Caso 128 - Fistula broncopleural

1. Sesión clínica
Microbiología
Antonio Moreno de la Bandera
Residente de 1 año de Neurología

2. Antecedentes
 Paciente de 83 años de edad.
 NAMC, niega hábitos tóxicos. Totalmente independiente para las ABVD.
 HTA, DLP. DM tipo 2 bien controlada farmacológicamente (metformina y
glimepirida).
 Cavidad pleural residual post-TBC desde 1978., se intento obliteración de la
misma mediante toracoplastia.
 Remitido a Neumología en marzo 2012 para estudio de derrame pleural
crónico. Se realizó toracocentesis obteniendo líquido achocolatado con
abundantes detritus celulares y predominio de linfocitos, con cultivo negativo.
 Fístula pleuro-cutánea causada por la toracocentesis, con episodios repetidos
de sobreinfección y supuración de la misma desde entonces y necesidad de
varios ingresos para drenaje pleural y cobertura antibiótica. En seguimiento por
CC.EE de cirugía torácica.

3. El caso
 Paciente con los antecedentes descritos que acude a urgencias de HSLL
por cuadro de malestar general, mareo y sensación distérmica
(escalofríos).
 No tos, expectoración ni disnea. Niega dolor torácico o abdominal. Sin
clínica miccional ni otra sintomatología.
 Hacía dos semanas había sido dado de alta de HUSE tras ingresar por
complicación de derrame pleural, habiéndosele colocado catéter pig-tail
y ciprofloxacino oral pautado al alta.
 Constantes vitales: TA 105/63 mmHg, FC 95 lpm, Tªaxilar 38ºC, saturación O2
92% aa. Glucemia 38.

4. Exploración física
 Aspecto general: palidez mucocutánea. Mal estado general.
 AC: rítmico, sin soplos.
 AR: hipofonesis basal izquierda. No ruidos sobreañadidos.
 Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no signos de
peritonismo.
 PP bilateral negativa.

6. Pruebas complementarias
 Analítica de urgencias: Leucos 7390 (N:84%) Hb 10.8 Plaquetas 223000 INR 1.31
Creatinina 1.16 Sodio 136 Potasio 3.7 Perfil hepático normal PCR 27.85 Glucemia
43.
 Sedimento de orina: anodino.
 ECG: ritmo sinusal, eje normal, sin alteraciones en la conducción ni la
repolarización.
 Hemocultivos y urinocultivo.
 TC tórax urgente (HSLL): Derrame pleural crónico parcialmente loculado con
nivel hidroaéreo, contenido heterogéneo y marcado engrosamiento y
calcificación pleural.

7. Preguntas sobre el caso
 ¿ Cual es el diagnóstico más posible?
 ¿Que exploraciones complementarias hubieras indicado?
 ¿ Hubieras iniciado tratamiento antibiotico, cual?

8. Evolución
 Se pauta suero glucosado al 10% y fisiológico. Se coloca sondaje vesical
para control de diuresis y se traslada al paciente a unidad de semicríticos.
 Se inicia tratamiento con imipenem.
 Durante el primer día mantiene tendencia a la hipotensión y la
hipoglucemia, requiriendo inserción de vía venosa central e intensificación
de sueroterapia, así como administración de glucagón. El paciente se
estabiliza hemodinámicamente con estas medidas.

9. Evolución
 Se ingresa al paciente a cargo de cirugía torácica.
 Se modifica tratamiento empírico a meropenem y linezolid.
 Al día siguiente se coloca drenaje pleural con salida de material purulento
y con la siguiente bioquímica: proteínas suero: 61.4, LDH suero: 155
Proteinas líquido pleural: 26.8, LDH líquido pleural: 1460 (cociente proteínas
0.4 y cociente LDH 9.4)
 Se toman cultivos del exudado.

10. Pregunta
 ¿Que características tiene el liquido pleural?
 ¿ Precisa drenaje pleural?

11. Evolución
 A lo largo del ingreso, el paciente experimenta mejoría clínica progresiva.
 En el cultivo de líquido pleural se aíslan numerosas colonias de Trueperella
bernardiae y Finegoldia magna.

12.  ¿Cambiarias el tratamiento antibiotico iniciado?
 ¿ Cuanto tiempo de tratamiento antibiotico recomendarias?