MEDICINA INTERNA

1. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
MR1 NEFROLOGÍA
MIGUEL RODRIGUEZ VENEROS

2. I. FILIACIÓN:
• N.L.C.S. de 38 años.
• Femenino. Casada.
• GI: técnica en diseño grafico.
• Católica.
• Salaverry, calle Pacasmayo 199.
provincia de Trujillo.
• Vivienda: acceso a servicio básicos.
• Vacuna contra COVID: 4 dosis
• Independiente total.
• Régimen alimentario no excepcional.
• No hábitos nocivos.
Perfil de paciente:

3. ANTECEDENTES MÉDICOS:
1. Lupus eritematoso sistémico.
Desde hace 22 años. Nefritis
lúpica desde el 2019.
2. Hernioplastia umbilical hace 8
años.
3. Litiasis renal bilateral desde
hace 4 años.
4. CST hace 1 año.
5. HTA esencial desde hace 1 año.
Antecedentes ginecológicos:
Paridad: G3P1112
Menarquia: No recuerda
Rc: irregular
Medicación habitual:
Prednisona 5-30
Hidroxicloroquina 400
aziatropina
Acido micofenolato
RECIBIO 3 PULSOS DE CFM
(HASTA FEBRERO 2020)

4. 1. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DESDE HACE 22
AÑOS CON NEFRITIS LUPICA DESDE EL 2019.
2. LITIASIS RENAL BILATERAL DESDE 2018.
3. HTA ESENCIAL DESDE 2021.
4. DOLOR ABDOMINAL.
HDX: LITO EN URETER VS TORCION OVARICA VS
ECTOPICO ROTO VS EPI VS ITU

6. HEMOGRAMA 03/10 OTROS 03/10
L: 10980 GGT: 6
A/SEG: 1/83 K+: 4.5
LINF: 9% ALB: 3.61 GLOB: 2.28
HB: 12.7 TGO: 14 TGP: 8
VCM/HCM: 97.8/33.6 CREA: 1.03 UREA: 59
PLAQ: 205 000 FA: 193
GLUC: 123
CA+: 9.3
BT: 0.30 BD: 0.11 BI:
GRUPO SANGUINEO: O +
TP/INR: 11.61/0.97

7. PROBLEMAS DE SALUD:
1. Lupus eritematoso sistémico (desde 2000 )con nefritis lúpica (desde
2019).
2. Litiasis renal bilateral (desde 2018).
3. HTA esencial (desde 2021).
4. Dolor abdominal.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
P4: LITO EN URETER VS
TORCION OVARICA VS
ECTOPICO ROTO VS EPI
PLAN: ECO ABDOMINAL +
PELVICA

8. HEMOGRAMA OTROS 04/10
L: GGT:
A/SEG: K+:
LINF: ALB: GLOB:
HB: TGO: TGP:
VCM/HCM: CREA: 1.19 UREA: 58
PLAQ: FA:
GLUC: 84
CA+:
BT: BD: BI:
GRUPO SANGUINEO: O +
TP/INR: 14.64/1.22

11. PROBLEMAS DE SALUD:
1. Lupus eritematoso sistémico (desde 2000 )con nefritis lúpica (desde
2019).
2. Litiasis renal bilateral (desde 2018) con lito en unión ureterovesical
izquierda.
3. HTA esencial (desde 2021).
4. MASA PERIRENAL
5. HIPOCOMPLEMENTEMIA.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
P4: HEMATOMA VS TUMOR
RENAL DE CELULAS CLARAS
PLAN: RMN C/C

12. II. ANAMNESIS:
TE: 5 DIAS FI: BRUSCO C: PROGRESIVO
• 02/10: Paciente ingresa a la emergencia por dolor abdominal
localizado en fosa iliaca izquierda tipo punzada continuo escala de
EVA 10/10 irradiado hacia zona lumbar. Cede parcialmente a uso de
analgesia indicada en EMG , solicitan un EOC , evidenciando proteínas
+, escasos leucocitos 30-40 x campo con BGN , es manejado como
cuadro de infección de vías urinarias con cobertura ATB con
ceftriaxona 2 GR ev cada 24 horas y es referida a policlínico de moche
el día 02/10 para continuar tratamiento.
SE HOSPITALIZA EL DIA 07/10/22

13. • 04/10: reingresa a la EMG por persistencia de dolor abdominal en
flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda irradiado hacia zona lumbar
EVA 10/10, se evidencia por ecografía litiasis renal bilateral + tumor
renal izquierdo + lito distal en uréter izquierdo sin hidronefrosis , es
evaluado por urología quienes sugieren Urothem.
II. ANAMNESIS:

14. III. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO A
HOSPITALIZACIÓN:
I. SIGNOS VITALES:
FC: 80 lat/min. FR: 18 resp/min T°: 36.5° C PA: 140/80 mmhg. STO2: 98%
II. APRECIACION GENERAL:
DD A TOLERANCIA, AREG,AREN,AREH,LOTEP,AFEBRIL,
VENTILACION ESPONTANEA FACIE CUSHINOIDE.
II. SIGNOS RELEVANTES: ABDOMEN : PLANO NO SE
PALPAN MASAS, RHA+,TIMPANISMO CONSERVADO, LEVE DOLOR
A LA PALPACION PROFUNDA EN FOSA ILIACA IZQUIERDA,
BLUMBERG-,ROVSING -.
1. PPL IZQUIERDO ++
2. PUNTO URETERAL MEDIO IZQUIERDO +
3. HIPOACUSIA DE TRANSMISION BILATERAL: RINNE + BILATERAL

16. HEMOGRAMA 13/10 OTROS 13/10
L: 4550 GGT:
A/SEG: 0/73 K+:
LINF: 17% ALB: GLOB:
HB: 7.5 TGO: TGP:
VCM/HCM: CREA: 0.86 UREA: 28
PLAQ: 366000 FA:
GLUC: 86
CA+:
BT: BD: BI:
GRUPO SANGUINEO: O+
TP/INR: 12.4 /1.03

19. LAB 22/10:
CREA:0.91
UREA:34

21. PROBLEMAS DE SALUD:
1. Lupus eritematoso sistémico ACTIVO con nefritis lúpica ACTIVA.
2. Litiasis renal bilateral (desde 2018) con lito en unión ureterovesical
izquierda.
3. HTA esencial (desde 2021).
4. HEMATOMA PERIRENAL SUBCAPSULAR ESPONTÁNEO.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
P4: SINDROME DE WUNDERLICH
Vs TUMOR DE PAIGE

26. SINDROME DE WUNDERLICH

27. El síndrome de Wünderlich se presenta con una triada
característica:
1) Dolor intenso en el cuadrante superior del abdomen con
irradiación hacia la región costo-lumbar.
2) Aumento de volumen de esta región.
3) Las manifestaciones de hipovolemia con anemia.
TRIADA DE LENK: acute flank or abdominal pain, a palpable
flank mass and hipovolemia. SOLO PRESENTE 20% CASOS.

29. El manejo del síndrome de Wunderlich depende del
estado general del paciente.
Las hemorragias pequeñas se pueden tratar de manera
conservadora con reanimación con líquidos, mientras
que los procedimientos intervencionistas deben
realizarse para hemorragias grandes.
Se sometió a una embolización endovascular para
detener el sangrado y posteriormente se sometió a una
nefrectomía .
Se procedió a la nefrectomía considerando el gran
hematoma y el tamaño del tumor .

30. puede presentarse con dolor abdominal o en el flanco,
hematuria o shock hipotensivo similar a las lesiones renales
por trauma
Se realizó nefrectomía izquierda por inestabilidad
hemodinámica.

31. La TC también reveló derrame pleural pericárdico y
bilateral, colgajo de líquido perihepático y
periesplénico.
Se le realizó nefrectomía derecha con abordaje
transperitoneal que permitió un mejor control del
sangrado, una rápida y fácil extracción del riñón
consintiendo al mismo tiempo excluir lesiones en
otros órganos.
Factores de riesgo para la ruptura y, en
consecuencia, para el sangrado incluyen el
tamaño del tumor(diámetro ≥ 4cm ), el grado del
componente angiogénico, el patrón de
crecimiento del tumor (≥50% de crecimiento
exofítico).
EAML está bien descrita en la literatura, hasta donde sabemos, este
es el primer caso de ruptura espontánea informado y queríamos
brindar nuestra experiencia

32. El tamaño del tumor mayor de 4 cm se considera un predictor de
ruptura; sin embargo, si se considera un tamaño del aneurisma
mayor de 5 mm, la especificidad aumenta
síntomas como dolor en el costado, hematuria y masa
palpable, incluyendo síntomas menos frecuentes como
náuseas, vómitos, fiebre, anemia y alteración de la
presión arterial.
La embolización se recomienda en LMA con alto riesgo
de sangrado, ya que puede ayudar a preservar la
función renal y evitar la cirugía y la anestesia.
La nefrectomía parcial o total solo puede justificarse si
se sospecha malignidad o en pacientes con sangrado
para controlar la hemorragia, si la embolización no está
disponible o no tiene éxito.

33. Hemodinámicamente estable se decide
un manejo conservador del hematoma y control
del
dolor en la planta de hospitalización de urología.
Es dado de alta tras varios días de
observación y se cita en varias semanas en
nuestra
consulta con TC de control para valorar la
evolución
del hematoma.

34. Fue más frecuente en mujeres (70%) y la
causa más frecuente encontrada fue la
pielonefritis (35%), los tumores renales
malignos comprendieron 18%, mientras que
en 29% de los pacientes no se identificó la
causa probable del hematoma.
La mayoría de los pacientes requirió de
tratamiento quirúrgico (82%), debido a
inestabilidad hemodinámica o por la sospecha
de absceso renal según los hallazgos
radiológicos.
De los 17 pacientes, 14 fueron
intervenidos quirúrgicamente
(nefrectomía simple); 12
de ellos debido a descenso en
los niveles de hemoglobina e
inestabilidad hemodinámica,
y 2 por sospecha de absceso
renal.
Histopatológico se reportó pielonefritis en 6
pacientes (35%), tumor maligno
en 3 pacientes, 18% del total (carcinoma de
células transicionales, carcinoma de células claras
y linfoma no Hodgkin), hidronefrosis en un
paciente (6%) y enfermedad de Wegener en otro
(6%). Cinco pacientes fueron catalogados como
idiopáticos (29%), dos de ellos porque no se
encontraron alteraciones histopatológicas que
explicaran la formación del hematoma, y tres que
fueron manejados de manera conservadora.

35. Se demostró que el drenaje percutáneo de un
hematoma renal realizado por personal capacitado,
en especial por un médico radiólogo intervencionista,
resulta un método seguro y eficiente, con un índice
bajo de complicaciones y un éxito superior a 90% al
utilizarse como tratamiento alternativo antes de una
cirugía abierta.
Los criterios de drenaje percutáneo de colecciones
retroperitoneales deben ser manejadas similares a
colecciones abdominales.

37. Proponen la nefrectomía radical, previa
comprobación de la integridad
anatomofuncional del riñón contralateral, una
vez descartada la causa traumática, vasculitis
o coagulopatía.
El tratamiento debe ser en principio conservador,
pero en ocasiones inestabilidad hemodinámica, se
requiere cirugía urgente con excelente resultado,

38. CONCLUSIONES:
• El síndrome de Wünderlich no frecuente de diversa etiología, probablemente subdiagnosticado, que pone en riesgo la
función renal y la vida del paciente, por lo que se requiere tener conocimiento amplio de su existencia para diagnosticarlo y
tratarlo oportunamente.
• Todo médico, sobre todo el que labora en los servicios de emergencias, debe conocer la tríada de Wünderlich: dolor
abdominal intenso de aparición súbita, aumento de volumen abdominal y datos de choque hipovolémico.
• La historia clínica correctamente realizada nos puede permitir orientar el diagnóstico a un síndrome de Wünderlich, hacer
diagnóstico diferencial con otros padecimientos que se presentan con dolor abdominal e hipovolemia.
• El estudio de imagen de elección es la tomografía axial computarizada de abdomen simple y contrastada, si hay fácil acceso
a la resonancia magnética, esta será la indicada.
• El estudio anatomopatológico es imprescindible para conocer la etiología de la hemorragia renal.
• El manejo definitivo depende la inestabilidad hemodinámica: embolización
+ drenaje percutáneo o a cielo abierto y valorar nefrectomía parcial/total
según disponibilidad de manejo conservador.