Nuevas intervenciones en código rojo.

1. Álvaro Iván Cusba Infante
Residente de Medicina de Urgencias
Pontificia Universidad Javeriana

2. La competencia de Medicina de Emergencias…
“Agotar todas aquellas medidas profilácticas y de estabilización
materna previa ante la certidumbre de requerir una histerectomía”
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual-Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

3. CONCEPTOS
CLAVE
EPIDEMIOLOGIA
ULTRASONIDO
CONTENIDO
PROFILAXIS
COMPONENTES
SANGUINEOS
REANIMACION
LIQUIDOS
MANIOBRAS
MECANICAS
TRANSFUSION
MASIVA
COMPLEJO
PROTROMBINICO
FACTOR VII
RECOMBINANTE
DESMOPRESINA

4. EPIDEMIOLOGÍA
-Es una de las principales
emergencias obstétricas.
-OMS-2005: Ocuparon el 1er
lugar dentro de las causas de
MM a nivel mundial.
Astrand et al. BMC Medicine (2016) 14:33

5. EPIDEMIOLOGÍA
-Tasa de mortalidad materna por
hemorragias oscila entre 30 y 50%.
-US: 70% al 93% de las muertes
maternas por hemorragia
obstétrica se pueden prevenir.
Astrand et al. BMC Medicine (2016) 14:33

6. EPIDEMIOLOGÍA

7. *
*
*
*

9. La hemorragia es fisiológica tras el
parto.
Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual-Med Intensiva. 2016;40(5):298---310
Hemorragia anormal:
-Mayor 500ml tras un parto vaginal
-Mayor 1000 ml tras cesárea
La HMO
Pérdida > 2.500 ml
Necesidad de transfusión de ≥5 UGRE
Caída de Hb ≥ 4 g/dl**
Se asocia a una morbilidad significativa
Dado dificultad en la medición del volumen de sangre perdida durante HMO se tiende a subestimar
Es difícil definir de forma clara la
hemorragia obstétrica.
¡MEJOR DEFINICIÓN!
Hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente

10. Grado
choque
Pérdida
Volumen
(50-70 Kg)
Sensorio Perfusión FC/min
PAS
(mmHg)
Cristaloides
COMPENSADO
10-15%
500-1000 ml
NORMAL NORMAL <90 >90
LEVE
15-25%
1000-1500 ml
NORMAL
AGITADO
PALIDEZ,
FRIALDAD
90-100 80-90 3000-4500 ml
MODERADO
25-35%
1500-2000ml
AGITADO
PALIDEZ,
FRIALDAD,
SUDORACION
100-120 70-80 4500-6000 ml
SEVERO
>35%
>2000 ml
LETARGO
LLENADO
CAPILAS >2S
>120 <70 >6000ml
Postpartum Hemorrhage Tech Vasc Interventional Rad20:266-273 C 2017 Elsevier Inc.

11. Etiología:
 Sobredistensión uterina
 Fatiga del músculo uterino
 Infección uterina (corioamnionitis)
 Medicamentos uterorelajantes
Clínica:
 Útero mal contraído
 Balón de seguridad asimétrico
 Alumbramiento incompleto
TONO (70%)
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

12. Etiología:
 Desgarros (cervicales, vaginales, perineales)
 Desgarro de incisión uterina en cesárea
 Ruptura uterina
 Inversión uterina
Clínica:
 Visualización de desgarros o hematomas
 Tono conservado
 Útero centrado
 Alumbramiento completo
TRAUMA (19%)
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

13. Etiología:
 Retención de placenta/membranas
 Placenta anormal
Clínica:
 Extracción de membranas durante
exploración canal de parto
 Acretismo: No hay alumbramiento
TEJIDOS (10%)
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

14. Etiología:
 Anormalidades coagulación
 PTI
 Preeclampsia +Sy HELLP
 CID por preeclampsia
 Coagulación dilucional
 Anticoagulación
Clínica:
 Sospecha ante descarte de anteriores patologías
 Antecedente de coagulopatias
TROMBINA (1%)
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

15. EVIDENCIA
TRATAMIENTO CÓDIGO ROJO

16. “El manejo activo de la 3ra etapa del parto:
Reduce la HPP, necesidad de transfusión y
mortalidad”
*Uterotónicos: Administración
después del alumbramiento
*Tracción controlada del cordón
umbilical
*Masaje uterino post alumbramiento:
Disminuye requerimiento uterotónicos
adicionales
*Vaciamiento vesical
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

17. “El manejo activo de la 3ra etapa del parto:
Reduce la HPP, necesidad de transfusión y
mortalidad”
*Compresión bimanual uterina
(interna-externa)
*Compresión aórtica con control
de pulso femoral
*Taponamiento intrauterino:
Packing, balón intrauterino
¡Evitar Histerectomía obstétrica!
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

18. Identification and Management of Obstetric Hemorrhage Anesthesiology Clin 35 (2017) 15–34

19. Vol. a infundir no debe exceder de 3,5 L:
-2000ml de cristaloides (tibios)
-1500ml adicionales hasta obtener
hemocomponentes
REANIMACIÓN HÍDRICA
CRISTALOIDES:
Útiles para la reanimación inicial
-20% del vol. permanece IV después de
1h de infusión
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

20. Identification and Management of Obstetric Hemorrhage Anesthesiology Clin 35 (2017) 15–34
COLOIDES:
-Mayor efecto sobre restauración volumen IV
-Pueden inhibir agregación plaquetaria
-Interactuar con la medición de niveles de fibrinógeno
-Aumento de pérdidas sanguíneas
-Mayor costo sin mejoría de resultados
-No indicada en tratamiento de hemorragia obstétrica
REANIMACIÓN HÍDRICA

21. MANIOBRAS OBSTÉTRICAS

22. Postpartum Hemorrhage Prim Care Clin Office Pract 39 (2012) 167–187

23. Postpartum Hemorrhage Prim Care Clin Office Pract 39 (2012) 167–187

25. Postpartum Hemorrhage Prim Care Clin Office Pract 39 (2012) 167–187

26. EVIDENCIA DE LA TRANSFUSIÓN

27. Es un indicador de morbilidad
obstétrica
-Se usa cuando se ha perdido el 30-
40% del volumen plasmático
-Gestación es asociada con :
*Incremento fibrinógeno
*Factores VII, VIII, IX, X, XII, y von
Willebrand
*Resistencia proteina C y disminución
proteina S.
TRANSFUSIÓN
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

28. Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

29. Extrapolación de la evidencia de pacientes politraumatizados
Intento de mantener trombina y fibrinógeno mediante la reposición de factores lo antes posible
Plasma proviene de donantes no gestantes
Usado para:
-Prevenir coagulopatia dilucional
- PT/PTT es > 1.5 veces el control
PLASMA FRESCO CONGELADO
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

30. Durante una hemorragia activa, iniciar una transfusión cuando alcance
una concentración de 75.000 mcL
Plaquetas < 75.000 mcL sospechar*:
-Abruptio placentae
-Embolia de líquido amniótico
-Preeclampsia grave
-Trombocitopenia inmune
PLAQUETAS
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

31. Hipofibrinogenemia (<100 mg/dl) y en CID o admón PFC
insuficiente
-Meta fibrinógeno > 200mg/ dl
Para aumentar 1 g/l FB se requieren
alrededor de 60 mg/kg criop.
Su administración disminuye la
hemorragia y necesidad de transfusión,
aunque no la mortalidad
CRIOPRECIPITADOS
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255

32. Proporciones 2:1:1 y 1:1:1 en pacientes
con trauma no mostró diferencias en
mortalidad a las 24 horas o 30 días.
Transfusión de ≥ 10 U GR en 24 horas.
Transfusión > 4U de GR en 1 h.
Reemplazo de >50% del volumen sanguíneo total del paciente por hemoderivados en 3 horas.
Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage; K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255
La incidencia de transfusión masiva (≥10 U) es de 6 de cada 10.000 partos.
PROTOCOLOS TRANSFUSIÓN MASIVA

33. FIBRINÓGENO
-Biomarcador de progresión a
hemorragia posparto grave
-Hipofibrinogenemia previa al
parto se ha identificado como
factor de riesgo de HMO
-Fibrinógeno <200mg/dl al inicio
de hemorragia, el VPP para
predecir la HMO es del 100%
Postpartum Hemorrhage Prim Care Clin Office Pract 39 (2012) 167–187

34. FIBRINÓGENO
-Análisis Fibtem A5 >12 mm o fibrinógeno >200 mg /
dL no mostró diferencias en el uso de hemoderivados.
-Fibrinógeno purificado sólo para afibrinogenemia
congénita. Otros usos en hipofibrinogenemia
adquirida.
-Crioprecipitado en hipofibrinógenemia durante
hemorragia (mayor concentración que plasma).
National Institute of Clinical Excellence

35. Clinical aspects of coagulation and haemorrhage ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 17:2

36. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual-Med Intensiva. 2016;40(5):298---310

37. Alto grado de recomendación (1B) en hemorragias masivas no
obstétricas.
Cochrane: Pérdida de sangre >400-500 ml y la transfusión de sangre fue
menos común en mujeres que recibieron ATX.
WOMAN: No incremento de efectos adversos (complicaciones
tromboembólicas y disfunción renal).
Debe incorporarse como parte de los protocolos de HMO y usarse
junto con el tratamiento hematológico continuo.
K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018)
249–255
ÁCIDO TRANEXÁMICO

38. Contiene los factores de coagulación: II, VII, IX y X, proteínas C y S.
-FDA: Reversión urgente de la deficiencia adquirida del factor de coagulación inducida por
antagonistas de vitamina K en adultos con hemorragia grave aguda, necesidad de cirugía urgente ó
procedimiento invasivo.
-Sin indicación en pacientes obstétricas y sin evidencia en hemorragia obstétrica.
K.L. O'Brien et al. / Transfusion Medicine Reviews 32 (2018) 249–255
CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO

39. Royal College of obstetricians and gynaecologists
Antes de administrar rFVIIa en hemorragia obstétrica, considerar:
Corrección de trombocitopenia (>200,000mcL)
Hipofibrinogenemia (>1g/l)
Tiempos de coagulación
Acidosis
Tratamiento de rescate en pacientes con HOM evitando histerectomía.
Transfusion Therapy in Postpartum Hemorrhage - Semin Perinatol 33:124-127 © 2009 Elsevier Inc.
FACTOR VII RECOMBINANTE

40. Análogo sintético de vasopresina: Estimula secreción
del factor von Willebrand.
Hemorragia posparto con enfermedad de von
Willebrand (tipo I) y disfunción renal y uremia.
La secreción de factor de von Willebrand fresco
mejora la disfunción plaquetaria.
0,3 μg/kg IV (máx. 25-30 μg, infunsión 25-30 minutos)
Disminución eficacia con dosis repetidas.
Medical Management of Postpartum Hemorrhage: An Update
DESMOPRESINA

41. Identification and Management of Obstetric Hemorrhage Anesthesiology Clin 35 (2017) 15–34

42. ULTRASONIDO

43. Transfusion Therapy in Postpartum Hemorrhage - Semin Perinatol 33:124-127 © 2009 Elsevier Inc.
ACRETISMO PLACENTARIO

44. Masa ecogénica (2,1 × 1,5 × 2,3 cm) en el cuerpo uterino de tipo tubular
compatibles con vasos dilatados.
Postpartum Hemorrhage Tech Vasc Interventional Rad 20:266-273 C 2017 Elsevier Inc
HEMATOMA FONDO SACO POSTERIOR

45. Postpartum Hemorrhage J Obstet Gynaecol Can 2006;28(11):967–973

46. -Definir de forma clara la hemorragia obstétrica
-Manejo activo de la 3ra etapa disminuye necesidad de
transfusión y mortalidad
-Fármacos complementarios
-El ultrasonido cada vez ha tenido más auge
CONCLUSIONES

47. GRACIAS
aicusbai@javeriana.edu.co