PBM Cirugía General y Digestiva. San Jorge 2015

Primer Pilar del
“Patient Blood Management”:
Manejo de la Anemia Perioperatoria
Sesión Servicio de Cirugía Digestiva
Hospital San Jorge, Huesca
Jueves, 18 de junio de 2015
Dr José Antonio García-Erce
Servicio Hematología. H San Jorge (Huesca). GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

PROGRESOS EN TERAPÉUTICA.
USO DE HIERRO IV EN PATOLOGIA DIGESTIVA .
Moderador: Javier P. Gisbert (Madrid).
Fernando Gomollón (Zaragoza)
Jueves 26 de Marzo de 2015
Dr José Antonio García-Erce
“Hemoterapia con sentido común”
GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.
Glosario de indicaciones de hierro intravenoso
en las dolencias gastrointestinales

Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina
Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
Agradecimientos

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Prevalencia
PBM: Manejo de la anemia

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia

Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”

30% - 75%
ANEMIA Y dolencias gastrointestinales
“Cáncer Colon”
N: 1189

Prevalencia
Etiología

Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología

130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”
Muñoz M, Campos A, García-Erce JA.
Intravenous iron in colorectal cancer surgery.
Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38

Incidencia de ferropenia o déficit funcional
De Castro J, Gascon P, Casas A, Muñoz Langa, Alberola V, Cucala M, Barón
F. IRON DEFICIENCY IN PATIENTS WITH SOLID TUMOURS: PREVALENCE
AND MANAGEMENT IN CLINICAL PRACTICE. Clin Transl Oncol 2013
Multicente, prospective and observational study in newly diagnosed cancer patients during 4
months. Prevalence of anaemia at baseline, in incidence during cancer treatment and prevalencie
of absolute and functional iron deficiency prior to chemotehrapy initiation.
N: 295 pacientes y 6 hospitales fueron incluidos en el estudio.
Anemia presente al diagnóstico en el 38,6%, pero fue tratado sólo el 32,6%.
49,4% gastrointestinal, 35,7% pulmón y 27,9% mama.
106 (60,2%) sin anemia al debut desarrollaron anemia durante el tratamiento
Sólo se analizó el metabolismo del hierro a 151 (51,2%):
- 48 (31,8%) presentaban anemia ferropénica: 64,7% acumulada
- 41 (37,3%) presentaban déficit funcional de hierro: 73,3% acumulada

Dependiendo de:
• Año de publicación
– 1993: 34%, grave 6%
– 2003: 17%, grave 6%
• Selección de pacientes
– Hospitalizados versus
ambulatorios
• Etiología (EC > CU)
• Definición de anemia
Gisbert & Gomollón. Am J Gastroenterol 2008; 103:1299–1307
6% - 73%
“Enfermedad
Inflmatoria Intestinal”

Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para cirugía mayor
electiva no cardiaca: resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de 2699
pacientes.
Susana Gómez Ramírez, María José Núñez Matas, Raquel Duarte Estrada, María Jesús Laso Morales, José Antonio García Erce, Manuel Muñoz Gómez.
Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Málaga; Ginecología y Obstetricia, Hospital Regional Universitario, Málaga; Anestesiología, Parc Taulí,
Sabadell; Hematología y Hemoterapia, Hospital San Jorge, Huesca; Medicina Transfusional Perioperatoria, Facultad de Medicina, Málaga.
Cuatro centros. cirugía ortopédica (CO, n=1286), ginecológica (CG, n=207), urológica (CU,
n=381), de resección de cáncer de colon (RCC, n=678) y de resección de metástasis
hepáticas (RMH, n=147).
Un total de 947 (35%) pacientes presentaban anemia preoperatoria, aunque
hubo diferencias en función de la patología quirúrgica: CO, 26%; CG, 63%; CU, 9%;
RCC, 58%; RMH, 38%. De los pacientes con AP el 70% fueron mujeres (p<0.001).
Las alteraciones del status férrico observadas en el grupo con AP fueron: 43%
ferritina <30, 77% ferritina <100 ng/mL, 66% SAT <20 ng/mL, 37% PCR >5 mg/L.
Por el contrario, de los pacientes sin AP, solo el 35% fueron mujeres, aunque
presencia de valores anormales en los parámetros férricos fue también frecuente
en este grupo: 15% ferritina <15 ng/mL, 57% ferritina <100 ng/mL; 47% SAT
<20%, 26% PCR >5 mg/L.

Prevalencia
Etiología
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Aumentodelriesgo

239286 patiens 65 years of older who underwent noncardiac surgery in 1997 to 2004 at
veteran hospitals nationwide; 9,4 % who received intraoperative blood transfusions.
Wu WC et al Ann Surg 2010; 252: 11-17

Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz

Prevalencia
Etiología
“TRANSFUSIONAL”

RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb
Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Surg Today (2005) 35: 36-40
Risks of preoperative anaemia
PBM. Manejo de la anemia

Anemia OR ajustada [IC 95%] P
Transfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001
Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001
Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005
5165 prótesis de rodilla o cadera
6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)
662 anémicos (13%), según criterio OMS

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Anemia aguda
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria
Procedicimientos quirúrgicos mayores
(ortopédicos, trauma, cardiaca, cáncer, etc)

Prevalencia
Etiología
Riesgos de la anemia prequirúrgica
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA

Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación (1/16.000)
 Daño pulmonar (TRALI) (1/5000)
 Sobrecarga de fluidos (TACO) (1/100)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente
RIESGOS TRANSFUSIÓN

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente

Carson JL. et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.
Risk is depicted on a logarithmic scale.

ERRORES Y REACCCIONES ADVERSAS

Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados
2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
72 45

Anestesiology 2015:1-2

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PERIQUIRÚRGICA

TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
The findings of the 1998 meta-analysis were confirmed, with small variations in some
estimates. Identification of 237 references. Thirty-six studies on 12,127 patients were
included: 23 showed a detrimental effect of PBT; 22 used also multivariable analyses,
and 14 found PBT to be an independent prognostic factor.
Pooled estimates of PBT effect on colorectal cancer recurrence yielded overall
OR of 1.42 (95% CI, 1.20 to 1.67) against transfused patients in randomized
controlled studies.
Stratified meta-analyses confirmed these findings, also when stratifying patients by site
and stage of disease. The PBT effect was observed regardless of timing, type, and in a
dose-related fashion, although heterogeneity was detected. Data on surgical techniques
was not available for further analysis.

Eighteen studies (9120 GC patients) were included, of which 36.3% received
transfusions. ABT was associated with increased all-cause mortality (OR, 2.17;
95% confidence interval [CI], 1.72-2.74; p < 0.001).
Dose response meta-analysis revealed that all-cause mortality was significantly lower in
patients transfused with 800 mL of blood than those transfused with >800 mL (OR, 0.58;
95% CI, 0.37e0.92; p ¼ 0.02; I2 ¼ 54%). ABT was also associated with increased cancer-
related mortality (OR, 2.57, p ¼ 0.011) and recurrence (OR, 1.52, p ¼ 0.017).
Conclusions: In GC patients undergoing curative surgeries, ABTs are associated
with a worse prognosis, including all-cause mortality, cancer-related mortality
and recurrence. PATIENT BLOOD MANAGEMENT should be investigated further
to minimize use of ABT.
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?
?

¿RIESGOS DE LA ANEMIA O DE LA TRANSFUSIÓN?

Prevalencia
Etiología
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

Prevalencia
Etiología
Riesgos de la transfusión periquirúrgica
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010

Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países
desarrollados como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la
seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir
reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be
achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding
the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis and
treatment of diseases/conditions that could lead to the need for
blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it
can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention,
it may result in acute or delayed complications and carries the risk of
transmission of infectious agents.

Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

NEJM 1 Octubre 2014
998 pacientes críticos en shock séptico.
Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad
Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional

NEJM 1 Octubre 2014

¡¡Es que tiene
3 g de Hb!!
Que no es por no
transfundir....
Si hay que trasfundir,
se trasfunde,
pero trasfundir
pa ná es tontería
Agradecimento Dr Arturo Campos

“DE UNO EN UNO”

http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:
-Supported by evidence
-Not duplicative of other tests or procedures already received
-Free from harm
-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked
their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their
field whose necessity should be questioned and discussed.

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Things Physicians and Patients
Should Question

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio

 Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:
 Intolerancia, resistencia ó contraindicación al hierro oral
(eg, EII, úlcera gastro intestinal, sangrado digestivo
activo, etc).
 Poco tiempo antes de la cirugía.
 Anemia peri-operatoria moderada-grave.
 Uso de estimuladores de la eritropoyesis
 Estado inflamatorio del paciente.
 Sangrado perioperatorio estimado.
 Preferencia del paciente
¿Cúal es el papel del hierro EV?

 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Cirugía Gastro-intestinal
 (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc)
 Ulcus péptico, hemorragia activa
 Hipertensión portal….
 Angiodisplasias
 Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc)
 Programas de autotransfusión predepósito
 Anemia en paciente nefrológico
 Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia
 Anemia durante el embarazo ó el puerperio
 Anemia e insuficiencia cardíaca; Síndrome de anemia cardiorrenal
 Síndrome de piernas inquietas
¿Indicaciones del hierro EV?

20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
Manejo "ORTODOXO "
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz

"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery
with a high risk of severe postoperative anaemia should have their
haemoglobin level and iron status tested, preferably at least 28
days before the surgical procedure. For patients >60 yr old,
vitamin B12 and folic acid should also be measured".

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
Manejo "ORTODOXO"
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más
específicamente y el procedimiento quirúrgico
retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían
ser suplementados/tratados para permitir:
• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

Muñoz M et al.

ANEMIA POSTOPERATORIA Y CIRUGIA NEOPLASICA COLORRECTAL
PROYECTO INVESTIGACION DE LA ANEMIA
ASOCIADA AL CANCER DE COLON:
FERROTERAPIA EV Y AHORRO DE SANGRE
HOSPITAL PARC TAULI
2002: CIRCUITO DIAGNOSTICO RAPIDO CANCER DE COLON
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: OPTIMIZACION PREOPERATORIA ANEMIA
2005: ESTUDIO OBSERVACIONAL PREVALENCIA ANEMIA PREOPERATORIA,
OPTIMIZACION PREOPERATORIA Y TASA TRANSFUSIONAL
2012: PROTOCOLO FERROTERAPIA EN ANEMIA POSTOPERATORIA
2014: ESTUDIO OBSERVACIONAL ANEMIA POSTOPERATORIA:
- Estudio prevalencia anemia postoperatoria
- Estudio del cumplimiento del protocolo de ferroterapia
- Estudio de la efectividad de la optimización preoperatoria
2015: ENSAYO CLINICO PARA COMPARAR DOS PAUTAS DE FERROTERAPIA:
dosis única vs pauta fraccionada

PROTOCOLO OPTIMIZACION ANEMIA PERIOPERATORIA EN LA NEOPLASIA DE COLON
Consenso: Dra L. Mora (Coloproctología), Dra I. Roig (Hematología), Dra M Queralt Gorgas (Farmacia), Dra Ch. Laso
(Anestesiología)
1- Los pacientes con neoplasia de colon que presentan Hb < 13g/dl ó metabolismo de Fe alterado
en el momento del diagnóstico de la neoplasia son tratados con Fe IV (200mg/48h) en Hospital de Día de
Hematología durante las 4-6 semanas que suelen preceder a la cirugía.
2- Los pacientes que no pueden desplazarse al hospital para recibir tratamiento IV
se tratan con Fe OR (100 mg/d=Ferogradumet®, u 80mg/d=Tardyferon) hasta el día de la cirugía
5- El dia 30 de postoperatorio acuden a Consultas Externas de Cirugía con control analítico que contiene
Hb y metabolismo de Fe.
- Hb < 11g/dl, Fe EV 1g (Hospital de día Hematología)
- Hb 11-13 g/dl, seguir con Fe OR hasta conseguir Hb=13g/dl (control por médico de cabecera)
- Hb > 13g/dl, nada
3- El día de la cirugía, todos los pacientes (independientemente del valor de la Hb) reciben 200mg de Fe IV en
postoperatorio inmediato (URPA)
(dosis equivalentes a las pérdidas de Fe por la cirugía, aprox. 300-400cc de sangre)
4- El dia 1 de postoperatorio, en sala hospitalización, el cirujano solicita y valora control analítico con
Hb y metabolismo del Fe.
- Hb < 11 g/dl, recibe Fe IV 1g, dosis única. Se repite dosis (500-1000mg) según déficit calculado (Ganzoni)
- Hb 11 - 13 g/dl, recibe Fe EV 200mg/48h durante el ingreso (hasta cubrir déficit)
(si no se cubre el déficit porque es alta hospitalaria, se sigue con Fe oral en domicilio)
- Hb > 13 g/dl, nada
Actualización noviembre 2014

Método "ORTODOXO"
Método "PRAGMÁTICO"

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery
- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)
Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 %
(*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from
20.7% vs 12.8%(*);, 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS
Modified: © Prof. M. Muñoz
(*) p<0.001)

Método "ORTODOXO"
Método "PRAGMÁTICO"
Método por "OPORTUNIDAD"
 Very short-term perioperative IV iron ± ESA
What can we do if
this time-frame in not available?

PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to
develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV
iron administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made.
We strongly recommend that large prospective randomised controlled
trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop
severe post operative anaemia.

Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Respect to control, very short-term perioperative IV iron
administration, with or without rHuEPO, significantly reduced
(*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron
loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059
patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.
Transfusión y resultados postoperatorios
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
Transfusion(%)
PostOPinfection(%)
30dmortality(%)
Hospitalstay(days)

Actualización Documento Sevilla 2013
Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia
inducida por quimioterapia (GRADE 1A).
Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico (GRADE
1B).
Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B).
Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B).
Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE 2B).
En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor
sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE 2B)
R
B
R
B
R
B
R
B
R B
R B

PBM. Manejo de la anemia postoperatoria

Postoperatorio

Seville’s Document Update
We do not recommend the use of (classical) oral iron
in the early postoperative period for reducing ABT
rate or hastening the recovery from anemia
- Postoperative oral iron
1B
• In 6 out of 7 RCTs of non iron deficiency patients who underwent
elective or non elective orthopedic surgery or cardiac surgery, oral
iron supplementation for 4-10 weeks did not improve Hb levels
with respect to placebo.
• Moreover, only 1 out of 7 RCTs patients recovered baseline Hb
levels after 8 weeks on oral iron.
• Up to 30% of patients experienced adverse side effect to oral iron
(mostly gastrointestinal). Up to 10% of patients discontinued
therapy due to side effects.

Muñoz M et al. Effects of postoperative IV iron on
transfusion requirements after lower limbarthroplasty.
Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):532
PBM: Manejo de la anemia postoperatoria

ESTUDIO OBSERVACIONAL: PREVALENCIA ANEMIA (Hb < 13g/dl)
Hb preoperatoria N
(%)
Hb 1 postop
N (%)
Hb 30 postop
N (%)
Hb <8 g/dL
(Anemia grave)
- 6 (3,8%) -
Hb 8 – 11 g/dL
(Anemia moderada)
29 (18,1%) 66 (41,2%) 16 (10%)
Hb 11 – 13g/dL
(Anemia leve)
80 (50%) 68 (42,5%) 64 (40,1%)
> 13g/dL 50 (31,3%) 17 (10,6%) 39 (24,4%)
Total 159 157 119
Sin datos 1 (0,01%) 3 (0,02%) 41 (25,6%)

CONCLUSIONES
- 88% de los pacientes intervenidos de neo. colon presentaron
ANEMIA en el postop inmediato (45% MODERADA-SEVERA)
- No se administró Fe EV a un 68,6% de los pac que lo tenían prescrito
- El cumplimiento estricto del protocolo de ferroterapia fue del 10,2%
- La implementación de la Trayectoria Clínica ha supuesto una mejora
en el manejo de la anemia postoperatoria
- La prevalencia de la anemia a los 30 días de la cirugía es > del 50%
- Es necesario incrementar el uso del Fe en el postoperatorio de los
pacientes con cáncer de colon

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Tratamiento
Anemia
Transfusion
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
Hemoglobina
(hierro)
Sangrado
25% 45%
Masa eritrocitaria

Blood loss (mL)
ι
0
ι
500
ι
1000
ι
1500
ι
2000
ι
2500
ι
3000
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
Pérdida de
sanguínea
Sangrado
25% 35%
Masa eritrocitaria
Auto -Transfusión
Hemoglobina(g/dL)
9 –
11 –
13 –
7 –
5 –
15 –
REDUCCIÓN
SANGRADO

Fármacos para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
Cirugía cardíaca (Grade +1A)
Trauma sangrante (Grade +1A).
Transplante hepático (Grade +1B)
Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)
Fractura de cadera (Grade -1C)
- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Grade +2B)
Actualización Documento Sevilla 2013

“EVITAR EL VAMPIRISMO”

ANALÍTICAS/EXTRACCIONES

PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

Gerencia
Hospital
Apoyo
Organización
Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos
Liderazgo Coordinador del programa de PBM
Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia
Autoridades
Sanitarias
Fondos
Legislación
Sociedades
Medicas
Guías de
práctica
clínica
Consejo
Planificación Implementación Evaluación
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM

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