III Curso de Anemia Perioperatoria. Nuevas perspectivas del Patient Blood Management. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)

1. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN CIRUGÍA COLORECTAL
Dra. Peral García

2. Anemia y Déficit de Hierro en
Cáncer Colorectal
Stein J. Anemia and iron deficiency in gastrointestinal and liver conditions
World J Gastroenterol. 2016
• Cáncer colorectal (CCR): Tercero mas frecuente en hombres; segundo en mujeres
• Anemia preoperatoria 30-67 % criterios WHO. 25% moderada-severa (<10g/dL)
• Factores relacionados: edad, localización (colon dcho), tamaño.
• Etiología:
– Hemorragia- Ferropenia
– Inflamación
– Efecto mielosupresor de la QT

3. • Marcador de estadío tumoral avanzado (?)
• ↓supervivencia global (HR 1,6; IC95%: 1.3-1.8)
• ↓supervivencia libre de enfermedad
(HR 1,3; IC95%: 1.1-1.6)
• Mecanismo: hipoxia tumoral (?)
Anemia y Cáncer Colorrectal
Long-term prognostic value of preoperative anemia in patients with colorectal cancer: A
systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2017 Mar;26(1)

4. Annals of Surgery. Sept 2016

5. World J Surg, October 2016
Medicine. Volume 94, Number 39, October 2015
PLoS One 2013.

6. Systematic Reviews of Risk Factors for Colorectal
Anastomotic Leaks
Br J Surg. 2015 Apr;102(5)
Systematic review of preoperative, intraoperative and
postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks

7. Systematic Reviews of Risk Factors for Colorectal
Anastomotic Leaks
Int J Surg. 2016 Dec
Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage: Why surgeons and
anesthesiologists should act together.

8. Tranfusión e Hipercoagulabilidad en CCR
Patient, tumour and operative factors influencing perioperative hypercoagulability in
colorectal cancer. Thromb Res. 2016 Apr

9. Requirements for implementing
a Patient Blood Management program
‘Fit to fly’: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical
patients. M. Muñoz et al.
British Journal of Anaesthesia 2015; 115 (1): 15–24

10. Patient blood management equals patient safety. Kai Zacharowski et al.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 30 (2016)
DIAGNÓSTICO Y
TERAPIA de la
ANEMIA
CONTROL de la
HEMORRAGIA OPTIMIZACIÓN
de la
HEMOTERAPIA
estrategia multidisciplinar y multimodal
para la mejora de la seguridad y el prognóstico de los
pacientes, basado en:
Patient Blood Management

11. Sobretransfusión en Cirugía Abdominal
Mayor
2,905 patients:
895 (31%) were transfused (51% pancreatic,
14% hepatobiliary, 21% colorectal, and 14% other)
512 (57%) were overtransfused :
33% transfused at too high trigger
59% received 2 packed red blood cell units
There was significant variation in
overtransfusion among surgeons (range 0%
to 80%, P = .003)
CONCLUSIONS: Excess use of blood
transfusion is common and was due to too
high a transfusion trigger, as well as too
many units transfused
Packed red blood cell transfusion after surgery: are we ‘‘overtranfusing’’ our patients?
The American Journal of Surgery. July 2016

16. A systematic analysis of global anemia burden from 1999 to 2010
Blood 2014
Anemia: una condición altamente prevalente
criterios WHO: < 12 g/dL mujeres; < 13 g/dL
varones
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

17. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Management of severe perioperative
bleeding. Eur J Anaesthesiol 2013
Practice Guidelines for Perioperative Blood Management. An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology, V 122 Feb 2015
Evaluación y Tratamiento de la anemia
preoperatoria
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

18. -Int J Colorectal Dis. 2016 Mar
-Annals of Surgery. 2016 July
-The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients with
gastrointestinal disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016
CONCLUSIONES: La infusión perioperatoria de HCM
-redujo significativamente la transfusión ( 9.9% vs 38.7% y 12.5% vs 31.3%)
-disminuyó la estancia hospitalaria (6.8 vs 8.4 y 7 vs 9.7 d)
-mejoró el % de pacientes no anémicos al ingreso y a los 30d post intervención
Eficacia del Hierro Carboximaltosa (HCM) en el
perioperatorio de Cirugía Abdominal Mayor y
CCR
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

19. Calvet J et al. Technology and Health Care 24 (2016) 111–120
La infusión preoperatoria de HCM redujo los costes en pacientes con cáncer de colon
y anemia por déficit de hierro comparado con Hierro oral y Hierro Sacarosa
Coste-efectividad del FeCM en Cáncer
Colorectal
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

20. -Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy and tolerability of different
intravenous iron formulations for the treatment of iron deficiency anaemia in patients with inflammatory
bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May
-Choice of High-Dose Intravenous Iron Preparation Determines Hypophosphatemia Risk. PLoS One. 2016 Dec
Hierro Isomaltosa: Una alternativa prometedora
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

21. Perioperative anemia management in colorectal cancer patients: a pragmatic approach
Muñoz et al. World J Gastroenterology 2014
TRATAMIENTO PREOPERATORIO DE LA ANEMIA: DOSIS ALTA
Ha demostrado una mayor eficacia
-El Fe extra compensa las pérdidas que siguen teniendo lugar antes de la
intervención
-La carga de Fe a los macrófagos podría inhibir la inflamación
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Pacientes no tratados preoperatoriamente, con déficit previo ó pérdidas > 100cc
Pacientes en los que no se ha cubierto el déficit preoperatorio
Fe IV en el tratamiento de anemia
perioperatoria en Cáncer Colorectal
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

22. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE) en
CCR
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

23. Patient Blood Mangement en la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal.
G. Erce et al. Cirugía Española 2017
PILAR 1: MANEJO DE LA ANEMIA

24. ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL RESTRICTIVA:
1. Cuánto de restrictiva ?
Nos estamos pasando de restrictivos ?
2. Debemos transfundir teniendo solo en cuenta el valor de la Hb?
3. Cuál debe ser el UMBRAL TRANSFUSIONAL ?
Debería ser el mismo umbral en el postoperatorio inmediato en URPA/UCPQ
que una vez estables en planta de hospitalización ?
PILAR 3: OPTIMIZACIÓN DE LA HEMOTERAPIA

25. Transfusion Requirements in Surgical Oncology Patients. A Prospective, Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2015; 122:29-38
Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings. A Context-specific Systematic Review and
Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology 2016; 125:46-61
PILAR 3: OPTIMIZACIÓN DE LA HEMOTERAPIA

26. The AABB recommends a RESTRICTIVE RBC TRANSFUSION THRESHOLD:
• Hb level 7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamically stable,
including critically ill patients
(strong recommendation, moderate quality evidence).
• Hb level 8g/dL for patients undergoing orthopedis surgery, cardiac surgery and
those with preexisting cardiovascular disease
(strong recommendation, moderate quality evidence).
Conditions for which the evidence is insufficient : acute coronary syndrome, severe
thrombocytopenia, and chronic transfusion–dependent anemia.
Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage.
Carson JL et al. JAMA. 2016 Nov
PILAR 3: OPTIMIZACIÓN DE LA
HEMOTERAPIA

27. Umbral Transfusional en Cirugía Colorectal
ESTRATEGIA TRANSFUSIÓNAL RESTRICTIVA
Trigger 7-8 g/dL en pacientes estables no cardiópatas
Trigger < 8 g/dL en cardiópatas
PILAR 3: OPTIMIZACIÓN DE LA
HEMOTERAPIA

28. PILAR 3: OPTIMIZACIÓN DE LA HEMOTERAPIA

29. PILAR 3: OPTIMIZACIÓN DE LA HEMOTERAPIA

30. PATIENT BLOOD MANAGEMENT en CCR
CONCLUSIONES
• En CCR la anemia y la transfusión son factores de riesgo
independientes de morbimortalidad y fuga anastomótica
• Evaluación y tratamiento de la anemia 4 semanas antes de la
intervención
• Uso de altas dosis de Hierro IV (coste-efectivo). El Hierro
Isomaltosa es una alternativa prometedora
• Estrategia transfusional restrictiva 7-8 g/dL.
– Considerar en la decisión de transfundir: signos y síntomas de anemia y
comorbilidades
– Transfundir CH siempre de 1 en 1

31. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN CIRUGÍA COLORECTAL
Dra. Peral García

35. MORTALITY/MORBIDITY EVIDENCE
Costs
Donor demographics
Patient Blood Management
(PBM)
Patient Blood Management (PBM)
Kai Zacharowski et al. Patient blood management equals patient safety
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016

36. Save blood, Save lives. NATURE/ VOL 520/ APRIL 2015
PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN CIRUGÍA ABDOMINAL
S. Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Diciembre 2016

37. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN CIRUGÍA ABDOMINAL
S. Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Diciembre 2016

38. JAMA April 2014. Vol 311
7.600 pacientes
RESULTS The risk ratio (RR) for the association between transfusion strategies and serious infection was 0.82
(95%CI,0.72-0.95) The number needed to treat (NNT) with restrictive strategies to prevent serious infection was 38
(95%CI, 24-122).
CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among hospitalized patients, a restrictive RBC transfusion strategy was
associated with a reduced risk of health care–associated infection compared with a liberal transfusion strategy.
JAMA. 2014;311(13):1317-1326

39. Anesthesiology January 2015

40. Anemia y Déficit de Hierro en
enfermedades gastrointestinales y hepáticas
Stein J. Anemia and iron deficiency in gastrointestinal and liver conditions
World J Gastroenterol. 2016

41. Anemia y Déficit de Hierro en
enfermedades gastrointestinales y hepáticas
Stein J. Anemia and iron deficiency in gastrointestinal and liver conditions
World J Gastroenterol. 2016

43. British Journal of Anaesthesia 2014
¿Por qué debemos tratar la anemia
preoperatoria ?

44. • Anemia preoperatoria hasta 39% en cirugía no cardíaca. Hasta 57% en ca colorectal. Criterios WHO
• Pruebas diagnósticas de laboratorio: HEMOGRAMA, Ferritina sérica, Sat. Transferrina, Cr, PCR, B12, fólico, LDH.
(Ferritina + Sat. Transferrina) determinan el grado de FERROPENIA ó DÉFICIT DE HIERRO
• CONSULTA AHORRO DE SANGRE: Diagnóstico diferencial + Tratamiento
Diagnóstico diferencial de la anemia preoperatoria
The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients with
gastrointestinal disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016
< 12 g/dL mujeres < 13 g/dL varones

46. -The Important Role for Intravenous Iron in Perioperative Patient Blood Management in Major Abdominal
Surgery: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2016 Jul
-Ferric carboxymaltose reduces transfusions and hospital stay in patients with colon cancer and anemia. Int J
Colorectal Dis. 2016 Mar
-The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients with
gastrointestinal disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016

47. Iron-Deficiency Anemia. NEJM, May 2015
The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients with
gastrointestinal disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016
Tratamiento de la anemia preoperatoria

48. Transfusión de Concentrados de Hematíes
Transfundir SIEMPRE concentrados de hematíes de 1 en 1; y reevaluar al paciente tras el primer concentrado
(excepto en hemorragia masiva)
Guía de Transfusión Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
Comisión de Hemoterapia. Junio 2016
Umbral transfusional recomendado
Paciente
ESTABLE
Paciente médico
Paciente en Urgencias, Planta de Hospitalización o Paciente
Crítico de larga evolución (incluyendo paciente onco-
hematológico ingresado)
Hemoglobina < 7 g/dl
Paciente quirúrgico (excepto Cirugía Cardiaca)
Intra y Postoperatorio
Hemoglobina < 8 g/dl
Paciente cardiópata
Paciente
INESTABLE
Signos y síntomas de anemia
Hipotensión ortostática, taquicardia que no responde a la
infusión de fluidos o dolor precordial
Hemoglobina < 9 g/dl
Hipoxia tisular (SvO2, lactato)
Hemorragia activa
Sangrado mayor de 150 ml/hora
Cirugía Cardiaca Electiva
Situaciones especiales: SCA/IAM y TCE No existen Recomendaciones
Basadas en la Evidencia

49. Perioperative anemia and blood transfusions in patients with cancer: when the problem, the solution, and their
combination are each associated with poor outcomes. Anesthesiology. 2015 Jan.

50. “Simplified International Recommendations for the Implementation of Patient Blood
Management”. Perioper Med (Lond). 2017 Mar
PILAR 1: OPTIMIZACIÓN DE LA
HEMOTERAPIA

51. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN CIRUGÍA COLORECTAL
Dra Peral García

52. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN CIRUGÍA COLORECTAL
Dra. Peral García