Colonoscopia Perforacion Cirugia Urgencia

1. Perforación colónica durante
la colonoscopia
Dr. Juan D. Díaz
Alta Especialización Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social

2. Introducción – perforación
• Incidencia en la colonoscopia
diagnóstica hasta el 0.8% (se
permite <0.1%)
• Incidencia en las colonoscopias
terapéuticas hasta el 8% (se
permite <1%)
• Son identificadas por el mismo
colonoscopista en el 45-68%
durante el mismo procedimiento
• 23% dentro de las 24-48 horas
• 9% a las 2 semanas
• Se establece por la ASGE que un
buen rango de perforaciones es
de 1/500-1000 procedimientos
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

3. Mecanismo – perforación
• Lesión mecánica
• Al momento de la inserción y
durante el trayecto con la punta
del colonoscopio
• Movimientos de desplazamiento
sobre la mucosa (maniobra
“ciega”)
• Maniobras de retroflexión
• Torque excesivo
• Lesión térmica
• Argon plasma
• Laser nd-YAG
• Monopolar
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

4. Mecanismo - perforación
• Barotrauma (distensión neumática)
• Sten
• Polipectomía (> 2 cm)
• Dilataciones
• Resección mucosa
• Disección submucosa
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

5. Factores de riesgo
• Anestesia general vs Sedación
profunda vs Sedación superficial
• Propofol tiene mayor riesgo
• Experiencia del endoscopista
• Endoscopista no-gastroenterólogo
• Centros de bajo volumen
• Procedimientos terapéuticos vs
diagnósticos
• Colonoscopia vs sigmoidoscopia
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

6. Factores de riesgo
• Mayores de 65 años
• Genero femenino
• Bajo IMC
• Niveles bajos de albumina
• Presencia de comorbilidades
• Paciente critico (UCI)
• Cirugía abdominal previa
• Obstrucción colónica
• Diverticulosis y enfermedad de Crohn
• Terapia previa con Bevacizumab
• Terapia con corticoesteroides
Thompson et al., Clin Colon Rectal Surg 2019;32:183–189.

7. Frecuencia de perforaciones
durante colonoscopia
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

8. Áreas vulnerables
• Sigmoides y ciego de “chaleco”
• Maniobras de retrovisión
• Mayor riesgo en ciego y recto
• Lesión por punta del colonoscopio
• Ciego y colon ascendente
• Paredes delgadas
• Lesión por asas
• Sigmoides y transverso
Thompson et al., Clin Colon Rectal Surg 2019;32:183–189.
Acuña et al., Cir Gen 2012;34(3):193-98

9. Diagnóstico
• Visualización directa 68%
• Aire libre subdiafragmático
• Ciego, transverso o sigmoides
• 92% desarrollan síntomas en las
primeras 48 horas
• Dolor abdominal 95%
• Rebote 82%
• Peritonitis difusa y taquicardia 62%
• Leucocitosis 40%
• Fiebre 38%
• Sangrado rectal 15%
• Distensión 7%
• Enfisema subcutáneo y fascitis
necrotizante
• 5% asintomáticos
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

10. Diagnóstico
• Lesión térmica
• Puede tener síntomas a las 24-72 horas
• Puede ser dentro de las 2 semanas
• Incluso manifestarse como un absceso
• Tener en cuenta el “síndrome de quemadura transmural”
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

11. Diagnóstico
• Laboratorio
• Leucocitosis
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
• Radiografía de tórax y abdomen
• VPP 92%
• Gas intraperitoneal
• Tomografía computada
• Contraste IV e intra-rectal
• Gas intra y extraperitoneal
• Predice el sitio de perforación en el 86%
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

12. Menchen et al., Cir Esp 2006;79(4):199-264

13. Martos et al., RAPD 2014;37:1

14. Martos et al., RAPD 2014;37:1

15. Izquierda. Neumoperitoneo, neumoretroperitoneo, enfisema subcutáneo
Derecho. Enfisema subcutáneo y disección del cuádriceps
Martos et al., RAPD 2014;37:1

16. Tratamiento
Conservador
Endoscópico
Quirúrgico
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

17. Tratamiento conservador
• Exitoso en 33-90% de los casos
• Pacientes con:
• Dolor localizado
• Aire libre
• Sin evidencia de liquido libre de
manera difusa
• Estabilidad hemodinámica
• Ausencia de fiebre
• Otros factores a considerar
• Preparación colónica
• Perforaciones pequeñas
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

18. Tratamiento conservador
• Ayuno – descanso intestinal
• 2-6 días
• Hidratación IV
• 33 ml x Kg /día
• Sol. Hartmann
• Antibióticos IV
• Versus Gram negativos y anaerobios
• 3-5 días
• Evaluación seriada
• Una punción con ajuga de
Veress puede evacuar el aire
intraperitoneal y facilitar el
cierre de la perforación
• Imagen simple cada 3-6 horas
• Será prudente una nueva TC a
los 5-7 días
• Excluir la formación de abscesos
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

19. Tratamiento endoscópico
• Existe un lapso de 4 horas para
actuar
• Clips y uso de CO2 para insuflar
• Sella y cicatriza las perforaciones
con rango de éxito de 50-100%
• Menores de 1 cm
• Se agrega tratamiento
antibiótico corto por 3-5 días
• G-negativos y anaerobios
• Será prudente una nueva TC a
los 5-7 días
• Excluir la formación de abscesos
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

20. Martos et al., RAPD 2014;37:1

21. Tratamiento quirúrgico
• Plan simple
• Sospecha de perforación + signos y
síntomas de peritonitis = cirugía de
urgencia
• También se recomienda en pacientes
inmunocomprometidos
• Laparoscopia
• Abierto
• Colorrafia
• Resección en cuña
• Colostomía del sitio de
perforación
• Resección y anastomosis o cierre
en bolsa de Hartmann
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

22. Acosto et al., Acta Gastroenterol Latinoam 2018;48(3):168-74

23. Síndrome de quemadura transmural
• Las lesiones térmicas NO
siempre son evidentes
• Serositis térmica
•
• Presentación clínica idéntica a la
perforación dentro de los 24
horas
• Sin perforación
• El diagnóstico con por imagen
(TC dinámica)
• El tratamiento es conservador
Thompson et al., Clin Colon Rectal Surg 2019;32:183–189.

24. Recomendaciones
• Durante el entrenamiento en colonoscopia, de debe tener un bajo
umbral para “pasar” el control al endoscopista de más experiencia o
incluso abortar el procedimiento (grado de recomendación 1C)
• Se deben usar “maniobras” en la colonoscopia difícil, como son:
compresiones, cambios de posición, etc. Pero se recomienda abortar
si la dificultad es progresiva (grado de recomendación 1C)
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

25. Recomendaciones
• La sola presencia de aire libre subdiafragmático NO es una indicación
absoluta de tratamiento quirúrgico
• Sin embargo, la decisión quirúrgica debe tomarse lo más pronto
posible después de la colonoscopia
• En tratamiento conservador/endoscópico se puede iniciar la dieta
liquida a los 2 días del evento (dependiendo del estatus del paciente)
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

26. Recomendaciones
• En caso de tumores perforados, la resección deberá seguir los
principios oncológicos
• La colonoscopia esta contraindicada en sospecha de perforación o
diagnóstico de perforación
• La colonoscopia de seguimiento se podrá hacer a los 3-6 meses del
incidente, sin embargo podría estar contraindicada si los riesgos
exceden los posibles beneficios
Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

27. Angelis et al., World J Emerg Surg 2018;13:5

28. “LO MISMO QUE EL HIERRO, QUE SE
OXIDA POR FALTA DE USO, Y EL
AGUA ESTANCADA QUE SE VUELVE
PUTREFACTA, TAMBIEN LA
INACTIVIDAD DESTRUYE EL
INTELECTO”
-LEONARDO DA VINCI-