Anatomia y semiología del aparato genitourinario

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
ANATOMIA Y SEMIOLOGIA DEL APARATO
GENITOURINARIO
CIRUGIA I
HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN
MIGUEL

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INDICE
Contenido
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL RETROPERITONEO, LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES,
LOS RIÑONES Y LOS URÉTERES.................................................................................... 4
1. RETROPERITONEO Y LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES......................................... 4
2.RIÑONES Y URETERES ............................................................................................... 5
Macro y Microanatomía............................................................................................. 5
Fascia de Gerota ....................................................................................................... 8
ANATOMIA DE LA PELVIS........................................................................................... 16
3.PELVIS ÓSEA ........................................................................................................... 16
Pared abdominal anterior........................................................................................ 17
Superficie interna de la pared abdominal anterior .................................................. 19
4.VISCERAS PELVIANAS ............................................................................................. 20
5.PRÓSTATA ............................................................................................................... 24
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS .............................................................................. 27
6.ANAMNESIS............................................................................................................. 27
Generalidades......................................................................................................... 27
Motivo de consulta y enfermedad actual ................................................................. 27
7.EXAMEN FISICO ...................................................................................................... 32
Riñones ................................................................................................................... 33
Vejiga...................................................................................................................... 33
Pene ........................................................................................................................ 34
Escroto y contenidos ............................................................................................... 34
Examen rectal y prostático en el hombre ................................................................ 34
Examen pelviano en la mujer .................................................................................. 36
Examen neurológico ............................................................................................... 36
8.ANÁLISIS DE ORINA................................................................................................. 37
Recolección de la muestra y examen físico.............................................................. 37
Examen químico de la orina .................................................................................... 39
Sedimento urinario.................................................................................................. 43
9.DIAGNOSTICO POR IMÁGENES DEL APARATO URINARIO...................................... 45
Radiología convencional ......................................................................................... 46
Urografía intravenosa.............................................................................................. 46
Radiografía simple de abdomen.............................................................................. 47

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Pielografia retrograda ............................................................................................. 49
Ileografia................................................................................................................. 51
Ureterografia retrograda......................................................................................... 52
Cistografía estática.................................................................................................. 52
Cistografía miccional............................................................................................... 53
Ecografía................................................................................................................. 53
Gammagrafía........................................................................................................... 54
Gammagrafía ósea nuclear...................................................................................... 54
Tomografía computarizada...................................................................................... 54
Resonancia magnética............................................................................................. 55
10.BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ 57

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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL RETROPERITONEO, LAS
GLÁNDULAS SUPRARRENALES, LOS RIÑONES Y LOS URÉTERES
1. RETROPERITONEO Y LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
El retroperitoneo limita en dirección posterior con la pared abdominal, la cual consiste
de la fascia o aponeurosis dorsolumbar y los músculos cuadrado lumbar y sacroespinoso
contenidos dentro de ella. En dirección lateral, el retroperitoneo se encuentra contiguo
a la grasa preperitoneal y limita con los músculos transversos de la pared abdominal
lateral. El límite anterior es el peritoneo, mientras que en dirección craneal el
retroperitoneo limita con el diafragma. En dirección caudal, el retroperitoneo es
adyacente a las estructuras extraperitoneales pelvianas.
GLANDULAS SUPRARRENALES
Relaciones anatómicas Las glándulas suprarrenales del adulto miden entre 3 y 5 cm en
su dimensión transversal máxima y pesan alrededor de 5 g. Su color es amarillo
anaranjado, bastante más intenso que el tejido adiposo circundante. La posición de esta
glándula bilateral vida entre el lado derecho y el lado izquierdo, aunque ambas
glándulas se encuentran dentro de la fascia perirrenal (de Gerota) y una capa de tejido
conectivo las separa del polo superior de los riñones. La glándula derecha se localiza
más arriba en el retroperitoneo y su forma es piramidal. Se encuentra justo por encima
del polo superior del riñón derecho. Las estructuras circundantes incluyen el hígado en
dirección anterolateral, el duodeno en dirección anteromedial y la vena cava inferior en
dirección medial. La glándula izquierda tiene forma de medialuna, y se encuentra hacia
el medio del polo superior del riñón izquierdo. La cara anterior y la cara superior se
relacionan con el estómago, la cola del páncreas y los vasos esplénicos.
Composición
En sentido embriológico, la suprarrenal difiere del riñón. Por lo tanto, en los casos de
ectopia, la glándula suprarrenal no se ve afectada.

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En sentido histológico, la suprarrenal se divide en dos componentes: la médula, de
localización central, y la corteza, de localización periférica La médula en sí está
compuesta por células cromafines derivadas de la cresta neural. Estas células
cromafines se encuentran inervadas directamente por fibras simpáticas presinápticas
originadas en la cadena simpática, dirigidas a la glándula suprarrenal. La secreción de
catecolaminas neuroactivas por parte de la médula suprarrenal se encuentra, por lo
tanto, bajo control simpático. La corteza tiene su origen en el mesodermo y representa
alrededor del 90% de la masa glandular. Se compone de tres capas, desde el exterior
al interior: zona glomerular, zona fasciculada y zona reticular. Cada una de las capas
tiene una función específica: la capa glomerular produce mineralocorticoides (p. ej.,
aldosterona), la capa fasciculada produce glucocorticoides (p. ej., cortisol) y la capa
reticular sintetiza esteroides sexuales (andrógenos).
Vasos suprarrenales La irrigación arterial de la glándula suprarrenal surge de tres
orígenes. Por arriba, ramas de la arteria diafragmática inferior nutren a la suprarrenal,
mientras que las ramas mediales se originan directamente de la aorta. Por último,
algunas ramas de la arteria renal homolateral irrigan la glándula suprarrenal. El drenaje
venoso varía de acuerdo con el lado, si bien ambas glándulas suprarrenales tienen
drenaje a través de una única vena grande en posición anteromedial. En el lado
izquierdo, esta vena se une con la vena diafragmática inferior y luego entra en la cara
superior de la vena renal izquierda. En el lado derecho, la vena suprarrenal entra en la
vena cava inferior directamente en su cara posterolateral. El drenaje linfático de las
glándulas suprarrenales sigue el curso de estas venas y drena en ganglios linfáticos
paraaórticos.
2.RIÑONES Y URETERES
Macro y Microanatomía
Los riñones tienen varias funciones importantes requeridas para mantener la fisiología
humana normal. Son los principales órganos en el mantenimiento del balance de fluidos
y de electrolitos, y tienen un rol importante en el mantenimiento del equilibrio ácido-
base. Producen la renina, que juega un rol vital en el control de la tensión arterial, y la

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eritropoyetina, la cual afecta la producción de
glóbulos rojos. Influyen en el metabolismo del
calcio, en particular en la absorción de calcio, al
convertir un precursor de la vitamina D a su forma
más activa, la 1,25 dihidroxivitamina D. A nivel
macroscópico, los riñones son un par de órganos
rojoamarronados.
Típicamente, cada riñón pesa 150 g en el hombre
y 135 g en la mujer. Los riñones por lo general
miden entre 10 y 12 cm en sentido vertical, y de 5 a 7 cm en sentido transversal, y 3 cm
en sentido anteroposterior.
Debido a la compresión del hígado, el riñón derecho, tiende a ser más corto y más
ancho. En los niños, los riñones son relativamente más grandes y tienen lobulaciones
fetales más prominentes.
Estas lobulaciones están presentes en el nacimiento y, por lo general, desaparecen
hacia el primer año de vida, si bien de manera ocasional persisten hasta la adultez. Una
característica adicional de la macroanatomía renal es un bulto en el parénquima en el
contorno lateral, conocido como giba de dromedario.
Esta es una variación anatómica sin significado patológico. Es más frecuente en el riñón
izquierdo que en el riñón derecho, y se estima su causa es la presión hacia abajo
ejercida por el bazo o el hígado. Más hacia el centro del parénquima rojoamarronado,
ubicado en la periferia del riñón, se encuentra el seno renal. Aquí se fusionan las
estructuras vasculares y el sistema colector antes de abandonar el riñón en posición
medial.
Tanto en el nivel macroscópico como en el nivel microscópico se encuentran dos
componentes distintivos dentro del parénquima renal: la médula y la corteza.
La corteza renal es de color más claro que la médula y no solo cubre las pirámides
renales de forma periférica, sino que se extiende también entre las mismas. La extensión
de la corteza entre las pirámides renales tiene un nombre particular: las columnas de
Bertin. Estas columnas tienen significado quirúrgico debido a que es a través de ellas
que los vasos renales transcurren desde el seno renal hacia la corteza periférica, y
reducen su diámetro a medida que las columnas se acercan a la periferia. Es debido a
esta anatomía que el acceso percutáneo al sistema colector se realiza a través de una
pirámide renal hacia un cáliz, con lo que se evitan las columnas de Bertin y los grandes
vasos dentro de ellas.
Relaciones anatómicas y fascia
Relaciones anatómicas
La posición del riñón dentro del retro peritoneo varía en gran medida de acuerdo con
el lado, el grado de inspiración, la posición del cuerpo y la presencia de anomalías
anatómicas El. riñón derecho se encuentra de 1 a 2 cm más abajo que el izquierdo en la
mayoría de los individuos; esto es debido al desplazamiento provocado por el hígado.

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Por lo general, el riñón derecho se ubica en un espacio entre la parte superior de la
primera vértebra lumbar y el final de la tercera vértebra lumbar. El riñón izquierdo
ocupa un espacio superior, desde el cuerpo de la 12ma vértebra dorsal hasta la 3ra.
vértebra lumbar. Las estructuras que rodean a los riñones tienen importancia
quirúrgica.
En dirección posterior, el diafragma cubre el tercio superior de cada riñón, con la 12ma.
costilla en el borde inferior del
diafragma.
En el nivel medial, los dos tercios
inferiores del riñón se apoyan
sobre el músculo psoas; en
sentido lateral, se encuentran el
músculo cuadrado lumbar y la
aponeurosis del músculo
abdominal transverso. Las
relaciones musculares afectan los
riñones de muchas formas.
Primero, el polo inferior del riñón yace más anterior y lateral con respecto al polo
superior. Segundo, la cara medial de cada riñón se encuentra rotada hacia delante,
alrededor de 30°. Una comprensión de esta orientación renal es de particular interés
para los procedimientos renales percutáneos, en los cuales la orientación de los riñones
influye en la selección del sitio de acceso. Por delante, el riñón derecho se encuentra
rodeado por varias estructuras.
Por arriba, el polo
superior yace contra
el hígado y se separa
de este por el
peritoneo, excepto
en el punto posterior
del hígado sin
peritoneo. El
ligamento
hepatorrenal une más
aún el riñón derecho
al hígado, debido a
que esta extensión
del peritoneo parietal conecta el polo superior del riñón derecho al hígado posterior.
En el polo superior también se encuentra la glándula suprarrenal derecha. En la cara
medial, el duodeno descendente se relaciona de forma estrecha con la cara medial del
riñón y de las estructuras del hilio. Por último, en la cara anterior del polo inferior yace
el ángulo hepático del colon. Por arriba, el riñón izquierdo se encuentra rodeado por la
cola del páncreas, con los vasos esplénicos adyacentes al hilio y al polo superior de este

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riñón. Por encima del polo superior también se encuentra la glándula suprarrenal
izquierda, y aún más arriba y lateral, el bazo.
Fascia de Gerota
Interpuesta entre el riñón y las estructuras circundantes se encuentra la fascia de Gerota
perirrenal. Esta capa de fascia
rodea la grasa perirrenal y él
riñón, y lo encierra por tres de
sus lados: por arriba, por
dentro y por fuera. Por arriba
y por fuera, la fascia de Gerota
se encuentra cerrada; no
obstante, por dentro se
extiende a través de la línea
media para fusionarse con el
lado contralateral. Por debajo,
la fascia de Gerota no se
encuentra cerrada y se
mantiene potencialmente abierta. La fascia de Gerota sirve como una barrera anatómica
para la dispersión de procesos malignos y un modo de contención de colecciones de
fluido perirrenales. Estas colecciones de fluido perirrenales pueden discurrir hacia la
pelvis, sin violar la fascia de Gerota.
Vasculatura renal
El pedículo renal consiste, clásicamente, en una única arteria y una única vena que
entran en el riñón a través del hilio renal. La vena es anterior a la arteria. La pelvis renal
y el uréter se localizan aún más por detrás que estas estructuras vasculares.

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Arteria renal
Específicamente, la arteria renal derecha sale de la aorta y avanza con una inclinación
caudal por debajo de la vena cava inferior hacia el riñón derecho. La arteria renal
izquierda cursa casi directamente en sentido lateral al riñón izquierdo. Dado el eje de
los riñones, ambas arterias renales se dirigen hacia atrás cuando entran en el riñón.
Ambas arterias renales también tienen ramas para la glándula suprarrenal, la pelvis
renal y el uréter respectivos. En la medida que se acerca al riñón, la arteria renal se
divide en 4 o más ramas, 5 cinco el número más frecuente. Estas son las arterias renales
segmentarias. Cada arteria renal segmentaria irriga una porción diferente del riñón, sin
circulación colateral entre ellas. Por lo tanto, la oclusión o la lesión de una rama
segmentaria provocará un infarto renal segmentario.
Una vez en el seno renal, las arterias segmentarias se dividen en arterías lobulares, que
más adelante se dividirán en el parénquima renal para formar arterias interlobulares.
Estas arterias interlobulares progresan hacia la periferia dentro de las columnas
corticales de Bertin, y evitan así las pirámides renales, aunque mantienen una cercanía
con el infundíbulo calicial menor. En la base (borde periférico) de las pirámides renales,
las arterias interlobulares se ramifican en arterias arcuatas.
Las arterias interlobulillares se ramifican
desde las arterias arcuatas y se mueven de
forma radial, donde por último se dividen
para formar las arterias aferentes de los
glomérulos. Los 2 millones de glomérulos
dentro de cada riñón representan el centro
del proceso de filtración renal. Cada
glomérulo está irrigado por una arteria
aferente. A medida que la sangre fluye a
través de los capilares glomerulares, el
filtrado urinario abandona el sistema arterial
y es recolectado en la cápsula del glomérulo
(Bowman).

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Venas renales
El drenaje venoso renal se
correlaciona estrechamente con el
flujo arterial. Las venas
interlobulillares drenan los
capilares posglomerulares. Estas
venas se comunican también
libremente a través de los plexos
venosos subcapsulares de venas
estrelladas con venas en la grasa
perírrenal. Luego de las
venas interlobulillares, el
drenaje venoso progresa
por las ramas arcuatas,
interlobulares, lobulares y
segmentarías, cada una en
paralelo con su respectiva
arteria. Luego de las venas
segmentarias, el drenaje
venoso se une en 3 a 5
troncos venosos que, por
último, se combinan para
formar la vena renal. La
vena renal se localiza justo
delante de la arteria renal,
si bien esta posición
puede variar de 1 a 2 cm
hacia arriba o hacia abajo
en relación con la arteria.
La vena renal derecha
tiene de 2 a 4 cm de largo
y entra por el borde lateral
derecho o posterolateral
de la vena cava inferior.
Típicamente, la vena renal
izquierda tiene de 6 a 10
cm de largo y entra por la
cara lateral de la vena cava inferior, luego de pasar por detrás de la arteria mesentérica
superior y por delante de la aorta. Sumado a esto, la vena renal izquierda recibe a la
vena suprarrenal izquierda por arriba, la vena lumbar por detrás y la vena espermática
por debajo. Típicamente, la vena renal derecha no recibe ningún afluente.
Variaciones anatómicas frecuentes
Las variaciones anatómicas en la vascularización renal son frecuentes, y ocurren en el
25 al 40% de los riñones. La variación más frecuente es la presencia de arterias renales

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supernumerarias, con hasta 5 arterias informadas. Esto ocurre con mayor asiduidad en
el riñón izquierdo.
El ejemplo más habitual es la presencia de venas renales duplicadas, que drenan el
riñón derecho a través del hilio renal derecho. Las venas polares son muy raras. Por
último, la vena renal izquierda puede discurrir por detrás de la aorta o puede dividirse
y enviar colaterales por delante y colaterales por detrás de la aorta, lo que forma un
círculo circunaórtico
Sistema colector renal
Anatomía microscópica desde el glomérulo hasta el sistema colector
Desde el punto de vista microscópico, el sistema colector renal se origina en la corteza
renal en los glomérulos, mientras que el filtrado entra en la cápsula de Bowman. Juntos,
la JI red capilar glomerular y la cápsula de Bowman forman el corpúsculo renal
(Corpúsculo de Malpighi). La red capilar glomerular se encuentra cubierta por células
epiteliales especializadas llamadas podocitos que, junto con el epitelio capilar, forman
una barrera selectiva a través de la cual el filtrado urinario debe pasar.
El tú bulo proximal se encuentra compuesto de un epitelio cuboide grueso cubierto por
una capa densa de microvellosidades. Estas microvellosidades aumentan en gran
medida el área de superficie del túbulo proximal, lo que permite que una gran porción
del filtrado urinario sea reabsorbida en esta sección de la nefrona
Papila renal, cáliz renal, pelvis renal
Las papilas renales son la punta de una pirámide medular y constituyen la primera
estructura macroscópica del sistema colector urinario. Típicamente existen de 7 a 9
papilas por riñón, aunque este número puede variar, con un rango de entre 4 a 18
papilas. Las papilas se alinean en dos filas longitudinales situadas aproximadamente a
90° una de otra. Existe una fila anterior que, dada la orientación del riñón, mira en
dirección lateral, y una fila posterior que se extiende
hacia atrás. Cada una de estas papilas se encuentra
rodeada por un cáliz menor.
En el polo superior y en el polo inferior con frecuencia
se encuentran cálices compuestos. Estos cálices
compuestos son el resultado de la fusión de pirámides
renales y, debido a su anatomía, es muy probable que
permitan un reflujo hacia el parénquima renal.
Clínicamente ello puede producir cicatrices
aberrantes del parénquima que cubre los cálices
compuestos. Luego de rodear cada papila individual,
cada cáliz se angosta para formar un infundíbulo.
Los infundíbulos se combinan para formar 2 o 3 ramas
caliciales. Estas con frecuencia reciben el nombre de cáliz del polo superior, cáliz del
polo medio y cáliz del polo inferior, y estos cálices se combinan para formar la pelvis
renal. La pelvis renal en sí misma puede tener grandes variaciones en su tamaño, con

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un rango que va desde una pequeña pelvis intrarrenal hasta una gran pelvis, en su
mayoría extrarrenal.
En un examen minucioso, es evidente que existen variaciones significativas en la
anatomía del sistema colector renal. El número de cálices, el diámetro de los
infundíbulos.
Debido a esta variabilidad, puede ser difícil distinguir lo normal de lo patológico sobre
una base anatómica únicamente. En su lugar, la demostración de una disfunción es
necesaria para realizar el diagnóstico de una malformación anatómica en el sistema
colector renal.
Inervación renal
Entre los 8 segmentos espinales dorsales y los primeros segmentos espinales lumbares
se originan nervios preganglionares simpáticos que luego viajan hacia los ganglios
celíacos y los ganglios aorticorrenales. Desde ahí, las fibras posganglionares llegan al
riñón a través de plexos autonómicos que rodean la arteria renal. Las fibras
parasimpáticas se originan del nervio vago y viajan con las fibras simpáticas hacia los
plexos autonómicos que rodean la arteria renal. La función primaria del sistema
autónomo renal es vasomotora, con el sistema simpático que induce la vasoconstricción
y el sistema parasimpático que provoca vasodilatación.
URÉTERES
Los uréteres son estructuras tubulares bilaterales responsables del transporte de la
orina desde la pelvis renal hasta la vejiga. Por lo general, tienen entre 22 y 30 cm de
longitud, con una pared compuesta por varias capas. La capa interna es de epitelio
transicional. Luego la lámina propia. Esta es una capa de tejido conectivo que, junto con
el epitelio, forma la mucosa. Por sobre la lámina propia existe una capa de músculo liso
que es continua con el músculo que rodea los cálices renales y la pelvis, si bien en el
uréter se divide en una capa interna longitudinal y una capa externa circular.
Juntas, estas capas musculares producen la onda peristáltica que transporta activamente
la orina desde el sistema colector hasta la vejiga por el uréter. La capa más externa es

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la adventicia. Esta capa fina rodea el uréter y contiene los vasos sanguíneos y linfáticos
que viajan junto al uréter.
Relaciones anatómicas
La comprensión de las relaciones anatómicas del uréter es clave para muchos
procedimientos urológicos. El uréter comienza en la unión pieloureteral, la cual yace
por detrás de la arteria renal y de la vena renal. Continúa luego hacia abajo, a lo largo
del borde anterior de músculo psoas. Por delante, el uréter derecho se relaciona con el
colon ascendente,
el ciego, el
mesenterio
colónico y el
apéndice.
En la medida que
entra en la pelvis,
el uréter cruza por
delante de los
vasos ilíacos. Este
punto de cruce se
encuentra de
modo
habitualmente en la bifurcación de los vasos ilíacos comunes en arterias ilíacas internas
y arterias ilíacas externas, lo que determina un reparo anatómico útil para
procedimientos en la pelvis.
Dada la proximidad de los uréteres con varios segmentos intestinales, diversos
procesos inflamatorios y malignos del íleon terminal, el apéndice, el colon ascendente
o el colon descendente y el colon sigmoideo pueden comprometer el uréter.
Variaciones normales en el calibre ureteral

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El uréter normal no tiene un calibre uniforme. Se describen clásicamente tres puntos de
estrechamiento: la unión pieloureteral, el cruce con los vasos ilíacos y la unión
ureterovesical.
En la unión pieloureteral, la pelvis renal se estrecha sobre el uréter proximal. La
segunda región de estrechamiento ocurre cuando el uréter cruza los vasos ilíacos. Estos
se deben a una combinación de compresiones extrínsecas del uréter por los vasos
ilíacos y de la angulación anterior necesaria a medida que el uréter cruza los vasos
ilíacos para entrar en la pelvis. En esta localización tampoco existe un cambio intrínseco
del calibre ureteral.
El tercer sitio de estrechamiento observado en uréteres normales es la unión
ureterovesical. Mientras el uréter hace su pasaje intramural a través de la pared de la
vejiga hasta el orificio ureteral existe una verdadera restricción física de este.
Estos tres sitios de estrechamiento ureteral tienen significado clínico, ya que son sitios
en donde los cálculos urinarios pueden localizarse con frecuencia durante su pasaje.
Sumado a esto, la angulación del uréter, primero hacia delante mientras cruza los vasos
ilíacos y luego hacia atrás mientras entra en la pelvis y se localiza por detrás de la vejiga,
puede dificultar el paso de endoscopios rígidos.
Segmentación ureteral y nomenclatura
El sistema más sencillo divide al uréter en el uréter abdominal, que se extiende desde
la pelvis renal hasta el cruce con los vasos ilíacos, y el uréter pelviano, que se extiende
desde los vasos iliacos hasta la vejiga.
El uréter superior se extiende entre la pelvis renal hasta el borde superior del sacro. El
uréter medio comprende el segmento entre el borde superior del sacro y el borde
inferior del sacro. El uréter inferior (distal o pelviano) se extiende desde el borde
inferior del sacro hasta la vejiga.

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Irrigación ureteral y drenaje linfático ureteral
Es de gran importancia para el cirujano que las ramas arteriales llegan al uréter
abdominal desde una dirección medial, mientras que las ramas arteriales del uréter
pelviano se aproximan desde una dirección lateral.
Luego de alcanzar el uréter, los vasos arteriales cursan en sentido longitudinal dentro
de la adventicia periureteral en un extenso plexo anastomótico. Esta vascularización
longitudinal permite que el uréter pueda ser movilizado con seguridad de los tejidos
retroperitoneales circundantes sin comprometer el flujo vascular, siempre que la
adventicia esté íntegra.
El drenaje venoso y el drenaje linfático del uréter son paralelos al flujo arterial. Por lo
tanto, el drenaje linfático varía de acuerdo con el nivel ureteral. En la pelvis, los linfáticos
ureterales drenan hacia ganglios internos, ganglios externos y ganglios ilíacos.
Inervación ureteral
El rol exacto de la inervación ureteral
autónoma no está claro. La peristalsis
ureteral normal no requiere de un estímulo
autonómico externo, sino que es generada
y se propaga desde sitios marcapasos de
músculo liso, localizados en los cálices
menores del sistema colector renal.
. El uréter recibe inervación preganglionar
simpática desde el décimo segmento
dorsal hasta el segundo segmento lumbar.
Las fibras posganglionares llegan desde
varios ganglios del plexo aorticorrenal, el
plexo hipogástrico superior y el plexo
hipogástrico inferior. El estímulo parasimpático se recibe desde el 2do. hasta el 4to.
segmento espinal sacro.

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ANATOMIA DE LA PELVIS
3.PELVIS ÓSEA
Los huesos de la pelvis son el sacro (segmento final del esqueleto axial) y los dos huesos
ilion. Estos últimos se
componen de la fusión
de los centros de
osificación ilíaco,
isquiático y pubiano en
el acetábulo. El isquion y
el pubis también se unen
más abajo, en el centro
de la rama inferior, para
formar el foramen
obturador. El peso de la
mitad superior del
cuerpo se transmite
desde el esqueleto axial
a los huesos ilíacos y a
los miembros inferiores
a través de las
articulaciones sacroilíacas, que son muy resistentes. La pelvis se divide en una pelvis
mayor en forma de cuenco, que está constituida por las fosas ilíacas y permanece en
contacto con los contenidos intraperitoneales, y la pelvis menor, de forma circular, en
donde se encuentran los órganos urogenitales. En el estrecho superior de la pelvis, las
pelvis menor y mayor están separadas por la línea arqueada, que se extiende desde el
promontorio sacro hasta la línea pectínea del pubis. La lordosis lumbar provocada por
la postura erecta inclina el eje del estrecho superior de la pelvis de modo de que quede
paralelo al suelo y de cara hacia delante, con los ramos isquiopubianos inferiores en
posición horizontal. Cuando se aborda la pelvis a través de una incisión mediana
infraumbilical, el cirujano entra en contacto visual directo con la pelvis menor.
Las espinas ilíacas anteriores y posteriores, las crestas ilíacas, las espinas púbicas y las
tuberosidades isquiáticas
representan reparos
anatómicos palpables
que orientan al cirujano
especialista en pelvis.
El ligamento de Cooper
(pectíneo) se localiza
sobre la línea pectínea y
constituye un sitio seguro
en donde fijar las suturas
durante las hernioplastias

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y los procedimientos de suspensión uretral. Las espinas ciáticas se palpan por vía
transvaginal y se unen al diafragma pelviano y al ligamento sacroespinoso, que separa
los forámenes ciáticos mayor y menor. Junto con el ligamento sacrotuberoso, el
ligamento sacroespinoso estabiliza la articulación sacroilíaca por medio de la fijación
del promontorio sacro de modo de que no rote en dirección inferior. La articulación
sacroilíaca, que es de tipo sinovial, obtiene resistencia adicional gracias a la existencia
de los ligamentos anterior y posterior. En los traumatismos pelvianos, las fracturas por
lo general nunca comprometen la articulación, sino que ocurren adyacentes a ella. El
pubis, la porción más delgada de los huesos de la pelvis, con gran frecuencia se fractura;
sus fragmentos pueden lesionar la vejiga, la uretra y la vagina adyacentes. La resección
o la ausencia congénita de unión de las mitades del pubis (p. ej., en la extrofia vesical)
no afecta la deambulación gracias a la resistencia de la articulación sacroilíaca.
Pared abdominal anterior
Piel y fascias subcutáneas
Para reducir al mínimo las
cicatrices, las incisiones en la
pared abdominal anterior y la
región lumbar deben seguir las
líneas de Langer en la piel, que
son paralelas a las fibras de
colágeno de la dermis y se
orientan a lo largo de las líneas
de tensión. Las líneas de
Langer se corresponden con
los nervios torácicos y
lumbares segmentarios. La piel
se apoya sobre la fascia de
Camper, una capa de tejido
adiposo laxo de espesor
variable, de acuerdo con el
estado nutricional del
individuo.
Los vasos ilíacos circunflejos
superficiales, pudendos
externos y epigástricos
inferiores superficiales nacen en los vasos femorales y transcurren por la capa
mencionada. Los vasos epigástricos inferiores superficiales se encuentran cuando se
efectúan incisiones inguinales y pueden provocar un sangrado problemático durante la
colocación de los trocares laparoscópicos en la pelvis. La fascia de Scarpa constituye
otra capa ubicada en una posición profunda con respecto a la fascia de Camper, aunque
puede ser difícil de distinguir en los pacientes ancianos. En las regiones superior y
lateral se une a la fascia de Camper; en la región inferior se fusiona con la fascia
profunda del muslo, 1 cm por debajo del ligamento inguinal, a lo largo de una línea que

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une la espina ilíaca anterosuperior con la espina púbica. En la región medial se continúa
con la fascia de Colles del periné.
La fascia de Colles se inserta ·en el borde posterior del diafragma urogenital y en el
extremo inferior de las ramas isquiopubianas inferiores. Se continúa con la fascia del
dartos del pene y el escroto. Estas fascias pueden limitar tanto la diseminación de la
infección en la fascitis necrosante del escroto (gangrena de Fournier) como la extensión
de la extravasación urinaria en un paciente con lesión uretral anterior. Por ejemplo, tras
la lesión uretral anterior se puede acumular sangre y orina en el escroto y el pene en un
sector profundo con respecto a la fascia del dartos. En el periné, su diseminación queda
limitada por la fusión de la fascia de Colles y las ramas isquiopubianas en la región
lateral y por el borde posterior de la membrana perineal; el hematoma resultante adopta
una forma de mariposa. Gracias a estas fascias, el sangrado, la infección o la
extravasación de orina no se extienden en dirección inferior hacia la pierna o los glúteos
y, en cambio, pueden circular con libertad a través de la pared abdominal anterior
desde un sector profundo
respecto de la fascia de
Scarpa hacia las clavículas y
por la región lumbar hacia la
espalda.
Músculos abdominales
Los músculos abdominales
se encuentran
inmediatamente por debajo
de la fascia de Scarpa.
Estos músculos terminan en
la pared abdominal anterior
en forma de láminas
aponeuróticas rígidas
anchas, que se fusionan en la
línea media (línea alba) y
forman la vaina del recto.
La línea alba es avascular y
se considera un punto de
acceso conveniente a las
cavidades peritoneal y pelviana. En su porción superior, se forma la vaina anterior 'del
recto a partir de la aponeurosis del músculo oblicuo externo y una porción del músculo
oblicuo interno. La vaina posterior se origina a partir de la aponeurosis remanente del
músculo oblicuo interno y de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. A dos
tercios de la distancia entre el pubis y el ombligo se forma la línea arqueada, en donde
todas las capas de la aponeurosis cambian súbitamente a una posición anterior respecto
del músculo recto del abdomen, por lo cual este músculo sólo queda cubierto por la
fascia transversalis y el peritoneo en la cara posterior.

19
El conducto inguinal aloja en su trayectoria el cordón espermático en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer, también el nervio ilioinguinal en ambos sexos.
Su pared anterior y sus suelos están formados por el musculo oblicuo externo, que se
pliega en su extremo inferior para formar el ligamento inguinal. Por encima de la espina
púbica, las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo se dividen para formar los
bordes laterales o pilares del anillo inguinal superficial. Las fibras transversales o
intercrurales forman un puente entre los pilares y constituyen el límite superior del
anillo inguinal superficial. Si se seccionan las fibras intracrurales, es posible rebatir las
fibras del músculo oblicuo
externo para exponer el
cordón espermático. La
pared posterior del
conducto inguinal está
formada por la fascia
transversalis, que tapiza la
superficie interna de la
pared abdominal. Las
estructuras que forman el
cordón espermático
perforan esta fascia en un
sitio lateral a los vasos
epigástricos inferiores en el
anillo inguinal profundo.
Este anillo se encuentra a
mitad de distancia entre la
espina ilíaca anterosuperior
y la espina púbica, por
encima del ligamento
inguinal y 4 cm lateral al anillo inguinal superficial. Las fibras de los músculos oblicuo
interno y transverso del abdomen se originan en la fascia del iliopsoas y en el ligamento
inguinal por fuera del anillo inguinal profundo y del arco que constituye el techo del
conducto. Allí se fusionan para formar un tendón conjunto, transcurren por detrás del
cordón espermático y se insertan en la vaina del recto y en el pubis. El tendón conjunto
refuerza la pared posterior del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal
superficial. Cuando los músculos oblicuos internos y transversos se contraen, el techo
del conducto se cierra contra su suelo y, de este modo, se evita la herniación de los
contenidos intraabdominales en el conducto. Las hernias en el conducto pueden ocurrir
en un sitio medial · (directo) o lateral (indirecto) a los vasos epigástricos inferiores.
Superficie interna de la pared abdominal anterior
Cuando se aborda la región por vía laparoscópica, se identifican sobre la pared
abdominal anterior infraumbilical tres elevaciones del peritoneo, denominadas pliegues
umbilicales mediano, medial y lateral. El pliegue mediano cubre al ligamento umbilical
mediano (uraco), que es un remanente fibroso de la cloaca, responsable de conectar la

20
vejiga a la pared abdominal anterior. La arteria umbilical obliterada, que se encuentra
en el pliegue umbilical medial, puede considerarse un reparo anatómico importante
para el cirujano. Esta puede rastrearse hasta su origen en la arteria ilíaca interna para
localizar el uréter, que se encuentra sobre su cara medial. Durante el vaciamiento
ganglionar pelviano transperitoneal por vía laparoscópica, el paquete obturador se
aborda a través de una incisión en el peritoneo lateral a la arteria umbilical obliterada.
Asimismo, durante la realización de la prostatectornía radical transperitoneal por vía
laparoscópica o con asistencia robótica, los pliegues umbilicales mediales sirven como
reparos para guiar la disección de la vejiga, con el fin de exponer el espacio de Retzius.
El pliegue umbilical lateral contiene los vasos epigástricos inferiores en su trayectoria
ascendente para irrigar al músculo recto del abdomen.
4.VISCERAS PELVIANAS
Entre ellas se encuentran en la mujer el útero y anexos, recto y vejiga tanto en el
hombre, además de las vesículas seminales posterior a la vejiga y por debajo de ella la
próstata.
Como son estructuras vecinas en el hombre su relación es con los vértices de la próstata
y de la ampolla rectal estando muy cerca uno del otro, y las lesiones rectales durante la
prostatectomía suelen ocurrir en este sitio.

21
Los vértices de la prós tata y de la
ampolla rectal están muy cerca uno del
otro, y las lesiones rectales durante la
prostatectomía suelen ocurrir en este
sitio,
PORCIÓN PELVIANA DEL URETER
La arteria iliaca común divide el uréter
en las porciones abdominal y pelviana.
Durante una operación, el uréter
puede identificarse por sus ondas
peristálticas y se encuentra
inmediatamente delante de la
bifurcación de la arteria iliaca común.
Durante la ureteroscopia, puede
observarse la pulsación de esta arteria
en la pared ureteral posterior.
En la pieloureterografía se identifica un
estrechamiento del uréter en donde lo
cruzan los vasos iliacos; los cálculos suelen quedar atrapados en este sitio. Debido a que
el uréter y los vasos iliacos se encuentran sobre la línea arcuata, el útero gestante y los
tumores localizados dentro de la pelvis menor pueden comprimir y obstruir el uréter.
Los uréteres se aproximan hasta quedar a 5 cm de distancia tras el cruce de los vasos.
Al ingresar en la pelvis se separan bastante en su trayectoria a lo largo de las paredes
pelvianas laterales, en dirección a las espinas ciáticas. El uréter puede localizarse sobre
la superficie anterior de los vasos iliacos internos y su cara lateral se relaciona con los
ramos del tronco anterior.
En el hombre la superficie anteromedial del uréter está cubierta por peritoneo y el
uréter queda inmerso en tejido conjuntivo retroperitoneal, que tiene un espesor
variable. En su trayectoria en dirección medial, el conducto deferente lo cruza por
delante y luego el uréter se asocia con las arterias, las venas y los nervios vesicales
inferiores en los ligamentos vesicales laterales. Visto desde la cara peritoneal, el uréter
se encuentra en una posición lateral y profunda con respecto al pliegue rectogenital.
En la mujer, el uréter ocupa primero una posición posterior en relación con el ovario y
luego gira en dirección medial para ubicarse en un área profunda respecto de la base
del ligamento ancho, antes de ingresar en un túnel de tejido conjuntivo laxo ubica do
dentro del ligamento cardinal. De una forma parecida que en el hombre, el uréter puede
hallarse un poco por fuera y profundo con respecto a los pliegues rectouterinos del
peritoneo. La arteria uterina lo cruza por delante, lo que implica que el uréter pueda
lesionarse durante la histerectomía. En ocasiones, un cálculo alojado en la porción distal
del uréter puede palparse a través de la pared vaginal anterior.

22
La porción pelviana del uréter recibe una abundante irrigación sangüesa de la arteria
iliaca común y de la mayota de las ramas de la arteria iliaca interna. Las arterias vesical
inferior y uterina suelen irrigar el uréter a través de sus tramas pelvianas más grandes.
La irrigación sanguínea de la porción pelviana del uréter ingresa por su cara lateral, lo
que implica que el peritoneo pelviano solo debe incidirse medial al uréter. El aumento
patológico del tamaño de los ganglios linfáticos iliacos comunes e internos puede rodear
y obstruir el uréter.
El uréter pelviano recibe inervación adrenérgica y colinérgica abundante del plexo
pelviano. Las fibras nerviosas aferentes transcurren por el plexo pelviano y son
responsables del componente visceral del dolor referido generado por la irritación o la
obstrucción aguda del uréter.
VEGIGA
Relaciones
Cuando está completamente llena, la vejiga tiene una capacidad de alrededor de 500
mL y adopta una forma ovoide. La vejiga vacía es tetraédrica y tiene un vértice superior
en el uraco, dos superficies inferolaterales y una superficie posteroinferior o base, con
el cuello de la vejiga en el punto inferior.
El uraco ancla la vejiga a la pared abdominal anterior. En el sitio en donde se inserta el
uraco, el músculo de la pared vesical es más delgado, lo que predispone a la formación
de divertículos. El uraco está compuesto de fascículos longitudinales de músculo liso
procedentes de la pared vesical.
La superficie superior de la vejiga está cubierta por peritoneo. En su cara anterior, el
peritoneo se desliza con suavidad sobre la pared abdominal anterior. Cuando se
distiende, la vejiga se eleva fuera de la pelvis y separa el peritoneo de la pared
abdominal anterior. En consecuencia, es posible efectuar una cistostomía suprapúbica
sin arriesgarse a ingresar en la cavidad peritoneal.
La base de la vejiga se relaciona con las vesiculas seminales, las ampollas de los
conductos deferentes y la porción terminal de los uréteres. El cuello de la vejiga se
localiza a nivel del meato uretral interno, entre 3 y 4 cm por detrás del punto medio de
la sínfisis pubiana. Está firmemente fijado por las fascias pelvianas y, debido a su
continuidad con la próstata, su posición cambia con la modificación de las condiciones
de la vejiga y el recto.
En la mujer, el peritoneo sobre la superficie superior de la vejiga se rebate sobre el
útero formando el fondo de saco vesicouterino y luego continua en dirección posterior
sobre el útero como el fondo de saco rectouterino.
VEJIGA
Estructura
La superficie interna de la vejiga está tapizada por epitelio de transición, que aparece
liso cuando la vejiga está llena pero que se contrae y adquiere numerosos pliegues
cuando la vejiga se vacía. Este urotelio suele tener seis células de espesor y se apoya
sobre una membrana basal delgada. Más profundamente, la lámina propia forma una
capa relativamente gruesa de tejido conjuntivo fibroelástico que permite una distensión
considerable.

23
Las fibras musculares relativamente grandes constituyen los fascículos ramificados y
entrelazados dispuestos laxamente en las capas longitudinal externa, circular media y
longitudinal interna. La estructura del cuello vesical parece ser distinta en hombres y en
mujeres. En los hombres, las fibras longitudinales internas con orientación radial
atraviesan el orificio uretral y se continúan con la capa longitudinal interna del músculo
liso de la uretra.
La capa media forma un esfínter preprostático circular, responsable de la continencia
en el cuello vesical. La pared vesical posterior al orificio uretral interno y el estroma
fibromuscular anterior de la próstata constituyen una estructura anular continua en el
cuello. El hecho de que la continencia perfecta pueda mantenerse en los hombres en los
cuales se destruye
el esfínter uretral estriado avala la eficacia de este esfínter.
En la mujer, el cuello vesical tiene fibras longitudinales internas radiales que convergen
para avanzar en dirección inferior como parte de la capa longitudinal interna de la
uretra. No obstante, el cuello vesical difiere del masculino en que recibe escasa
inervación adrenérgica y la función de esfínter es limitada; en el 50% de las mujeres
continentes, la orina ingresa en la porción proximal de la uretra durante la tos
Unión ureterovesical y trígono
A medida que el uréter se aproxima a la vejiga, sus fibras musculares lisas murales de
orientación helicoidal adoptan una configuración longitudinal. A 2 o 3 cm de la vejiga,
una vaina fibromuscular (de Waldeyer) se extiende en sentido longitudinal sobre el
uréter y lo sigue hasta el trígono. El uréter atraviesa la pared vesical en dirección
oblicua, sigue un trayecto de entre 1,5 y 2 cm, y termina en el orificio ureteral. En su
trayectoria a través de un hiato en el detrusor (uréter intramural), soporta una
compresión y un estrechamiento considerables. En esta región, los cálculos suelen
quedar retenidos. La porción intravesical del uréter se encuentra inmediatamente por
debajo del urotelio vesical y, en consecuencia, es bastante flexible; está sostenida por
una placa fuerte formada por el músculo detrusor. Cuando la vejiga se llena, se estima
que esta disposición ocluye el uréter de manera pasiva, de forma simular a una válvula.
El triángulo de urotelio liso entre los dos orificios ureterales y el orificio uretral interno
se denomina trígono de la vejiga.
El músculo del trígono forma tres capas bien definidas: (1) una superficial, procedente
del músculo longitudinal del uréter, que se extiende en dirección a la uretra para
insertarse en el colículo seminal (verumontanum), (2) una capa profunda, que forma una
estructura continua desde la vaina de Waldeyer y se inserta en el cuello vesical y (3) una
capa de detrusor, formada por la capa de músculo liso longitudinal externa y la circular
media de la pared vesical. Durante el reimplante ureteral, el musculo se eleva y se
secciona para abordar el espacio entre la vaina de Waldeyer y el uréter, donde solo se
encuentran conexiones fibrosas y musculares laxas. Esta disposición anatómica
contribuye a prevenir el reflujo durante el llenado al fijar y aplicar tensión contra el
orificio ureteral.
Circulación vesical
Además de estar irrigada por ramas vesicales, la vejiga recibe ramas de otras arterias
adyacentes procedentes de la arteria iliaca interna. Con fines prácticos, los cirujanos

24
dividen la irrigación sanguínea vesical en los pedículos lateral y posterior, que, cuando
la vejiga se aborda desde el espacio rectovesical, quedan en posiciones lateral y
posteromedial al uréter, respectivamente. Estos pedículos están representados por los
ligamentos vesicales lateral y posterior en el hombre, y forman parte de los ligamentos
cardinales y uterosacros en la mujer
Las venas que drenan la vejiga coalescen en el plexo venoso y desembocan en la vena
iliaca interna. Los linfáticos de la lámina propia y la muscular drenan en canales sobre
la superficie vesical, que transcurre junto con los vasos superficiales dentro de la fascia
visceral.
Inervación vesical
Las fibras autónomas eferentes de la porción anterior del plexo pelviano (plexo vesical)
transcurren a lo largo de los ligamentos lateral y posterior para inervar la vejiga. La
pared vesical recibe una inervación rica en terminaciones nerviosas parasimpáticas
colinérgicas y tiene abundantes cuerpos celulares posganglionares. Se propuso que la
escasa inervación simpática media la relajación del detrusor pero que es probable que
carezca de relevancia funcional. Un componente no adrenérgico ni colinérgico
separado del sistema nervioso autónomo participa en la activación del detrusor, aunque
no se identificó́ el neurotransmisor responsable.
En el hombre el cuello vesical recibe abundante inervación simpática y expresa
receptores alfa-adrenérgicos. En la mujer, el cuello vesical recibe escasa inervación
adrenérgica.
La inervación aferente procedente de la vejiga transcurre junto con los nervios
simpáticos (a través de los nervios hipogástricos) y parasimpáticos, para alcanzar los
cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal, ubicados en los niveles toracolumbar
y sacro. Como consecuencia, la nefrectomía presara (sección de los nervios
hipogástricos) no es eficaz para aliviar el dolor vesical.
5.PRÓSTATA
El peso normal de la próstata es de 18 a 20 g. Y sus dimensiones son 3 cm de longitud, 4
cm de ancho y 2 cm de profundidad. Está atravesada por la uretra prostática. Es ovoide,
por lo general se la describe con superficies anterior, posterior y laterales, con un
vértice más angosto en la región inferior y una base más ancha superior, contigua a la
base de la vejiga. Está rodeada por una cápsula compuesta de colágeno, elastina y
abundante músculo liso. En sus caras posterior y laterales la cápsula tiene un espesor
promedio de 0,5 mm, aunque puede estar atravesada, en parte, por glándulas normales.
En la cara lateral de la próstata puede observarse la porción pubococcígeo del elevador
del ano y una relación directa con su fascia endopelviana suprayacente.
Estructura La próstata está compuesta por alrededor de un 70% de elementos
glandulares y un 30% de estroma fibromuscular.
La uretra recorre toda la longitud de la próstata y en general queda más próxima a su
superficie anterior. Está tapizada por epitelio de transición. El urotelio está rodeado por
una capa de músculo liso longitudinal interna y una circular externa.

25
Los elementos glandulares de la
próstata se dividen en zonas
separadas, que se distinguen por
la ubicación de sus conductos en
la uretra, por las diversas lesiones
anatomopatológicas y, en ciertos
casos, por su origen
embriológico.
En condiciones normales, la zona
de transición constituye entre el 5
y el 10% del tejido glandular de la
próstata. Una banda
fibromuscular bien definida
separa la zona de transición del
resto de los componentes
glandulares y puede observarse
en la ecografía transrectal de la
próstata. La zona de transición
suele ser el origen de la
hipertrofia prostática benigna,
que se expande y comprime la
banda fibromuscular y se
visualiza como una cápsula
quirúrgica cuando se enuclea un
adenoma. Se estima que el 20% de los adenocarcinomas de próstata se origina en esta
zona.
Los conductos de la zona central surgen en sentido circunferencial alrededor de las
desembocaduras de los conductos eyaculadores. Esta área representa el 25% del tejido
glandular de la próstata y se expande en una formación coniforme alrededor de los
conductos eyaculadores hasta la base de la vejiga.
La zona periférica contiene el mayor volumen de tejido glandular prostático (70 %) y
constituye las caras lateral y posterior de la glándula. Sus conductos desembocan en el
seno prostático a lo largo de toda la longitud de la uretra prostática (posesfinteriana). El
70% de los cánceres de próstata se origina en esta área, que además se ve afectada con
mayor frecuencia por la prostatitis crónica.
• Vísceras de la pelvis femenina.
En una mujer normal, el útero mide 8 x 6 x 4 cm y está compuesto sobre todo por músculo
liso denso. Tiene un cuello estrecho, que se denomina cuello uterino, cuya abertura

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atraviesa la pared vaginal anterior, y un cuerpo ancho, en cuyo extremo superior puede
hallarse un fondo redondeado.
Las trompas uterinas se extienden en dirección lateral desde la unión del cuerpo con el
fondo uterino y están envueltas por láminas peritoneales denominadas ligamentos
anchos. Las trompas uterinas se dividen en cuatro segmentos: uterino, Ístmico, ampular
e infundibular, y están coronadas por las fimbrias.
El ovario se localiza posterior al codo de la trompa uterina y es sostenido por su propio
repliegue peritoneal, el mesoovario.
La vagina se extiende desde el vestíbulo hacia adentro y forma un ángulo de 45 grados
y luego rota en sentido horizontal sobre la placa de los elevadores. Está tapizada por
epitelio pavimentoso no queratinizado plegado, sostenido por una lámina propia gruesa
bien vascularizada. Está rodeada por una cubierta de músculo liso dispuesto en una capa
circular interna y en otra capa más fuerte longitudinal externa. En el corte transversal,
la vagina tiene forma de H.
La uretra femenina mide 4 cm desde el cuello vesical hasta el vestíbulo vaginal. Su
epitelio cambia gradualmente de transicional a pavimentoso estratificado no
queratinizado.
✓ Soporte de la pelvis femenina
Los músculos y las fascias de la pelvis cooperan para prevenir el prolapso de los órganos
uro genitales a través del hiato. Se identifican tres elementos funcionales de soporte:
(1) los músculos puboviscerales y perineales, que forman un esfínter alrededor del hiato
urogenital.

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(2) la placa de los elevadores, que actúa como "estante" horizontal debajo de la vejiga,
el cuello uterino, la cara posterior de la vagina y el recto.
(3) los ligamentos cardinales y uterosacros, que fijan las vísceras pelvianas sobre la
placa de los elevadores.
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
6.ANAMNESIS
Generalidades
La anamnesis es el pilar fundamental de la evaluación del paciente urológico, dado que
si se obtiene de manera adecuada a menudo define el probable diagnóstico. Sin
embargo, muchos obstáculos pueden impedirle al urólogo obtener una anamnesis
precisa. El paciente puede ser incapaz de describir o comunicar los síntomas debido a
ansiedad, barreras idiomáticas o factores educativos.
En consecuencia, el urólogo debe mantenerse siempre alerta y conducir al paciente a
través de un cuestionario minucioso y apropiado, que permita obtener información
fidedigna. Existen ciertas consideraciones prácticas en el arte de obtener la anamnesis
que pueden ayudar a resolver algunas de estas dificultades.
En la primera consulta, el urólogo debe esforzarse para que el paciente se sienta
cómodo. Durante esta reunión, el médico debe proyectar una imagen tranquila,
protectora y competente, que contribuya a la comunicación bidireccional. El
compromiso auditivo, la capacidad mental y la facilidad del paciente para hablar el
mismo idioma que el médico pueden determinarse con facilidad.
Estas dificultades suelen poder resolverse si se le pide a un miembro de la familia que
esté presente durante la entrevista o, alternativamente, mediante un intérprete. Los
pacientes necesitan tiempo suficiente para expresar sus problemas y motivos de
consulta al urólogo; no obstante, el médico debe asegurar que la conversación sea tan
productiva e informativa como sea posible. A continuación, pueden formularse
preguntas directas en una secuencia lógica. El médico necesita escuchar al paciente con
atención, sin distracciones, con el fin de incorporar la información clínica provista por
el paciente e interpretarla. Una anamnesis completa se puede dividir en el motivo de
consulta principal, los antecedentes de la enfermedad actual, los antecedentes médicos
del paciente y los antecedentes familiares. Cada parte puede proporcionar hallazgos
positivos y negativos significativos que contribuirán a la evaluación global y el
tratamiento del paciente.
Motivo de consulta y enfermedad actual
La mayoría de los pacientes urológicos relaciona sus síntomas con el aparato urinario y
suele consultar primero a un urólogo, quien, debido a esta razón, muchas veces tiene la
oportunidad de actuar como médico de atención primaria y como especialista. El motivo
de la consulta debe definirse con precisión, porque aporta la información inicial y las
claves para comenzar a formular los diagnósticos diferenciales. Lo más importante que
se debe señalar es que el motivo de la consulta es un recordatorio constante al urólogo
de la razón por la cual el paciente solicitó la entrevista en primer lugar, y debe

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abordarse incluso aunque la evaluación posterior revele un problema más grave o
significativo que requiere una atención más urgente.
Al obtener la anamnesis relacionada con la enfermedad actual, las consideraciones más
importantes son la duración, la gravedad, la cronicidad, la periodicidad y el grado de
incapacidad que produce. Se deben describir los síntomas del paciente de manera
detallada y cuantificar su gravedad. También se deben formular preguntas específicas
relacionadas con los diagnósticos diferenciales.
Dolor.
El dolor que se origina en el aparato urogenital puede ser bastante intenso y, en general,
se asocia con obstrucción urinaria o inflamación.
La inflamación del aparato urogenital es más grave cuando compromete el parénquima
de alguno de los órganos que lo conforman.
Los tumores del aparato urogenital no suelen provocar dolor, salvo que generen
obstrucción o se extiendan más allá del órgano primario y comprometan los nervios
adyacentes.
Dolor renal. El dolor de origen renal se suele localizar en el ángulo costovertebral
horno lateral, justo lateral al músculo sacroespinoso por debajo de la duodécima
costilla. El dolor suele ser secundario a una distensión aguda de la cápsula renal, en
general provocada por inflamación u obstrucción.
El dolor de origen renal se puede asociar con síntomas gastrointestinales, debido a la
estimulación refleja del ganglio celíaco y a la proximidad de los órganos adyacentes
Dolor ureteral. Suele ser agudo y secundario a obstrucción. Este dolor es provocado por
la distensión aguda del uréter y el hiperperistaltismo y el espasmo del músculo liso del
uréter, en un intento por aliviar la obstrucción, en general, producida por un cálculo o
un coágulo de sangre.
Dolor vesical. En general, el dolor vesical se provoca por la distensión excesiva de la
vejiga como resultado de una retención urinaria aguda o de inflamación. El dolor
suprapúbico continuo, no relacionado con retención urinaria, rara vez es de origen
urológico.
Las enfermedades inflamatorias de la vejiga suelen producir molestias suprapúbicas
intermitentes.
Dolor prostático. El dolor prostático suele ser consecuencia de inflamación asociada
con edema secundario y distensión de la cápsula prostática. No está bien localizado y el
paciente puede manifestar dolor en la región inferior del abdomen, inguinal, perineal,
lumbosacro, peneano, rectal o en todas estas regiones. El dolor prostático se suele
asociar con síntomas urinarios irritativos, como polaquiuria y disuria, y, en casos graves,
el edema prostático significativo puede provocar retención urinaria aguda.
Dolor peniano. El dolor que manifiesta un paciente en su pene flácido suele ser
secundario a la inflamación de la vejiga o la uretra, con irradiación máxima del dolor al

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orificio de la uretra. Alternativamente, el dolor peneano puede deberse a una para
fimosis, enfermedad en la cual el prepucio de un individuo no circuncidado queda
atrapado bajo el glande del pene. El dolor que se manifiesta en el pene erecto suele
asociarse con enfermedad de Peyronie o con priapismo.
Dolor testicular. El dolor escrotal puede ser primario o referido. El dolor primario
procede del interior del escroto y, en general, es secundario a epididimitis aguda o a
torsión del testículo o los apéndices testiculares. Como resultado del dolor y el edema
asociados tanto con la epididimitis aguda como con la torsión testicular, con frecuencia
resulta difícil distinguir entre ambas entidades.
El dolor escrotal crónico suele estar relacionado con enfermedades no inflamatorias,
como hidrocele o varicocele, y el dolor suele informarse como una sensación sorda y
pesada, que no irradia. Puesto que el origen embriológico de los testículos es muy
próximo a los riñones, el dolor procedente de los riñones o el retroperitoneo puede
irradiar a los testículos.
Hematuria
La hematuria es la presencia de sangre en la orina; se considera significativo el hallazgo
de más de 3 eritrocitos por campo microscópico de gran aumento.
Hematuria macroscópica y microscópica. La importancia de diferenciar la hematuria
macroscópica de la microscópica reside solo en que la probabilidad de identificar una
enfermedad significativa aumenta con el grado de hematuria.
Momento de aparición de la hematuria. La fase de la micción en que aparece la
hematuria a menudo señala su origen. La hematuria inicial (al comienzo de la micción)
en general procede de la uretra; la hematuria total (durante toda la micción) es más
frecuente e indica que el sangrado tiene grandes probabilidades de provenir de la
vejiga o de las vías urinarias superiores. La hematuria terminal se identifica al final de la
micción y suele ser secundaria a una inflamación del área del cuello vesical o de la
uretra prostática.
El dolor asociado con hematuria suele proceder de las vías urinarias superiores a causa
de la obstrucción de los uréteres con coágulos.
Forma de los coágulos. En general, si el paciente elimina coágulos, estos son amorfos y
proceden de la vejiga o la uretra prostática. No obstante, la identificación de coágulos
vermiformes (en forma de gusano), en particular cuando están asociados con dolor en
el flanco, indica que la hematuria proviene de las vías urinarias superiores, con
formación de coágulos vermiformes dentro del uréter.
Síntomas de las vías urinarias inferiores.
Síntomas irritativos.
La polaquiuria es uno de los síntomas urológicos más frecuentes. Un adulto normal orina
5 o 6 veces al día un volumen de alrededor de 300 mL en cada micción. La polaquiuria
es secundaria a un aumento de la diuresis (poliuria) o a una disminución de la capacidad
vesical.

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La nocturia (nicturia) es la polaquiuria nocturna. En condiciones normales, los adultos
no se despiertan más de 2 veces por noche para orinar.
La disuria es la micción dolorosa, en general secundaria a inflamación. Este dolor no
suele percibirse sobre la vejiga, sino que habitualmente se irradia al meato uretral.
El dolor al inicio de la micción puede indicar una enfermedad uretral, mientras que el
dolor al final de la micción (estranguria) suele ser de origen vesical. La disuria se asocia
con frecuencia con polaquiuria y tenesmo vesical.
Síntomas obstructivos.
La disminución de la fuerza del flujo urinario suele deberse a una obstrucción del tracto
de salida vesical, y en general se asocia con la hiperplasia prostática benigna o con una
estenosis uretral.
En condiciones normales la micción comienza dentro del segundo siguiente a la
relajación del esfínter urinario, aunque en los hombres con obstrucción del tracto de
salida vesical puede demorarse. La intermitencia es el inicio y la detención involuntarios
de la micción, y aparece con mayor frecuencia en pacientes con una obstrucción de
origen prostático que experimentan una interrupción intermitente del chorro miccional
causada por compresión producida por los lóbulos laterales de la próstata. El goteo
posmiccional o terminal es la expulsión de unas gotas de orina una vez finalizada la
micción. Se debe a la acumulación de un pequeño volumen residual de orina en la uretra
bulbar o prostática.
El término esfuerzo se refiere al uso de los músculos abdominales para orinar. En
condiciones normales un hombre no necesita llevar a cabo una maniobra de Valsa1va,
excepto al final de la micción. El aumento del esfuerzo durante la micción sugiere una
obstrucción del tracto de salida vesical.
Incontinencia. La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina. Una
anamnesis detallada del paciente con incontinencia a menudo permite establecer la
etiología. La incontinencia urinaria puede subdividirse en 4 categorías.
Incontinencia continua. La incontinencia continua aparece con mayor frecuencia en
pacientes con una fístula urinaria que puentea la orina más allá del esfínter uretral.
Incontinencia de esfuerzo. La incontinencia de esfuerzo es la pérdida súbita de orina
con la tos, los estornudos, el ejercicio u otras actividades que aumentan la presión
intraabdominal.
Incontinencia urinaria por rebosamiento. La incontinencia urinaria por rebosamiento
a menudo se denomina incontinencia paradójica y es secundaria a una retención
urinaria significativa asociada con volúmenes urinarios residuales elevados.
Enuresis. La enuresis es la incontinencia urinaria durante el sueño. Es normal en niños
de hasta 3 años, aunque persiste en alrededor del 15 % de los niños de 5 años y en
alrededor del 1 % de los individuos a los 15 años.

31
Disfunción sexual
El término disfunción sexual masculina se emplea con frecuencia como sinónimo de
impotencia o de disfunción eréctil, aunque en realidad impotencia se refiere en forma
específica a la incapacidad de lograr y mantener una erección adecuada que permita el
coito. En los pacientes con "impotencia" se deben formular preguntas con delicadeza
para excluir otros trastornos sexuales masculinos, como la pérdida de la libido, la falta
de eyaculación o de orgasmo, y, con mayor frecuencia, la eyaculación precoz. Es
evidente que la identificación del problema preciso resulta muy importante antes de
avanzar con pruebas adicionales y tratamientos.
Hematospermia
La hematospennia es la presencia de sangre en el líquido seminal, casi siempre debida
a una inflamación inespecífica de la próstata o las vesículas seminales que resuelve
espontáneamente, en general en el transcurso de varias semanas.
Neumaturia
La neumaturia es la expulsión de gas con la orina. En los pacientes no sometidos a una
instrumentación reciente de las vías urinarias y en los que no se introdujo una sonda
uretral, la neumaturia casi siempre se debe a la presencia de una fístula entre el intestino
y la vejiga. Las causas más frecuentes son diverticulitis, carcinoma del colon sigmoides
y enteritis regional (enfermedad de Crohn).
Secreción uretral
La secreción uretral es el síntoma más frecuente de la infección venérea. La secreción
purulenta espesa, abundante y de color amarillo grisáceo es típica de la uretritis
gonocócica, mientras que los pacientes con uretritis inespecífica presentan secreción
acuosa escasa. La secreción hemática sugiere un carcinoma de uretra.
Fiebre y escalofríos
Las infecciones en cualquier porción del aparato urogenital pueden producir fiebre y
escalofríos, pero estos 'síntomas se observan con mayor asiduidad en individuos con
pielonefritis, prostatitis o epididimitis. Cuando la fiebre y los escalofríos se asocian con
obstrucción urinaria, pueden indicar septicemia y requieren un tratamiento urgente
para aliviar la obstrucción.
Antecedentes médicos
Numerosas enfermedades pueden afectar el aparato urogenital, y es importante
escuchar y registrar las que padeció el paciente. Los individuos con diabetes mellitus
suelen desarrollar disfunción autónoma, que puede afectar la función urinaria y sexual.
El. antecedente de tuberculosis puede ser relevante en un paciente con deficiencia de
la función renal, obstrucción ureteral o infecciones urinarias crónicas de causa
desconocida. Los pacientes con hipertensión arterial presentan un riesgo elevado de
experimentar disfunción sexual porque tienen mayores probabilidades de presentar
una enfermedad vascular periférica y porque muchos de los fármacos empleados para
tratar la hipertensión se asocian con una incidencia elevada de impotencia como efecto

32
colateral. Los pacientes con enfermedades neurológicas, como esclerosis múltiple,
también tienen mayores probabilidades de desarrollar disfunción urinaria y sexual. De
hecho, e15% de los pacientes con esclerosis múltiple no diagnosticada hasta el
momento manifiesta síntomas urinarios como primer signo de la enfermedad (Blaivas y
Kaplan, 1988). Como se mencionó, en los hombres con obstrucción del tracto de salida
vesical es importante conocer las enfermedades neurológicas preexistentes. El
tratamiento quirúrgico de la obstrucción del tracto de salida vesical en presencia de
hiperreflexia del detrusor puede aumentar la incontinencia urinaria después de la
operación. Por último, los pacientes con anemia drepanocítica son más susceptibles a
experimentar ciertas enfermedades urinarias, como la necrosis papilar y la disfunción
eréctil secundaria a un priapismo recurrente.
Antecedentes familiares
La obtención de antecedentes familiares minuciosos también es importante, porque
muchas enfermedades son de origen genético o familiar, como la enfermedad renal
poliquística del adulto, la esclerosis tuberosa, la enfermedad de von Hippel-Lindau, la
acidosis tubular renal y la cistinuria; la mayoría de ellas es frecuente y sus cualidades
están muy bien documentadas.
Se observó que los individuos con antecedentes familiares de urolitiasis presentan un
riesgo elevado de formación de cálculos. En etapa más reciente, se reconoció que entre
el8 y el 10% de los hombres con cáncer de próstata tiene una forma familiar de la
enfermedad, que tiende a desarrollarse alrededor de una década antes que el tipo más
frecuente de cáncer de próstata.
Tabaquismo y alcoholismo
El tabaquismo y el consumo de alcohol presentan una relación evidente con varias
enfermedades urológicas. El tabaquismo se asocia sobre todo con un riesgo más alto de
desarrollar carcinoma urotelial, en particular de vejiga, y también con enfermedad
vascular periférica y disfunción eréctil. El alcoholismo crónico puede provocar
neuropatía autónoma y periférica, lo que a su vez compromete la función urinaria y
sexual. El alcoholismo crónico también puede afectar el metabolismo hepático de los
estrógenos, lo que reduce la concentración sérica de testosterona, provoca atrofia
testicular y disminución de la libido.
Alergias.
El medicamento en cuestión debe evitarse en el tratamiento futuro del paciente. Todas
las alergias farmacológicas deben resaltarse en la portada de la historia clínica del
paciente para evitar las complicaciones causadas por la exposición inadvertida a
fármacos que no puede recibir.
7.EXAMEN FISICO
Un examen físico completo y detallado constituye un componente fundamental de la
evaluación de los pacientes con enfermedad urinaria. El examen físico a menudo
simplifica el proceso y le permite al urólogo seleccionar los estudios de diagnósticos

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más apropiados, junto con la anamnesis y el examen físico sigue siendo una herramienta
esencial de la evaluación diagnostica y debe llevarse a cabo a conciencia.
OBSERVACIONES GENERALES
La inspección visual del paciente proporciona una aproximación general. La piel debe
inspeccionarse para identificar ictericia o palidez, y debe evaluarse el estado
nutricional. La caquexia es un signo asociado con frecuencia con las neoplasias
malignas, y la obesidad puede reflejar un trastorno endocrinológico subyacente.
Riñones
Los riñones son órganos del tamaño de un puno localizados a ambos lados en el
retroperitoneo. En el adulto normal, los riñones suelen ser difíciles de palpar debido a
su posición debajo del diafragma y las costillas, con gran cantidad de musculo delante
y detrás de ellos. Debido a la posición del hígado, el riñón derecho se ubica en una
posición algo inferior al izquierdo. En los niños y en mujeres delgadas puede palparse
el polo inferior del riñón derecho durante la inspiración profunda.
La mejor manera de palpar los riñones es con el paciente en decúbito supino. El riñón
se eleva desde atrás con una mano en el ángulo costovertebral. Se le pide al paciente
que realice una inspiración profunda y el examinador presiona su mano firmemente
sobre la cara anterior del abdomen, justo debajo del reborde costal. En el momento de
la inspiración máxima, el riñón puede palparse en su desplazamiento inferior junto con
el diafragma. Durante cada inspiración el examinador avanza su mano hacia la
profundidad del abdomen.
Todos los pacientes con dolor en el flanco también deben ser examinados para detectar
posible irritación de una raíz nerviosa. Las costillas deben palparse cuidadosamente
para excluir un osteofito u otras malformaciones esqueléticas y para identificar el sitio
con máxima hipersensibilidad.
Vejiga
En un adulto, la vejiga normal no puede palparse ni percutirse hasta acumular al menos
150mL de orina. Con un volumen de 500 mL, la vejiga puede observarse en pacientes
delgados como un tumor en la línea media del hipogastrio.
La percusión es más útil que la palpación para el diagnóstico de la distención vesical. El
examinador comienza la percusión de un sitio justo sobre la sínfisis del pubis y continúa
en dirección cefálica hasta escuchar un cambio de tono de matidez a sonoridad de la
percusión . En pacientes delgados y en los niños puede palparse la vejiga levantando
la columna lumbar con una mano y comprimiendo con la otra mano en dirección a la
línea media del hipogastrio.
Un examen bimanual minucioso, que se realiza mejor bajo anestesia, resulta muy útil
para evaluar la extensión regional de un tumor vesical o de otros tumores pelvianos. En
la mujer, la vejiga se palpa entre el abdomen y la vagina o entre el abdomen y el recto
en el hombre.

34
Pene
Si el paciente no está circuncidado, el prepucio debe tratarse en busca de un tumor o
una balanopostitis. La mayoría de los canceres de pene aparecen en hombres no
circuncidados y se originan en el prepucio y en el glande. En consecuencia, en un
paciente con secreción hemática a través del pene y en el cual no es posible retraer el
prepucio, se debe realizar una incisión dorsal o confeccionar una circuncisión para
evaluar adecuadamente el glande y la uretra.
Es importante registrar la posición del orificio de la uretra, que pueda localizarse en un
sitio cercano a la punta del glande sobre la superficie ventral o con mucha menos
asiduidad en la superficie dorsal. La piel del paciente debe evaluarse para identificar
vesículas superficiales compatibles con herpes simple y ulceras, que pueden identificar
una infección venérea o un tumor.
Escroto y contenidos
El escroto es una cavidad laxa que contiene a los testículos y a los testículos y a las
estructuras del cordón espermático. La pared escrotal está compuesta por piel y una
capa muscular delgada y subyacente. En condiciones normales, los testículos son
ovales, duroelasticos y lisos, y en los adultos miden 6cm de longitud y 4 cm de ancho.
Los testículos están suspendidos dentro del escroto y el testículo derecho esta
generalmente delante del izquierdo. El epidídimo se ubica detrás del testículo y puede
palparse como una cresta tisular bien definida. Sobre cada testículo se puede palpar el
conducto deferente como un cordón grueso.
El escroto debe examinarse en busca de anomalías cutáneas. Puesto que el escroto a
diferencia del pene, contiene pelo y glándulas sudoríparas, es un sitio frecuente de
infecciones localizadas y quistes sebáceos.
Los testículos deben palparse con delicadeza entre las puntas de los dedos de ambas
manos. Los testículos anormalmente pequeños sugieren hipogonadismo o una
endocrinopatía, como enfermedad de Klinefelter. Un área duroelastica o dura dentro del
testículo debe considerarse un tumor maligno hasta que se compruebe lo contrario. El
epidídimo debe palparse como una cresta en la cara posterior de cada testículo.
Para examinar una hernia, el médico debe introducir su dedo índice con delicadeza en
el escroto e invaginarlo en el anillo inguinal. El escroto debe invaginarse por delante
del testículo, con cuidado para elevarlo por error, maniobra que resulta bastante
dolorosa.
Una hernia se palpa como una protrusión especifica que desciende contra la punta del
dedo índice en el anillo inguinal superficial, mientras el paciente hace fuerza con la
concha abdominal.
También se debe examinar el cordón espermático con el paciente en posición de pie.
Un varicocele es una vena espermática tortuosa y dilatada, que se identifica mejor
cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva.
Examen rectal y prostático en el hombre

35
En todos los hombres mayores de 40 años y en los de cualquier edad que concurren
para una evaluación urológica se debe realizar un tacto rectal. El cáncer de próstata es
la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en el hombre después de los 55
años y la etiología más frecuente de muerte por cáncer en los hombres mayores de 70
años. Muchos canceres de próstata pueden detectarse en un estadio curable mediante
el tacto rectal y alrededor del 25% de los canceres colorrectales también puede
identificarse con el tacto rectal combinado con una prueba de guayacol de sangre oculta
en materia fecal.
El tacto rectal debe realizarse al final del examen físico. La mejor manera es con el
paciente de pie inclinado sobre la camilla o acostado en posición genupectoral. En
posición de pie, el paciente debe pararse con los muslos contra la camilla, los pies
separados unos 45 cm (18 pulgadas) y las rodillas algo flexionadas. El paciente debe
flexionar la cintura 90° hasta que su tórax quede apoyado sobre sus antebrazos. El
médico debe ofrecerle al paciente el tiempo suficiente para adoptar la posición
apropiada y relajarse tanto como le sea posible. Unas pocas palabras tranquilizadoras
antes del examen resultan útiles. El médico debe colocarse un guante en la mano
examinadora y lubricar muy bien el dedo índice.
Antes de realizar el tacto rectal, el médico debe
colocar la palma de su otra mano contra el
hipogastrio del paciente. De esta manera, se intenta
entrar en confianza con el paciente al permitir que el
medico lo toque con delicadeza antes de entrar en
contacto con su ano, además de mantener quieto al
paciente y ejercer cierta contrapresión en caso de
que intente alejarse mientras se realiza el tacto
rectal. El procedimiento comienza con la separación
de los glúteos y la inspección del ano en busca de
enfermedades, en general hemorroides, pero en
ocasiones también puede hallarse un carcinoma o un
melanoma anal. A continuación, se introduce con
delicadeza el dedo índice enguantado previamente lubricado. En un principio, solo se
debe introducir una falange para darle tiempo al ano a relajarse y adaptarse al tamaño
del índice. La estimación del tono del esfínter anal resulta muy importante, ya que un
esfínter anal flácido o uno espástico sugiere cambios similares en el esfínter urinario y
puede ser una pista para el diagnóstico de una enfermedad neurogénica. Si el medico
espera solo unos pocos segundos, el esfínter anal normal se relaja hasta el grado de
permitir el avance del dedo hasta el nudillo sin provocar dolor. Luego el dedo índice
debe deslizarse sobre la próstata, cuya superficie posterior suele poder examinarse, si
el paciente se encuentra en la posición apropiada. En condiciones normales, la próstata
tiene el tamaño aproximado de una castaña y una consistencia similar a la de la
eminencia tenar contraída (con el pulgar opuesto al dedo meñique).
El dedo índice se introduce tan lejos como sea posible en el recto y se examina toda la
circunferencia en busca de un carcinoma de recto temprano. Luego se retira el dedo
suavemente y las heces que quedan en el guante se transfieren a una tarjeta impregnada
en guayacol (Hemoccult) para identificar sangre oculta. Si bien la incidencia de

36
resultados falsos positivos y falsos negativos asociados con la prueba de sangre oculta
en materia fecal puede ser elevada, en especial si no se respetan las restricciones
dietéticas y farmacológicas, la prueba de guayacol es simple y económica, y puede
llevar a la detección de enfermedades gastrointestinales graves (Bond, 1999). Debe
haber a disposición papel higiénico, jabones y toallas adecuados para que el paciente
se higienice después del examen. Luego el médico debe salir de la habitación y
ofrecerle al paciente suficiente tiempo para lavarse y vestirse antes de concluir la
consulta.
Examen pelviano en la mujer
Los urólogos de sexo masculino siempre deben realizar el examen de la pelvis femenina
acompañado por una enfermera u otro profesional sanitario de sexo femenino. La
paciente debe tener privacidad para desvestirse y cubrirse totalmente para el
procedimiento antes de que el medico ingrese en el consultorio. El examen
propiamente dicho debe llevarse a cabo en posición ginecológica convencional, con las
piernas abducidas. En primer lugar, se examinan los genitales externos y el introito, con
atención particular a la presencia de cambios atróficos, erosiones, ulceras, secreciones
o verrugas, todos los cuales pueden provocar disuria y molestias pelvianas. Se debe
inspeccionar el orificio uretral en busca de carúnculas, hiperplasia de la mucosa, quistes
y prolapso de la mucosa. Luego se le pide a la paciente que realice una maniobra de
Valsalva y se examina con cuidado para identificar un cistocele (prolapso de recto), y a
continuación se le pide a la paciente que tosa, para determinar si esta maniobra
desencadena una incontinencia urinaria de esfuerzo. La palpación de la uretra se realiza
para detectar induraciones, que pueden indicar una inflamación crónica o una neoplasia
maligna. La palpación también puede detectar un divertículo uretral, cuya compresión
puede dar lugar a la salida de una secreción purulenta a través de la uretra. Luego debe
efectuarse el examen bimanual de la vejiga, el útero y los anexos, con dos dedos en la
vagina y la otra mano sobre el hipogastrio. El hallazgo de una anomalía en los órganos
pelvianos exige una ecografía o una TC de
pelvis.
Examen neurológico
En varias situaciones clínicas el examen
neurológico puede ser útil para evaluar a los
pacientes con enfermedades urinarias. En
ciertos casos, el nivel del trastorno neurológico
puede localizarse en función del patrón de
deficiencia sensitiva observado durante el
examen físico, con la ayuda de un mapa de
dermatometrico. Las deficiencias sensitivas en
el pene, los labios, el escroto, la vagina y el
área perianal indican, en general, una lesión o
un daño de las raíces o los nervios sacros.
Además del examen sensitivo, se puede realizar la evaluación de los reflejos en el área
genital. El más importante es el reflejo bulbocavernoso, que consiste en la contracción
refleja de los músculos estriados del suelo de la pelvis en respuesta a varios estímulos
en el periné o los genitales. Este reflejo suele examinarse introduciendo un dedo en el

37
recto y comprimiendo el glande del pene o el clítoris. Si el paciente tiene una sonda de
Foley, el reflejo también puede desencadenarse traccionando delicadamente la sonda.
Si el reflejo bulbocavernoso evalúa la integridad del arco reflejo mediado por la medula
espinal, que involucra S2-S4 y puede estar ausente en pacientes con trastornos de la
medula sacra o los nervios periféricos.
El reflejo cremastérico se puede desencadenar rozando suavemente la cara superior y
medial del muslo en dirección caudal. En los hombres, la respuesta normal es la
contracción del musculo cremáster, que determina elevación inmediata del escroto y el
testículo homolateral. La evaluación de los reflejos superficiales, como el cremastérico,
tiene una utilidad limitada cuando se investiga una disfunción neurológica. No obstante,
puede ser útil cuando se examina a un paciente con probable torsión testicular o
epididimitis. Por último, un reflejo cremastérico demasiado activo en un niño puede
conducir a un diagnóstico erróneo de criptorquidia en algunos casos.
8.ANÁLISIS DE ORINA
El análisis de orina es una prueba fundamental que debe realizarse en todos los
pacientes que consultan al urólogo. Si bien en muchos casos una prueba simple de orina
con tira reactiva ofrece la información necesaria, un análisis de orina completo incluye
tanto análisis químicos como microscópicos.
Recolección de la muestra y examen físico
Recolección de las muestras de orina Hombres. En el hombre se debe tomar una
muestra de orina del chorro medio. En el hombre no circuncidado se debe retraer el
prepucio, limpiar el glande con una solución antiséptica y mantener la retracción del
prepucio durante la micción. Se empieza a orinar en el inodoro y luego se coloca un
recipiente de boca ancha debajo del pene para recolectar una muestra del chorro
medio. De esta manera se evita la contaminación de la muestra de orina con
microorganismos de la piel y la uretra. En los hombres con infecciones urinarias
crónicas se deben obtener 4 alícuotas de orina, que deben designarse como vaciado
vesical 1, vaciado vesical 2, secreciones prostáticas y vaciado vesical 3 (VV1, VV2, SP y
VV3). La muestra VVl representa los 5 a 10 mL iniciales de orina eliminada, mientras que
la VV2 es el chorro medio de orina. La muestra SP es el cúmulo de secreciones obtenidas
después de un masaje prostático delicado y la muestra de VV3 representa entre 2 y 3
mL de orina obtenidos después del masaje prostático.
Mujeres
En la mujer resulta más difícil obtener una muestra limpia del chorro medio. La paciente
debe limpiar la vulva, separar los labios y recolectar una muestra del chorro medio en
la forma descrita para el paciente varón. Sin embargo, si se sospecha una infección, la
muestra del chorro medio es poco fiable y nunca debe enviarse para el cultivo y el
antibiograma. Si se desea confirmar una posible infección en una mujer, siempre se
debe obtener una muestra de orina a través de una sonda vesical.

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Neonatos y lactantes
La manera habitual de obtener una muestra de orina en un neonato o un lactante
requiere la colocación de una bolsa de plástico estéril con una banda circular que se
adhiere a los genitales del lactante. No obstante, es evidente que este método no
permite distinguir entre una contaminación y una infección urinaria real. Siempre que
sea posible, todas las muestras de orina deben evaluarse dentro de la hora siguiente a
la recolección y colocarse en una placa para su cultivo y determinación del
antibiograma, si corresponde.
Examen físico de la orina
El examen físico de la orina incluye la evaluación del color, la turbiedad, la densidad y
la osmolalidad, y el pH.
Color
El color amarillo pálido normal de la orina se debe a la presencia del pigmento
urocromo. El color de la orina varía sobre todo debido a su concentración, pero muchos
alimentos, fármacos, productos metabólicos e infecciones pueden alterar su color. Esto
es importante porque el motivo de consulta principal de muchos pacientes es un cambio
en el color de la orina.
Turbiedad
La orina recién emitida es transparente. La orina turbia se relaciona con mayor
frecuencia con fosfaturia, que es un proceso benigno en el cual una cantidad excesiva
de cristales de fosfato precipita en una orina alcalina. La fosfaturia es intermitente y suele
producirse después de algunas comidas o de la ingestión de gran cantidad de leche.
Además de este signo, el paciente no presenta otros síntomas. El diagnóstico de
fosfaturia puede alcanzarse acidificando la orina con ácido acético, que elimina de
inmediato la turbiedad de la orina, o a través de un análisis microscópico, que revela
grandes cantidades de cristales amorfos de fosfato. La piuria, en general asociada con
una infección urinaria, es otra causa frecuente de orina turbia. La presencia de gran
cantidad de leucocitos enturbia la orina. La piuria se distingue fácilmente de la
fosfaturia, ya sea a través del olor de la orina (la orina infectada tiene un olor acre
característico) o con un examen microscópico, que diferencia de manera sencilla los
cristales amorfos de fosfato de los leucocitos.
Densidad y osmolalidad
La densidad de la orina se determina fácilmente con una tira reactiva y suele oscilar
entre 1 001 Y 1 035. La densidad suele reflejar el estado de hidratación del paciente,
pero también puede verse modificada por trastornos de la función renal, por la cantidad
de material disuelto en la orina y por varias otras causas que se mencionarán más
adelante. Una densidad menor de 1 008 se considera una orina diluida, y una densidad
mayor de 1 020 indica que la orina está concentrada. Una densidad urinaria fija de 1 010
sugiere una insuficiencia renal, ya sea aguda o crónica.

39
pH
El pH urinario se mide con una prueba con tira reactiva que tiene 2 indicadores
colorimétricos, rojo de metilo y azul de bromotimol, que producen colores fáciles de
diferenciar en el espectro de pH entre 5 y 9. El pH urinario puede variar desde 4,5 hasta
8, y el promedio oscila entre 5,5 y 6,5. Un pH urinario entre 4,5 y 5,5 se considera ácido,
mientras que un pH urinario entre 6,5 y 8 se considera alcalino. En general, el pH
urinario refleja el pH sérico. Los pacientes con acidosis metabólica o respiratoria tienen
una orina ácida, mientras que los pacientes con alcalosis metabólica o respiratoria
tienen una orina alcalina.
Examen químico de la orina
Tiras reactivas
Las tiras reactivas constituyen un método rápido y económico para detectar sustancias
anormales en la orina. Son tiras cortas de plástico con almohadillas indicadoras
pequeñas impregnadas en diferentes sustancias químicas que reaccionan con los
compuestos anormales en la orina para producir un cambio colorimétrico. Las sustancias
anormales evaluadas con mayor frecuencia con tiras reactivas son: (1) sangre, (2)
proteínas, (3) glucosa, (4) cetonas, (S) urobilinógeno y bilirrubina, y (6) leucocitos.
Hematuria
La orina normal debe contener menos de 3 eritrocitos por campo de gran aumento. Una
tira reactiva para sangre en orina revela hematuria, hemoglobinuria o mioglobinuria. La
detección química de sangre en la orina se basa en la actividad de tipo peroxidasa de
la hemoglobina. Cuando entra en contacto con un sustrato orgánico de la peroxidasa, la
hemoglobina cataliza la reacción y causa la oxidación subsiguiente de un indicador
cromógeno, que cambia de color en función del grado y la magnitud de la oxidación. El
cambio de color se relaciona directamente con la cantidad de hemoglobina presente en
la muestra de orina.
Se puede diferenciar la hematuria de la hemoglobinuria y la mioglobinuria a través del
examen microscópico de la orina centrifugada; el hallazgo de gran cantidad de
eritrocitos confirma el diagnóstico de hematuria. Sin embargo, en ausencia de
eritrocitos, el examen del suero permite distinguir la hemoglobinuria de la
mioglobinuria.
La sensibilidad de las tiras reactivas para identificar hematuria, definida como más de
3 eritrocitos/campo de gran aumento de un sedimento centrifugado observado bajo el
microscopio, es mayor del 90%. En cambio, la especificidad de este método para
detectar hematuria es algo menor que la de la microscopia, lo que refleja una mayor tasa
de falsos positivos para las tiras reactivas (Shaw y cols., 1985). Las lecturas falsas
positivas con las tiras reactivas se deben con mayor frecuencia a la contaminación de la
muestra de orina con sangre menstrual. La deshidratación, con densidad urinaria
elevada, también puede producir un resultado falso positivo debido a la mayor
concentración de los eritrocitos y la hemoglobina.

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Diagnósticos diferenciales y evaluación de la hematuria. La hematuria puede ser
una manifestación de enfermedades de las nefronas o urinaria graves. La hematuria de
origen renal se asocia a menudo con cilindros en la orina y casi siempre con una
proteinuria significativa. Una hematuria significativa de origen urinario no aumenta la
concentración urinaria de proteínas a más de 100 a 300 mg/L o un valor de 2+ a 3+ en la
tira reactiva; una proteinuria de esta magnitud casi siempre representa una nefroparía
glomerular o tubulointersticiaL.
Los eritrocitos típicos de la enfermedad glomerular son dismórficos y muestran una
amplia variedad de alteraciones morfológicas. En cambio, los eritrocitos de la nefropatía
tubulointersticial y los de origen urinario tienen forma redonda uniforme.
Hematuria glomerular. La hematuria de origen glomerular es sugerida por la
presencia de eritrocitos dismórficos, cilindros eritrocÍticos y proteinuria.
Con frecuencia, se debe efectuar una biopsia renal para confirmar el diagnóstico, en
particular si los resultados influirán sobre el tratamiento del paciente.
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger). La nefropatía por IgA, o enfermedad de
Berger es la causa más frecuente de hematuria de origen glomerular y es responsable
de alrededor del 30% de los casos.
Los hallazgos anatomopatológicos asociados con la enfermedad de Berger se limitan a
áreas localizadas de los glomérulos o a segmentos lobulillares de un g1omérulo.
La presentación clínica de la glomerulonefritis por IgA es inquietante y similar a la de
algunas enfermedades sistémicas, como la púrpura de Schonlein-Henoch, el lupus
eritematoso sistémico, la endocarditis bacteriana y el síndrome de Goodpasture.
Hematuria no glomerular Médica. Salvo en los tumores renales, la hematuria que no
proviene de los glomérulos, pero es de origen renal puede ser secundaria a
enfermedades tubulointersticiales, renovasculares o sistémicas. En la hematuria de
origen no glomerular el análisis de orina se diferencia del obtenido en la hematuria de
origen glomerular por la presencia de eritrocitos circulares y por la ausencia de
cilindros eritrocÍticos.
En pacientes diabéticos, afroamericanos (debido a enfermedad o a rasgo
drepanocítico) y en individuos en los que se sospecha abuso de analgésicos, se debe
considerar la necrosis papilar como causa de la hematuria.
Sin embargo, la anticoagulación en niveles terapéuticos normales no predispone a una
hematuria.
La hematuria inducida por el ejercicio se detecta con frecuencia creciente. Esta
entidad se ve típicamente en corredores de largas distancias (> 10 km), en general al
final de la carrera, y desaparece con rapidez con el reposo. La hematuria puede ser de
origen renal o vesical.
La enfermedad vascular también puede producir una hematuria no glomerular. La
embolia y la trombosis de la arteria renal, las fístulas arteriovenosas y la trombosis de la
vena renal pueden provocar una hematuria.

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Quirúrgica. La hematuria de origen no glomerular o esencial suele deberse con mayor
frecuencia a enfermedades urinarias, y no a trastornos de las nefronas. Las causas más
frecuentes de hematuria esencial son los tumores urinarios, los cálculos y las infecciones
urinarias. Tanto en la hematuria de origen no glomerular de causa médica como en la
de causa quirúrgica, el análisis de orina muestra hallazgos similares, con eritrocitos
circulares y ausencia de cilindros eritrocÍticos. No obstante, la hematuria esencial se
sugiere cuando no existe proteinuria significativa.
Proteinuria
Si bien los adultos excretan entre 80 y 150 mg de proteínas por día a través de la orina,
la detección cualitativa de proteinuria en un análisis de orina debe hacer sospechar una
nefropatía subyacente. La proteinuria puede ser el primer signo de una nefropatía
renovascular, glomerular o tubulointersticial, o puede representar la eliminación de una
cantidad excesiva de proteínas anormales a través de la orina en pacientes con ciertas
enfermedades como el mieloma múltiple.
En condiciones normales, el 30% de las proteínas en orina corresponde a la albúmina,
el 30% a las globulinas séricas y el 40% a algunas proteínas tisulares, de las cuales el
principal componente es la proteína de Tamm-Horsfall.
La mayoría de las causas de proteinuria puede clasificarse en 3 categorías: glomerular,
tubular o por rebosamiento. La proteinuria glomerular es el tipo más frecuente de
proteinuria, y es secundaria al aumento de la permeabilidad capilar glomerular a las
proteínas, en especial a la albúmina.
La proteinuria de origen tubular es el resultado de una falla en la reabsorción de las
proteínas de bajo peso molecular normalmente filtradas, como las inmunoglobulinas.
En la proteinuria tubular, la pérdida de proteínas en orina de 24 horas rara vez supera
los 2 o 3 g, Y las proteínas excretadas son de bajo peso molecular, es decir que no se
pierde albúmina.
La proteinuria por rebosamiento se ve en pacientes sin nefropatía subyacente y se debe
a un aumento de la concentración plasmática de inmunoglobulinas anormales y otras
proteínas de bajo peso molecular. Defección.
La detección cualitativa de la proteinuria anormal es más fácil de realizar con una tira
reactiva impregnada con colorante azul de tetrabromofenol El color de esta sustancia
cambia en respuesta a una modificación del pH relacionada con el contenido de
proteínas en la orina, sobre todo de albúmina, responsable del color azul.
El proteinograma electroforético resulta particularmente útil para distinguir la
proteinuria de origen glomerular de la tubular. En la proteinuria de origen glomerular,
la albúmina representa alrededor del 70% del total de proteínas excretadas, mientras
que, en la proteinuria de origen tubular, las principales proteínas excretadas son
inmunogIobuJinas y la albúmina representa entre el O y el 1O%. El inmunoensayo es el
método de elección para detectar proteínas específicas como la de Bence Jones en el
mieloma múltiple.

Anatomia y semiología del aparato genitourinario

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