2. LA UNIDAD ANATOMICA DEL
HIGADO ES EL LOBULO
HEPATICO.
1. VENA PORTA TERMINAL.
2. ARTERIA HEPATICA.
3. DUCTO BILIAR.
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts
General Hospital (Tenth). LWW.
3.
4. Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts General Hospital (Tenth). LWW.
5. FUNCION HEPATICA
• SINTESIS Y ALMACENAMIENTO.
(PROTEINAS)
• REGULACION HOMEOSTASIS DE
GLUCOSA.
• LIPIDOS.
• HEMO Y BILIS.
• DEGRADACION DE TOXINAS.
• METABOLISMO DE MEDICAMENTOS.
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del
Massachusetts General Hospital (Tenth). LWW.
6. Se deben identificar los factores de riesgo para enfermedad
hepática y en los que tienen una enfermedad ya establecida
deben realizarse estudios diagnósticos prequirúrgicos.
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts
General Hospital (Tenth). LWW.
7. FA C T O R E S D E
R I E S G O
4/24/2023 Sample Footer Text 7
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.)
8. EXAMEN FÍSICO
• Ictericia.
• Ginecomastia.
• Eritema palmar.
• Asterixis.
• Encefalopatía.
• Ascitis.
• Circulación colateral.
• Pérdida del vello púbico y axilar.
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts
General Hospital (Tenth). LWW.
9. E X A M E N F Í S I C O
• Cansancio.
• Pérdida de peso.
• Orina oscura.
• Heces pálidas.
• Prurito.
• Dolor en el CSD.
• Distensión abdominal
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts
General Hospital (Tenth). LWW.
10. EXAMEN CLINICO
El nivel de bilirrubina generalmente debe superar los 2,5 mg/l antes de
que pueda verse la ictericia en las membranas mucosas y las
escleróticas
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
11. C O M P L I C A C I O N E S P O S TO P E R ATO R I A S
• Falla hepática aguda.
• Sepsis.
• Sangrado
Tapias, M., & Idrovo, V. (2015). Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad hepática Pre-operative evaluation of
patients with chronic liver disease. Scielo.Org.Com, Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva,
Coloproctología y Hepatología.
12. PA C I E N T E S C O N E N F E R M E D A D
H E P Á T I C A C O N O C I D A
COAGULOPATIA ASCITIS ENCEFALOPATIA DESNUTRICION
• Deficiencia
factores de
coagulacion.
• Trombocitopenia.
(hiperesplenismo)
• Compromiso
respiratorio al
reducir la
expansión
pulmonar.
• Eventración de la
pared abdominal
• Dehiscencia de
suturas.
Puede ser precipitada por:
• Infección.
• Diuréticos.
• Alcalosis metabólica.
• Estreñimiento.
• Uso de depresores
• del SNC.
• Hipoxia.
• Azoemia.
• Sangrado GIT en el
periodo pre o
postoperatorio.
La desnutrición severa
se ha relacionado con al
↑ en los requerimientos
de:
• Trasfusiones
• PG, de plasma, de
crioprecipitados.
• Hipoglicemia.
• Mayor EIH en el
posquirúrgico.
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
13. E S T R AT I F I C A C I Ó
N D E R I E S G O
P R E Q U I R Ú R G I C O
Sample Footer Text 13
TIEMPOS DE COAGULACION
TP
INR
TPT
• PRUEBA DE ESFUERZO
• ECOCARDIOGRAMA
• GOLDMAN
• ASA
14. E S T R AT I F I C A C I Ó N D E R I E S G O
Q U I R Ú R G I C O
Se han descrito dos esquemas para estratificación de riesgo
perioperatorio en pacientes con cirrosis:
• Child-Pugh.
• MELD.
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts
General Hospital (Tenth). LWW.
15. CHILD-PUGH
Es utilizado como predictor de
morbilidad y mortalidad para
pacientes que van a ser
sometidos a una cirugía
abdominal.
Md, R. P. M., PhD. (2022). Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts General Hospital (Tenth). LWW.
16. CHILD-PUGH
CLASE PUNTUACION SOBREVIDA
2AÑOS
MORBILIDAD
PERIOPERATORI
A
A 5-6 puntos 100% 10%
B 7-9 puntos 80-60% 30%
C 10-15 puntos 45-35% 82%
Tapias, M., & Idrovo, V. (2015). Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad hepática Pre-operative evaluation of patients with chronic
liver disease. Scielo.Org.Com, Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología.
17. M E L D
T H E M O D E L O F E N D - S T A G E L I V E R D I S E A S E
Desarrollado en 1999 en la Clínica
Mayo para predecir más
objetivamente la mortalidad a tres
meses en pacientes con cirrosis.
4/24/2023 Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
18. Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
19. MELD
• El rango de valores va de 6 a 40.
• El valor mínimo es 1 para cada una de las variables.
• Aplicable solamente a pacientes mayores de 12 años.
• Recientemente se ha aplicado para la predicción de la supervivencia de
una persona con enfermedad hepática de múltiples orígenes.
Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
20. M E L D
No es válido para su empleo en pacientes con:
• Hepatocarcinoma.
• Síndrome hepatopulmonar.
• Hepatopatías de enfermedades sistémicas.
Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
21. MELD
Aunque el score puede dar puntuaciones superiores a los 40 puntos, se limita la
puntuación máxima (el calculador ya lo hace directamente) a los 40 puntos.
Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
22. RIESGO MÍNIMO
Los pacientes con enfermedad hepática leve a moderada sin cirrosis
usualmente toleran adecuadamente la cirugía.
Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
23. R I E S G O A LTO
Se debe evitar, en lo posible, llevar a cirugía a pacientes con:
• MELD mayor o igual a 8.
• Child-Pugh B.
Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
24. C O N T R A I N D I C A C I O N E S PA R A C I R U G I A
Rubiales, E. (2018, febrero 22). MELD (model for end-stage liver disease)- Nueva versión. SAMIUC.
https://www.samiuc.es/meld-model-for-end-stage-liver-disease-nueva-version/
25. RECOMENDACIONES
El tratamiento para corregir la coagulopatía debería dirigirse a la causa.
La vitamina K, el plasma fresco congelado o las plaquetas pueden corregir las
deficiencias.
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
VITAMINA K
• Tomada en una dosis de 1 a 5 mg por vía oral o
por vía subcutánea diariamente durante 1 a 3 días.
• Puede corregir un TP prolongado y conlleva un
riesgo mínimo.
26. VITAMINA K
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
27. RECOMENDACIONES
En pacientes con insuficiencia sintética, la coagulopatía es poco
probable que se corrija, por lo que se necesita una transfusión de
plasma fresco congelado con el objetivo de conseguir un cociente
(INR) de menos de 1,5.
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
28. Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
29. R E C O M E N D A C I O N E S - E N C E FA L O PAT I A
• Es importante determinar los
factores reversibles y tratarlos
en consecuencia.
• La lactulosa (30 ml cada 6 h
por vía oral) es el tratamiento
de elección.
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
30. R E C O M E N D A C I O N E S
El abordaje de las deficiencias nutricionales
con suplementos enterales o parenterales
puede tener beneficios, especialmente en
pacientes alcohólicos.
Proporcionar suplementos de:
• Tiamina.
• Folato.
• Vitamina B12 Wernicke-Korsakoff
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.
31. S Í N D R O M E D E W E R N I C K E -
K O R S A K O F F
• Es una afección que abarca los
trastornos mentales que se manifiestan
en la enfermedad de Wernicke y que
generalmente presentan quienes
incurren en abuso de alcohol.
• Afecta a la memoria y al aprendizaje.
4/24/2023 Sample Footer Text 31
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
32. C I R U G I A E L E C T I VA
PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO POSTOPERATORIO
• Vitamina k.
• Plasma fresco
congelado.
• Valorar la restriccion de
liquidos.
• Valorar uso de diureticos.
• Corregir deficit hematico.
• Profilaxis antimicrobiana.
• Profilaxis encefalopatia.
-Laxantes.
-Antiobioticos.
-Restriccion de proteinas.
• Monitoreo
hemodinamico.
• Induccion anestesica
adecuada.
• Uso de plasma fresco.
• Reposicion de liquidos.
• Extubacion temprana.
• Fisioterapia
pulmonar.
• Oxigenacion optima.
• Mantener estabilidad
hemodinamica.
• Continuar con
profilaxis
antimicrobiana.
Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. CAP 38 (Eds.).
(2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
Notas del editor
LOBULO: COMPUESTO POR PLACAS HEXAGONALES DE HEPATOCITOS Y TRIADAS PORTALES.
1- VENA PORTA TERMINAL.
2-ARTERIA HEPATICA.
3- DUCTO BILIAR.
TODOS RODEAN A UNA VENA CENTRAL O CENTROLOBULILLAR.
LOBULO: COMPUESTO POR PLACAS HEXAGONALES DE HEPATOCITOS Y TRIADAS PORTALES.
1- VENA PORTA TERMINAL.
2-ARTERIA HEPATICA.
3- DUCTO BILIAR.
TODOS RODEAN A UNA VENA CENTRAL O CENTROLOBULILLAR.
La sangre se mueve desde las tríadas hasta la vena a través de 3 zonas:
Zona 1: la periferia del lobulillo hepático, niveles más altos de nutrientes/oxígeno…
METABOLISMO: NITROGENO/OXIDACION/GLUCONEOGENESIS.
Zona 2: zona de transición
Zona 3: (PERICENTRAL) el centro del lobulillo hepático, niveles más bajos de nutrientes/oxígeno
Más sensible al daño isquémico
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada tienen mayor riesgo de complicaciones posquirúrgicas que los pacientes sanos.
Esto se correlaciona con el tipo de cirugía, con la anestesia y con la severidad de la enfermedad de base.
Se deben identificar especialmente factores de riesgo para enfermedad hepática como:
Trasfusiones previas, tatuajes, uso de drogas ilícitas, promiscuidad sexual, uso de alcohol (cantidad y frecuencia).
Historia personal o familiar de fiebre o ictericia postoperatoria, efectos adversos a anestésicos y uso detallado de medicamentos
Hay signos y síntomas sugestivos de disfunción hepática que deben ser correlacionados con exámenes de función hepática, de coagulación, cuadro hemático y electrolitos.
Sin embargo, laboratorios prequirúrgicos de función hepática de rutina no son recomendados debido a la baja prevalencia de anormalidades en pacientes
clínicamente asintomáticos.
ante la presencia de enfermedad hepática descompensada se incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias///
cirróticos llevados a cirugía no hepática demostró un 16,3% de mortalidad a un mes en pacientes cirróticos comparado con 3,5% en el grupo no cirrótico
Adicionalmente el hiperesplenismo secundario a la hipertensión portal produce secuestro de plaquetas con trombocitopenia periférica secundaria.
** Además la colestasis y la desnutrición contribuyen a alteraciones en los test de coagulación, por esto es recomendado administrar vitamina K, trasfundir plasma fresco
congelado, plaquetas y a veces crioprecipitados para reducir el tiempo de protrombina a 3 segundos del valor normal y obtener un recuento de
plaquetas mayor a 50.000
10% de pacientes con enfermedad hepática avanzada necesitarán alguna cirugía en los dos últimos años de sus vidas.
éste es una combinación de 3 parámetros bioquímicos (tiempo de protrombina, albúmina y bilirrubina) y 2 parámetros clínicos
(presencia de encefalopatía y ascitis).
Originalmente fue diseñado para pacientes que serían sometidos a procedimientos de derivación portosistémica para el control del sangrado varicoso.
Sin embargo, estudios posteriores han encontrado su utilidad para estimar el riesgo de pacientes con enfermedad hepática que serán sometidos a
una cirugía hepática y no hepática.
A: tiene la enfermedad bien compensada.
B: cursan con un compromiso functional.
C: tienen la enfermedad muy descompensada.
fué concebido inicialmente para intentar predecir la supervivencia a los tres meses tras la colocación de UNA DERIVACION (Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt), en que, además de parámetros bioquímicos se valoraba la etiología de la hepatopatía.
El MELD es un modelo matemático que se calcula con los niveles séricos de bilirrubina, creatinina e INR (international
normalized ratio) de la siguiente manera:
Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh.
ya que los candidatos con mayores puntuaciones tendrían una prioridad mayor, mientras que sus resultados serían peores.
Sin embargo, debe ser optimizado el tratamiento antes de la intervención.
En quienes el riesgo quirúrgico es muy alto, se debe tratar de diferir el procedimiento o enlistarlo
en un programa de trasplante hepático.
Un número de situaciones han sido identificadas y relacionadas con una mortalidad quirúrgica muy alta e inaceptable.
Tableta: 5mg vitamina k
Inyectable: 1mg
La lactulosa es un disacárido no absorbible que además de su efecto laxante, reduce el pH colónico interfiriendo con la absorción de amonio en el lumen intestina
Los pacientes que abusan del alcohol pueden estar en riesgo de deterioro
neurológico (es decir, síndrome de Wernicke-Korsakoff)
especialmente cuando estos pacientes reciben nutrición o glucosa.
El consumo de bebidas alcohólicas produce daños en el aparato digestivo, lo que provoca deficiencias en la absorción y el almacenamiento, sumados a sus propiedades neurotóxicas y a la situación de abandono alimenticio a la que puede conducir. Esto desemboca en un insuficiente suministro de múltiples nutrientes al organismo. Al inicio, puede observarse una carencia de vitamina B1 (tiamina
