El documento presenta una agenda sobre anticoagulantes. Discutirá la historia, caracterización, mecanismo de acción, posología y efectos adversos de las heparinas, antagonistas de vitamina K y anticoagulantes directos. El objetivo es que el residente domine la clasificación, farmacocinética, farmacodinámica, interacciones y prescripción adecuada de anticoagulantes, reconociendo sus complicaciones y manejo.

1. Javier Enrique Cervantes Salazar, R1 de Cardiología

2. AGENDA
- HISTORIAS DE LAS HEPARINAS
- CARACTERIZACIÓN
- MECANISMO DE ACCIÓN
- POSOLOGÍA
- EFECTOS ADVERSOS
- HISTORIA DE LOS ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
- COMPOSICIÓN
- MECANISMO DE ACCIÓN
- POSOLOGÍA Y SEGUIMIENTO
- EFECTOS ADVERSOS
- ANTICOAGULANTES DIRECTOS
- CARACTERIZACIÓN
- MECANISMO DE ACCIÓN
- POSOLOGÍA
- EFECTOS ADVERSOS
- INTERCAMBIO ENTRE ANTICOAGULANTES
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA ASOCIADA A SU USO

3. OBJETIVOS
- QUE EL RESIDENTE DE CARDIOLOGÍA DE 1ER AÑO DOMINE LA
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICOAGULANTES
- QUE DOMINE SU FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
- QUE ENTIENDA LAS INTERACCIONES Y FACTORES
MODIFICADORES
- SEA EXPERTO EN LA PREESCRIPCIÓN Y CORRECTA POSOLOGÍA
- RECONOZCA LAS COMPLICACIONES Y EL MANEJO APROPIADO

5. Anticoagulantes
Parenterales

6. Jay McLean William Henry Howell Erik Jorpes
HISTORIA DE LAS HEPARINAS
Wardrop, D. and Keeling, D. (2008), The story of the discovery of heparin and warfarin. British Journal of Haematology, 141: 757-763. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2141.2008.07119.x

7. * POLISACÁRIDO DE HEXOSAS
Polímero de glucosaminoglucanos no sulfatados (18-50 unidades)
A partir de Ac. Glucorónico o Ác. Idurónico y N-Acetil-Glucosamina
Peso molecular de 5,000 hasta 30,000 Daltons
Wardrop, D. Oduah, E.I.; Linhardt, R.J.; Sharfstein, S.T. Heparin: Past, Present, and Future. Pharmaceuticals 2016, 9, 38. https://doi.org/10.3390/ph9030038

8. Oduah, E.I.; Linhardt, R.J.; Sharfstein, S.T. Heparin: Past, Present, and Future. Pharmaceuticals 2016, 9, 38. https://doi.org/10.3390/ph9030038
COMPONENTES FUNDAMENTALES

9. Wardrop, D. Oduah, E.I.; Linhardt, R.J.; Sharfstein, S.T. Heparin: Past, Present, and Future. Pharmaceuticals 2016, 9, 38. https://doi.org/10.3390/ph9030038
PESOS MOLECULARES

10. Mecanismos anticoagulantes de la heparina
La unión de Antitrombina III a Trombina
depende de la secuencia única de
pentasacáridos; 1/3 de la molécula de
Heparina la Tiene
Antitrombina
III
Cofactor II
de heparina
Inhibición de
factor IXa
MECANISMO DE ACCIÓN
Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil

11. Oduah, E.I.; Linhardt, R.J.; Sharfstein, S.T. Heparin: Past, Present, and Future. Pharmaceuticals 2016, 9, 38. https://doi.org/10.3390/ph9030038

12. Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil
DIFERENCIAS MOLECULARES

13. Pharmacokinetic characteristics of parenteral anticoagulants From DeWald TA, Becker RC. The pharmacology of novel oral anticoagulants. J Thromb Thrombolysis 2014;37:217–233.

14. Grado de recomendación I si hay TIH, Iia para IAMCEST, Iib SCASEST
En IAMCEST solo cuando se tromboliza con Estreptoquinasa (Iia), en SCASEST solo antes de ICP (Ia)
Ia en IAMCEST, Iia durante ICP si se utilizó antes
subcutánea en SCASEST
De elección en SCA que se someterán a ICP (Ia)
Los enmarcados en azul son recomendados en Trombicitopenia inducida por heparinas

15. Vida Media dependiente del modo de
administración y dosis
Dosis de 100 ui/kg IV: Eliminación 1 hora
400 ui/Kg IV: Eliminación en 2.5 horas
800 ui/Kg/Iv: 5 horas
Para tromboprofilaxis dosis de 5,000 UI subcutáneas
cada 8-12 horas son apropiadas
Para anticoagulación: Intravenoso: Bolo inicial de 5,000
UI intravenosos seguido de 800-1600 UI/Hr
Subcutánea: 35,000 UI diarias divididas cada 8 o 12 hrs
POSOLOGÍA GENERAL
Opie's Cardiovascular Drugs: a Companion to Braunwald's Heart Disease
Author: Richard C. Becker,Sreekanth Vemulapalli,Vlad Cotarlan,Mohammed A. Effat

16. Misma indicación en
IAMCEST no
trombolizado que en
SCASEST
Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L P Caforio, Filippo Crea, John A Goudevenos, Sigrun Halvorsen, Gerhard Hindricks, Adnan Kastrati, Mattie J
Lenzen, Eva Prescott, Marco Roffi, Marco Valgimigli, Christoph Varenhorst, Pascal Vranckx, Petr Widimský, ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European
Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
POSOLOGÍA EN SCA

17. En IAMCEST TROMBOLIZADO
Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L P Caforio, Filippo Crea, John A Goudevenos, Sigrun Halvorsen, Gerhard Hindricks, Adnan Kastrati, Mattie J
Lenzen, Eva Prescott, Marco Roffi, Marco Valgimigli, Christoph Varenhorst, Pascal Vranckx, Petr Widimský, ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European
Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

18. Las dos Formas medir la efectividad
de Heparina no Fraccionada es con
- TPTa
- Anti-XA
- Monitorizar cda 6 horas hasta
obtener 4 muestras en rango;
posteriormente se puede extender
monitorización 1 vez cada 24 hrs
Las metas recomendadas se
correlacionan con la
concentración de 0.3-0.7 ng/ml
La meta terapéutica es lograr un TPT de 2 a 3 veces el límite superior
normal.
• En IAMCEST de 200-250 segundos (1.5 a 2 veces el límite superior
normal)
• Cuando no se alcanza con 35,000 unidades
se considera que se tiene resistencia o
pseudiresistencia
• Resistencia verdadera: TPTa y Anti-Xa debajo
de meta
• Pseudorresistencia: TPTa debajo de meta y
Anti-Xa en rango
Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil

19. Anticoagulante
Antinflamatorio
y alergias
Antineoplásico
Infecciones
Pro- Fertilidad
Dislipidemia
Oduah, E.I.; Linhardt, R.J.; Sharfstein, S.T. Heparin: Past, Present, and Future. Pharmaceuticals 2016, 9, 38. https://doi.org/10.3390/ph9030038
OTRAS
INDICACIONES
Único anticoagulante
aprobado en
embarazadas

20. * Sangrado; 1-5% de pacientes
tratados para enfermedad
trombótica venosa
* Reacciones de hipersensibilidad
* Trombocitopenia inducida por
heparinas
* Osteoporosis (por >2 meses)
* Alteraciones en pruebas de
función hepática
* Hipoaldosteronismo
EFECTOS ADVERSOS
Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil
Menores;
Reacciones locales en sitio de punción

21. Anticoagulantes
Orales

23. HISTORIA DE LA WARFARINA
Wardrop, D. and Keeling, D. (2008), The story of the discovery of heparin and warfarin. British Journal of Haematology, 141: 757-763. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2141.2008.07119.x
Enfermedad del trébol dulce
Melilotus alba y Melilotus officinalis
Mark Stahman y Karl link en el
laboratorio de Wisconsin
3,3′-metileno-bis[4-hidroxicumarina]
asilada después de 6 años de trabajo
El trabajo fue financiado por la
Wisconsin Alumni Research
Foundation (WARF), y los derechos de
patente para el dicoumarol fueron
otorgados a WARF en 1941

24. Ý-Carboxilación de los
Factores de
coagulación de síntesis
hepática; dependiente
de vitamina K Reducida
Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil
MECANISMO DE ACCIÓN

25. Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil

27. En rango terapéutico se busca reducir la actividad
de los Factores de coagulación un 30-70%;
situación dependiente de dosis
Absorción del 100% por vía oral, intravenosa o
rectal
La velocidad se modifica por los alimentos y las
formas genéricas; alcanzo su pico máximo en 2-8
horas
Vida media de eliminación es de 25-60 hrs; pero su
efecto dura de 2 a 5 días
Goodman, L. S., Brunton, L. L., Chabner, B., & Knollmann, B. C. (2021). Goodman & Gilman's pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hil
Tiempo en rango terapéutico >65-
70%
FARMACOCINÉTICA

28. Opie's Cardiovascular Drugs: a Companion to Braunwald's Heart Disease Author: Richard C. Becker,Sreekanth Vemulapalli,Vlad Cotarlan,Mohammed A. Effat

29. FACTORES DE SENSIBILIDAD A LA
WARFARINA Y MODIFICADORES DE SU
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
Opie's Cardiovascular Drugs: a Companion to Braunwald's Heart Disease
Author: Richard C. Becker,Sreekanth Vemulapalli,Vlad Cotarlan,Mohammed A. Effat

30. POSOLOGÍA
Warfarin Management - Adult - Ambulatory Clinical Practice Guideline. 2018 UW Health

31. Warfarin Management - Adult - Ambulatory Clinical Practice Guideline. 2018 UW Health

33. Warfarin Management - Adult - Ambulatory Clinical Practice Guideline. 2018 UW Health
METAS DE INR

34. Efectos Adversos
- Hemorragias (mayores <3% por año)
- Necrosis cutánea
- Malformaciones en el embarazo / Muerte
intrauterina
- Alopecia
- Síndrome del dedo morado
- Dermatitis / Urticaria
- Fiebre
- Náuseas / Anorexia / Dolor abdominal / Diarrea

35. Anticoagulantes
orales directos

36. INHIBIDORES
DEL FACTOR
Xa Y DEL
FACTOR IIa
Opie's Cardiovascular Drugs: a Companion to Braunwald's Heart Disease Author: Richard C. Becker,Sreekanth Vemulapalli,Vlad Cotarlan,Mohammed A. Effat

37. Opie's Cardiovascular Drugs: a Companion to Braunwald's Heart Disease Author: Richard C. Becker,Sreekanth Vemulapalli,Vlad Cotarlan,Mohammed A. Effat
PERFILES FARMACOCINÉTICOS

38. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
POSOLOGÍAS

39. Misma indicación en Cx ortopédica
Apixabán 5 mg BID + Clopidogrel
Edoxabán 60 mg + Clopidogrel (único que no mostró superioridad)
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu

40. Indicaciones comunes:
*Prevención de embolismos
en FA no valvular
*Tratamiento y prevención
de enfermedad
tromboembólica venosa
(ETV)
*Prevención de ETV en cx
de rodilla y cadera
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
INDICACIONES

41. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
EN VALVULOPATÍAS

42. Posicionamiento Europeo
Comparación de recomendaciones EMA y
FDA
EN ERC
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu

43. Apixabán
• FDA: Menciona no modificaciones en
dosis en pacientes en etapa 5 o
Hemodiálisis
• Ajuste en base a 2 criterios del ABC
• EHRA: Dosis reducida en G4 y evitar en
G5
• FA Guideline AHA 2019: Recomienda
tanto Apixabán como Warfarina en G5 o
Hemodiálisis
Age: > 80 años
Body: <60 Kg
Creatinine: >1.5 mg/dl
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu

44. AHA
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu

45. Apixabán es menos afectado por
los inductores o inhibidores de
citocromos; en caso de
concomitancia con inhibidores
potentes en uso; reducir dosis a
2.5 mg cada 12 hrs
Rivaroxabán y Warfarina se ven
mayormente afectados por lo que
habrían de ser evitados
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA

46. EN PESOS EXTREMOS
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu

47. CBC: Hemograma
completo
CMP: Panel
metabólico que
incluye ALT, AST,
Albúmina, BT
Laboratoriales que se realizan al inicio y a los 1-3
meses posteriores; subsecuentes cada 6-12
meses
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

48. 800-900% Caja con 20
tabletas
$2100-2200 Caja con 28
tabletas
$1200-1300 Caja con 30
cápsulas
PRECIOS AL PÚBLICO

49. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
PUENTE

50. Manejo de la
hemorragia asociada a
anticoagualantes

51. PFC inicia acción en 1-4 horas,
duración de 6-8 horas
Vitamina K inicia acción en 1-2
horas por vía intravenosa
8-10 horas por vía oral
Warfarin Management - Adult - Ambulatory Clinical Practice Guideline. 2018 UW Health
WARFARINA

52. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
ANTICOAGULANTES DIRECTOS

53. Ciraparantag; neutralizador de
todos los anticoagulantes
(incluye heparinas) aún no se
prueba en humanos
Idarucizumab: 2 bolos de 2.5
gramos intravenosos seguidas
de 5-10 minutos cada una
Andexanet Alfa
Apixabán: Bolo de 400 mg a 30
mg/min seguido de infusión de
120 minutos a 4 mg/min
Rivaroxabán: Bolo de 800 mg a
30 mg/min seguido de infusión
de 120 minutos a 8 mg/min
Sulfato de protamina tiene
actividad anticoagulante
intrínseca
Se debe usar la dosis mínina
necesaria: 1 mg por cada 100
UI restantes de heparina; solo
tiene afinidad por Heparina de
gran peso molecular
- Administrar a una velocidad
de 5 mg por minuto
Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu

54. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges Ashley Chen PharmD , Eric Stecker MD, MPH , and Bruce A. Warden PharmD, BCPS‐AQ
Cardiology, CLS wardenb@ohsu.edu
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO

55. CONCLUSIONES
SON FÁRMACOS AMPLIAMENTE UTILIZADOS Y FUNDAMENTALES EN CARDIOLOGÍA
LAS HEPARINAS CONTINUAN COMO PILAR DE TRATAMIENTO A MÁS DE UN SIGLO DE
SU DESCUBRIMIENTO
TIENEN MECANISMOS DIVERSOS E INDICACIONES Y POSOLOGÍAS VARIADAS
TIENEN EFECTOS ADVERSOS COMUNES QUE LLEGAN A SER LETALES
SE CUENTA CON AMPLIA EVIDENCIA RECIENTE DE SU APLICABILIDAD
SE EXTENDERÁN LAS INDICACIONES DE LOS ACOS DIRECTOS
AÚN NO EXISTE UN ANTICOAGULANTE UNIVERSAL Y PERFECTO