El paciente presenta una lesión purulenta en el hombro izquierdo. Se sospecha una celulitis o lesión neoplásica. Los análisis muestran elevación de PCR y leucocitos. El cultivo de la lesión aísla Actinomyces neuii, sensible a penicilina. El paciente es tratado con penicilina intravenosa e incrementa la cobertura antibiótica, resolviéndose la lesión.

1. Sesión clínica Microbiología-Infecciosas
Viernes 14 de junio

2. Caso clínico

3. Presentación
• Varón 53 años
• Fumador 20-30 cigarrillos/día
• Alcoholismo leve
• Trabaja de vigilante nocturno en un hotel en una zona boscosa (pinos)
• No alergias medicamentosas conocidas

4. Antecedentes médicos
• DM tipo I de 18 años de evolución; mal control metabólico; Hb
glicosilada anterior 10,6 %. Lipodistrofia abdominal.
• Sin complicaciones agudas de la DM ni ingresos previos.
• No ITU ni infecciones de piel o partes blandas previas.
• HTA
• Discopatía L4-L5 y L5-S1
• Dislipemia - hipercolesterolemia
• Eccema generalizado tras quemadura de ambas piernas (Dic. 2018)
• Amigdalectomía

5. Tratamiento en domicilio
Tratamiento Dosis
AMOXICILINA/ CLAVULÁNICO 1 g / 8 horas
ATORVASTATINA 20MG COMP. 20 mg / día
ENALAPRIL 10MG COMP. 10 mg / día
INSULINA DEGLUDEC (PROLONG) 100UI/ML 3ML
PLUMA SC.
30 UI / día
INSULINA LISPRO RAPIDA 100UI/ML 3ML PLUMA
(KWIKPEN).
14 UI / día
NAPROXENO 550MG COMP. SP
OMEPRAZOL 20MG CAPS. 20 mg / día
PARACETAMOL 1G COMP. SP

6. Anamnesis y Exploración
• Atendido en Atención Primaria por eccema derivado de quemadura en MMII.
• 23/04 Consulta en Urgencias por no mejoría de eccema en miembros inferiores.
• Estuvo tratado con prednisona y lleva amoxicilina-clavulánico.
• Cloxacilina 500 mg / 6 horas.
• Se recoge frotis cutáneo
• 26/04 Consulta Externa Dermatología.
• Se decide ingresar para hacer diagnóstico diferencial entre celulitis y lesión neoplásica.
• Se realiza biopsia.
• 26/04 Ingreso en Medicina Interna.
• Se aumenta cobertura a Piperacilina + tazobactam 4 g / 0,5 g
• Exploración: Lesión purulenta multilobulada (en espumadera) de unos 10 cm de diámetro sobre
supraespinoso izquierdo, productiva de pus y sebo. No adenopatías ni crepitación. Sensación
distérmica.
Signos vitales
Temperatura axilar: 37,3 ºC
FC lat/min: 87 lat/min
TA Sistólica: 130 mmHg
TA Diastólica: 73 mmHg
SatO2: 97 %

8. Diagnóstico diferencial
¿Qué tiene el paciente?

9. Diagnóstico diferencial
¿Qué tiene el paciente?
¿Qué pruebas complementarias solicitarías en
Urgencias?

10. Diagnóstico diferencial
¿Qué tiene el paciente?
¿Qué pruebas complementarias solicitarías en
Urgencias?
¿Qué tratamiento indicarías?

11. Pruebas realizadas en Urgencias
• Analítica: Leucocitos 16.700, eosinofilos 1270, Hb glicosada 9,5 %,
glucosa 201 mg / dL, PCR 10,7 mg / dL.
• Radiografía de tórax 26/04: afectación de partes blandas a nivel del
trapecio izquierdo, sin gas y con normalidad del parénquima
pulmonar y el mediastino.
• Hemocultivos 26/04: Negativos.

12. ¿Qué micoorganismo es el
responsable de la clínica del
paciente?

13. Pruebas complementarias: Resolución del caso
• Cultivo frotis cutáneo: Actinomyces neuii; sensible a penicilina,
amoxicilina-clavulánico, eritromicina, clindamicina y vancomicina.
Resistente a metronidazol.
• Biopsia (26/04)
• Cultivo: BAAR negativa, cultivo hongos negativo, cultivo general sin muestra.
• AP: Celulitis sobre lesión cicatricial dérmica. Sin microorganismos.
• Cultivo frotis cutáneo (29/4): Negativo

14. Bacilos Gram positivos filamentosos, normalmente rodeados de
células inflamatorias, principalmente polimorfonucleares.

15. Actinomyces sp.

16. Actinomyces sp.
• Bacilos Gram positivos, no
esporulados, rectos o
discretamente curvados,
pleomórficos, habitualmente
ramificados.
• Anaerobios facultativos o
microaerófilos.
• Crecen 35 – 37 ºC Crecimiento
lento.

17. - A día de hoy, 25 especies de
Actinomyces de material humano han
sido descritas.
- De ellas, 13 han sido descubiertas este
siglo.
- Virulencia poco conocida.

18. Taxonomía
- Dominio: Bacteria
- Phylum: Actinobacteria
- Orden: Actinomycetales
- Sub-orden: Actinomicineae
- Familia: Actinomycetaceae
- Género: Actinomyces

20. - La boca es el lugar más
frecuente para encontrar al
Actinomyces.
- A los 2 años la frecuencia de
colonización es cercana al
100%.
- Otros lugares incluyen: tracto
genitourinario femenino,
bronquios, esófago distal,
faringe y piel.
- Poco significado si se
identifican organismos
aislados sin clínica.

21. Actinomyces sp: manifestaciones clínicas
- Es más frecuente en adultos, y dentro
de estos, en hombres con un ratio de
3:1.
- Menos frecuente en menores de 10
años y en mayores de 60 años.
- Puede aparecer en individuos
inmunodeprimidos o en
inmunocompetentes.
- Enfermedad orocervicofacial, torácica
o abdominal granulomatosa
progresiva.
- También a nivel del SNC, pericarditis,
enfermedad diseminada, cutánea o
musculo-esquelética.
- Síntomas típicos: absesos con tractos
sinuosos y descarga de pus en “granos
de azufre”.

22. Actinomyces sp: diagnóstico
• Una tinción de Gram suele ser más sensible que el cultivo.
• Pueden ser útiles técnicas de imagen como el TAC o la RMN.
• Se esta empezando a explorar la amplificación genética 16S rRNA con
la cual se espera un aumento de la sensibilidad en el diagnóstico.
• Cirugía
• El paso más importante para obtener un buen rendimiento
diagnóstico es evitar el tratamiento antibiótico antes de recoger la
muestra para el estudio.

23. Tratamiento
• Sensibilidad alta a beta lactámicos y a vancomicina.
• Resistentes intrínsecamente a metronidazol y altas tasas de
resistencia a clindamicina (18 %).
• Habitualmente se opta por tratamientos prolongados (6-12 meses) a
dosis elevadas.
• En ocasiones puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico en
caso de necrosis o el drenaje del absceso.

24. En concreto… Actinomyces neuii
- Tiene dos subespecies, el A. neuii subsp. neuii y la
A. neuii subsp. anitratus.
- A diferencia del resto de especies del género, A.
neuii no es ramificado y puede aparecer como
bacilos cortos o cocos.
- Aproximadamente 100 casos descritos en la
literatura (muy poco frecuente).
- Descrito por primera vez en 1985 como unos
bacilos Gram positivos coriniformes aislados en
pacientes con endoftalmitis, posteriormente
llamados “Grupo A-4 Coryniforme”.

25. En concreto… Actinomyces neuii
• El origen típico es endógeno.
• Sus cuadros típicos son los abscesos y la infección de las placas de
ateromas.
• Es la especie de Actinomyces más frecuentemente aislada en las
infecciones de tejidos peri-protésicos (mamarias, derivaciones ventrículo
peritoneales, cadera, pene…).
• Crecimiento en medios aerobios y anaerobios de Agar Sangre en 48 horas.
• Buen pronóstico con cirugía y antibióticos.
• Caso destacado: Corioamnionitis materna que se transmite al hijo en
forma de sepsis neonatal. Único caso de transmisión entre pacientes.

26. Resolución del caso
• Tratamiento con penicilina G sódica endovenosa 5 M UI/ 4 horas
durante el ingreso.
• Amoxicilina 500 mg cada 8 horas hasta el 1 de noviembre de 2019.
• Al alta la lesión había disminuido de tamaño aunque aun se mantenía
ligeramente supurativa. Había desaparecido la tumoración y el
eritema circundante. No fiebre ni dolor.
• En la última revisión en consultas externas, el paciente refiere buen
estado general, está afebril, y el cultivo de la biopsia de la lesión para
micobacterias sigue pendiente.

28. Gracias por su atención