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ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
Indicaciones (ACR)








Evaluación de trombosis venosa en pacientes con
síntomas en enfermedad tromboembolica o
trombosis venosa, y en pacientes asintomáticos
con alto riesgo de TV.
Valoración de reflujo o insuficiencia venosa y
varices.
Valoración de fistulas de hemodiálisis.
Mapeo venoso antes de intervenciones
quirúrgicas (by-pass).
Valoración de las venas antes o durante la
realización de accesos venosos.
Seguimiento de pacientes con TV, para control de
tratamiento y valoración de trombo residual.
Anatomía venosa MMII
•

Tres sistemas:
• Profundo (subfascial):
• Por debajo de la fascia muscular.
• Válvulas dirigen el flujo hacia el corazón.
• Acompañan a la arterias principales.

• Superficial (epifascial):
• En el tejido subcutáneo.
• Válvulas.
• Safena mayor/interna y safena menor/externa.

• Comunicantes y perforantes:
• Perforantes-Unen el sistema superficial con el profundo.
• Comunicantes-Unen Sist. Sup./Sup. (Giacomini)
• Válvulas: flujo desde el superficial al profundo.
• Venas perforantes-atraviesan la fascia
Circulación venosa MMII
Anatomía sistema venoso profundo





Homónimas y satélites de
las arterias.
Dobles, excepto femoral
(30%) y poplítea
Características comunes:
 Poseen válvulas.
 Se anastomosan con el otro sistema.
 Circulación muy activa por los

afluentes musculares.
Anatomía sistema venoso superficial



Safena mayor-Interna
Safena menor-Externa
Sistema venoso perforante


P


S







Conecta el SVS con el SVP.
Directa o indirecta
Dirección perpendicular.
Tres segmentos: suprafascial,
interfascial y subfascial.
Tienen válvulas.
Antiguamente nombradas por
epónimos: Hunter, Cockett,
Boyd, etc.
Nueva clasificación topográfica.
Nomenclatura sistema venoso perforante
CARACTERÍSTICAS VENAS



1. DUPLICIDAD VENAS
ES MUY FRECUENTE.
CARACTERÍSTICAS VENAS


2. PRESENTAN VÁLVULAS.



PROLONGACIONES DE COLÁGENO QUE IMPIDEN
UNA INVERSIÓN DEL FLUJO.
Aspectos técnicos


Equipo:
Ecografo buena resolución,

dupplex y color.


Sondas lineales:
 6-12 Mhz.
 Convex (obesos)




Radiólog@ experimentado
Posición del paciente:
 Decúbito supino (rot ext).
 Decúbito prono (ligera flex)
 Semisentado.
 De pié (venas distales y valoración


Exploración Normal Sistema venoso.
CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO
PERIFÉRICO


TIEMPO REAL:



PARED LISA CON LUZ LIBRE
DE ECOS.



DISTENSIBLE CON LA
RESPIRACIÓN.



COMPRESIBLE. (Anillo de Hunter)

VALSALVA
SIEMPRE COMPRESIBLE
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA
VENOSO PERIFÉRICO.






DOPPLER-COLOR:
FLUJO ESPONTÁNEO Y
FÁSICO.
INFORMA SOBRE LA
DIRECCIÓN.
MANIOBRAS:

1-RESP. PROFUNDA >>

2-VALSALVA
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA
VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR:
3-COMPRESIÓN MUSCULATURA DISTAL AUMENTA EL
RETORNO VENOSO.

Compresión muscular.
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA
VENOSO PERIFÉRICO.
DOPPLER-COLOR:
4-DORSIFLEXION DEL PIE INCREMENTA EL RETORNO
VENOSO

TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
¿CÓMO EVALUAR LAS VENAS DE LA PANTORRILLA?
VALORACION DE VENAS DE LA PANTORRILLA
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.


DIAGNÓSTICO CLÍNICO POCO
CLARO:
EDEMA, CALOR LOCAL,

DOLOR…
Sólo un 20%.


NO TRATADA ES UNA
ENFERMEDAD GRAVE (TEP).



CAUSA SÍNDROME
POSTFLEBÍTICO EN UN NÚMERO
ELEVADO DE PACIENTES.



DIAGNÓSTICO: ECO-DOPPLER
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
FORMACIÓN DEL TROMBO.
Éstasis sanguíneo.
Hipercoagulabilidad.
Lesión parietal / endotelial.

Senos venosos musculares
pantorrilla.

Adyacentes a las válvulas.
FORMACIÓN DEL TROMBO.

 Trombo flotante: mayor riesgo de TEP
 7-10 días hasta organizarse y adherirse a la pared
Signos ecográficos de TVP.


Diagnóstico puede hacerse en escala de grises.
 Técnica de compresión.



Doppler color / pulsado:
Ayudan en la identificación venas
Ayudan en la confirmación permeabilidad
Aumentan el rendimiento diagnóstico
Como signo de sospecha de oclusión proximal:
○ Onda de flujo continuo de baja velocidad con

pérdida de la fasicidad.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.




TIEMPO REAL
VISUALIZACIÓN DEL TROMBO.
AUMENTO DE CALIBRE DEL VASO.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.




TIEMPO REAL
VISUALIZACIÓN DEL TROMBO.
NO AUMENTO DE CALIBRE SI ES
PARCIAL.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA
TIEMPO REAL
PÉRDIDA COMPRESIBILIDAD VENA.
(Sensibilidad 95%, Especificidad 98%)
DIFICULTADES MÁS FRECUENTES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP.


COMPRESIÓN NEGATIVA:
Mal realizada la maniobra de

compresión (transversal).
Paciente muy obeso, edema…
Escasa distensión de las venas
de la pierna (frio, hipovolemia,
etc.).
Duplicidad de un segmento
venoso
Localización muy profunda:
Disminuir frecuencia o cambiar
transductor…
TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL


TROMBO NO OCLUSIVO:
 OCUPACIÓN PARCIAL.
 COMPRESIBILIDAD PARCIAL.
 MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.
TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL


TROMBO NO OCLUSIVO:
 OCUPACIÓN PARCIAL
 COMPRESIBILIDAD PARCIAL.
 MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.
Criterios ecográficos diagnósticos de TVP.
Uno o más de los 5 siguientes:






Presencia de trombo.
Pérdida de compresibilidad.
Disminución / desaparición del Doppler color.
Disminución o desaparición de la oscilación
respiratoria del flujo.
Disminución o desaparición del aumento del
flujo (maniobra de aumentación).

Terao M et al, 2006
Rendimiento diagnóstico Eco vs Flebografía
vena

US

Flebografía

Femoral

11

12

Poplitea

6

6

Tibial ant 2

7

Tibial
post

12

18

Peroneal 15

19

Sóleo

94.4%

28

24

Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006

73.6%
US
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.







HEMATOMA.
QUISTE DE BAKER.
CELULITIS.
LINFANGITIS.
INSUFICIENCIA
VENOSA.
TROMBOFLEBITIS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.







HEMATOMA.
QUISTE DE BAKER ROTO
CELULITIS.
LINFANGITIS.
INSUFICIENCIA VENOSA.
TROMBOFLEBITIS.
Baker roto Hematoma
Long post Pierna

Transversal
Edema de partes blandas
TROMBOFLEBITIS (VARICES)
TROMBOFLEBITIS
CASO: Sd. antifosfolípido

VT
TROMBOSIS VENOSA AGUDA.
CONTROL DE TRATAMIENTO.


RESOLUCIÓN.



RECANALIZACIÓN PARCIAL CON / SIN
COLATERALES.
NO RECANALIZACIÓN CON COLATERALES.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.
CONTROL DE TRATAMIENTO.


RECANALIZACIÓN :



TROMBO SE ORGANIZA (MÁS
ECOGÉNICO) .



DISMINUCIÓN DE CALIBRE
DE LA VENA POR
RETRACCIÓN DEL TROMBO.



DESARROLLO DE CANALES
DE FLUJO TORTUOSOS POR
LA IRREGULARIDAD DE LA
LISIS DEL TROMBO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.
CONTROL DE TRATAMIENTO.


SI RECANALIZACIÓN PARCIAL:



ENGROSAMIENTO DE PARED:
Flujo Central.



DISMINUCIÓN DE CALIBRE.



COLATERALES



DOPPLER:
Maniobras (+ / -)
Insuficiencia valvular.
TROMBOSIS VENOSA: CONTROL
RECANALIZACION PARCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA.
RETROMBOSIS.


CLÍNICA



APARICIÓN DE
NUEVO TROMBO:



CRÓNICOS:
HIPERECOICOS /
TRACTOS FIBROSOS



AGUDOS:
ENSANCHAMIENTO
VENOSO.
INSUFICIENCIA VENOSA






Patología de gran prevalencia.
Afecta al 25% de las mujeres y al 10% de los
hombres.
Etiología:
Secuela de trombosis profunda.
Afectación primaria valvular.
La importancia de su estudio estriba en realizar un
estudio anatómico y hemodinámico detallado,
ante la posibilidad de realizar un tratamiento
conservador (CHIVA), frente a técnicas mas
agresivas (stripping venoso).
INSUFICIENCIA VENOSA


DEFINICION:
Incapacidad de una vena para conducir un

flujo de sangre en sentido anterógrado, con
independencia de su posición o actividad




Cursa SIEMPRE con hipertensión
venosa, con o sin reflujo.
Clínica: insuficiencia venosa crónica
Estético—varices---ulceras varicosas
Síntomas








Dolor
Ardor y comezón
Pesadez
Calambres
Extremidad inquieta
Fatiga muscular
Ulceras varicosas (presión venosa > de
90mm de Hg).
FISIOPATOLOGIA






La forma PRIMARIA, mas frecuente es
debida al aumento de la presión venosa
retrógrada por afectación primaria de las
válvulas venosas del sistema venoso
superficial, que dan lugar a formación de
varices.
La aparición de úlceras varicosas asociadas
es consecuencia de la doble afectación del
sistema superficial y el profundo.
La forma SECUNDARIA se produce como
secuela de la trombosis venosa profunda.
FISIOPATOLOGIA

FOTO: INTERNET (uso libre)
CONCEPTOS IMPORTANTES








PUNTO DE FUGA:
 Donde se origina el paso de flujo venoso desde el SVP al
SVS.
PUNTO DE ENTRADA:
 Donde se produce el flujo venoso desde el sistema
superficial al profundo (perforantes).
REFLUJO:
 Inversión del sentido de flujo normal
SHUNT:
 Cortocircuito condicionado por un punto de fuga, un
trayecto retrógrado (varices) y otro punto de reentrada al
SVP (perforantes).


REFLUJO VENOSO:
Flujo que regresa en sentido contrario al

fisiológico, presupone un flujo previo en sentido
normal.


COMPETENCIA VALVULAR:
El concepto de competencia-incompetencia

hace referencia a la función valvular, no
presuponiendo necesariamente el sentido del
flujo.
INDICACIONES DEL ESTUDIO
ECOGRAFICO CON DOPPLER







VARICES VISIBLES CON O SIN SINTOMAS PREVIA
A CIRGIA.
SIN VARICES VISIBLES PERO SINTOMATICOS.
ESPECIALMENTE EN PACIENTESCON
ANTECEDENTES PREVIOS DE CIRUGIA DE
VARICES.
CONTROL DE PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE
INVASIVOS .
¡NO SON TRIBUTARIOS DE ECOGRAFIA
DOPPLER LOS PACIENTES CON ARAÑAS
VASCULARES Y VENULECTASIAS!
POSICION DEL PACIENTE




PACIENTE COLABORADOR PUEDE
SER EXAMINADO EN DECUBITO.
BIPEDESTACION SOBRE BANQUETA
O ESCALERA.
SEMISENTADO EN ANTITREN (45%)
TECNICA DE ESTUDIO






Exploración completa en modo B
de todo el eje safeno interno,
desde la ingle hasta el tobillo.
También la vena femoral.
Cortes transversos y
longitudinales.
Paciente en bipedestación con el
apoyo sobre la pierna
contralateral y la pierna
explorada en ligera rotación
externa y apoyo del antepié.
TECNICA DE ESTUDIO






MEDIREMOS EL DIAMETRO PROXIMAL DE LA SAFENA
(<4 MM), DESCENCIENDO POR EL COMPARTIMENTO
SAFENO
DETECTAREMOS DUPLICACIONES O VENAS
ACCESORIAS (SAFENA ANT).
AFECTACION DE LA PRIMERA VALVULA.
DETECCION Y SEGUIMIENTO DE PAQUETES
VARICOSOS.

< 4 mm.
TECNICA DE ESTUDIO




CON DOPPLER Y MANIOBRAS DE VALSALVA,
PARANA Y COMPRESIONES PROXIMALES O
DISTALES DETECTAREMOS LA PRESENCIA
DE REFLUJO EN LOS DIFERENTES
SEGMENTOS.
REFLUJO POSITIVO SI ES > DE 0,5
SEGUNDOS

MANIOBRA DE VALSALVA
MANIOBRAS

PARANA
FOTO: Dra. Paola Paolinelli (Clinica Los Condes. Chile)

COMPRESION
TECNICA DE STUDIO:
SAFENA EXTERNA Y VENA POPLITEA
 PACIENTE EN BIPEDESTACION
 DE ESPALDAS AL OPERADOR
 PIERNA EN DESCARGA
 RASTREAREMOS EL CAYADO Y

LA SAFENA EXTERNA (<3 MM).
 OBSREVAREMOS CON DOPPLER
COLOR Y PULSADO LA
POSIBLIDAD DE INVERSION DE
FLUJO HACIA LA VENA DE
GIACOMINI, Y EN LA VENA
POPLITEA.
TECNICA DE ESTUDIO


VENAS PERFORANTES:
>3,5 MM SON PATOLÓGOCAS.
TRAS LA SOLUCION DEL PROBLEMA QUE

PROVOCA LA HIPERTENSION, SUELEN
RECUPERARSE.
PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL


INSUFICIENCIA SAFENA INTERNA:
A- Cayado insuficiente.
○ 1-Hasta el pie (raro)
○ 2-Hasta la rodilla (+F), continua hacia la
pierna a través de la tributaria inferior.
B- Con cayado suficiente, el reflujo es

alimentado por:
○ 3-Colaterales del cayado.
○ 4-Perforantes del muslo.
○ 5-Vena de Giacomini, o tributarias

provenientes del sistema safeno externo.
TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA
CAYADO COMPETENTE.
 CAYADO INCOMPETENTE.

PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL
INSUFICIENCIA SAFENA EXTERNA:



 A- Cayado insuficiente:
Limitada a la mitad superior de la pierna.
 B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por

la Vena de Giacomini, o tributarias provenientes del
sistema safeno externo.


REFLUJO NO SAFENO:
 +F en mujeres.
 Varices originarias de la región vulvo-perineal,

glúteas, intrapelviana, venas ciáticas y
perforantes.
 Las varices se localizan en la cara posterior y
lateral del muslo, hueco poplíteo y rodilla lateral.
TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA
CAYADO COMPETENTE.
 CAYADO INCOMPETENTE.

REDES VENOSAS







R1(SVP): profundo con respecto a
la fascia profunda.
R2(SVS): entre ambas fascias:
safena interna y externa, safena
anterior y vena de Giacomini.
R3: por fuera de la fascia
superficial. se originan o
desembocan en safenas o
perforantes.
R4: R3 que conectan dos
segmentos de R2 (longitudinales o
transversales)

References: J.Juan Samso, J.M. Escribano Ferrer. A. Rodriguez Mori, R.Bofill Brossa,
M. Matas Docampo (2003) Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome
varicoso Angiología 55 (5): 460-475
TIPOS DE SHUNT



Shunt tipo 1: R1 - R2 - R1.
Shunt tipo 3: R1 - R2 - R3 - R1 .
Es el más frecuente.



Shunt tipo 2:
R2 - R4 - R2 (cerrado)
R2 - R3 - R1 (abierto)



Shunt tipo 4: el resto, básicamente de
origen pélvico.
Shunt tipo 1: R1-R2-R1
R1

R2
Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1 .


ES EL MAS FRECUENTE
R1

R2
R3
Shunt tipo 2:



ABIERTO: R2-R3-R1
CERRADO: R2-R4-R2

R1

R2
R4
R3
Shunt tipo 4: R3-R2-R3-R1 .


De origen pelviano
R1

R2
R3
CARTOGRAFIA VENOSA
Debe comprender:
 - Calibre safenas
(Normal < 3 mm)
 - Punto de fuga
 - Tipo de shunt
 - Dirección del flujo
 -Paquetes varicosos
Estrategia CHIVA (Cirugía
Hemodinámica de la Insuficiencia
Venosa Ambulatoria):


Se basa:

 Fragmentación de la columna de presión.
 Interrrupción de los shunts veno-venosos.
 Preservación de las perforantes de reentrada.
 Supresión de las R3-R4 no drenadas.



CHIVA 1: en un sólo tiempo sin crear afectación
hemodinámica. Shunts tipo 1, 2 y 4.



CHIVA 2: estrategia en dos tiempos. Shunts tipo 3.
 En un primer tiempo se actúa sobre el punto de fuga R2 - R3 (la safena

desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2= shunt tipo 1)
 En un segundo tiempo se cierra el punto de fuga R1 - R2
 Requiere controles Doppler periódicos
CHIVA 1

References: J.Juán, JM Escribano, E. Criado, J Fontcuberta (2005) Haemodynamic surgery for varicose veins; surgical strategy. Plebology 20 (1): 1-12
EN RESUMEN





Ecografía Doppler es la técnica indicada
ante la sospecha de TVP.
Permite el diagnóstico con un
rendimiento > 95% en el segmento
femoro-poplíteo.
Permite el control post-tratamiento.
EN RESUMEN





La ecografía es el método de elección
para el estudio y control de la
insuficiencia venosa.
Información anatómica y hemodinámica.
Imprescindible en el control de los
tratamientos mínimamente invasivos de
la enfermedad varicosa (RF, endolaser,
microespuma, etc.)
eremartineze@gmail.com

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Dopple venosos tvp e insuficiencia

  • 1. ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR HOSPITAL GENERAL DE MELILLA IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
  • 2. Indicaciones (ACR)       Evaluación de trombosis venosa en pacientes con síntomas en enfermedad tromboembolica o trombosis venosa, y en pacientes asintomáticos con alto riesgo de TV. Valoración de reflujo o insuficiencia venosa y varices. Valoración de fistulas de hemodiálisis. Mapeo venoso antes de intervenciones quirúrgicas (by-pass). Valoración de las venas antes o durante la realización de accesos venosos. Seguimiento de pacientes con TV, para control de tratamiento y valoración de trombo residual.
  • 3. Anatomía venosa MMII • Tres sistemas: • Profundo (subfascial): • Por debajo de la fascia muscular. • Válvulas dirigen el flujo hacia el corazón. • Acompañan a la arterias principales. • Superficial (epifascial): • En el tejido subcutáneo. • Válvulas. • Safena mayor/interna y safena menor/externa. • Comunicantes y perforantes: • Perforantes-Unen el sistema superficial con el profundo. • Comunicantes-Unen Sist. Sup./Sup. (Giacomini) • Válvulas: flujo desde el superficial al profundo. • Venas perforantes-atraviesan la fascia
  • 5. Anatomía sistema venoso profundo    Homónimas y satélites de las arterias. Dobles, excepto femoral (30%) y poplítea Características comunes:  Poseen válvulas.  Se anastomosan con el otro sistema.  Circulación muy activa por los afluentes musculares.
  • 6. Anatomía sistema venoso superficial   Safena mayor-Interna Safena menor-Externa
  • 7. Sistema venoso perforante  P  S     Conecta el SVS con el SVP. Directa o indirecta Dirección perpendicular. Tres segmentos: suprafascial, interfascial y subfascial. Tienen válvulas. Antiguamente nombradas por epónimos: Hunter, Cockett, Boyd, etc. Nueva clasificación topográfica.
  • 10. CARACTERÍSTICAS VENAS  2. PRESENTAN VÁLVULAS.  PROLONGACIONES DE COLÁGENO QUE IMPIDEN UNA INVERSIÓN DEL FLUJO.
  • 11. Aspectos técnicos  Equipo: Ecografo buena resolución, dupplex y color.  Sondas lineales:  6-12 Mhz.  Convex (obesos)   Radiólog@ experimentado Posición del paciente:  Decúbito supino (rot ext).  Decúbito prono (ligera flex)  Semisentado.  De pié (venas distales y valoración
  • 13. CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO  TIEMPO REAL:  PARED LISA CON LUZ LIBRE DE ECOS.  DISTENSIBLE CON LA RESPIRACIÓN.  COMPRESIBLE. (Anillo de Hunter) VALSALVA
  • 15. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO.     DOPPLER-COLOR: FLUJO ESPONTÁNEO Y FÁSICO. INFORMA SOBRE LA DIRECCIÓN. MANIOBRAS: 1-RESP. PROFUNDA >> 2-VALSALVA
  • 16. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO. DOPPLER-COLOR: 3-COMPRESIÓN MUSCULATURA DISTAL AUMENTA EL RETORNO VENOSO. 
  • 18. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO. DOPPLER-COLOR: 4-DORSIFLEXION DEL PIE INCREMENTA EL RETORNO VENOSO 
  • 19. TROMBOSIS VENOSA AGUDA. ¿CÓMO EVALUAR LAS VENAS DE LA PANTORRILLA?
  • 20. VALORACION DE VENAS DE LA PANTORRILLA
  • 21. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.  DIAGNÓSTICO CLÍNICO POCO CLARO: EDEMA, CALOR LOCAL, DOLOR… Sólo un 20%.  NO TRATADA ES UNA ENFERMEDAD GRAVE (TEP).  CAUSA SÍNDROME POSTFLEBÍTICO EN UN NÚMERO ELEVADO DE PACIENTES.  DIAGNÓSTICO: ECO-DOPPLER
  • 23. FORMACIÓN DEL TROMBO. Éstasis sanguíneo. Hipercoagulabilidad. Lesión parietal / endotelial. Senos venosos musculares pantorrilla. Adyacentes a las válvulas.
  • 24. FORMACIÓN DEL TROMBO.  Trombo flotante: mayor riesgo de TEP  7-10 días hasta organizarse y adherirse a la pared
  • 25. Signos ecográficos de TVP.  Diagnóstico puede hacerse en escala de grises.  Técnica de compresión.  Doppler color / pulsado: Ayudan en la identificación venas Ayudan en la confirmación permeabilidad Aumentan el rendimiento diagnóstico Como signo de sospecha de oclusión proximal: ○ Onda de flujo continuo de baja velocidad con pérdida de la fasicidad.
  • 26. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.    TIEMPO REAL VISUALIZACIÓN DEL TROMBO. AUMENTO DE CALIBRE DEL VASO.
  • 27. TROMBOSIS VENOSA AGUDA.    TIEMPO REAL VISUALIZACIÓN DEL TROMBO. NO AUMENTO DE CALIBRE SI ES PARCIAL.
  • 28. TROMBOSIS VENOSA AGUDA TIEMPO REAL PÉRDIDA COMPRESIBILIDAD VENA. (Sensibilidad 95%, Especificidad 98%)
  • 29. DIFICULTADES MÁS FRECUENTES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP.  COMPRESIÓN NEGATIVA: Mal realizada la maniobra de compresión (transversal). Paciente muy obeso, edema… Escasa distensión de las venas de la pierna (frio, hipovolemia, etc.). Duplicidad de un segmento venoso Localización muy profunda: Disminuir frecuencia o cambiar transductor…
  • 30. TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL  TROMBO NO OCLUSIVO:  OCUPACIÓN PARCIAL.  COMPRESIBILIDAD PARCIAL.  MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.
  • 31. TROMBOSIS VENOSA AGUDA PARCIAL  TROMBO NO OCLUSIVO:  OCUPACIÓN PARCIAL  COMPRESIBILIDAD PARCIAL.  MANIOBRA COMP. MUSCULAR NEGATIVA.
  • 32. Criterios ecográficos diagnósticos de TVP. Uno o más de los 5 siguientes:      Presencia de trombo. Pérdida de compresibilidad. Disminución / desaparición del Doppler color. Disminución o desaparición de la oscilación respiratoria del flujo. Disminución o desaparición del aumento del flujo (maniobra de aumentación). Terao M et al, 2006
  • 33. Rendimiento diagnóstico Eco vs Flebografía vena US Flebografía Femoral 11 12 Poplitea 6 6 Tibial ant 2 7 Tibial post 12 18 Peroneal 15 19 Sóleo 94.4% 28 24 Terao M, et al. J. Orthop Sci, 2006 73.6% US
  • 34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.       HEMATOMA. QUISTE DE BAKER. CELULITIS. LINFANGITIS. INSUFICIENCIA VENOSA. TROMBOFLEBITIS.
  • 35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.       HEMATOMA. QUISTE DE BAKER ROTO CELULITIS. LINFANGITIS. INSUFICIENCIA VENOSA. TROMBOFLEBITIS.
  • 36. Baker roto Hematoma Long post Pierna Transversal
  • 37. Edema de partes blandas
  • 41. TROMBOSIS VENOSA AGUDA. CONTROL DE TRATAMIENTO.  RESOLUCIÓN.  RECANALIZACIÓN PARCIAL CON / SIN COLATERALES. NO RECANALIZACIÓN CON COLATERALES. 
  • 42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA. CONTROL DE TRATAMIENTO.  RECANALIZACIÓN :  TROMBO SE ORGANIZA (MÁS ECOGÉNICO) .  DISMINUCIÓN DE CALIBRE DE LA VENA POR RETRACCIÓN DEL TROMBO.  DESARROLLO DE CANALES DE FLUJO TORTUOSOS POR LA IRREGULARIDAD DE LA LISIS DEL TROMBO.
  • 43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA. CONTROL DE TRATAMIENTO.  SI RECANALIZACIÓN PARCIAL:  ENGROSAMIENTO DE PARED: Flujo Central.  DISMINUCIÓN DE CALIBRE.  COLATERALES  DOPPLER: Maniobras (+ / -) Insuficiencia valvular.
  • 44.
  • 46. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP AGUDA. RETROMBOSIS.  CLÍNICA  APARICIÓN DE NUEVO TROMBO:  CRÓNICOS: HIPERECOICOS / TRACTOS FIBROSOS  AGUDOS: ENSANCHAMIENTO VENOSO.
  • 47. INSUFICIENCIA VENOSA     Patología de gran prevalencia. Afecta al 25% de las mujeres y al 10% de los hombres. Etiología: Secuela de trombosis profunda. Afectación primaria valvular. La importancia de su estudio estriba en realizar un estudio anatómico y hemodinámico detallado, ante la posibilidad de realizar un tratamiento conservador (CHIVA), frente a técnicas mas agresivas (stripping venoso).
  • 48. INSUFICIENCIA VENOSA  DEFINICION: Incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido anterógrado, con independencia de su posición o actividad    Cursa SIEMPRE con hipertensión venosa, con o sin reflujo. Clínica: insuficiencia venosa crónica Estético—varices---ulceras varicosas
  • 49. Síntomas        Dolor Ardor y comezón Pesadez Calambres Extremidad inquieta Fatiga muscular Ulceras varicosas (presión venosa > de 90mm de Hg).
  • 50. FISIOPATOLOGIA    La forma PRIMARIA, mas frecuente es debida al aumento de la presión venosa retrógrada por afectación primaria de las válvulas venosas del sistema venoso superficial, que dan lugar a formación de varices. La aparición de úlceras varicosas asociadas es consecuencia de la doble afectación del sistema superficial y el profundo. La forma SECUNDARIA se produce como secuela de la trombosis venosa profunda.
  • 52. CONCEPTOS IMPORTANTES     PUNTO DE FUGA:  Donde se origina el paso de flujo venoso desde el SVP al SVS. PUNTO DE ENTRADA:  Donde se produce el flujo venoso desde el sistema superficial al profundo (perforantes). REFLUJO:  Inversión del sentido de flujo normal SHUNT:  Cortocircuito condicionado por un punto de fuga, un trayecto retrógrado (varices) y otro punto de reentrada al SVP (perforantes).
  • 53.  REFLUJO VENOSO: Flujo que regresa en sentido contrario al fisiológico, presupone un flujo previo en sentido normal.  COMPETENCIA VALVULAR: El concepto de competencia-incompetencia hace referencia a la función valvular, no presuponiendo necesariamente el sentido del flujo.
  • 54. INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOGRAFICO CON DOPPLER      VARICES VISIBLES CON O SIN SINTOMAS PREVIA A CIRGIA. SIN VARICES VISIBLES PERO SINTOMATICOS. ESPECIALMENTE EN PACIENTESCON ANTECEDENTES PREVIOS DE CIRUGIA DE VARICES. CONTROL DE PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS . ¡NO SON TRIBUTARIOS DE ECOGRAFIA DOPPLER LOS PACIENTES CON ARAÑAS VASCULARES Y VENULECTASIAS!
  • 55. POSICION DEL PACIENTE    PACIENTE COLABORADOR PUEDE SER EXAMINADO EN DECUBITO. BIPEDESTACION SOBRE BANQUETA O ESCALERA. SEMISENTADO EN ANTITREN (45%)
  • 56. TECNICA DE ESTUDIO     Exploración completa en modo B de todo el eje safeno interno, desde la ingle hasta el tobillo. También la vena femoral. Cortes transversos y longitudinales. Paciente en bipedestación con el apoyo sobre la pierna contralateral y la pierna explorada en ligera rotación externa y apoyo del antepié.
  • 57. TECNICA DE ESTUDIO     MEDIREMOS EL DIAMETRO PROXIMAL DE LA SAFENA (<4 MM), DESCENCIENDO POR EL COMPARTIMENTO SAFENO DETECTAREMOS DUPLICACIONES O VENAS ACCESORIAS (SAFENA ANT). AFECTACION DE LA PRIMERA VALVULA. DETECCION Y SEGUIMIENTO DE PAQUETES VARICOSOS. < 4 mm.
  • 58. TECNICA DE ESTUDIO   CON DOPPLER Y MANIOBRAS DE VALSALVA, PARANA Y COMPRESIONES PROXIMALES O DISTALES DETECTAREMOS LA PRESENCIA DE REFLUJO EN LOS DIFERENTES SEGMENTOS. REFLUJO POSITIVO SI ES > DE 0,5 SEGUNDOS MANIOBRA DE VALSALVA
  • 59. MANIOBRAS PARANA FOTO: Dra. Paola Paolinelli (Clinica Los Condes. Chile) COMPRESION
  • 60. TECNICA DE STUDIO: SAFENA EXTERNA Y VENA POPLITEA  PACIENTE EN BIPEDESTACION  DE ESPALDAS AL OPERADOR  PIERNA EN DESCARGA  RASTREAREMOS EL CAYADO Y LA SAFENA EXTERNA (<3 MM).  OBSREVAREMOS CON DOPPLER COLOR Y PULSADO LA POSIBLIDAD DE INVERSION DE FLUJO HACIA LA VENA DE GIACOMINI, Y EN LA VENA POPLITEA.
  • 61. TECNICA DE ESTUDIO  VENAS PERFORANTES: >3,5 MM SON PATOLÓGOCAS. TRAS LA SOLUCION DEL PROBLEMA QUE PROVOCA LA HIPERTENSION, SUELEN RECUPERARSE.
  • 62. PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL  INSUFICIENCIA SAFENA INTERNA: A- Cayado insuficiente. ○ 1-Hasta el pie (raro) ○ 2-Hasta la rodilla (+F), continua hacia la pierna a través de la tributaria inferior. B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por: ○ 3-Colaterales del cayado. ○ 4-Perforantes del muslo. ○ 5-Vena de Giacomini, o tributarias provenientes del sistema safeno externo.
  • 63. TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA CAYADO COMPETENTE.  CAYADO INCOMPETENTE. 
  • 64. PATRONES DE INSUF. VENOSA SUPERFICIAL INSUFICIENCIA SAFENA EXTERNA:   A- Cayado insuficiente: Limitada a la mitad superior de la pierna.  B- Con cayado suficiente, el reflujo es alimentado por la Vena de Giacomini, o tributarias provenientes del sistema safeno externo.  REFLUJO NO SAFENO:  +F en mujeres.  Varices originarias de la región vulvo-perineal, glúteas, intrapelviana, venas ciáticas y perforantes.  Las varices se localizan en la cara posterior y lateral del muslo, hueco poplíteo y rodilla lateral.
  • 65. TIPOS DE INSUFICIENCIA SAFENA CAYADO COMPETENTE.  CAYADO INCOMPETENTE. 
  • 66. REDES VENOSAS     R1(SVP): profundo con respecto a la fascia profunda. R2(SVS): entre ambas fascias: safena interna y externa, safena anterior y vena de Giacomini. R3: por fuera de la fascia superficial. se originan o desembocan en safenas o perforantes. R4: R3 que conectan dos segmentos de R2 (longitudinales o transversales) References: J.Juan Samso, J.M. Escribano Ferrer. A. Rodriguez Mori, R.Bofill Brossa, M. Matas Docampo (2003) Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome varicoso Angiología 55 (5): 460-475
  • 67. TIPOS DE SHUNT   Shunt tipo 1: R1 - R2 - R1. Shunt tipo 3: R1 - R2 - R3 - R1 . Es el más frecuente.  Shunt tipo 2: R2 - R4 - R2 (cerrado) R2 - R3 - R1 (abierto)  Shunt tipo 4: el resto, básicamente de origen pélvico.
  • 68. Shunt tipo 1: R1-R2-R1 R1 R2
  • 69. Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1 .  ES EL MAS FRECUENTE R1 R2 R3
  • 70. Shunt tipo 2:   ABIERTO: R2-R3-R1 CERRADO: R2-R4-R2 R1 R2 R4 R3
  • 71. Shunt tipo 4: R3-R2-R3-R1 .  De origen pelviano R1 R2 R3
  • 72. CARTOGRAFIA VENOSA Debe comprender:  - Calibre safenas (Normal < 3 mm)  - Punto de fuga  - Tipo de shunt  - Dirección del flujo  -Paquetes varicosos
  • 73. Estrategia CHIVA (Cirugía Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria):  Se basa:  Fragmentación de la columna de presión.  Interrrupción de los shunts veno-venosos.  Preservación de las perforantes de reentrada.  Supresión de las R3-R4 no drenadas.  CHIVA 1: en un sólo tiempo sin crear afectación hemodinámica. Shunts tipo 1, 2 y 4.  CHIVA 2: estrategia en dos tiempos. Shunts tipo 3.  En un primer tiempo se actúa sobre el punto de fuga R2 - R3 (la safena desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2= shunt tipo 1)  En un segundo tiempo se cierra el punto de fuga R1 - R2  Requiere controles Doppler periódicos
  • 74. CHIVA 1 References: J.Juán, JM Escribano, E. Criado, J Fontcuberta (2005) Haemodynamic surgery for varicose veins; surgical strategy. Plebology 20 (1): 1-12
  • 75. EN RESUMEN    Ecografía Doppler es la técnica indicada ante la sospecha de TVP. Permite el diagnóstico con un rendimiento > 95% en el segmento femoro-poplíteo. Permite el control post-tratamiento.
  • 76. EN RESUMEN    La ecografía es el método de elección para el estudio y control de la insuficiencia venosa. Información anatómica y hemodinámica. Imprescindible en el control de los tratamientos mínimamente invasivos de la enfermedad varicosa (RF, endolaser, microespuma, etc.)