2016 american thyroid association guidelines for diagnosis and

2016 American Thyroid Association Guidelines for
Diagnosis and Management of Hyperthyroidism
and Other Causes of Thyrotoxicosis
DR. Oscar Garmendia Lezama
MR. MEDICINA INTERNA.
SERMESA.

HIPERTIROIDISMO
 Patologías tiroideas en que la glándula produce un exceso
de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la propia
glándula.
THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229

TIROTOXICOSIS.
 Se refiere a los cambios fisiopatológicos que se producen en el
organismo por el exceso de hormona tiroidea, independiente de su
etiología.
 Puede haber hiperfunción de la glándula tiroides o no.

El hipertiroidismo subclínico
 Se define como un valor bajo o indetectables de TSH con niveles T 3 y T
libre 4 dentro del intervalo normal de referencia.
 Puede dar lugar a signos y síntomas característicos, aunque el
hipertiroidismo subclínico generalmente se consideran más suave.
 El exceso de administración o de supresión puede causar cualquier tipo
de tirotoxicosis, particularmente tirotoxicosis subclínica.

CAUSAS.
 HIPERTIROIDISMO PRIMARIO.
 HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO.
 TRASTORNOS NO ASOCIADOS A HIPERFUNCION TIROIDEA.

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO.
 Enfermedad de Grave ( 50 a 80 % de los casos)
 Bocio multinodular toxico (enfermedad de plummer) (15 – 20 % de los
casos)
 Adenoma tóxico (3 – 5 % )
 Síndrome de MC cune – Albright ( causado por mutación del gen
GNAS)

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO.
 Mutaciones del gen TSHR el cual codifica la proteína receptora de la
TSH.
 Síndrome de poli endocrinopatía autoinmune tipo II.
 Ingesta de Yodo.
 Tirotoxicosis inducida por yodo.

HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO.
 Embarazo con Mola hidatidiforme o coriocarcinoma.
 Hipertiroidismo Gestacional.
 Adenoma pituitario productor de TSH.
 Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea

TRASTORNOS NO ASOCIADOS A
HIPERFUNCION TIROIDEA
 Tiroiditis subaguda ( 15 – 20 %, segunda causa en
frecuencia)
 Tiroiditis silente y postparto.
 Tirotoxicosis Facticia
 Estroma ovárico.
 Metástasis funcionante de cáncer del tiroides.

EVALUACION DE TIROXICOSIS.
TSH y T4L
TSH BAJA. T4L
ALTA
TSH BAJA, T4L
NORMAL
TSH NORMAL O
ALTA, T4L ALTA
TSH Y T4L
NORMALES
Tirotoxicosis
Primaria.
Medir la T3L Adenoma Hipofisiario
TSH – secretor o
síndrome de resistencia
a la TSH
No requieren mas
evaluaciones.
ALTA NORMAL
Hipertiroidismo
subclinico
SEG. En 6 – 12
semanas.

Tirotoxicosis
Primaria.
Caracteristicas de enf . De
graves.Si No
Anticuerpos
APO, TRAB
Positivos Negativos
Enf. Graves.
Bocio multinodular o
Adenoma tóxico
Gammagrafia
Ecografía.
Relación entre T3/T4 (Totales)
 >20 en enf. Graves
 <20 tiroiditis indolora o
postparto

Gammagrafía/ Ecografía
Captación alta. Captación baja. Captación alta.
Hipertiroidismo
nodular toxico. Tiroiditis, exceso de
yodo o de ingestión de
hormona tiroidea.
Descartar otras causas
incluyendo estimulación
por gonadotropina
corionica.
Tto. Yodoterapia o
tiroidectomía.

ECOGRAFIA TIROIDEA
 En ella podemos ver si hay bocio difuso o nodular.
 Doppler color nos muestra la circulación intratiroidea que
generalmente esta aumentada en la enf de graves y en los bocios
nodulares hiperfuncionantes.
 Útil cuando la gammagrafía no esta disponible o esta contraindicada
como en el embarazo y la lactancia.

TRATAMIENTO DEL BOCIO
MULTINODULAR TOXICO Y DEL
ADENOMA TIROIDEO
HIPERFUNCIONANTE

YODOTERAPIA O TIROIDECTOMIA.
 La elección depende de factores clínicos, preferencia del paciente,
comorbilidades.

Yodoterapia.
 Se prefiere en pacientes con edad avanzada.
 Comorbilidades Significativas.
 Cirugía previa o cicatriz en región anterior del cuello
 Bocio pequeño.
 Captación de yodo reactivo suficiente para permitir la terapia.
 Falta de acceso a cirujano experimentado (importante para bocio
multinodular que para adenoma tiroideo)

CIRUGIA.
 Se prefiere en pacientes con síntomas y signos de compresión
dentro del cuello.
 Ca de tiroide coexistente
 Hiperparatoroidismo que requiere cirugía.
 Bocio grande (>80 gramos)
 Extensión subesternal o Retroesternal .
 Captación insuficiente para yodoterapia.
 Necesidad de rápida corrección del estado de tirotoxicosis.

DROGAS ANTITIROIDEAS.
 Se prefieren en pacientes de edad avanzada.
 Comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico o
diminución de la expectancia de vida.
 Pobres candidatos para terapia ablativa.

Tratamiento de la Enf. Grave.
Yodo Radiactivo Drogas Antitiroidea Tiroidectomía
Existe situaciones clínicas que pueden favorecer determinada modalidad de
tratamiento en la enf de Grave.

Yodo Radiactivo preferido en:
 Las mujeres que planean un embarazo en el futuro ( en más de 6
meses después de la administración de yodo radiactivo, siempre que
los niveles de hormona tiroideas sean normales)
 Las personas con enf. Concomitantes que aumenten el riesgo
quirúrgico .
 Pacientes con cuellos previamente operados o externamente
irradiados.

 Falta de acceso a un cirujano de tiroides de alto volumen.
 Pacientes con contraindicaciones para el uso de antitiroideos.
 Fracaso para lograr el eutiroidismo durante el tratamiento con
antitiroideos.
 Pacientes con parálisis tirotóxica hipocaliémica.
 Hipertensión pulmonar.
 Insuficiencia Cardiaca derecha, o cardiaca congestiva.
Yodo Radiactivo preferido en:

Drogas antitiroideas, preferidas en:
 Pacientes con alta probabilidad de remisión ( especialmente las mujeres,
con enfermedad leve, pequeño bocio, y títulos negativos o bajos de
TRAb)
 Personas mayores o con comorbilidades que aumentan el riesgo
quirúrgico o con esperanza de vida limitada.
 Pacientes con cuellos previamente operados o irradiados.

 Pacientes con falta de el acceso a un cirujano de tiroides de alto
volumen.
 Paciente con moderada a severa oftalmopatía de Graves.
 Pacientes que necesitan mas rápido control de la enfermedad
bioquímica.
Drogas antitiroideas, preferidas en:

Tiroidectomía, preferida en:
 Mujeres que planean un embarazo en < 6 meses.
 Compresión sintomática o bocios grandes (> 80 g)
 Relativamente baja absorción de yodo radiactivo.
 Malignidad tiroidea documentada o sospechada (citología sospechosa
o indeterminada)

 Gran nódulos tiroideos especialmente si es mayor de 4 cm o si son no
funcionante, o hipofuncionante en la gammagrafía.
 Coexistencia hiperparatiroidismo que requiere cirugía especialmente
si los niveles de TRAb son particularmente altos.
 Y pacientes con moderada a severa oftalmopatía de grave activa.
Tiroidectomía, preferida en:

Existen situaciones clínicas que pueden
favorecer determinada modalidad de
tratamiento en la enf. Grave.

++ : terapia preferida
+ : terapia aceptable
! : Usar con precaución
- : No es de primera línea pero pue
ser usado.
X : contraindicado.
Yodo
radiactivo.
Drogas antitiroideas. Tiroidectomía
Embarazo x ++/! +/!
Comorbilidades
Riesgo quirúrgico
y/o expectancia de
vida limitada
++ + x
OG inactiva + + +
OG activa xx ++ ++
Hepatopatía ++ ! +

ser usado.
X : contraindicado.
Yodo radiactivo. Drogas antitiroideas. Tiroidectomía
Reacciones adversas
antitiroideos
++ x +
Pacientes con cirugía previa
o irradiación externa del
cuello
++ + !
Paciente con alta
probabilidad de remisión (
mujer, enf leve, bocio
pequeño y anticuerpos
TRAb negativos o bajos
+ ++ +
Pacientes con parálisis
periódica
++ + ++

ser usado.
X : contraindicado.
Yodo radiactivo. Drogas antitiroideas. Tiroidectomía
Pte con H. Pulmonar o falla
cardiaca.
++ + !
Anciano con comorbilidades + + !
Ca tiroides confirmado o
sospechado
x - ++
Nódulos tiroideos grandes - + ++
Hiperparatiroidismo
coexistente que requiere
cirugía
- - ++

Administración de yodo
radiactivo en la enf. de Grave.

Administración de yodo radiactivo en la
enf. de Grave.
 El yodo radiactivo debe administrarse en una sola aplicación, típicamente en dosis
de 10 – 15 mCi para convertir al paciente en hipotiroideo.
 Una prueba de embarazo debería realizarse dentro de las 48 horas previas al Tto.
 En las mujeres en periodo de lactancia, la terapia RAI no debe administrarse
durante al menos 6 semanas (preferiblemente 3 meses) después de la lactancia se
detiene para asegurar que la RAI ya no se encuentre activamente en los tejidos de
la mama.

 La lactancia materna no debe reanudarse después de la terapia con yodo.
 El seguimiento dentro de los primeros 1- 2 meses después de la terapia de
yodo radiactivo para el GD debe incluir una evaluación de T4 libre, T3 total y
TSH.
 El control bioquímico debe continuarse a intervalos de 4 – 6 semanas durante 6
meses ,o hasta que el paciente se convierte en hipotiroidismo y es estable en
reemplazo de la hormona tiroidea.
Administración de yodo radiactivo en la enf.
de Grave.

 La mayoría de los pacientes con yodo terapia obtienen normalización de la
función tiroidea y mejoría de los síntomas clínicos dentro de las 4 – 8 semanas
después del Tto.
 Hipotiroidismo puede ocurrir desde las 4 semanas, siendo hipotiroideas en el
40% de los pacientes a las 8 semanas y el 80% a las 16 semanas.
Administración de yodo radiactivo en la enf. de
Grave.

Administración de Drogas antitiroidea.

 Antes de iniciar este tipo de tratamiento, se le debe advertir al paciente
sobre el riesgo de agranulocitosis, hepatopatías, y rash
 Explicar que debe consultar si nota orina colurica, fiebre, dolor
abdominal, faringitis, artralgias, ictericia, nauseas,.
 Antes de iniciar el tratamiento, se debe solicitar hemograma,
transaminasas, bilirrubinas.
Administración de Drogas antitiroidea.

METIMAZOL.
 Vida media larga por lo que se administra en una dosis diaria de 10 a 30
mg/día.
 Una vez obtenido el eutiroidismo se baja la dosis a 5 – 10 mg/día.
 La dosis inicial también puede ser guiada por el valor de la T4 L así:
5 – 10 mg T4L es 1 – 1.5 veces el límite superior normal.
10 – 20 mg T4L es 1.5 – 2 veces el límite superior normal.
30 – 40 mg T4L es 2 – 3 veces el límite superior normal.

Propiltiouracilo.
 Dosis 50 a 150 mg/día. Debido a su vida media mas corta se debe dar en
dosis divididas.
 La droga de elección en el primer trimestre de embarazo.

Yoduro de potasio (lugol)
 Se puede usar como adyudante con las anteriores drogas, al inicio de
tratamiento, requiriendo menos dosis de las mismas.

Controles.
 Solicitar control de T4L Y T3 2 – 6 semanas después de inicio de la terapia.
 La T3 debe monitorizarse debido a que la T4L puede normalizarse y la T3
continuar alta.
 La TSH puede mantenerse suprimida varios meses después de inicio de la
terapia.
 Después de las 18 a 24 meses se suspende el tratamiento.

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