cáncer de Ovario gil

1. Generalidades de
Tumores Epiteliales y
Germinales de
Ovario

5. Cáncer epitelial de ovario
Constituye 80 a 90% de todos los tumores
malignos del ovario.
5 a 10% de ellos se encuentran dentro de los
síndromes hereditarios.

6. Se originan en la capa delgada de tejido que recubre
el exterior de los ovarios
Los tipos principales de tumores epiteliales incluyen
tumores serosos (el más frecuente), endometrioides,
de células claras, mucinosos.
Se subdividen en dos tipos, de alto grado (el más
frecuente) y bajo grado.
Cáncer epitelial de ovario

8.  El diagnóstico suele realizarse posterior a la
menopausia.
 edad promedio de presentación es a los 63 años,
16% se diagnostica entre los 40 y 44 años.
Cáncer epitelial de ovario

10. Clasificacion Histologica
Serosos.
Muscinosos.
 Endometriosicos.
Celulas claras.
Border line

13. Serosos
• 60%.
• Quistes rellenos
de liquido serosos.
• Bilaterales.
• Presentan
cuerpos de
psamoma.
• Marcador CA125.

15. Muscinosos
 25%.
 Quistes multiloculados
muy grandes, llenos de
muscina.
 Asociados a
pseudomixoma
peritoneal.
(ascitis,implantes
peritoneales,
adherencias).
 Tumor primario
extraovarico (apéndice).
 Marcador CA19.9

16. Endometroides
• 20%.
• Alto grado
• 10% asociado a endometriosis ovarica
• 30% vinculado con adenocarcinoma primario de
endometrio
• Marcador CA125.

17. Celulas Claras
• 5%.
• Muy Alto grado
• Variante de carcinoma endometroide
• Vinculado a sobre estimulación estrogenica.
• Marcador CA125.

18. Brenner (borderline)
• 1%.
• Benigno en su mayoria
• Nidos de células transcicionales similares a las
vesicales.( urotelio).
• Marcador CA125.

19. Diagnóstico y síntomas

20. Laboratorio
• Es necesario solicitar: Biometría hemática, química
sanguínea (de 26 elementos) CA 125, CA 19.9.

21. ca125
• El nivel del antígeno CA 125 es de utilidad para la
orientación en el diagnóstico.
• otras patologías tanto benignas como malignas lo
pueden
• La mayor utilidad de la determinación del CA 125
es para detectar la recurrencia de la enfermedad y
evaluar respuesta a la quimioterapia.

22. • Este antígeno se eleva en etapas
clínicas tempranas en menos de la
mitad de casos y se encuentra elevado
en más de 80% de las etapas
avanzadas.
• Las concentraciones basales de CA 125 pueden
ser útiles para decidir si se realiza cirugía de inicio
o se proporciona quimioterapia de inducción.
• Cuando se encuentran valores de 1000 u/ml o
superiores la probabilidad de citorreducción óptima
se encuentra en el rango del 50% por tanto se
decide primero dar quimioterapia.

23. MARCADOR TUMORAL CA 125
-35
+35-100
+100 - 200
+200 - 500
+500-
1000
+1000

24. MESES
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
Supervivencia
acum
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
MUY ELEVADO-
censurado
ELEVADO-censurado
MODERADO-censurado
LIGERO-censurado
MUY LIGERO-
censurado
NULO-censurado
MUY ELEVADO
ELEVADO
MODERADO
LIGERO
MUY LIGERO
NULO
CA 125
 Desde el principio del estudio se puede ver
una clara separación entre los CA 125
clasificados como nulo, muy ligero y ligero;
en relación al otro grupo del CA 125
clasificados como moderado, elevado y
muy elevado.
 Cabe señalar que este último grupo
presentan una clara tendencia a la baja en
sus probabilidades de sobrevivencia que
son muy similares, observándose que es a
partir del mes 13 donde se separan.
 Se destaca el CA 125 elevado que hasta
el mes 25 es cuando tiene una
probabilidad de sobrevivencia del 50%.

25.  CA 125 moderado muestra que en el mes
39 tiene una probabilidad de sobrevivencia
del 50%, el CA 125 muy elevado en el mes
44 tiene una probabilidad de sobrevida del
50%.
 En tanto que del primer grupo se destaca
que el CA 125 muy ligero que baja y
después se mantiene constante a partir del
mes 32 con un 83 de probabilidad de
sobrevivencia.
MESES
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
Supervivencia
acum
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
MUY ELEVADO-
censurado
ELEVADO-censurado
MODERADO-censurado
LIGERO-censurado
MUY LIGERO-
censurado
NULO-censurado
MUY ELEVADO
ELEVADO
MODERADO
LIGERO
MUY LIGERO
NULO
CA 125
En relación a la prueba de log Rank el resultado fue significativo con un .000; esto quiere decir que, SI
EXISTE DIFERENCIA ENTRE LAS PROBABILIDADES de supervivencia de los pacientes clasificados en
el CA 125, a lo largo del periodo de estudio.
Chi-cuadrado gl Sig.
Log Rank (Mantel-
Cox)
31.326 5 .000

26. HE4 (PROTEINA EPIDIMAL HUMANA 4)

27. HE4

28. HE4

29. IMAGEN
• En etapas tempranas el estudio de elección es el
• USG pélvico endovaginal y en etapas avanzadas
• TAC abdomino-pélvica contrastada. En casos específicos se puede
optar por la resonancia magnética.
La TAC es superior al ultrasonido para evaluar
tumoraciones ováricas, así como para la
determinación de sitios metastásicos.

32. En presencia de tumor peritoneal
voluminoso, la tomografía predice cuando la
cirugía citorreductora puede ser incompleta.
Criterios radiológicos de irresecabilidad por tomografía:
Enfermedad en la raíz del mesenterio.
 Afección de la porta hepatis.
 Afección ganglionar retroperitoneral voluminosa por arriba de los
vasos renales.

33. La radiografía de tórax ayuda a detectar derrame
pleural que se presenta en 15% de las pacientes, la
enfermedad metastásica pulmonar es muy rara. La
mamografía puede realizarse preoperatoriamente
para descartar cáncer de mama

34. ESTADIFICACION
• La estadificación del CEO es quirúrgica debiendo
• ser realizada siempre por un oncólogo, el objetivo final debe ser
lograr la estadificación y la citorreducción óptima definiéndose como
la ausencia de enfermedad macroscópica.

37. Tratamiento
Quirúrgico
(RUTINA DE OVARIO)
Incisión media supra e
infraumbilical.
Inspección y palpación meticulosa
de cavidad abdominal.
Aspirado de líquido de ascitis o
lavado peritoneal.
Protección de bordes de incisión.
Estudio transoperatorio del tumor
para determinar la estirpe y hacer
diagnóstico.
Omentectomía infracólica,
panhisterectomía, biopsia de
serosas, linfadenectomía pélvica,
muestreo ganglionar paraaórtico y
apendicectomía solo en histología
mucinosa o cuando exista afección
de la misma.

38. Los casos no susceptibles a tratamiento
quirúrgico son:
Pacientes con nivel de actividad igual o mayor de 2 (Karnofsky de
70% o menos).
Ascitis a tensión (> 5 litros).
CA 125 > 1000 u/ml.
Fondo de saco de Douglas con datos de afección por la neoplasia.

40. TUMORES GERMINALES

41. Introducción
• Comprenden del 2 al 5 % de los tumores
malignos de ovario.
• Diferentes del grupo epitelial, mayor incidencia a
los 20 años.
• Neoplasia ginecológica mas letal.
• Su tratamiento se basa en estudios retrospectivos.
Ovarian Cancer: early Diagnosis and Treat Phil: Saunders Elsevier (2010) 210 – 217
Clin Transl Oncol 9 (2007) 4:237-43
Gynecologic Oncology 116 (2010) 389–394

42. Introducción
• Mas agresivos que los tumores epiteliales
• Alto porcentaje de curación
• Crecimiento rápido
• Cambio en su pronóstico desde hace 30 años con
un adecuado diagnóstico y tratamiento.
Clin Transl Oncol. 2007 Apr;9(4):237-43
Gynecologic Oncology 116 (2010) 389–394

43. Definición
• Son todas aquellas neoplasias cuyo origen se
encuentra en las células germinales primitivas de la
gónada embrionaria.
Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2003

44. EPIDEMIOLOGIA
• 20-25% neoplasias ováricas
• 3% son malignas
• Primeras décadas de la vida (70% tumores
ovario son germinales)
• Frecuencia de T. Germinales ovario en CMN
siglo 21 18% y HGM 19%
Artículo de revisión, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton
.

45. HISTOLOGIA Y ESTADIOS
Histopatología No. De casos Por ciento
Epiteliales 152 78.0
Germinales 30 15.4
Del estroma 13 6.6
Total 195 100
Estadio
Clínico
Epiteliales Germinales Del Estroma Total
No. % No. % No. % No. %
I 37 29.8 13 68.4 7 77.7 59 38.8
II 2 1.6 0 - 0 - 2 1.3
III 72 58.0 6 31.5 2 22.2 78 51.3
IV 13 10.4 0 - 0 - 13 8.5
Total: 124 99.8 19 99.9 9 99.9 152 99.9
CANCER GINECOLOGICO, EVOLUCION DE SU FRECUENCIA RELATIVA EN UNA INSTITUCION DE ALTA ESPECIALIDAD,
Dr. Alfonso Torres Lobatón*, Dra. Carolina Amoretti**, Dr. Fred Morgan Ortiz***, 2014

46. EPIDEMIOLOGIA
Artículo de revisión, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton
.
Clasificación histológica
Se dividen en disgerminomas y no disgerminomas.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) define tres categorías:
I. Tumores de células
germinales primitivas.
II. Teratoma bifásico
o trifásico.
III. Teratomas monodérmicos y de tipo somático.

47. Hipótesis Patogénesis
• Bajo el punto de vista histopatogenética
• proceden de la transformación neoplásica de una
célula primitiva del embrión que conserva la capacidad
multidireccional de diferenciación a los tejidos
primitivos:
Diferentes puntos de emigración y evolución,
Origina una neoplasia de cualidades unicas.
Parkinson A Ch, Hatcher MH, Ajithkumar VTh.Management
of Malignant Ovarian Germ Cell tumors. Obstet Gynecol
Surv. 2011;66:507-514.

48. Patogénesis
Rev Cancer 1989; 3: 3-10.

49. • Las células germinales primordiales que degeneran
sin llegar a diferenciarse, desarrollan
disgerminomas.
• Las células con diferenciación embrionaria forman
carcinomas embrionarios o teratomas.
• La diferenciación neoplásica hacia tejidos
extraembrionarios originará tumores del seno
endodérmico y coriocarcinoma.
Patogénesis
Rev Cancer 1989; 3: 3-10.

50. Biología molecular e histogénesis
Se han reportado mutaciones y amplificaciones en
los exones 11 a 17 del oncogén KIT ubicado en el
brazo largo del cromosoma 4, (4q12) en
aproximadamente un tercio de los disgerminomas.
Rev Cancer 2013; 3: 3-10.

51. ONCOGEN KIT
Gen receptor de factor de crecimiento importante
para la migración y desarrollo de las células
germinales normales.
Es una proteína de tipo 3 de receptor de tirosin cinasa.
• Mutaciones de este gen se asocian con lesiones avanzadas.
• Los disgerminomas con expresión del gen KIT pueden considerarse
para terapias blanco.
Rev Cancer 2013; 3: 3-10.

52. Gen KPNA2
• En neoplasias germinales malignas de alto grado, con
estadios avanzados, ascitis y con resistencia a la
quimioterapia también se ha demostrado sobreexpresión del
gen KPNA2
• Éste se localiza en el brazo largo del cromosoma 17 locus
24.2, cuya sobreexpresión afecta el pronóstico de cánceres
epiteliales y germinales del ovario.
• KPNA2 es un marcador pronóstico independiente de
progresión de la enfermedad; su sobreexpresión se asocia
con recurrencias no controladas.
Rev Cancer 2013; 3: 3-10.

53. Disgerminomas
• Los disgerminomas suelen aparecer en pacientes
con disgenesia gonadal pura (46XY), mixta
(45,X/46,XY) y síndrome de inestabilidad de
andrógenos (46,XY feminización testicular), por lo
que es necesario determinar el cariotipo en mujeres
premenárquicas que resulten con una masa
pélvica.
En la mayoría de las pacientes con disgenesia
gonadal, los disgerminomas surgen de un gonadoblastoma,
que es un tumor ovárico benigno
compuesto por células germinales y del estroma
de los cordones sexuales.
Si no se extirpan estos
tumores más de 50% se convertirán en tumores
ováricos malignos.
Rev Cancer 2013; 3: 3-10.

54. ARN
En todos los casos estudiados han reportado
sobreexpresión de los grupos.
miR- 371-373
miR-302.
Rev Cancer 2013; 3: 3-10.

55. Clasificación

56. Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006
Células germinales primitivas
Disgerminoma, Senos
endodérmicos , Carcinoma
embrionario, Poliembrioma,
Coriocarcinoma no gestacional,
Tumores mixtos.
Teratomas bifásicos o trifásicos
- Teratoma inmaduro
- Teratoma Maduro ( solido,
quístico y fetiforme)
- Teratoma con transformación
maligna
Teratomas mondérmicos y
tumores del tipo somático
asociados a teratomas bifásicos o
trifásicos
Grupos: Tiroideo, Carcinoide,
Carcinoma,
Melanocítico, Sarcoma,
Sebáceo, Tipo- Pituitario, y
del SNC

57. Diferenciación
Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.
Teratoma Maduro
Teratoma Inmaduro (G1-3)
Teratoma Especializado
Poliembrioma
Carcinoma embrionario
Tumores Germinales
No diferenciados
Bien Diferenciados
Disgerminoma
Gonadoblastoma
Estructuras
embrionarias
Estructuras
extraembrionarias
Seno endodérmico
• Tumor Vitelino
• Variante Glandular
• Variante Hepatoide
Coriocarcinoma
• Sólido
• Quístico
• Fetiforme
A. Grupo tiroideo
B. Grupo carcinoide
C. Grupo del SNC
D. Grupo carcinoma
E. Grupo melanocítico
F. Grupo sarcoma
G. Grupo sebáceo
H. Grupo tipo pituitario
I. Otros

58. Factor de Riesgo

59. Disgenesia Gonadal
• La ausencia de gónadas diferenciadas pero con
desarrollo normal genitales internos y externos.
• Sx de Swyer (46, XY) y mosaico 45,X/ 46,XY
• 33% de las pacientes desarrollará un TG
Endocrine Reviews 27(5):468–484. 2006
Journal of Family and Reproductive Health Vol. 6, No. 2, June 2012
Gonadoblastoma 54%
Disgerminoma 23%
Disgerminoma + Gonadoblastoma 10%
Mixtos 12%

60. Etapa clinica al diagnóstico
Cancer Treatment Reviews. 2008; 34: 427– 441.
Etapa Clínica % presentación
I 61%
II 13%
III 22%
IV 4%

61. Gonadotropina Coriónica Humana
• Producción:
Sincitiotrofoblasto.
• Peso: 36 kDa
• Vida media 24 – 36 hrs
• Valor normal: < 5ui/ml
Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors». Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg:177- 185
Tumores Ginecológicos:
Coriocarcinoma, Enfermedad
Trofoblástica
Tumores NO Ginecológicos:
Seminoma
Tumor de células de islotes
Fisiologicas:
Embarazo

62. Deshidrogenasa Láctica
• 5 isoformas
• Peso: 140 kDa
• Isoforma útil: DHL – 1
• 1966 descrita por primera vez como MT
• Poco específica
• Se eleva cuando hay una rápida
proliferación celular
R I Med J. 1964 Jun;47:273-81
International Journal of Gynecology & Obstetrics 55 (1996) I-IO.
Elevada en: Disgerminoma, Ca
SNC, Gástrico, Pulmón, Colon y
Mama

63. Alfa Feto Proteína
• Glicoproteína fetal: Hígado y tracto
digestivo.
• 70 kDa
• Marcador característico de los
tumores de senos endodérmicos.
• Vida media: 5 a 7 días
• Valores: <20 ng/ml
Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors». Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg:177- 185
Gynecologic Oncology 39,160-166 (1990)
No Ginecológicos: Hepatoblastoma,
tumor de Wilms, tumores pancreáticos,
pulmonares.
Otros: hepatitis, cirrosis y drogas
Tumores Ginecológicos: tumores
germinales mixtos, Carcinoma
embrionario, Teratoma Inmaduro.

64. Marcadores Tumorales
Tumor HGC AFP DHL
Disgerminoma +/- - +
Tumor seno endodérmico - + +/-
Teratoma inmaduro - +/- +/-
Carcinoma embrionario +/- + +/-
Coriocarcinoma + - -
Poliembrioma +/- +/- +/-
Mixtos + + +
Imbach, Paul. «Germ Cell Tumors». Pediatric Oncology, A Comprehensive Guide. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. pg:177- 185

65. Patrones de diseminación

66. Patrones de diseminación
Linfática
60 %
Transcelómica
83%
Hemática
2 a 3%
Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132
Cancer 64 (1989) 7:1508-13
Tipo histológico Afección % afección
linfática
Disgerminoma 28.3%
Mixtos No Disgerminoma 16.4%
Teratoma 7.8%

67. Características individuales
IIA
IIA IIB

68. Disgerminoma
• Representa 2 % de las
neoplasias ováricas
• Contraparte femenina del
seminoma
• 75% se presenta en Etapa I
• Bilaterales: 10 – 15%
Med Oncol (2012) 29:2944–2948
Review in Gynaecological Practice 5 (2005) 201-206
Metástasis a GL: 28%
Extremadamente sensibles a QT
Mujeres <30 años : 85%
Tumor germinal más diagnosticado durante el embarazo
Recurrencia 10 - 25 %

69. Senos Endodérmicos
EUR JOUR CAN 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 7 5 –1 8 2
• Tamaño tumoral: 10 – 30 cm
• Mal pronóstico, diseminación peritoneal extensa.
• AFP útil para diagnóstico considerada como MT ideal
• Representan el 22% Neoplasias Geminales
• Edad promedio de Dx: 19 años
• Presentación clínica 75%: dolor abdominal y masa
pélvica.

70. Teratoma inmaduro
• Derivado de las 3 capas germinales
• Tejido inmaduro o embrionario
• Poco común menos del 1% de los
teratomas
• 20% de todos los TCG
• Rara vez bilaterales
• Múltiples implantes peritoneales al
diagnóstico
Am J Hum Genet 1990;47(4): 635-43
GRADO Norris % supervivencia a 5 años
1
Cierta inmadurez y neuroepitelio
limitado a campo de baja
magnificación en cualquier laminilla
87%
2
Inmadurez y neuroepitelio que no
excede de tres campos
microscópicos de baja potencia en
cualquier laminilla.
81%
3
Inmadurez y neuroepitelio que
ocupa cuatro o más campos de baja
magnificación en una sola laminilla.
25%

71. Teratoma Maduro
Quiste Dermoide
• 95% de los teratomas
• Sintomatología: solo en torsión (16%) o
ruptura (1%)
• Bilateral 10%
• Malignización 0.5%
• Crecimiento Lento
Am J Hum Genet 1990;47(4): 635-43

72. Estadificación
Los tumores de células germinales deben ser
clasificadas de la misma manera que los cánceres
epiteliales de ovario de acuerdo con la FIGO
ESTADIO HALLAZGOS
I Tumor confinado a los anexos
IA
Tumor limitado a un ovario o salpinge con capsula integra, sin tumor en su
superficie o células malígnas en líquido peritoneal
IB
Tumor limitado a ambos ovarios o salpinges con capsula integra, sin
tumor en su superficie o células malígnas en líquido peritoneal
IC
IC1: Ruptura transquirurgica
IC2: Ruptura prequirúrgica o presencia de tumor en superficie
IC3: Células malignas en líquido o lavado peritoneal
II Tumor que involucra uno o ambos anexos con afeccion pélvica
IIA Extensión o implantes a: utero, ovarios y salpinges
IIB Afección a otras estructuras pélvicas intraperitoneales
III
Tumor que afecta uno o ambos anexos que afecte al peritoneo mas alla de
la pelvis y/o afección ganglionar retroperitoneal
IIIA
IIIA1: Afección solamente Ganglionar
1. Metastásis hasta 10mm en su diametro máximo
2. Metastásis mayor a 10mm en su diametro máximo
IIIA2: Afección microscópica a peritoneo abdominal con o sin afección
ganglionar retroperitoneal
IIIB
Afeccion peritoneal abdominal macroscopica menor a 2 cm en su diametro
mayor con o sin afeccion ganglionar retroperitoneal
IIIC
Afeccion peritoneal abdominal macroscopica mayor a 2 cm en su diametro
mayor con o sin afección ganglionar retroperitoneal (incluye extensión a
cápsula hepática o esplénica)
IV Metástasis a distancia
IVA Derrame pleural con citología positiva
IVB
Metástasis intra parenquimatosas y metástasis a distancia incluyendo
ganglios inguinales y ganglios extra abominales.
Int. Jour Gynecol & Obst 124 (2014) 1-5

73. Pronóstico
Evolucionan sin evidencia de enfermedad 95-
100% de las etapas clínicas I y 75-80% de los
estadios restantes.
El 85% de los estadios II, 79% de las etapas III y
71% de las IV.
Parkinson A Ch, Hatcher MH, Ajithkumar VTh.Management
of Malignant Ovarian Germ Cell tumors. Obstet Gynecol
Surv. 2011;66:507-514.

74. Pronóstico
• La graduación histológica influye en el pronóstico
de los teratomas inmaduros.
• Para las lesiones grado 1, la supervivencia es de
82% para las grado 2, de 62% y para las 3, 30%.
• El diagnóstico de tumor de senos endodérmicos y de coriocarcinoma en etapas
avanzadas se acompaña de un pronóstico desfavorable.
• La evolución a cinco años sin evidencia de enfermedad en estos casos varía de 30
a 75%.
Parkinson A Ch, Hatcher MH, Ajithkumar VTh.Management
of Malignant Ovarian Germ Cell tumors. Obstet Gynecol
Surv. 2011;66:507-514.

75. GRACIAS