1. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1
Anemias por Deficiencia
Seminario N° 1
Anemia Ferropénica
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Factores que afectan la absorción del hierro:
o Estado de la mucosa GI.
o Factores intraluminales: parásitos, toxinas, motilidad.
o Fe en la dieta.
o Reserva tisular de Fe.
o Actividad hematopoyética de la MO.
o Hierro hem (+ fácil) vs. hierro no hem. Taninos,
carbonatos, oxalatos, fosfatos ↓ absorción del no
hem; ascorbato, azúcares, aa y aminas lo favorecen.
Factores que afectan los requerimientos diarios de
Fe:
o Aumento de la demanda y/o hematopoyesis:
Crecimiento rápido (lactancia y adolescencia).
Embarazo
Tx con EPO.
o Aumento de las pérdidas:
Hemorragia
Menstruación
Donación de sangre
Sangría como tx de policitemia vera.
o Ingesta o absorción disminuida:
Alimentación deficiente
Malabsorción por patología (Sprue, Crohn).
Inflamación.
Causas más comunes de deficiencia de Fe:
o Hemorragias digestivas
Adulto mayor: baja, diverticulitis, hemorroides.
Adulto menor: alta.
o Otras hemorragias
o Ingesta disminuida.
Fases de la deficiencia de Fe:
1. Depleción de Hierro : balance negativo del hierro. Las demandas o perdidas del Fe
superan la capacidad del organismo para absorberlo. El organismo lo compensa
movilizando hierro, por lo cual  Depósitos tisulares y [Ferritina]p, mientras que Hb, [Fe]p
permanecen normales.
2. Deficiencia de hierro : cuando los depósitos de hierro se hacen insuficientes empieza a
decaer las [Fe] p. la Hb puede permanecer normal o empezar a decaer (recordar que esto
es un proceso gradual.
3. Anemia: cuando se registran niveles de Hb y Hcto por debajo de lo normal.
Signos clínicos más específicos de anemia ferropénica:
o Glositis
o Queilosis
o Gastritis
o Coiloniquia
o Anillo cricofaringeo
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2. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1
Pica
(pagofagia,
geofagia,
amilofagia)
Pruebas de laboratorio
o Hb: ♀ < 12.0 g/dl ; ♂ < 13.5 g/dl.
o [Fe]s: < 30 µg/dl.
o CTFH: > 420 µg/dl.
o Fe de depósito: ↓
o
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o
Deterioro de la regulación de la T°.
o
o
o
o
o
[Ferritina]s: < 15 µg/L.
Sat. de Transferrina: < 18%
VCM: 55-74 fL
CMHC: 22-32 g/dl.
HLM: 14-26 pg.
Tratamiento :
o Fe oral: sulfato ferroso (200-300 mg/24) en pt asintomático. Hasta 6-12 meses luego de
resuelta la anemia (reestablecer depósitos).
o Fe parenteral : Ferrlecit (gluconato férrico de Na), Venofer (ferrosacrosa).
o Transfusiones : anemia sintomática, inestabilidad cardiovascular, pérdida continua y
excesiva de sangre.
Anemia por defecto en la síntesis del Heme - Porfirias
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Porfiria: tr hereditario de enzimas q’ participan en la biosíntesis del hemo. Las porfirinas 1 se
acumulan en tejidos y se excretan en orina, heces o ambos.
Síntesis del Hem2:
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Clasificación: hepáticas y eritropoyéticas (lugar 1º de sobreproducción y acumulación).
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Tipo de Porfiria
Hepáticas
Déficit de ALA-deshidratasa (ADP)
*Porfiria intermitente aguda
Porfiria cutánea tardía
Coproporfiria hereditaria
Porfiria Variegata
1
2
Enzima deficitaria
ALA- deshidratasa
Uroporfirinógeno sintetasa I
Descarboxilasa del uroporfirinógeno
Oxidasa del coporporfirinógeno
Oxidasa del protoporfirinógeno
Herencia a
AR
AD
AD
AD
AD
Productos sin función, por oxidación irreversible de los porfirinógenos serie I y III.
http://www.hepatonet.com/img/1febrero2006.gif
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3. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1
Eritropoyéticas
Anemia
sideroblástica
ligada
cromosoma X (XLSA)
Porfiria eritropoyética congénita
Protoporfiria eritropoyética
al
ALA-sintasa
XLR
Uroporfirinógeno cosintasa III
Ferroquelatasa
AR
AD
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Porfiria intermitente aguda:
o Se debe a la reducción a la mitad de la acción de la HMB sintasa (hidroximetilbilano
sintasa), enzima que cataliza la condensación completa de 4 moléculas de PBG
(porfobilinógeno) hasta formar HMB.
o Más frecuente en Escandinavia y Gran Bretaña.
o Manifestaciones clínicas :
Asintomático en la mayoría de heterocigotos hasta exposición a factores
desencadenantes (esteroides, fármacos, alcohol, dieta baja en calorías).
Stx neuroviscerales: después de la pubertad; inespecíficos. Dolor abdominal continuo y
mal localizado, íleo paralítico, ↓ruidos hidroaereos, distensión abdominal. Náuseas y
vómitos
Dolor en Ms (1º proximal), cefalea, dolor en cuello y tórax, debilidad muscular, pérdida
de sensibilidad, disuria, retención urinaria.
Reflejos tendinosos: normales o aumentados. Disminuidos en neuropatía avanzada.
Stx mentales: ansiedad, insomnio, depresión, deorientación, aluicinaciones y paranoia.
o Diagnóstico :
ALA y PBG elevados en ataques agudos. ALA (20-100 mg/24), PBG (50-200 mg/24).
Porfirinas fecales normales o algo aumentadas.
HMB-sintasa: en eritrocitos  confirma dx.
Dx prenatal: líquido amniótico o vellosidades coriónicas. Feto en riesgo!
o Tratamiento :
Ataques agudos: analgésicos narcóticos (dolor), fenotiazinas (náuseas, vómitos,
ansiedad), hidrato de cloral (insomnio), glucosa IV, hemo IV (3-4 mg, forma
hematina, hemalbúmina o hemo arginato; x 4 días).
Mujeres con ataques frecuentes limitados: análogos de hormona liberadora de
gonadotropina.
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Porfiria eritropoyética congénita
o Etiología: defecto en la uroporfirinógeno cosintetasa III  exceso de porfirinas de
la serie I (Uroporfirina I y Coproporfirina I)  depósito en tejidos, y excreción en orina y
heces.
o Manifestaciones clínicas : primeros signos en la infancia.
 Tejidos: fotosensibilidad cutánea, vesículas, mutilaciones, engrosamiento de la piel,
hiper- o hipopigmentación, hipertricosis, mala cicatrización, dientes marrón
fluorescentes.
 Excreción: orina oscura.
 Hemólisis - esplenomegalia.
o Laboratorio : anisocitosis, poiquilocitosis, desviación a la izquierda (reticulocitosis,
policromatofilia, eritrocitos nucleados), hiperplasia eritroide en MO, eritrocitos
fluorescentes, ↓uso de Fe, ↑bilirribuna indirecta, ↑urobilinógeno, ↑Uro I, ↑Copro I.
o Tratamiento :
 ↓Exposición al sol.
 Esplenectomía
 Transfusión + quelantes.
 Cremas con óxido de Zn.
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4. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1
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Protoporfiria eritropoyética
o Etiología: defecto en la ferroquelatasa  sobreproducción de protoporfirina IX  en
sangre y heces (no en orina).
o Manifestaciones clínicas :
 Tejidos: fotosensibilidad cutánea, enrojecimiento, edema, prurito, lesiones cutáneas
crónicas (liquenificación, seudovesículas curtidas, engrosamiento labial, cambios en
uñas). Raro  vesículas y ampollas.
 Excreción: cálculos biliares x formación de estructuras cristalinas en el hígado.
o Laboratorio : normoblastos fluorescentes, ↑ protoporfirina en eritrocitos, plasma y heces;
protoporfirina libre en eritrocitos3.
o Tratamiento :
 ↓Exposición al sol.
 β-caroteno en dosis altas  mejor tolerancia a luz solar.
 Colesteramina  mejor excreción de la protoporfirina hepática (menos cálculos).
Metahemoglobinemias
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Fisiopatología : la metaHb se genera por oxidación de las fracciones hemo al estado férrico 
color azulado pardoso. La meta Hb tiene alta afinidad por le O 2  no se libera a los tejidos.
Tipos :
o Congénita : por mutaciones en la globina o mutaciones q’ merman enzimas reductoras de
la metaHb (metaHb reductasa, NADH diaforasa).
o Adquirida : toxinas o fármacos q’ oxidan el Fe del hemo; nitratos y nitritos, lidocaína,
sulfonamidas, derivados de anilina.
Manifestaciones clínicas :
o Cianosis: + en la congénita.
o Retraso mental: déficit de NADH diaforasa.
o Colapso vascular, coma y muerte (metaHb >50-60%).
o Anemia
o Adquirida:
 Crónica: cianosis asintomática.
 Aguda: anemia.
Laboratorio :
o PaO2 suficientemente alta para mantener saturación adecuada de Hb.
o Sangre recién sacada con aspecto sucio.
Diagnóstico : medición del contenido de metaHb (urgencia).
Tratamiento :
o Urgencia: azul de metileno IV 1 mg/kg.
o Casos leves: azul de metileno 60mg c/6-8 h. ó ácido ascórbico 300-600 mg/24.
Anemia Megaloblástica
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Grupo de entidades que tienen en común una alteración de la síntesis del ADN, donde se
afectan más las células de rápido recambio, como los precursores hemopoyéticos y epitelio
digestivo.
Etiología: usualmente carencia de cobalamina, ácido fólico o ambos; coenzimas necesarias
para la síntesis de timidina. Se produce un bloqueo de la división celular  maduración
En la anemia ferropénica y el envenenamiento por plomo está unida a Zn.
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5. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1
citoplasmática precede a la nuclear  asincronía nuclear/citoplasmática. Hay eritropoyesis
ineficaz.
o Deficiencia de Vitamina B12 :
 Aporte insuficiente : vegetarianos o lactantes de madres vegetarianas.
 Malabsorción :
• Liberación defectuosa: aclorhidria, gastrectomía, antiácidos.
• FI insuficiente: anemia perniciosa, gastrectomía, alteración congénita o funcional
del FI.
• Enfermedades del ileon terminal: esprue tropical y no tropical, enteritis regional,
neoplasias y procesos granulomatosos, Sd. de Imerslund (malabsorción selectiva
de cobalamina), resección intestinal.
• Factores que compiten con la cobalamina: céstodos (D.latum), bacterias (Sd. del
asa ciega).
• Fármacos: acido p-aminosalicilico, colchicina, neomicina.
 Aumento de los requerimientos : embarazo, anemia hemolítica, hipertyr,
neoplasias y tr. Mieloproliferativos.
 Otros : Sd. de Zollinger-Ellison, déficit de transcobalamina II, NO, etc.
o Deficiencia de ácido fólico :
 Aporte insuficiente: mala alimentación (alcohólicos, adolescentes, niños).
 Aumento de requerimientos: embarazo, lactancia, neoplasias, hemopoyesis aumentada,
procesos exfoliativos crónicos de la piel, hemodiálisis.
 Malabsorción: esprue, fmc (fenitoína, barbitúricos, etanol).
 Metabolismo alterado: inhibidores de dihidrofolato reductasa (pirimetamina,
trimetoprim, etc.), alcohol.
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Anemia perniciosa:
o Anemia megaloblástica por carencia de FI.
o Etiología
 Secreción gástrica insuficiente.
 Otras causas: gastritis atrófica, gastrectomía, autoinmunidad contra cel parietales
gástricas, autoinmunidad contra el propio FI.
 Tr autosómico recesivo  incapacidad para producir FI, menos compun.
o Epidemiología : usualmente aparece a los ~60 años. Alta incidencia en personas con
descendencia escandinava o europea nórdica.
o Factores de riesgo : antecedentes familiares de a.perniciosa, ascendencia ↑,
enfermedades endocrinas autoinmune (DM I, hipoPTH, Addison, hipopituitarismo, disfx
testicular, Graves, tiroiditis crónica, amenorrea 2ª y vitiligo).
o Patogenia :
 Gastritis atrófica crónica: ac contra cel apriétales; contra ATPasa H/K (90%), contra FI
(60%).
• Ac tipo I:bloquean unión de la vitB12 al FI.
• Ac tipo II: evitan unión del complejo vitB12 – FI al receptor ileal.
• Ac tipo III: reconoce la subunidad α y β de la bomba de protones en las
microvellosidades del sistema canalicular de la cel parietal (no son específicos).
 Destrucción de cel parietales mediada por linfocitos T citotóxicos.
 Agammaglobulinemia.
o Hallazgo + característico: atrofia gástrica en la pars del estómago secretora de ácido y
pepsina (antro se conserva). También hay cambios megaloblásticos en el epitelio gástrico e
intestinal y lesiones neurológicas, secundarios al déficit de vitB12.
o Síntomas indicativos de anemia perniciosa :
 Disnea
 Fatiga
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6. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1






Palidez
Pérdida de peso
Diarrea
Hormigueo y entumecimiento de
manos y pies.
Úlceras bucales
Marcha inestable






Problemas linguales
Deterioro olfatorio
Gingivorragia
Reflejo Babinski (+)
Pérdida
de
reflejos
tendinosos
profundos
“Locura
megaloblástica”
(∆
de
personalidad).
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Sintomatología de la deficiencia de vit.B12 y folato :
o Palidez
o Ictericia leve
o Lengua dolorosa, enrojecida y lisa
o Debilidad y fatiga
o Anorexia, pérdida de peso, y dolor abdominal mal localizado.
o Estreñimiento y diarrea intermitentes.
o Hepatoesplenomegalia (a veces).
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Sintomatología de la deficiencia de cobalamina :
Sistema
Hematológi
co
Digestivo
*Nervioso
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Síntoma
Debilidad
Mareos
Acúfenos
Palpitaciones y Síntomas de ICC
Lengua dolorosa y ardiente
Anorexia con pérdida marcada de peso
Posible diarrea
Parestesias y pérdida de la sensibilidad
de los miembros
Debilidad y ataxia
Trastornos de los esfínteres
Lengua lisa y de color rojo intenso
Reflejos exaltados o atenuados
Romberg y Babinsky (+)
Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición
Irritabilidad
Pérdida de la memoria
Psicosis
Datos clínicos de deficiencia de folato :
Semana
1-2
11
13
19 - 20
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Signo
Palidez
Ligero tinte ictérico
Corazón agrandado
Soplo sistólico en eyección
Cambios
Disminución de folátide del suero
Neutrófilos hipersegmentados
Aumento del FIGLU en la orina
Anemia
Pruebas de laboratorio :
o BHC: VCM > 100fL, RDW > 16. Anemia macrocítica heterogénea.
o Frotis de sangre periférica: anisopoiquilocitosis con macroovalocitos q’ pueden
tener remanentes nucleares como cuerpos de Howell-Jolly y anillo de cabot;
heutrófilos hipersegmentados (+5 segmentos), neutropenia, trombocitopenia.
o Aspirado de MO: eritropoyesis ineficaz, eritrocitos megaloblásticos con núcleos
abiertos y granulares, asincronía núcleo/citoplasma, megacariocitos gigantes,
↑sideroblastos (tinción de Pearls).
o Prueba de Schilling :
1. Dosis de vit B12 radiactiva VO  1mg ciano-vitB12 IM (no radiactivo, 2-6 h después).
2. Medir radiactividad en orina de 24h.
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7. por Graciela Libertad Dixon
Material extraído del documento
preparado por el grupo#1
• Normal: 7% o más.
• Malabsorción: < 7%.
3. Dosis de vit B12 radioactiva + FI (3-7 días después)
4. Medir radiactividad en orina de 24h.
• Corrección  anemia perniciosa
• No corrección  otras causas de malabsorción.
 Tx con antibióticos x 2 semanas
 Repetir paso 3.
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Tratamiento:
o
o
Deficiencia de vit B12: 100 µg IM x 7 días  100-1000 µg IM /mes  2 mg VO/24.
Deficiencia de ácido fólico : 1 mg VO/24, si hay malabsorción  5 mg.
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