le
aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora
yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e
inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1
través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura
anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es:
a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado
b) Bradicardia sinusal
c) Bloqueo sinoauricular 2 / 1
d) Bloqueo completo auriculoventricular
e) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.
DII

66. • En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas
P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo
auriculoventricular de segundo grado 2/1
• No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado,
porque en ése caso todas las ondas P se deberían de
seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una
bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del
trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un
bloqueo auriculoventricular completo porque para ello
ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el
bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia
sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo
que no ocurre en ese trazado.
Contestación a la pregunta 1 (Correcta la e)

67. Pregunta 2
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le
aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora
yugular a 45º´. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e
inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1
través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
En este paciente la relación entre el nº de ondas de pulso venoso yugular y el nº de ondas
de pulso arterial periférico y central será:
a) Igual.
b) El doble la frecuencia de ondas de pulso venoso que la del arterial y central
c) El doble la frecuencia de ondas de pulso arterial y central que la del venoso
d) Solo serán diferentes si hay insuficiencia cardiaca
e) Son ciertas b y d.

68. El número de ondas de pulso venoso yugular por minuto
depende de la frecuencia con la que se contraen las aurículas y la
frecuencia del pulso arterial periférico y del pulso central está en
relación al número de latidos por minuto de los ventrículos. Por
tanto, este caso por tener un bloqueo auriculoventricular de
segundo grado 2/1, el número de ondas P (contracciones
auriculares) es el doble que el número de complejos QRS
(contracciones ventriculares), la frecuencia de ondas de pulso
venoso será el doble que la del pulso arterial y central, con
independencia de si hay insuficiencia cardiaca o no.
Contestación a la pregunta 2 (Correcta la b)

69. Pregunta 3
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le
aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora
yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e
inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1
través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
En este paciente descartadas causas reversibles de la arritmia que presenta, el tratamiento
definitivo correcto será:
a) Dar fármacos con efecto betaadrenérgico diariamente
b) Dar atropina diariamente
c) Tratar la insuficiencia cardiaca con digital como única medida
d) Tratar adecuadamente su hipertensión arterial como única medida
e) Implantar un marcapasos cardiaco definitivo

70. • Como tratamiento definitivo del bloqueo auriculoventricular, ni los
efectores beta (que pueden ser útiles en la fase aguda de un bloqueo
auriculoventricular), ni la atropina (que en los infrahisianos puede producir
incluso aumento del grado de bloqueo auriculoventricular por aumento de
la frecuencia sinusal, aparte de efectos secundarios) deben de ser usados
a largo plazo por malos resultados, incomodidad de la aplicación, etc.
• El tratamiento con digital de la insuficiencia cardiaca está contraindicado
en este caso ya que esta se produce por reducción de la frecuencia
cardiaca y la digoxina puede hacer que el grado de bloqueo
auriculoventricular pase a uno de mas alto grado.
• Indudablemente habrá que tratar su hipertensión arterial, pero no como
tratamiento del bloqueo auriculoventricular presente.
• El tratamiento correcto será el implante de un marcapasos definitivo
que garantizará una frecuencia cardiaca suficiente para mantener un
gasto cardiaco normal (En este caso Indicación tipo I).
Contestación a la pregunta 3 (Correcta la e)

71. Pregunta 4
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con
diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la
deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le
aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora
yugular. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e
inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1
través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
Una vez establecida la indicación de implante marcapaso cardiaco definitivo y considerando
que la función sinusal es normal, elija el modo de estimulación cardiaca que le parece más
correcta:
a) AAIMO
b) VDDMO
c) DDDMO
d) AAIRO
e) La b y la c

72. • Dado que no tiene taquiarritmias auriculares, lo más correcto
será sincronizar la actividad auricular del paciente (ya que
sabemos que tiene una función sinusal normal) con la
ventricular, para lo que habrá que detectar en la aurícula y en el
ventrículo y estimular en el ventrículo; esto se consigue con los
modos VDD y DDD. En el VDD se detectará la actividad
auricular y se estimulará el ventrículo de manera sincronizada
con la contracción auricular tras el correspondiente tiempo AV
de espera del marcapasos. En el modo DDD es igual que en el
VDD pero con la capacidad de estimular también en la aurícula.
• Los modos AAIMO y el AAIRO no están indicados ya que solo
van a estimular en la aurícula y en este caso hay que estimular
obligatoriamente en el ventrículo
Contestación a la pregunta 4 (Correcta la e)

73. Pregunta 5
Paciente de 58 años de edad que está ingresado en la Unidad Coronaria por un infarto
agudo de miocardio inferior y que presenta este electrocardiograma (Derivación DII)
Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este registro es compatible con:
a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado
b) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II
c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I
d) Bloqueo auriculoventricular completo
e) Nada de lo anterior es correcto
DII

74. P1 P2 P3 P4
PR1 PR2 PR3
El trazado corresponde a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado (las ondas
P1, P2 y P3 se siguen de QRS, pero la P4 no), tipo Mobitz I (porque antes de bloquearse
una onda P, los PR de los anteriores complejos se han ido prolongando; obsérvese que
PR1 < PR2, PR2 < PR3), con periodos de Wenckebach 4/3, ya que cada 4 ondas P se
conducen a los ventrículos 3 y se bloquea una; repitiéndose esta secuencia).
Contestación a la pregunta 5 (Correcta la c)

75. Pregunta 6
Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia
por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída
al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con
inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración
física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica,
incluidas enzimas cardiacas, normal.
DII
¿A la vista del Cuál es el diagnóstico clínico mas probable de lo sucedido al paciente?
a) Síndrome de Stokes Adams
b) Bloqueo auriculoventricular completo
c) Síncope vasovagal.
d) Paro sinusal mantenido
e) Son correctas a y b

76. Contestación a la pregunta 6 (Correcta la e)
El electrocardiograma realizado corresponde a un bloqueo auriculoventricular completo
(tercer grado), porque se aprecian las ondas P sinusales (señaladas con las flechas), que
ninguna se sigue de QRS. A la vista de este trazado lógico es pensar que la perdida de la
conciencia corresponda a un Síndrome de Stokes Adams por la pausa desde que se
produce el bloqueo hasta que surge el ritmo de escape ventricular, rítmico a 30 l.p.m. Este
ritmo de escape permite al paciente estar asintomático en decúbito, pero no en cuando se
levanta.
No es un Síncope vasovagal, ya que este, si bien cursa con perdida de la conciencia y con
bradiarritmias, no tiene ninguna relación con el bloqueo auriculoventricular completo
mantenido.
En el paro sinusal mantenido no se aprecian ondas P sinusales como en el trazado.
DII

77. Pregunta 7
Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia
por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída
al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con
inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración
física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica,
incluidas enzimas cardiacas, normal.
Al paciente se le coloca un marcapasos definitivo. A la vista del trazado anterior ¿qué modo
de estimulación tiene el marcapasos?
a) AAIR
b) VVIR
c) VDD
d) DDDR
e) Pueden ser correctas c y d
DII

78. Contestación a la pregunta 7 (Correcta la e)
En el trazado se aprecia que las ondas P son propias del paciente porque no tienen
espícula delante; tras cada onda P surge una espícula que estimula el ventrículo y da
lugar a un QRS sincronizado con la correspondiente P. Para que esto ocurra el
marcapasos tiene que detectar la actividad auricular y por supuesto la ventricular, por
todo ello tiene que ser un VDD (estimula en ventrículo y detecta en aurícula y ventrículo)
o un DDD (o DDDR) si detecta y puede estimular en aurícula y ventrículo. En este caso,
si es un DDD/DDDR no estimula en aurícula porque la frecuencia auricular (sinusal) del
paciente es superior a la programada en el marcapasos.
En el modo AAIR, no se estimula el ventrículo
En el modo VVIR, se estimula el ventrículo pero sin sincronizarlo con la aurícula.

79. Pregunta 8
Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad que presenta este electrocardiograma.
El trazado es compatible con:
a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado
b) Paros sinusales
c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
d) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 5/4
e) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 3/2.
DII

80. Contestación a la pregunta 8 (Correcta la e)
Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad, presenta este electrocardiograma
El ritmo auricular es sinusal y todas las P son conducidas a los ventrículos. El PR, QRS y QT
son normales. Se aprecia un agrupamiento cíclico de los complejos PQRST de 2 en 2. Esta
periodicidad es compatible con un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I o
Wenckebach, 3/2 (cada 3 impulsos sinusales, solo llegan a la musculatura auricular 2).
Ciclo Sinusal
TCSA1 TCSA2
S1 S2 S3 SSS S
P P PP
Nódulo Sinusal
Unión
Sinoauricular
S: Impulsos sinusales. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. TCSA1 < TCSA2. Impulso
S3: bloqueado
DII

81. Pregunta 9
DII
Paciente de 30 años, deportista profesional, asintomático, que en un control se le practica
el siguiente ECG, del que observamos la derivación DII (Eje de la P en el plano frontal de
+60º)
El trazado es compatible con:
a) Bradicardia sinusal
b) Ritmo nodal
c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
d) Bloqueo auriculoventricular de primer grado
e) Ninguna de las anteriores.

82. Contestación a la pregunta 9 (Correcta la a)
El trazado es compatible con una bradicardia sinusal a 42 latidos por minuto, ya que
todas las ondas P tienen características de sinusales y se siguen de QRS. Hay que
comentar que bajo el punto de vista electrocardiográfico también es compatible con un
bloqueo sinoauricular 2/1, situación no frecuente y por otra parte únicamente mediante
un estudio electrofisiológico puede diagnosticarse con seguridad.
No se trata de un ritmo nodal por que se aprecian en el trazado onda P positivas
delante del QRS.
No es un bloqueo auriculoventricular, porque detrás de cada onda P hay un QRS y
con PR normal.

83. Pregunta 10
Paciente de 75 años de edad al que se le está estudiando por presentar episodios de
palpitaciones rápidas seguidas de presíncopes y síncopes de breve duración (no está tomando
ninguna medicación cardioactiva). Se le realiza un registro de ECG de Holter de 24 horas y
coincidiendo con un episodio de los referidos se registra lo que se aprecia en la figura (las dos
tiras son un registro continuo).
El trazado es compatible con:
a) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un
ritmo lento supraventricular.
b) Síndrome taquicardia bradicardia
c) Taquicardia paroxística supraventricular por doble vía intranodal
d) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un
ritmo lento idioventricular
e) Son correctas la a y b

84. Contestación a la pregunta 10 (Correcta la e)
En el trazado continuo de ECG de Holter se aprecia que, coincidiendo
con un cuadro presíncopal precedido de palpitaciones, aparece un ritmo
supraventricular arrítmico compatible con fibrilación o flutter auricular conducido a
los ventrículos con una frecuencia media de unos 130-140 l.p.m. y que al ceder
hay una pausa de 4,9 segundos seguida de un ritmo inestable y lento
probablemente de la parte baja auricular (en DII, las P son negativas), todo ello
compatible con la forma de Disfunción sinusal denominada Síndrome
Bradicardia-taquicardia.
En las taquicardias paroxísticas supraventriculares por un mecanismo
de doble vía intranodal, los QRS son rítmicos y además no tiene porque
acompañarse de una disfunción sinusal.
Tras el episodio de fibrilación auricular, el ritmo que aparece tiene
ondas P precediendo al QRS, lo que hace que no sea un ritmo idioventricular.

85. • Bibliografía
– Clinical Electrocardiography. Antonio Bayes de Luna.
Armonk, NY: Publishing Co; 1997
– Electrocardiografía en la práctica clínica. F.J. Chorro, V.
López Merino. Editado por la Universidad de Valencia. 2003.
– Braunwald´s Cardiología. E. Braunwald, D. P. Zipes, P.
Libby. Marban Libros, S.L. 2004
– ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of
Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos
G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/
guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002;
106: 2145 -2161